Heeft de eiwitinname effect op de ligduur?

Heeft de eiwitinname effect op de? Een systematisch literatuuronderzoek en data-analyse over de relatie tussen de de bij volwassen ziekenhuispatiënten. Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam Samira El Abdellaoui en Anne Zwaneveld Afstudeeropdracht: 2015205 Juni 2015

Heeft de eiwitinname effect op de? Auteurs: Samira El Abdellaoui Anne Zwaneveld Diëtiste in opleiding Diëtiste in opleiding Straat van Corsica 129a Enkestraat 41 3525 VB Amersfoort 3640 Kinrooi (België) Afstudeeropdracht: 2015205 Opdrachtgever/ docentbegeleider: Dr. ir. Martinet Streppel Docent en onderzoeker Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam

Voorwoord Voor u ligt onze scriptie, welke de afsluiting vormt van de HBO-bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Deze scriptie is uitgevoerd in de periode februari 2015 t/m juni 2015. De afstudeeropdracht PROSYST is beschikbaar gesteld door het Lectoraat Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam, Domein Sport, Voeding en Bewegen (DSVB). Deze opdracht is begeleidt door Martinet Streppel. De aanleiding van het schrijven van deze scriptie is onze interesse rondom het eiwitadvies bij volwassen ziekenhuispatiënten. Wij hebben allebei ons vierde jaar stage afgerond in het ziekenhuis. Tijdens deze stage kregen wij dagelijks te maken met het berekenen van een eiwitbehoefte voor veel verschillende patiënten. Aangezien de richtlijnen voor de inname van eiwit vaak niet specifiek zijn, was het soms lastig om tot een goed onderbouwd advies te komen. Deze scriptie is dan ook bestemd voor alle diëtisten collega s in de klinische branche. Graag willen wij de personen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie bedanken. Allereerst een woord van dank aan onze docentbegeleider Dr. Ir. Martinet Streppel. Bedankt voor het steeds voorzien van gedetailleerde feedback en een prettige begeleiding tijdens dit hele proces. Ook een woord van dank aan Els Groenewoud, voor de duidelijke presentaties die veel vragen rondom het scriptieproces hebben beantwoord. Anne Zwaneveld en Samira El Abdellaoui Amsterdam, 5 juni 2015. 2

Samenvatting Doel: Het doel van deze afstudeeropdracht is het onderzoeken of er een relatie bestaat tussen de eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht en de in dagen bij volwassen ziekenhuispatiënten. Methoden: Voor het systematisch literatuuronderzoek is gezocht naar wetenschappelijke artikelen die de relatie tussen de inname van eiwit en essentiële aminozuren en de bestudeerd hebben bij volwassen ziekenhuispatiënten. Er is gebruik gemaakt van de MEDLINE database en gezocht naar artikelen uit de jaren 1946 t/m 2014. Daarnaast is er een data-analyse uitgevoerd aan de hand van 1047 ondervoedde patiënten (SNAQ >3) uit het Franciscus Ziekenhuis en het VU Medisch Centrum (VUMC). Voldoende eiwit- en energie inname werd respectievelijk gedefinieerd als 1,2 g/kg lichaamsgewicht en 90-110% van de behoefte gebaseerd op de geschatte ruststofwisseling van Harris & Benedict + 30%. Met behulp van een multivariabele logistische regressie analyse is er gekeken of de onafhankelijke variabele eiwitinname effect had op de afhankelijke variabele. Er is gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en BMI. De resultaten werden apart gepresenteerd per ziekenhuis en hoeveelheid energie inname (<90%, 90-110%, >110% van de behoefte). Resultaten: Van totaal 172 samenvattingen, zijn 38 artikelen gekwalificeerd als potentieel relevant. Aan de hand van onze inclusie- en exclusiecriteria en vraagstelling zijn er 9 studies geschikt bevonden (6 gerandomiseerde onderzoeken met controle groep (1 dubbel blind en 1 enkelblind), 2 retrospectieve onderzoeken en 1 systematisch review met een meta analyse). 5 studies laten geen significant verschil zien in tussen de interventie en controle groep, 3 studies geven aan dat de interventie groep een significant kortere heeft en 1 studie geeft aan dat de interventie groep een significant langere heeft. 8 van de 9 studies onderzoeken het effect van eiwit- én energie inname op de. Bij 6.1% van de patiënten uit het Franciscus Ziekenhuis en VUMC was de eiwit- en energie inname voldoende. Een energie inname van <90% met een voldoende eiwitinname werd in beide ziekenhuizen geassocieerd met een grotere kans op een lange (>10 dagen) ((Franciscus: OR=2.25; 95%CI=0.25 22.42)(VUMC: 3.72; 0.41 34.25)). Een energie inname van 90-110% met een voldoende eiwitinname werd in beide ziekenhuizen geassocieerd met een kleinere kans op een lange (>10 dagen) ((Franciscus: 0.82; 0.30 0.77)(VUMC: 0.87; 0.33 2.29)). Een energie inname van >110% met een voldoende eiwitinname werd in het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange (>10 dagen) (1.42; 0.48 4.20). In het Franciscus Ziekenhuis werd dit daarentegen geassocieerd met een kleinere kans (0.74; 0.37 1.49). De resultaten zijn statistisch niet significant bewezen. Conclusie: Er is onvoldoende bewijs of de eiwitinname in het literatuuronderzoek effect heeft gehad op de. De gegevens van de 2 ziekenhuizen laten zien dat voldoende eiwitinname, onafhankelijk van de energie inname, waarschijnlijk geen verband heeft met de. Uit de dataanalyse blijkt dat de energie inname een belangrijke factor is als er wordt gekeken naar de. Het verband tussen moet verder onderzocht worden. Trefwoorden: Ligduur, ziekenhuispatiënten, eiwit, volwassenen. 3

Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Samenvatting... 3 1. Inleiding... 5 2. Methoden en materialen... 7 2.1 Systematisch literatuuronderzoek... 7 2.1.1 Inclusie- en exclusiecriteria... 7 2.1.2 De zoekstrategie en zoektermen... 7 2.1.3 De selectie en evaluatie van de artikelen... 7 2.2 Data-analyse... 8 2.2.1 Patiënten... 8 2.2.2 Datacollectie... 8 2.2.3 Criteria voor voldoende eiwit- en energie inname... 9 2.2.4 Patiënt gerelateerde factoren.... 9 3. Resultaten... 10 3.1 Systematisch literatuuronderzoek... 10 3.1.1 Eiwitinname en... 10 3.2 Data-analyse... 17 3.2.1 Patiënt karakteristieken... 17 3.2.2 Eiwit- en energie inname... 17 3.2.3 Ligduur... 18 3.2.4 De kans op een van >10 dagen... 18 4. Discussie... 19 4.1 Systematisch literatuuronderzoek... 19 4.2 Data-analyse... 20 4.3 Gezamenlijke discussie... 21 5. Conclusie... 23 Referentielijst... 24 Bijlage I Zoekstrategie... 26 Bijlage II Uitgesloten artikelen... 28 Bijlage III Evidence tabellen... 41 Bijlage IV De in dagen bij verschillende ziektebeelden, opgesplitst per ziekenhuis... 49 Bijlage V De in dagen van patiënten met voldoende eiwitinname, per subcategorie energie inname... 50 Bijlage VI De kans op een van >10 dagen voor patiënten met een eiwitinname van 1,5 g/kg lichaamsgewicht (aangepast als BMI 30)... 51 Bijlage VII De kans op een van >10 dagen voor patiënten met een eiwitinname van 1,2 g/kg lichaamsgewicht (aangepast als BMI>27)... 52 4

