Adviezen fysieke activiteit Soorten, frequentie en intensiteit van fysieke activiteit bij gezonde, oudere en chronische patiënten F. Govaerts samenvatting Huisartsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het verhogen van de fysieke activiteit van hun patiënten. Niet alleen gezonde en oudere mensen, maar ook chronische patiënten hebben hier baat bij. Een grondige anamnese en kort klinisch onderzoek leveren voldoende informatie om veilig de fysieke activiteit aan te vangen en eventueel op te drijven. Fysieke activiteit is meer dan het stimuleren van de aerobe uithouding. Ook spierkracht, lenigheid en coördinatie zijn hiervan belangrijke componenten, Dit artikel wil een praktisch overzicht bieden van de belangrijkste adviezen over fysieke activiteit voor de verschillende doelgroepen. F. Govaerts, huisarts en voormalig voorzitter van de commissie Preventie van Domus Medica.. Correspondentie: frans.govaerts@telenet.be Belangenconflict: niets aangegeven Govaerts F. Adviezen fysieke activiteit. Soorten, frequentie en intensiteit van fysieke activiteit bij gezonde, oudere en chronische patiënten. Huisarts Nu 2011;40:10-4. Inleiding Meer fysieke activiteit heeft een groot aantal positieve effecten op de gezondheid, vooral wat cardiovasculaire preventie betreft. De huisarts kan dit actief aankaarten, ook in de begeleiding van chronische zieken, want zij hebben eveneens baat bij fysieke activiteit. Het werkmodel, dat hier wordt voorgesteld, is van toepassing op alle volwassenen ouder dan 18 jaar, inclusief ouderen en chronisch zieken, voor zover zij niet permanent zijn opgenomen in instellingen. Obesen, diabetici, zwangere vrouwen, vrouwen postpartum en sporters op competitief niveau vallen buiten de doelgroep. Ook worden adviezen gegeven over de duur, intensiteit en frequentie van de fysieke activiteit. Deze activiteiten komen bovenop de routinehandelingen van het dagelijkse leven. De meeste van deze routinehandelingen zijn te kortdurend en te weinig intensief om te voldoen aan de criteria om positieve effecten te bekomen. Binnenshuis de trap nemen, vanuit de parkeergarage naar het kantoor stappen, de korte verplaatsingen tussen de halte van het openbaar vervoer en de feitelijke bestemming, vallen niet onder fysieke activiteit. Als dagelijkse activiteiten langdurig en intensief zijn, kunnen zij wel een bijdrage leveren om de aanbevolen dosis fysieke activiteit te bereiken, bijvoorbeeld minimum tien minuten fors doorstappen op weg naar het werk, in de tuin werken met een schoffel,... Starten met fysieke activiteit Uiteindelijk is het de bedoeling dat bijna alle Vlamingen fysiek actiever worden. Als de huisarts zelf het advies geeft om fysiek actief te worden, dan moet hij meteen nagaan of er geen blijvende of tijdelijke contra-indicaties bestaan. De persoonlijke en familiale anamnese en de gegevens uit het medisch dossier zijn daarbij de belangrijke instrumenten. Hartauscultatie, palpatie van perifere pulsaties en bilaterale bloeddrukmetingen moeten altijd gebeuren. Anamnese en klinisch onderzoek worden herhaald bij mannen ouder dan 40 jaar en vrouwen ouder dan 50 jaar die beslissen om op een sterk intensief niveau actief te worden. Gezonde personen Bij gezonde personen heeft fysieke activiteit een positief effect op de levensverwachting en op een aantal belangrijke cardiovasculaire risicofactoren zoals het lipideprofiel, bloeddruk, nuchtere glykemie en insulineresistentie. Onafhankelijk van deze klassieke risicofactoren verlaagt fysieke activiteit op zich het risico op cardiovasculaire aandoeningen en de kans op CVA. Tevens verlaagt het de leeftijdsgebonden vermindering van de VO²max (de maximale hoeveelheid zuurstof die per tijdseenheid door de bloedsomloop vervoerd en voor spieractiviteit verbruikt kan worden) en stelt hierdoor het ogenblik uit dat ouderen zorgafhankelijk worden. Onder andere door het verbeteren van de spiermassa en de spierkracht speelt fysieke activiteit een belangrijke rol in de bescherming tegen valpartijen, osteoporose en osteoporotische fracturen. Tot slot kan fysieke activiteit