Vragen rond het levenseinde 24/06/2017 Anne Desodt Praktijk = praktisch Casussen Inleiding Casus 1 : Lucien Lucien : 95 jaar, alleenwonend Prostaatcarcinoma met wervelmetastasen 1 zoon, betrokken 2 problemen : pijn en vraagt een spuitje Pijnprobleem wordt opgelost mbv een spuitaandrijver met morfine Lucien blijft echter vragen naar een spuitje 1
Gesprek bij Lucien Leven afgerond. Vraag naar prognose Spuitje Wens van de zoon Komt deze patiënt in aanmerking voor palliatieve sedatie? Definitie : Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op een adequate wijze te controleren. Terminaal? Hier wordt bedoeld : een patiënt die stervende is : levensverwachting beperkt tot enkele dagen, maximum 14 dagen (Waarom?) 2
Refractair symptoom? Fysieke refractaire symptomen Psychische refractaire symptomen Verschil tussen euthanasie en palliatieve sedatie www.pallialine.be Euthanasie? Meerderjarige, wilsbekwame patiënt met een ernstige, ongeneeslijke aandoening die herhaaldelijk om euthanasie vraagt owv een ondraaglijk lijden die niet kan gelenigd worden op een voor de patiënt aanvaardbare manier. Minderjarig :oordeelsbekwaam, fysiek lijden en terminaal, 2 e en 3 e arts, akkoord van de wettelijk vertegenwoordigers 3
Vrijwillig Terminaal of niet? In het kader van euthanasiewet : Wordt het sterven binnen afzienbare tijd verwacht? Terminaal Actueel verzoek Advies 2 e arts (onafhankelijk ) Eerste arts = behandelende arts = uitvoerende arts Behandelende arts mag weigeren, maar moet dit op tijd aan patiënt meedelen zodat deze een andere arts kan zoeken die wel wil Leif-artsen, equipeartsen zijn in principe informerende en ondersteunende artsen 4
Niet terminaal Actueel verzoek (gedateerd) Advies 2 e arts Advies 3 e arts (psychiater of specialist in de aandoening van de patiënt) Maand bedenktijd Euthanasie op basis van een wilsverklaring Alleen bij onomkeerbaar coma Niet ouder dan 5 jaar Aan alle andere voorwaarden voldoen 2 getuigen waarvan 1 geen materieel voordeel bij het overlijden. Vertrouwenspersoon (geen zorgverstrekker) Praktisch? Tijdig bestellen : Wachtinfuus : 500ml NaCl 0,9% (geen glucose) Trousse voor infuus met driewegkraantje Vleugelnaaldje Midazolam 15 mg 3 gr Thiobarbital en 3 gr reserve 3 x 10 ml NaCl oplossing Myoplegicum Voldoende spuiten en naalden 5
Voorschrift Zelf afhalen als arts, doorrekenen aan patiënt voorschrift in het kader van de wet van 28 mei 2002 Dag zelf Vooraf onderhoudsinfuus (goed bevestigen) Euthanaticum prepareren Check infuus Deur dicht, bel en gsm afzetten Laatste gesprek patiënt Moment zelf Check omgeving en patiënt Afscheid Slaapwel Driewegkraan richting spuit of knik in leiding Slaapinductie Flushen Iemand kamer verlaten? 6
Euthanasie zelf 3 spuiten met thiobarbital Traag! Gaspen Flushen Alternatief : 4 gr thiobarbital in babyinfuus 100 ml snel laten leeglopen Optioneel myoplegicum Blijf aanwezig tot overlijden Nadien materiaal meenemen, restant medicatie terug naar apotheker Overlijdensacte : natuurlijke dood Doodsoorzaak : aandoening Registratiedocument http://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/n l/node/1351 Best vooraf al eens bekijken/invullen Deel 1 : verzegeld Deel 2 : evaluatie commissie, anoniem!!! Binnen 7 werkdagen naar FCEEC, Victor Hortaplein 40, Bus 10, 1060 Brussel 7
Casus Lucien Casus 2 : Marc Marc is een man van 42 jaar met een pancreascarcinoom. Je kent hem al jaren : hij was lange tijd verslaafd aan alcohol en benzodiazepines. Op dit moment is hij in een terminale fase beland. Hij weegt nog 38 kg. De laatste nachten is de situatie zeer moeilijk geworden voor de familie. Hij is zeer onrustig en breekt het kot af. De familie zou hem nochtans zeer graag thuis blijven verzorgen. Dat was ook altijd de wens van Marc. Het wordt steeds moeilijker om te eten of te drinken. De laatste dagen werd geprobeerd met Temesta expidet 2,5, maar dat had weinig effect en op dit moment is het bijna niet haalbaar om dit toe te dienen De familie vraagt een oplossing In een helder moment zegt Marc dat hij dit zeer lastig vindt 8