1. Inleiding Deze afstudeeropdracht is een klein onderdeel van het overkoepelende project PROSYST (1). PROSYST betreft een systematisch literatuuronderzoek naar de inname van eiwitten en de gezondheidsuitkomsten bij volwassen ziekenhuispatiënten. PROSYST is een samenwerkingsverband tussen vijf ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) organisaties uit Denemarken, Frankrijk, Italië, Nederland en Zweden. ESPEN heeft richtlijnen voor de eiwitinname bij verschillende patiëntengroepen gepubliceerd (2). Echter, de aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijsmateriaal van lage kwaliteit en kunnen variëren van 1 tot 2 g per kg lichaamsgewicht (1). Daarnaast zijn deze richtlijnen niet specifiek voor ziekenhuispatiënten. Het uiteindelijke doel van PROSYST is om het bewijs achter een optimale eiwitinname speciaal bij ziekenhuispatiënten te beoordelen. Het beoogde resultaat van het project is om specifieke richtlijnen op te stellen over de gewenste eiwitinname bij ziekenhuispatiënten (1). Ondervoeding bij ziekte is een erkend zorgprobleem. Een patiënt die ondervoed is heeft een tekort aan energie en andere voedingsstoffen (3). Groepen die risico lopen op ondervoeding zijn chronisch zieken, patiënten rond een operatie en ouderen (4). Door ziekte verandert het metabolisme waardoor inefficiënt gebruik wordt gemaakt van eiwit- en energiebronnen. Het lichaam breekt bij ziekte in verhouding meer spiermassa af, waardoor de eiwitbehoefte toeneemt. Om lichaamsmassa zoveel mogelijk te behouden, is het van belang om ondervoede patiënten en patiënten die dreigen ondervoed te raken voldoende energie en eiwit te geven (5-7). Kenmerken van ondervoeding zijn verlies van lichaamsgewicht, spiermassa en een verhoogde kans op complicaties, zoals infecties, decubitus en een vertraagde wondgenezing. Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal leiden. Dit zorgt voor een langere, verhoogd medicijngebruik, toename van zorgcomplexiteit en afname van de kwaliteit van leven (4,8,9). Vroege herkenning en behandeling zijn noodzakelijk om bovenstaande negatieve gezondheidsgevolgen te voorkomen. Daarom wordt sinds 2006 in de Nederlandse ziekenhuizen gescreend op ondervoeding. Vroege herkenning en behandeling is onderdeel van de basisset van prestatie indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor alle verpleegafdelingen en de preoperatieve en geriatrie polikliniek (10). Voor het voorkomen en/of behandelen van ondervoeding wordt de Dieetbehandelingrichtlijn Ondervoeding (11) gebruikt. Deze richtlijn is bedoeld ter ondersteuning van het werk van de diëtist. De doelgroep van deze richtlijn zijn patiënten die ondervoed zijn of een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van ondervoeding. De energiebehoefte wordt gebaseerd op de geschatte ruststofwisseling van Harris & Benedict (12) + 30% voor activiteit en/of ziekte. Het advies voor eiwitinname is 1.2-1.5 g/kg lichaamsgewicht. Er is voldoende bewijs dat ondervoeding veel complicaties met zich meebrengt, waaronder een langere (9). Er wordt gekeken naar de totale voedingstoestand van patiënten. Echter, het specifieke effect van eiwit op de van volwassen ziekenhuispatiënten is nog niet duidelijk. Dit gaan wij onderzoeken door middel van een systematisch literatuuronderzoek. Ter ondersteuning van het literatuuronderzoek analyseren wij een dataset van 1047 patiënten uit het VUMC en Franciscus Ziekenhuis. 5

De probleemstelling van ons onderzoek luidt daarom als volgt: Wat is de relatie tussen de inname van eiwit in gram per kilogram lichaamsgewicht en de in dagen bij volwassen ziekenhuis patiënten? De hierbij behorende deelvragen, die behandeld zullen worden in ons onderzoek zijn: 1. Wat zegt de literatuur over de relatie tussen de inname van eiwit en de per volwassen (ziekenhuis)patiëntengroep? 2. Wat voor informatie geeft de dataset over de relatie tussen de inname van eiwit en de bij volwassen ziekenhuispatiënten? 3. Komt de literatuur en de resultaten van de data analyse met elkaar overeen? 4. Is er een verschil te zien in de relatie tussen de inname van eiwit en de bij verschillende patiëntengroepen? 5. Welke rol speelt de energie inname in de relatie tussen de inname van eiwit en bij volwassen ziekenhuispatiënten? 6

2. Methoden en materialen 2.1 Systematisch literatuuronderzoek Het proces voor het uitvoeren van het systematisch literatuuronderzoek is in detail beschreven. Er is gebruik gemaakt van de handleiding Nordic Councils of Ministers: A guide for conducting Systematic Literature Reviews for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendation (NNR5)(13). De belangrijkste stappen van het literatuuronderzoek zijn: 1. Formuleren van de inclusie- en exclusiecriteria. 2. Het opstellen van een zoekstrategie en het uitvoeren van de zoekvraag. 3. De selectie en evaluatie van de artikelen. 2.1.1 Inclusie- en exclusiecriteria Studies die onderzoek hebben gedaan naar de inname van eiwit en essentiële aminozuren bij volwassen ziekenhuis patiënten zijn in dit onderzoek meegenomen. De inname van eiwit kan zowel uit gewone voeding als uit supplementen, enterale en/of parenterale voeding komen. Populatie Studies die onderzoek hebben gedaan naar de relatie tussen de inname van eiwit en essentiële aminozuren en de bij volwassen ziekenhuispatiënten vormen de populatie van dit onderzoek. Patiënten die meegenomen zijn in deze studies zijn 18 jaar en opgesplitst in verschillende patiëntengroepen. Deze zijn te vinden in tabel 1. Voor deze patiëntengroepen bestaan al (ESPEN) richtlijnen, maar deze richtlijnen zijn niet specifiek voor ziekenhuispatiënten. Onderzoekstypen Interventie onderzoeken en observationele onderzoeken zijn meegenomen. Alle niet Engelstalige artikelen zijn uitgesloten. Soort publicaties Originele artikelen, meta-analyses en systematisch literatuuronderzoeken zijn meegenomen. Periode van publicatie. Er is gezocht naar artikelen uit de jaren 1946 t/m 2014. 2.1.2 De zoekstrategie en zoektermen Dit systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd in de periode maart t/m juni 2015 via de database MEDLINE. Met behulp van OvidSP is er gezocht naar wetenschappelijke artikelen. Bijlage I bevat de gehele zoekstrategie van dit onderzoek. Dit is van origine de zoekstrategie van PROSYST, maar is aangepast naar de vraagstelling van dit onderzoek. De gebruikte zoektermen zijn specifieke steekwoorden m.b.t. het onderzoek. De zoektermen gaan over eiwit, en verschillende ziektebeelden. Er is gekozen voor de optie Advanced Search in OvidSp om gebruikte zoektermen voor dit literatuuronderzoek met elkaar te combineren en gebruik te kunnen maken van Booleaanse Operatoren. Op deze manier kon er in één keer specifiek gezocht worden naar potentieel relevante artikelen. 2.1.3 De selectie en evaluatie van de artikelen In totaal leverde de zoekstrategie via OvidSP 320 hits op. Hiervan werd een groot deel uitgesloten op basis van de titel van het artikel. De screening van de samenvattingen is verricht aan de hand van de inclusie- en exclusiecriteria. Vervolgens werden de volledige teksten van de overgebleven artikelen aangevraagd. Daarnaast zijn er artikelen gevonden door gebruik te maken van de verwijzing naar de referentielijst van de reviews Cawood et al.(14) en Milne et al.(15) De review van Cawood et al.(14) is in dit 7