bescherming bieden tegen colorectale kanker, postmenopauzale borstkanker, Parkinsonisme en Alzheimerdementie. Deze adviezen gelden ook voor mensen met antecedenten van een acuut myocardinfarct, onafhankelijk van de tijd die verliep sinds het optreden van het infarct. Fysieke activiteit kan men vanaf twee weken na het infarct starten. Zij gelden ook voor mensen die na een infarct een gestabiliseerde linkerventrikeldisfunctie ontwikkelden. Mensen met pacemakers, stabiele gecompenseerde hartaandoeningen of congenitale klepgebreken kunnen geleidelijk het aanbevolen niveau van fysieke activiteit bereiken. Als de indicatie voor de pacemaker een andere is dan ischemisch hartlijden, dan mag op lage of matige intensiteit fysieke activiteit beoefend worden. Gespecialiseerd advies is vaak 10 Huisarts Nu februari 2011; 40(1)
nodig, ook omdat de instellingen van de pacemaker mogelijk gewijzigd moeten worden. Bij de beoefening van balsporten moet de pacemaker beschermd worden door middel van extra beschermende kledij. Hartinfarct Na een acuut myocardinfarct verlaagt fysieke activiteit de globale mortaliteit met 20% en de mortaliteit ten gevolge van een recidief myocardinfarct met 25% 1. Fysieke activiteit verhoogt ook de levenskwaliteit. Weerstandstraining verhoogt het zelfvertrouwen en de mogelijkheden om binnenshuis activiteiten uit te voeren waar veel spierkracht voor nodig is. Fysieke activiteit verlaagt ook het aantal angoraanvallen. Hartfalen Patiënten met hartfalen (van verschillende etiologieën) zijn eveneens gebaat met regelmatige fysieke activiteit. Competitiesport en zware en/of isometrische inspanningen moeten echter vermeden worden. Ook mensen met perifere vasculaire aandoeningen moeten heel geleidelijk de aanbevolen fysieke activiteit bereiken. Bij mensen met hartfalen vermindert fysieke activiteit de dyspneu, verhoogt het de fysieke capaciteit (met 15-25%) en heeft het een positief effect op de levenskwaliteit 2-5. Fysieke activiteit verhoogt de mobiliteit van mensen na een CVA. Door fysieke activiteit wordt de wandelafstand voor mensen met perifere arteriële aandoeningen en claudicatio intermittens vergroot. Bij hartfalen wordt de training het best opgestart in een gespecialiseerde dienst, omdat de intensiteit van de inspanningen nauwkeuriger bepaald moet worden en omdat daarna frequente aanpassingen aan het schema nodig zijn. De meeste patiënten met cardiale pathologie hebben baat bij enige mate van supervisie bij de start. Voordelen hiervan zijn de monitoring van eventuele symptomen, de angstreductie en het maatwerk van het programma. COPD De Cochrane Collaboration publiceerde in 2009 een review over het effect van longrevalidatie bij patiënten met een recente excerbatie van COPD 6-8. Het besluit van de auteurs is gebaseerd op kleine studies van matige methodologische kwaliteit. Zij suggereren dat longrevalidatie zeer effectief en veilig is in vergelijking met de gewone zorg voor het verminderen van het aantal hospitalisaties (OR 0,13 met 95%-BI van 0,04 tot 0,35; NNT3 met 95%-BI van 2 tot 4 over 34 weken) en van de mortaliteit (OR 0,29 met 95%-BI van 0,10 tot 0,84; NTT 6 met 95%-BI van 5 tot 30 over 107 weken) en eveneens voor het verbeteren van de kwaliteit van leven (gemiddeld verschil op de St. George s Respiratory Questionnaire van -11,14 met 95%-BI van -17,11 tot -5,47). Voor wie gelden deze adviezen (niet)? Deze adviezen gelden niet: voor mensen met onstabiele angor, voor mensen met ernstige, symptomatische klepstenosen of regurgitatie, Kernpunten Fysieke activiteit heeft bij bijna iedereen een positief effect op de gezondheid. Dit is ook het geval voor chronisch zieken. Een grondige anamnese en een kort klinisch onderzoek zijn nodig vooraleer de fysieke activiteit veilig kan worden opgedreven. Naast aerobe uithouding moet ook bij iedereen de spierkracht aandacht krijgen; bij ouderen worden coördinatie en soepelheid belangrijke componenten van de fysieke activiteit. in afwachting van revascularisaties, mensen met hartfalen, NYHA 4, arythmieën die niet reageren op therapie, alle aandoeningen