Medicatie op dit moment : Durogesic 100 Morfine 40 mg in spuitaandrijver Af en toe Temesta Wat kunnen we hier doen? Moeten we ergens problemen verwachten? Zijn er zaken die op voorhand met Marc en zijn familie moeten besproken worden? Definitie Palliatieve Sedatie 9
Palliatieve sedatie is symptoomcontrole Kan licht of diep zijn, continu of intermittent, tijdelijk of tot het overlijden Doel is symptoomcontrole Belang van proportionaliteit Refractair symptoom Symptoom : ernstig lijden en onvoldoende verlichting bij normale behandeling of te traag of onaanvaardbare bijwerkingen. Refractaire symptomen Fysieke symptomen : dyspnee, pijn, delirium, nausea en braken, agitatie, epilepsie, Psychisch en existentieel Is niet hetzelfde als moeilijke symptomen : daarvoor deskundig palliatief advies nodig Overleg multidisciplinair 10
Voedsel en vocht? Inname meestal reeds gestopt 2 aparte beslissingen Palliatieve sedatie en euthanasie Beide als laatste optie Fundamentele verschillen : intentie, handeling, resultaat Palliatieve sedatie is geen alternatief voor euthanasie Begripsverwarring zoveel mogelijk proberen te vermijden Stappenplan Voorwaarden : - Terminale patiënt - Ondraaglijk lijden door één of meerdere refractaire symptomen, bepaald door overleg met alle betrokkenen, interdisciplinaire benadering, gespecialiseerd palliatief advies. - Bij wilsbekwame patiënten : geïnformeerde toestemming van de patiënt - Uitzonderlijk : acute palliatieve sedatie 11
Informatie voor betrokkenen Zeer belangrijk Comfort is het doel, niet levensverkorting of bewusteloosheid Stabiele sedatie niet altijd direct bereikt Tijd tot het sterven zeer variabel Effect van sedativa niet altijd te voorspellen (soms dieper slapen dan bedoeling) Uitvoering Vooraf heldere afspraken over uitvoering en opvolging Goed noteren in dossier Alleen behandelingen die voor het comfort van de patiënt dienen, worden gecontinueerd (bv voor pijn, nausea, dyspnee) Beslissen over voeding en vocht Afscheid vooraf Uitvoering : sedativa Proportioneel en stapsgewijs - Trap 1 : Midazolam (Dormicum) : Start : 5-10 mg SC, 2.5-5 mg IV. Bij onvoldoende effect (na 15 min of 5 min) : helft van startdosis toevoegen. Na start : per uur de helft van de totale startbolus als onderhoudsdosering. Aanpassing : met helft verhogen en steeds bolus bijgeven (helft van startdosis) Maximum : 250 mg /24u 12
- Trap 2 : toevoegen van Etumine of Nozinan (niet in België te krijgen) Etumine : inductie : 20 mg IV of SC, 40-160 mg/ dag - Trap 2,5 : Fenobarbital (arts zoeken met ervaring : equipes) - Trap 3 : Anesthetica : bv Diprivan IV, alleen in overleg met anesthesist Aandachtspunten Arts steeds aanwezig bij inductie tot stabiel Verschil IV/SC Risicofactoren : versterkte sedatie Risicofactoren : verminderde sedatie Intermittente sedatie Opvolging Opvolging cruciaal: continu opvolgen en zeker 3 keer per dag evalueren Discomfort Sedatieschaal RASS Behandelende arts continu telefonisch beschikbaar, minstens 1 keer per dag langs gaan Aandacht voor nazorg 13
RASS The Richmond Agitation Sedation Scale Score Term Description +4 Combative +3 Very agitated +2 Agitated +1 Restless 0 Alert and calm -1 Drowsy -2 Light sedation -3 Moderate sedation -4 Deep sedation -5 Unarousable Overtly combative or violent; immediate danger to staff Pulls on or removes tube(s) or catheter(s) or has aggressive behavior toward staff Frequent nonpurposeful movement or patient ventilator dyssynchrony Anxious or apprehensive but movements not aggressive or vigorous Spontaneously pays attention to caregiver Not fully alert, but has sustained (more than 10 seconds) awakening, with eye contact, to voice Briefly (less than 10 seconds) awakens with eye contact to voice Any movement (but no eye contact) to voice No response to voice, but any movement to physical stimulation No response to voice or physical stimulation Aanvullende maatregelen Blaascatheder als pt gesedeerd is Morfine continueren Beleid bevestigen Behandeling doodsreutel Casus Marc 14
Communicatie Enkele tips rond communicatie : - Best zo vroeg mogelijk in communicatie gaan - Golden list - Tip : niets beloven zonder te checken of je belofte kunt nakomen 15