Tabel 1 Patiëntengroepen Patiënten groepen Cardiologie en Chronisch hartfalen longziekten Chronische obstructieve longziekten Gastro-enterologie Morbus Crohn Colitis Ulcerosa Short bowel syndroom Geriatrie Intensive Care Ernstige ziekte Darmfalen Nefrologie Acute nierfalen Chronische nierziekte Hemodialyse Hepatologie Alcoholische steatohepatitis Levercirrose Transplantatie en chirurgie Oncologie Niet chirurgisch Pancreas ziekten Acute pancreatitis Chirurgie en transplantatie Algemeen Transplantatie systematisch literatuuronderzoek ook zelf meegenomen. In de review van Milne et al.(15) is alleen gekeken naar studies waarvan de bekend is. De artikelen die bruikbaar werden bevonden zijn beoordeeld op kwaliteit met behulp van de kwaliteitscriteria uit de handleiding van de NNR5 (13). Dit is gecontroleerd door een derde persoon. De assessments werden gebruikt om de artikelen te rangschikken als A-kwaliteit (van hoge kwaliteit met weinig kans op bias), B-kwaliteit (enige bias, maar niet genoeg om de resultaten te vertekenen) en C-kwaliteit (significante bias en zwakke punten die de resultaten vertekenen). Na het lezen van elk onderzoekartikel zijn de belangrijkste gegevens verzameld en in een tabel geplaatst. De belangrijkste gegevens zijn: referentie, onderzoeksopzet, populatie, interventie, verschil in eiwit en energie, aantal personen, aantal uitgevallen, resultaten en de kwaliteit het onderzoek. Deze evidence tabel is gecontroleerd door een derde persoon, en vervolgens is er een samenvattende tabel is gemaakt. 2.2 Data-analyse 2.2.1 Patiënten De gegevens uit de dataset waren afkomstig van patiënten uit het Franciscus Ziekenhuis, een algemeen ziekenhuis in Roosendaal en het VU Medisch Centrum (VUMC), een academisch ziekenhuis in Amsterdam. De patiënten zijn gescreend op ondervoeding met behulp van de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (16). De patiënten met een SNAQ-score van 3 zijn meegenomen in het onderzoek. Patiënten met een leeftijd onder de 18 jaar en met een van minder dan 4 dagen zijn niet meegenomen in het onderzoek. 2.2.2 Datacollectie De datacollectie vond plaats in 2008 in het Franciscus Ziekenhuis en tussen 2008 en 2010 in het VUMC. Er was sprake van een retrospectieve datacollectie. De gegevens werden afgeleid uit de registraties van de voedingsinname. Gegevens over de eiwit- en energie inname werden verzameld 8

met behulp van een gestructureerde intakelijst ingevuld door een opgeleide voedingsassistent of een getrainde verpleegkundige. De voedingsassistent noteerde zorgvuldig de voeding die naast het algemene ziekenhuisdieet werd geconsumeerd. De dagelijkse inname werd berekend door een diëtist, geregistreerd in het diëtistisch dossier en vervolgens besproken met de patiënt. De eiwitinname werd berekend in gram en de energie inname in kilocalorieën op basis van de NEVO Nederlandse Voedingsmiddelen tabel 2006 (17) en de Richtlijnen voor Maten en Gewichten (18). De intakelijst werd op de 3 e en 4 e dag van ziekenhuisopname ingevuld en gecontroleerd. In geval van twijfel over de voedingsinname van de patiënt, werd er door de diëtist informatie ingewonnen over de inname bij de patiënt zelf en bij de dienstdoende voedingsassistent. De berekende eiwit- en energie inname van dag 4 werd gebruikt in deze analyse. 2.2.3 Criteria voor voldoende eiwit- en energie inname. De criteria voor voldoende eiwit- en energie inname zijn gebaseerd op de aanbevelingen voor eiwit en energie. Een optimale eiwitinname werd gedefinieerd als 1,2-1,7 g/kg lichaamsgewicht per dag (19). Het afkappunt voor voldoende eiwitinname werd in dit onderzoek vastgesteld op ten minste 1,2 g/kg lichaamsgewicht (20). Voor de eiwitbehoefte werd bij obese patiënten teruggerekend naar een gewicht behorend bij een BMI van 27.5 kg/m², zoals aanbevolen in de Richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid (21). De energiebehoefte werd gebaseerd op de geschatte ruststofwisseling van Harris & Benedict (12) + 30% voor activiteit en/of ziekte (19,21). Een voldoende energie inname werd gedefinieerd als een inname van 90-110% van deze behoefte. 2.2.4 Patiënt gerelateerde factoren. De data-analyse werd gebruikt om te achterhalen of er een relatie bestaat tussen de eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht en de in dagen bij volwassen ziekenhuispatiënten en welke factoren hier invloed op hadden. Naast de standaard kenmerken zoals leeftijd en geslacht, werden ook de antropometrische gegevens meegenomen (lengte (cm), gewicht (kg) en BMI (kg/m 2 )). De ziektebeelden van de patiënten zijn ook geregistreerd (kanker, maag-darmziekten, chronische longziekten, nierziekten, zenuwaandoening, psychische stoornis, acute infectie en andere ziektes). De SNAQ-score van dag 1 en de wijze van voedingsinname (drinkvoeding, sondevoeding en parenterale voeding) tijdens de eerste 4 dagen van ziekenhuisopname zijn beide geregistreerd. 2.2.5 Statistische analyse De patiënten zonder gegevens over leeftijd, BMI, en eiwit- en energie inname werden uitgesloten van de analyse. Het analyseren van de karakteristieken van de patiënten gebeurde met behulp van beschrijvende statistiek. Verschillen tussen de patiënten met voldoende en onvoldoende eiwitinname zijn getoetst met behulp van de Chi-kwadraat toets (categorische variabelen) en de t-toets voor onafhankelijke steekproeven (continue variabelen). Met behulp van een multivariabele logistische regressie analyse werd de kans op een >10 dagen berekend voor patiënten met voldoende eiwitinname. Er is gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en BMI. De analyse is gesplitst naar ziekenhuis (Franciscus Ziekenhuis of VU Medisch centrum) en energie inname (<90 %, 90-110% en >110% van de energiebehoefte). Een p-waarde van <0.05 werd gezien als statistisch significant. Voor het analyseren en visualiseren van de gegevens is gebruik gemaakt van SPSS versie 23.0 voor Mac en Microsoft Excel. 9

3. Resultaten 3.1 Systematisch literatuuronderzoek 320 studies zijn op titel gescreend om in aanmerking te komen voor dit systematisch literatuuronderzoek (Fig.1). Van de 320 studies zijn 172 samenvattingen gelezen. De overige 166 artikelen zijn uitgesloten op basis van de titel. Een vaak voorkomende reden was dat er in de titel een verkeerde doelgroep stond vermeld. Van de 172 samenvattingen zijn er 38 volledige teksten aangevraagd. Later zijn hier nog 8 studies bijgekomen, door gebruik te maken van de verwijzing naar de referentielijst van Milne et al.(15) en Cawood et al.(14). Uiteindelijk zijn er 9 studies geschikt bevonden. De meest voorkomende oorzaak waarom een studie werd uitgesloten is omdat er geen relatie tussen de de werd onderzocht. Een andere veel voorkomende reden is dat de doelgroep niet overeenkwam met onze doelgroep. Er is strikt gehouden aan het criterium dat er alleen onderzoek werd gedaan naar ziekenhuispatiënten. Daarnaast zijn ook de studies uitgesloten die onderzoek hebben gedaan naar de inname van glutamine, omdat glutamine geen essentiële aminozuur is. De overige redenen zijn te vinden in tabel 2. De reden van exclusie van alle 173 artikelen staan vermeld in bijlage II. 3.1.1 Eiwitinname en Dit systematsich literatuuronderzoek heeft geresulteerd in totaal 9 studies; 6 gerandomiseerde onderzoeken met controle groep (RCT) (22-25) waarvan 1 dubbelblind (26) en 1 enkel blind (27), 2 retrospectieve onderzoeken (28,29) en 1 systematisch review met een meta-analyse(14). In deze studies is de de primaire of secundaire uitkomstmaat. Van deze 9 studies is er 1 studie van A kwaliteit (24) en de overige studies zijn van B kwaliteit. Van 1 studie kon de kwaliteit niet vastgesteld worden. Een overzicht van alle resultaten uit deze studies is te vinden in de evidence tabel in bijlage III. Deze evidence tabel is samengevat en te vinden in tabel 3. Figuur 1 Stroomschema van het proces van het systematisch literatuuronderzoek 10

Keele et al.(22) vergeleek de van de patiënten die het standaard ziekenhuisdieet kregen plus drinkvoeding van Fortisip (interventie groep N=43) met een groep patiënten die alleen het standaard ziekenhuisdieet kregen (controle groep N=43). In deze studie werden volwassen patiënten die een matige of ernstige electieve gastro-intestinale operatie ondergingen meegenomen. De drinkvoeding bevat 1.5 kcal en 0.05 g eiwit per ml. De interventie groep had een significant hogere eiwit- en energie inname (46.3 g/1359 kcal vs. 43.9 g/1282 kcal) op de 4 e dag en een significant hogere eiwitinname (53.5 g vs. 45.5 g) op de 7 e dag. Gemiddeld had de interventie groep een korter postoperatief verblijf dan de controle groep (10.8 vs. 13.2 dagen). Potter et al.(23) heeft onderzocht of er een verschil bestaat in de tussen de patiënten die 3 maal daags drinkvoeding kregen (interventie groep N=186) en de patiënten die dit niet kregen (controle groep N=195). De doelgroep van dit onderzoek waren zieke patiënten van 60 jaar of ouder. De patiënten van de interventie en controle groep werden onderverdeeld in 3 groepen (zeer ondervoed (N=74), matig ondervoed (N=177) en adequaat gevoed (N=130). De drinkvoeding leverde in totaal 22.5 g eiwit en 540 kcal extra per dag. De gemiddelde energie inname van de interventie en controle groep was respectievelijk 1406 kcal en 1090 kcal (eiwit is onbekend). In deze studie is er geen significant verschil gevonden in tussen beide groepen. Tabel 2 Reden van exclusie Reden van exclusie Glutamine 26 Geen hoeveelheid eiwitinname bekend 1 Geen eiwitinname als interventie 8 eiwit en onderzocht 70 35 Geen ziekenhuispatiënten 13 Immunonutritie 2 Geen resultaten over de relatie 1 Verdediging van het onderzoek 1 Andere versie gebruikt 2 Geen volledige tekst kunnen krijgen 4 Vlaming et al.(24) vergeleek het verschil in tussen volwassen patiënten die drinkvoeding kregen (interventie groep N=275) en een groep patiënten die een placebo kregen (controle groep N=274). De drinkvoeding leverde totaal 600 kcal en 25 g eiwit per dag en de placebo leverde 100 kcal en 0 gram eiwit per dag. Patiënten die korter dan 2 dagen in het ziekenhuis verbleven, werden niet meegenomen in de analyse. De gemiddelde(±sd) van de interventie groep was langer dan de gemiddelde van de controle groep (14.2(±24.9) vs. 11.4(±26.4) dagen). De resultaten werden niet sterk beïnvloed door de mogelijke confounders. Het resultaat werd beïnvloed door uitschieters. Deze uitschieters zorgden ervoor dat de gemiddelde langer werd. De studie heeft dit gecorrigeerd door de patiënten die langer dan 100 dagen in het ziekenhuis verbleven, mee te nemen als 100 dagen. Dickerson et al.(28) vergeleek de van zwaarlijvige, ernstig zieke patiënten die een enterale eucalorische voeding kregen (N=12) met patiënten die een enterale hypocalorische voeding kregen 11

(N=28). Deze patiënten waren tussen de 18 en 69 jaar en hadden een lichaamsgewicht van meer dan 125% van het ideale lichaamsgewicht. De eucalorische groep kreeg >20 kcal/kg van het gecorrigeerde gewicht per dag. Hiervan kregen 10 van de 12 patiënten de standaard eiwitrijke formule (62 g/l). De hypocalorische groep kreeg <20 kcal/kg van het gecorrigeerde gewicht per dag. Hiervan kregen 18 van de 28 patiënten de aanvullende eiwitrijke formule (87 g/l). Beide groepen ontvingen 2 g/kg ideaal lichaamsgewicht aan eiwit per dag. De gemiddelde(±sd) van de hypocalorische groep was aanzienlijk korter dan de van de eucalorische groep (29.6(±14.0) vs. 37.2(±22.7) dagen, niet significant). De hypocalorische groep had wel een significant kortere op de Intensive Care Unit. Neumann et al. (26) onderzocht of er een verschil bestaat in de tussen de interventie en controle groep ( 60 jaar). De interventie groep (N=22) kreeg naast het standaard ziekenhuisdieet minstens 2 flesjes drinkvoeding van 30 g eiwit en energie 480 kcal en de controle groep (N=24) kreeg naast het standaard ziekenhuisdieet minstens 2 flesjes drinkvoeding van 17.8 g eiwit en 500 kcal. De gemiddelde eiwit- en energie inname van de interventie en controle groep was respectievelijk 62.6 g eiwit/1437 kcal en 49.5 g eiwit/1261 kcal. De studie laat geen significant verschil zien in tussen beide groepen. Braga et al.(29) heeft het verschil in onderzocht tussen de mensen die een aanbeveling van de diëtist hebben gekregen (interventie groep N=50) met patiënten die het originele dieet kregen (controle groep N=50). De patiënten waren tussen de 18 en 85 jaar oud en werden enteraal gevoed. De interventie groep consumeerde gemiddeld 84 g eiwit en 1877 kcal en de controle groep gemiddeld 65 g eiwit en 1586 kcal. De gemiddelde(±sd) van de patiënten die de aanbevelingen van de diëtist hebben gekregen was significant korter dan van de patiënten die de aanbevelingen van de arts hebben gekregen (28.5(±1.8) vs. 30.5(±4.8) dagen). Cawood et al.(14) vergeleek in zijn meta-analyse de van de patiënten (gemiddeld 82 jaar) die een supplement kregen van meer >20 en% aan eiwit (interventie groep) met een groep patiënten die geen supplement kregen of een supplement met <20 en% aan eiwit (controle groep). De metaanalyse van 7 studies laat geen significant verschil zien in de gemiddelde tussen beide groepen (-2.65 (95% CI -6.22 tot -0.94) dagen). Als er 2 studies werden meegenomen in de metaanalyse waarbij er gekeken werd naar de mediaan van de, was er wel een significant verschil te zien tussen beide groepen in het voordeel van de interventie groep (-3.77(95% CI -7.37 tot -0.17) dagen). Myint et al.(25) heeft onderzoek gedaan naar het effect van 2 maal daags drinkvoeding op de van patiënten met een recent doorgemaakte proximale femurfractuur van 60 jaar en ouder. De van de groep patiënten die 2 maal daags drinkvoeding naast het ziekenhuisdieet kregen (interventie groep N=65), werd vergeleken met de van een groep patiënten die alleen het ziekenhuisdieet kregen (controle groep N=61). De drinkvoeding leverde 18-24 g eiwit en 500 kcal extra per dag. De gemiddelde eiwit- en energie inname van de interventie en controle groep was respectievelijk 73.6 g eiwit/1408.05 kcal en 63.5 g eiwit/1127.4 kcal. De gemiddelde(±sd) van de interventie groep was significant korter (26.2(±8.2)dagen) dan de gemiddelde van de controle groep (29.9(±11.2)dagen). Munk et al.(27) vergeleek de van de patiënten die de Novel Food Service Concept kregen (interventie groep N=41) met de patiënten die het standaard ziekenhuisdieet kregen (controle groep N=40). Deze patiënten lagen op de afdeling Oncologie, Orthopedie of Urologie. De gemiddelde eiwitinname van de interventie groep was significant hoger dan van de controle groep (9.6 g/dag). De gemiddelde(±sd) van de interventie en controle groep was gelijk (10.0(±8.0)dagen). In deze studie is er geen significant verschil gevonden in tussen beide groepen. 12

Tabel 3: Samenvattende tabel Ref. Interventie Studie Aantal deelnemers (leeftijd) Man(M), vrouw(v) Relatie van eiwit/het effect (in RCT) Kwaliteit A B C Keele et al. 1997 Interventie: standaard ziekenhuis dieet + supplement Fortisip (1.5 kcal en 0.05 g eiwit per ml) Controle: standaard ziekenhuis dieet RCT N=86 (48 M) Gemiddelde leeftijd interventie groep: 60 controle groep: 64.7 Totaal postoperatief verblijf (d) Interventie groep: 10.8 (10) b Controle groep: 13.2 (11) b B Potter et al. 2001 Interventie: 3x daags drinkvoeding: 22.5 g eiwit en 540 kcal totaal per dag. Controle: geen placebo RCT N= 381 (? M) 61-99 jaar Totale (d) Interventie groep: 16 (3, 141) c p=0.31 (Mann-Whitney toets) Controle groep: 18 (2,76) c B 13

Vlaming et al. 2001 Interventie: een drinkvoeding met totaal 600 kcal en 25 g eiwit per dag.controle: placebo met 100 kcal en 0 g eiwit RCT N=549 (315 M) Leeftijd: 45-76 jaar Totale (d) Interventie groep: 14.2(±24.9) a Controle groep: 11.4 (±16.4) a A Dickerson et al. 2002 Eucalorisch dieet: >20 kcal/kg 10 van de 12 patiënten hebben de standaard eiwitrijke formule (62 g/l) ontvangen Hypocalorisch dieet:<20 kcal/kg 18-28 patiënten hebben de aanvullende eiwitrijke formule (87 g/l) ontvangen Retrospectief onderzoek N=40 (14 M) Gemiddelde leeftijd: Interventie groep: 43.3 Controle groep: 45 Totale (d) Eucalorische dieet groep: 37.2(±22.7) a NS Hypocalorische dieet groep: 29.6(±14.0) a NS B Neumann et al. 2004 Interventie: Boost HP: een standaard dieet met tenminste 2 8-oz flesjes die gesuppleerd zijn met eiwit (30 g eiwit en 480 kcal). Controle: Ensure: standaard dieet met tenminste 2 8-oz flesjes die gesuppleerd zijn met een standaard supplement 17.8 g eiwit en 500 kcal) RCT dubbel blind N=46 (13 M) Gemiddelde leeftijd: Boost HP: 82.7 Ensure: 83.7. Totale (d) NS (p=0.27) Boost Hp groep: gemiddeld 23.2 dagen Ensure groep: gemiddeld 28 dagen. B 14

Braga et al. 2006 Interventie: de aanbeveling van de diëtist (1877 kcal en 84 g eiwit). Controle: origineel dieet (1586 kcal en 65 g eiwit). Retrospectief onderzoek N=100 (50 M) Gemiddelde leeftijd: Interventie groep: 73.7 Controle groep: 74.7 Totale (d) Interventie groep: 28.5(±1.8) a Controle groep: 30.5(±4.8) a P<0.05 Cawood et al. 2012 Interventie: supplement>20 en % aan eiwit. Controle: geen supplement ofeen supplement met <20 en% aan eiwit. Systematische review en metaanalyse 9 RCT s (N=1227) (18% M) Gemiddelde leeftijd: 82 Gemiddelde NS (-2.65 (95% CI -6.22 tot -0.94) dagen, p=0.146, n=1128) 2 studies met mediaan meegenomen in meta-analyse: wel een significant verschil in het voordeel van de interventiegroep (- 3.77(95% CI -7.37 tot -0.17) dagen, p=0.040, n=1227) B Myint et al. 2013 Interventie: ziekenhuis dieet + drinkvoeding (18-24g eiwit en 500 kcal per dag) Controle: alleen het ziekenhuis dieet RCT N=121 Gemiddelde leeftijd: Interventiegroep: 80.9 Controlegroep: 81.7 Totale (d) Interventie groep: 26.2 (±8.2) a controle groep: 29.9 (±11.2) a p= 0,040 Kwaliteit niet vast kunnen stellen 15

Munk et al. 2014 Interventie: eiwit verrijkt voedingsconcept: 1396 kcal en 53g eiwit Controle: standaard ziekenhuis dieet: 1230 kcal en 43g eiwit RCT enkel blind N=81 (34 M) Gemiddeld leeftijd: Interventiegroep: 74 Controle groep: 75 Ligduur van inclusie tot ontslag (d) NS (p=0,73) Interventie groep: 10.0(±8.0) a Controle groep: 10.0(±8.0) a B NS = niet significant a gemiddelde (±SD) b Gemiddelde (mediaan) c Gemiddelde (range) d Van het gecorrigeerde gewicht 16

3.2 Data-analyse 3.2.1 Patiënt karakteristieken In 2008 vond de datacollectie in het Franciscus Ziekenhuis plaats. In deze periode hadden 607 patiënten een SNAQ-score van 3 en een van 4 dagen. De datacollectie in het VUMC vond plaats in de periode tussen 2008 en 2010. In het VUMC hadden 440 patiënten een SNAQ-score van 3 en een van 4 dagen. Dit gaf een totaal van 1047 patiënten. In tabel 4 staan de karakteristieken van patiënten met voldoende en onvoldoende inname van eiwit op de 4e dag van ziekenhuisopname. Er is onderscheid gemaakt tussen de 2 ziekenhuizen. De gemiddelde(±sd) leeftijd was 66.2(±15.2) jaar en 51% was man. De gemiddelde(±sd) BMI (kg/m²) was 23.1(±4.8). Van alle patiënten hadden er 437 (41.8%) kanker, 173 (17.8%) een chronische longziekte, 162 (6.6%) een acute infectie, 78 (8.0%) een maag-darm ziekte, 28 (2.9%) een nierziekte en 166 (27.3%) een andere ziekte. Alleen in het Franciscus Ziekenhuis zijn er gegevens verzameld over psychische stoornissen en andere ziekten. Respectievelijk waren dit 166 (27.3%) en 22 (3.6%) patiënten. De manier van voedingsinname is ook geregistreerd; 361 (34.6%) patiënten kregen drinkvoeding, 133 (12.8%) patiënten sondevoeding en 4 (0.4%) patiënten ontvingen parenterale voeding. 3.2.2 Eiwit- en energie inname De gemiddelde(±sd) eiwit- en energie inname was 60.4(±30.0) g eiwit en 1523(±705) kcal per dag. Van de 1047 patiënten hadden 64 (6.1%) patiënten de energie- en eiwitbehoefte behaald op de 4e dag van ziekenhuisopname. 234 (22.3%) patiënten hadden alleen de eiwitbehoefte behaald en 159 (15.2%) patiënten alleen de energiebehoefte. Meer dan de helft van de patiënten (56.4%) behaalde allebei de eiwit- en energiebehoefte niet. Van alle patiënten met voldoende inname van eiwit (n=298), had 21.5% ook de energiebehoefte behaald en van alle patiënten met voldoende inname van energie (n=223), had 28.7% ook de eiwitbehoefte behaald. Patiënten met een lage BMI, een energie inname van >110%, een chronische longziekte en drinkvoeding of sondevoeding behaalde vaker de eiwitbehoefte van 1,2 g/kg lichaamsgewicht. Patiënten met een hoge BMI, kanker en jonge patiënten behaalde de eiwitbehoefte van 1,2 g/kg lichaamsgewicht minder vaak. Tabel 3 Karakteristieken van de patiënten N patiënten Geslacht, man a Allemaal 1047 535 (51.1%) 66.2±15.2 615 (58.7%) 501 (47.9%) 23.1±4.8 143 (13.7%) 218 (20.8%) 79 (7.5%) 1523±705 533 (50.9%) 223 (21.3%) 291 (27.8%) 437 (41.8%) 78 (8.0%) 173 (17.8%) 28 (2.9%) 162 (16.6%) 58 (6.0%) 22 (3.6%) 166 (27.3%) 361 (34.6%) 133 (12.8%) 4 (0.4%) 10.0 (8.9) Leeftijd b Leeftijd 65 a SNAQ score 5 a BMI (kg/m2) b BMI 18.5 a BMI 25-30 a BMI 30 a Energie inname (kcal/dag) b Energie inname <90% van de behoefte Energie inname 90-110% van de behoefte Energie inname >110% van de behoefte Kanker a,d Maag-darmziekten a,e Chronische longziekten a,e Nierziekten a,e Acute infectie a,e Zenuwaandoening a,e Psychische stoornis a Andere ziekten a Drinkvoeding a Sondevoeding a Parenterale voeding a Ligduur (dagen) c Dikgedrukte cijfers zijn significant (<0.05) a n (%) b Gemiddelde ± SD c Mediaan (IQR) d Ontbrekende gegevens van 1 patiënt uit het VUMC e Ontbrekende gegevens van 74 patiënten uit het VUMC f Gewicht aangepast als BMI 30 Franciscus Ziekenhuis Eiwit inname > 1,2 g/kg lichaamsgewichtf Totaal Onvoldoende Voldoende 607 436 171 295 (48.6%) 219 (50.2%) 76 (44.4%) 68.6±14.5 68.3±14.8 69.4±13.8 396 (65.2%) 284 (65.1%) 112 (65.5%) 242 (39.9%) 175 (40.1%) 67 (39.2%) 23.4±4.5 24.3±4.5 21.2±3.8 64 (10.5%) 29 (6.7%) 35 (20.5%) 141 (23.2%) 123 (28.2%) 18 (10.5%) 46 (7.6%) 43 (9.9%) 3 (1.8%) 1600±656 1379±580 2163±480 288 (47.4%) 284 (65.1%) 4 (2.3%) 133 (21.9%) 104 (23.9%) 29 (17.0%) 186 (30.6%) 48 (11.0%) 138 (80.7%) 222 (36.6%) 178 (40.8%) 44 (25.7%) 48 (7.9%) 32 (7.3%) 16 (9.4%) 125 (20.6%) 64 (14.7%) 61 (35.7%) 24 (4.0%) 17 (3.9%) 7 (4.1%) 136 (22.4%) 104 (23.9%) 32 (18.7%) 47 (7.7%) 36 (8.3%) 11 (6.4%) 22 (3.6%) 16 (3.7%) 6 (3.5%) 166 (27.3%) 124 (28.4%) 42 (24.6%) 176 (29.0%) 115 (26.4%) 61 (35.7%) 29 (4.8%) 15 (3.4%) 14 (8.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 9.8 (8.7) 9.9 (9.1) 9.2 (7.8) p 0,233 0,408 1,000 0,901 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000 0,082 0,000 0,001 0,508 0,000 1,000 0,208 0,557 1,000 0,380 0,030 0,024 0,053 VU Medisch Centrum Eiwit inname > 1,2 g/kg lichaamsgewichtf Totaal Onvoldoende Voldoende 440 313 127 240 (54.5%) 168 (53.7%) 72 (56.7%) 62.9±15.5 62.2±16.0 64.7±14.3 219 (49.8%) 152 (48.6%) 67 (52.8%) 259 (58.9%) 177 (56.5%) 82 (64.6%) 22.6±5.1 23.6±5.2 20.4±3.9 79 (18.0%) 37 (11.8%) 42 (33.1%) 77 (17.5%) 69 (22.0%) 8 (6.3%) 33 (7.5%) 29 (9.3%) 42 (3.1%) 1417±754 1129±634 2127±522 245 (55.7%) 240 (76.7%) 5 (3.9%) 90 (20.5%) 55 (17.9%) 35 (27.6%) 105 (23.9%) 18 (5.8%) 87 (86.5%) 215 (49.0%) 161 (51.4%) 54 (42.9%) 30 (8.2%) 23 (8.8%) 7 (6.7%) 48 (13.1%) 31 (11.9%) 17 (16.2%) 4 (1.1%) 3 (1.1%) 1 (1.0%) 26 (7.1%) 20 (7.7%) 6 (5.7%) 11 (3.0%) 5 (1.9%) 6 (5.7%) 185 (42.5%) 128 (41.6%) 57 (44.9%) 104 (23.9%) 55 (17.9%) 49 (38.6%) 4 (1.2%) 1 (0.4%) 3 (2.8%) 10.5 (10.0) 10.0 (9.5) 11.0 (10.0) 17 P 0,638 0,122 0,489 0,149 0,000 0,000 0,000 0,045 0,000 0,000 0,026 0,000 0,128 0,641 0,350 1,000 0,666 0,113 0,596 0,000 0,171 0,361

3.2.3 Ligduur De mediaan van de lag op 10.0 (IQR=8.9) dagen. Voor het Franciscus Ziekenhuis lag het op 9.8(8.7) dagen en voor het VUMC op 10.5(10.0) dagen. De van de patiënten met een voldoende en onvoldoende eiwitinname in het Franciscus ziekenhuis lag respectievelijk op 9.2(7.8) en 9.9(9.1) dagen. Voor het VUMC was dit respectievelijk 11.0(10.0) en 10.0(9.5) dagen. In beide ziekenhuizen was er geen significant verschil in tussen de patiënten met voldoende en onvoldoende eiwitinname (Franciscus Ziekenhuis p=0.053; VUMC p=0.361). De behorende bij de verschillende ziektebeelden staan vermeld in bijlage IV. 3.2.4 De kans op een van >10 dagen Een multivariabele logistisch regressie analyse is gebruikt om de kans op een lange (>10 dagen) te berekenen bij patiënten die de eiwitbehoefte van 1,2 g/kg lichaamsgewicht behaald hebben (tabel 5). Er is gekeken of er verschil was in de kans op een lange (>10 dagen) tussen de beide ziekenhuizen en bij verschillende energie innames (<90%, 90-110% en >110% van de behoefte). De in dagen (mediaan (IQR) staat per subgroep (ziekenhuis en hoeveelheid energie inname) beschreven in bijlage V. Een energie inname van <90% met voldoende eiwitinname werd in beide ziekenhuizen geassocieerd met een grote kans op een lange (>10 dagen) ((Franciscus: OR=2.25; 95%CI=0.25 22.42)(VUMC: 3.72; 0.41 34.25)). Een energie inname van 90-110% met voldoende eiwitinname werd in beide ziekenhuizen geassocieerd met een kleinere kans op een lange (>10 dagen) ((Franciscus: 0.82; 0.30 0.77)(VUMC: 0.87; 0.33 2.29)). Een energie inname van >110% met voldoende eiwitinname werd in het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange (>10 dagen) (1.42; 0.48 4.20). In het Franciscus Ziekenhuis werd dit daarentegen geassocieerd met een kleinere kans (0.74; 0.37 1.49). De resultaten zijn statistisch niet significant bewezen. Tabel 5 De kans op een >10 dagen voor patiënten met voldoende eiwitinname a. Energie inname <90% van behoefte Energie inname 90-110% van behoefte Franciscus Ziekenhuis VU Medisch Centrum Niet gecorrigeerd Gecorrigeerd 1 Niet gecorrigeerd Gecorrigeerd 1 N OR 95% CI P OR 95% CI P N OR 95% CI P OR 95% CI P 288 2.605 0.268-25.348 0.409 2.248 0.226-22.417 0.490 245 3.559 0.392-32.311 0.259 3.724 0.405-34.247 0.246 133 0.809 0.342-1.913 0.629 0.821 0.297-2.273 0.705 90 0.792 0.330-1.900 0.601 0.867 0.329-2.288 0.773 Energie inname >110% van behoefte 186 0.861 0.446-1.663 0.656 0.739 0.368-1.485 0.396 105 1.486 0.537-4.114 0.446 1.415 0.477-4.198 0.531 1 ODDS ratio gecorrigeerd voor BMI, geslacht en leeftijd a Voldoende eiwitinname wordt gedefinieerd als >1,2 g/kg lichaamsgewicht (gewicht aangepast als BMI 30) 18

4. Discussie 4.1 Systematisch literatuuronderzoek Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek is het onderzoeken of er een relatie bestaat tussen de inname van eiwit in g/kg lichaamsgewicht en de in dagen bij volwassen ziekenhuispatiënten. Van de 9 studies laten 5 studies geen significant verschil zien in tussen de interventie en controle groep; 3 studies laten zien dat de interventie groep een significant korte heeft dan de controle groep en 1 studie laat zien dat de interventie groep zelfs een significant langere heeft dan de controle groep. Bijna alle artikelen in dit systematisch literatuuronderzoek maken onderscheid tussen primaire en secundaire uitkomstmaten. De is bij 8 van de 9 studies een secundaire uitkomstmaat (14,22,23,25-29) met als gevolg dat er veelal alleen een powerberekening is uitgevoerd voor primaire uitkomstmaten. Dit is ook zo het geval bij het corrigeren voor confounders. Het zou mogelijk kunnen zijn dat de studies met de als primaire uitkomstmaat niet gepubliceerd zijn, omdat de uitkomst niet interessant is (publicatiebias). Het gevolg van geen powerberekening uitvoeren is dat bij een te klein aantal deelnemers geen significante verschillen kunnen optreden (30). En door niet te corrigeren voor confounders kunnen mogelijk verstorende variabelen aanwezig zijn die de interne validiteit van dit systematisch literatuuronderzoek bedreigd (30). Dit zijn dan ook de twee meest voorkomende redenen waarom bijna alle artikelen niet van A kwaliteit, maar van B kwaliteit zijn. In de studie van Vlaming et al.(11) is als enige de wel als een primaire uitkomstmaat meegenomen en een powerberekening uitgevoerd. Deze studie is van A kwaliteit en daarom kwalitatief gezien het meest betrouwbaar. Echter, het verschil in eiwit- en energie inname tussen de interventie en de controle groep is relatief gezien groot (500 kcal en 25 g eiwit). De studie toetst meer het effect van de energie inname op de dan de eiwitinname op de. Van in totaal 9 studies, concluderen 3 (22,25,29) studies dat de gemiddelde van de interventie groep significant korter is dan de gemiddelde van de controle groep. Het verschil in eiwitinname tussen de interventie en controlegroep is in deze studies niet groot (46.3 g vs. 43.9 g (22), 73.6 g vs. 63.5 g (25) en 84 g vs. 65 g eiwit (29)). Hiervan laten 2 studies wel een groot verschil in totale energie inname per dag tussen beide groepen zien (1480 kcal vs. 1127 kcal (25) en 1877 kcal vs. 1586 kcal (29). Er is dus onvoldoende bewijs in hoeverre de eiwitinname, onafhankelijk van de energie inname, effect heeft gehad op het resultaat van dit systematisch literatuuronderzoek. Bijna alle studies doen onderzoek naar het effect van de eiwit- én energie inname op de. Voor een toekomstig vervolg onderzoek is het aan te bevelen om alleen studies mee te nemen die onderzoek doen naar het effect van enkel de eiwitinname op de. Van in totaal 9 studies, laten 5 studies (14,23,26-28) geen significant verschil zien in de tussen de interventie en controle groep. Hiervan suggereren 2 studies (26,27) dat de voornaamste reden een te klein aantal deelnemers is (N=81 en N=46). Een aanvullende reden kan zijn dat het verschil in eiwit- en energie inname tussen beide groepen niet groot genoeg is (27). Er zijn studies die beweren dat er een minimum verschil is vereist in eiwit- en energie inname tussen beide groepen om het verschil in te kunnen beïnvloeden (31,32). Van deze 5 studies, wordt 1 studie (28) achterwegen gelaten omdat het doel van beide groepen is om 2 g eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht te behalen. In deze studie wordt er alleen gekeken naar het effect van de energie inname op de, waardoor deze studie niet geschikt is voor dit onderzoek. Studies die onderzoek doen naar de inname van glutamine worden niet meegenomen. De reden hiervan is omdat glutamine geen essentiële aminozuur is (33). Er zijn studies die beweren dat plasma glutamine niveaus werden verlaagd bij patiënten met een levensbedreigende ziekte of bij patiënten die ingrijpende operaties hebben ondergaan, wat suggereert dat glutamine mogelijk een essentieel aminozuur is in situaties van extreme stress (33,34). In de afgelopen 10 jaar hebben verschillende 19

klinische studies onderzoek gedaan naar het effect van glutamine suppletie bij patiënten met een levensbedreigende ziekte of bij patiënten die een ingrijpende operatie hebben ondergaan. De systematisch review van Tao et al.(33) laat zien dat glutamine suppletie mogelijk het aantal infecties en sterfte cijfers kan verlagen bij patiënten die ernstig ziek zijn. Echter, twee recente grootschalige RCT s van hoge kwaliteit laten geen gunstige effecten zien (35, 36). 4.2 Data-analyse Het doel van deze data-analyse is het onderzoeken of er een relatie bestaat tussen de inname van eiwit in g/kg lichaamsgewicht en de in dagen bij volwassen ziekenhuispatiënten. Een energie inname van <90% met voldoende eiwitinname wordt in beide ziekenhuizen geassocieerd met een grotere kans op een lange (>10 dagen) ((Franciscus: OR=2.25; 95%CI=0.25 22.42)(VUMC: 3.72; 0.41 34.25)). Een energie inname van 90-110% met voldoende eiwitinname wordt in beide ziekenhuizen geassocieerd met een kleinere kans op een lange (>10 dagen) ((Franciscus: 0.82; 0.30 0.77)(VUMC: 0.87; 0.33 2.29)). Een energie inname van >110% met voldoende eiwitinname wordt in het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange (>10 dagen) (1.42; 0.48 4.20). In het Franciscus Ziekenhuis wordt dit daarentegen geassocieerd met een kleinere kans (0.74; 0.37 1.49). De resultaten zijn statistisch niet significant bewezen. De verwachting is dat de eiwitinname, onafhankelijk van de energie inname, een significant effect heeft op de in het voordeel van de patiënten die de eiwitbehoefte behaald hebben. In deze analyse is echter geen significant verschil te zien in de tussen de patiënten met voldoende en onvoldoende eiwitinname in beide ziekenhuizen. De meta-analyse van Cawood et al.(14) laat ook geen significant verschil zien in de tussen patiënten met <20 en >20 en% eiwit. Vlaming et al.(24) laat zien dat de gemiddelde voor de interventiegroep zelfs hoger is dan de van de controlegroep. Dit geldt voor de patiënten met voldoende eiwitinname uit het VUMC ook (voldoende: mediaan=11.0 (IQR=10.0); onvoldoende: 10.0(9.5)). Een energie inname van <90% met voldoende eiwitinname wordt in het Franciscus Ziekenhuis en het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange (>10 dagen). Een verklaring kan zijn dat patiënten die de energiebehoefte niet halen vaak zieker zijn dan patiënten die het wel halen. De eetlust kan door ziekte en medicatie verminderen (11), waardoor het moeilijker is om aan de behoefte te voldoen. Een energie inname van >110% met voldoende eiwitinname wordt in het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange (>10 dagen). In het Franciscus Ziekenhuis wordt dit daarentegen geassocieerd met een kleinere kans op een lange (>10 dagen). Dat dit wordt geassocieerd met een grotere kans kan komen door energie overvoeding (het Engelse begrip energy overfeeding ). Weijs et al.(37) laat zien dat patiënten die overvoed zijn (energie inname >110 %) een langere hebben dan patiënten die niet overvoed zijn (mediaan= 37.0 (IQR=37.0) vs. 35.0(38.0)). In deze data-analyse ligt dit verschil op 11.0 (10.5) vs. 10.0 (10.0), in het voordeel van de patiënten die niet overvoed zijn. Een energie inname van >90-110% met voldoende eiwitinname wordt in beide ziekenhuizen geassocieerd met een kleinere kans op een lange (>10 dagen). Dit komt omdat goed gevoede patiënten vaak een kortere hebben dan de patiënten die niet goed gevoed zijn. Volgens Correia et al. (8) ligt dit verschil op 10.1±11.7 dagen, mediaan 6 vs. 16.7±24.5 dagen, mediaan 9, in het voordeel van de goed gevoede patiënt. In deze data-analyse ligt dit verschil op 11.1±6.5, mediaan 9 vs. 13.5±11.3, mediaan 10, ook in het voordeel van de goed gevoede patiënt (eiwitinname van 1,2 g/kg lichaamsgewicht en een energie inname van 90-110% van de behoefte). Er is geregistreerd welk(e) ziektebeeld(en) patiënten uit het Franciscus Ziekenhuis en het VUMC hebben, maar niet de ernst van de ziektes]n. Het VUMC heeft bijvoorbeeld meer patiënten met kanker (49%) dan het Franciscus Ziekenhuis (36.6%). De vorm van kanker in een academisch 20

ziekenhuis is waarschijnlijk ernstiger dan in een algemeen ziekenhuis, waardoor de behandeling zwaarder is en het herstel langer duurt. Dit zou kunnen verklaren dat het VUMC een langere heeft (mediaan 10.5 (IQR10.0)) dan het Franciscus Ziekenhuis (9.8 (8.7)). Een beperking van dit onderzoek is dat het aantal patiënten in iedere subgroep in de multivariabele regressie analyse, klein is (zie tabel 5). Een klein aantal patiënten leidt tot ruime betrouwbaarheidsintervallen. Het is beter om deze regressie analyse uit te voeren met meer patiënten in elke subgroep, dit zorgt namelijk voor kleinere betrouwbaarheidsintervallen en dus een meer precieze schatting. Een andere belangrijke beperking is de retrospectieve datacollectie. Er zijn alleen gegevens over de kenmerken van de patiënten beschikbaar in de medische en diëtistische dossiers. Er is geen andere informatie dat gerelateerd kan zijn aan de voedingsinname, zoals overgeslagen maaltijden of de voedingsinname van de eerste drie dagen van ziekenhuisopname. Het kan ook zijn dat patiënten zich juist op de vierde dag minder goed voelen, waardoor de voedingsinname die dag minder is. Dat we alleen informatie hebben over de voedingsinname op de vierde dag, kan een nadeel zijn als we kijken naar de patiënten met een lange. Het kan zijn dat deze patiënten juist zieker werden na de vierde dag van opname. Dan heeft de niks te maken met de voedingsinname van dag 4, maar komt het door ziekte in de dagen daarna. De optimale eiwitinname is een onderwerp waar nog veel over gediscussieerd wordt. Voldoende eiwitinname wordt in dit onderzoek gedefinieerd als 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag. Een recente studie van Sauerwein et al. (38) adviseert een eiwitinname van 1,5 g/kg lichaamsgewicht per dag. In deze data-analyse betekent dit dat minder patiënten de eiwitbehoefte behalen als een optimale eiwitinname gedefinieerd wordt als 1,5 in plaats van 1,2 g/kg lichaamsgewicht (N=134 i.p.v. N=298). Dit geldt ook voor een optimale eiwit- en energie inname (N=12 i.p.v. N=64). De kans op een van >10 dagen verandert vooral in het VUMC als voldoende eiwitinname gedefinieerd wordt als 1,5 g/kg lichaamsgewicht. Patiënten met een energie inname van >110% en een eiwitinname van tenminste 1,5 g/kg lichaamsgewicht hebben nu een kleinere kans (OR=0.814) op een van >10 dagen in plaats van een grotere kans (OR=1.486). In het Franciscus Ziekenhuis is de kans hierdoor nog kleiner geworden (OR=0.482 i.p.v. OR=0.739). Alleen dit laatste resultaat is significant bewezen (p=0.041). Voor de andere uitkomsten wordt verwezen naar bijlage VI. Voor obese patiënten is de eiwitinname gecorrigeerd naar een BMI van 27.5, zoals omschreven in de richtlijn perioperatief voedingsbeleid (21). In de dieetbehandelingsrichtlijn ondervoeding (11) wordt er bij een BMI>27 teruggerekend naar een BMI van 27. In deze analyse betekent dit dat meer patiënten de eiwitbehoefte behalen als er bij een BMI>27 wordt teruggerekend naar een BMI van 27(N=302 i.p.v. N=298). Dit geldt ook voor een optimale eiwit- en energie inname (N=66 i.p.v. N=64). De kans op een van >10 dagen verandert hierdoor nauwelijks. Voor de andere uitkomsten wordt verwezen naar bijlage VII. 4.3 Gezamenlijke discussie Een beperking van dit onderzoek is het gebrek aan power in de data-analyse en in een aantal studies van het literatuuronderzoek. In de data-analyse zijn de patiënten in subgroepen verdeeld waardoor er kleine groepen zijn ontstaan. Dit leidt tot ruimere betrouwbaarheidsintervallen en geen significante resultaten. Echter, dit betekent niet dat er geen verband zou kunnen bestaan tussen de. Bijna alle studies van het literatuuronderzoek gebruiken niet alleen eiwit als interventie maar eiwit én energie. Uit de data-analyse blijkt dat de energie inname een belangrijke factor is als er gekeken wordt naar de. Zoals al eerder genoemd is er onvoldoende bewijs in hoeverre de eiwitinname, onafhankelijk van de energie inname, effect heeft op het resultaat van dit systematisch literatuuronderzoek. 21