die verergeren door inspanning, vrouwen tijdens zwangerschap en postpartum, mensen met een pacemaker mogen geen sporten beoefenen waarbij de elektrodes of de pacemakers zelf beschadigd kunnen worden. Adviezen fysieke activiteit Soorten fysieke activiteit Onder fysieke activiteit wordt iedere vorm van lichaamsbeweging verstaan, veroorzaakt door skeletspieren, die resulteren in een energieverbruik dat hoger ligt dan in rust. Meestal betreft het een doorlopend gebruik van grote spiergroepen, zoals bij zwemmen, joggen, fietstochten, wandeltochten. Oefeningen zijn een subcategorie van fysieke activiteit die zich onderscheiden doordat zij gepland, gestructureerd en repetitief uitgevoerd worden. Het doel van oefeningen is het verbeteren of onderhouden van één of meer componenten van de fysieke fitheid. Iedereen ouder dan 18 jaar heeft baat bij een regelmatige, ritmische aerobe activiteit van grote groepen spieren en weerstandsoefeningen (tabel 1). Ouderen hebben bovendien baat bij het regelmatig verbeteren of in stand houden van hun soepelheid. Ouderen met een verhoogd valrisico bevelen we aan om ook regelmatig hun evenwicht te trainen. Frequentie fysieke activiteit Het is veiliger als de weerstandstraining aanvankelijk uitgevoerd wordt onder supervisie van een bewegingsconsulent of andere gekwalificeerde professional zoals kinesisten die zich in het thema verdiept hebben. Gezonde personen Gezonde personen moeten per dag in totaal 30 minuten matige aerobe fysieke activiteit beoefenen. Dit mag opgesplitst worden in kortere blokken, met een minimale duur van 10 minuten. Bij gezonde personen zou een aerobe activiteit van 45-60 minuten gedurende vijf dagen per week optimaal zijn om kanker te voorkomen. Voor de meeste andere aandoeningen bestaat er een verband tussen een hogere dosis en een betere bescherming. Hoge-impactactiviteiten zoals joggen behouden de kwaliteit van het skelet. Huisarts Nu februari 2011; 40(1) 11
Ouderen Oudere personen mag men stimuleren om de minima te overschrijden, als zij hun persoonlijke conditie verder willen verbeteren, bijkomende gezondheidswinst willen boeken of als zij dit nodig hebben in het kader van de behandeling van één of meerdere chronische aandoeningen. Bij sedentaire ouderen verdient het de voorkeur om te starten met blokken van 10 minuten. Als de fysieke activiteit intensiever wordt, dan volstaan 20 minuten. Ook combinaties van matig intensieve en zwaar intensieve inspanningen kunnen maken dat men aan de weekdosis geraakt (bv. goed doorstappen gedurende 30 minuten 2x per week én daarbij gedurende 20 minuten gaan joggen, ook 2x per week). Sedentaire patiënten werken het best geleidelijk toe naar een totaal van 30 minuten per dag. Bij ouderen stijgt de kans op blijvend volhouden als zij een persoonlijk programma krijgen dat rekening houdt met hun huidige conditie, hun interesses en de aanwezige pathologie. Na een myocardinfarct wordt dagelijkse aerobe activiteit aangeraden. Twintig minuten per dag is het minimum. Patiënten met hartfalen met een behoorlijke functionele capaciteit zijn gebaat met drie tot vijf sessies per week. Het is aan de huisarts om deze capaciteit voor zijn patiënt in te schatten. Voor alle patiënten met een cardiovasculaire pathologie kan het nodig zijn om te starten met kortere periodes en aan een lagere intensiteit. Patiënten met hartfalen met een behoorlijke functionele capaciteit zijn gebaat met sessies aerobe activiteit van 20-30 minuten, drie- tot vijfmaal per week. Bij patiënten met een minder goede functionele capaciteit worden kortere sessies van 5-10 minuten geadviseerd, meerdere keren per dag. Ook hier zal de huisarts deze capaciteit individueel inschatten. Na een hartinfarct wordt er bij voorkeur gestart met een cardiaal revalidatieprogramma dat begeleid en ondersteund wordt door een cardiologische dienst. Dit revalidatieprogramma bestaat in eerste instantie uit aerobe inspanningen, daarna aangevuld met krachttraining. Patiënten die de sportieve activiteiten van voor hun infarct willen hervatten, worden het best doorverwezen naar een dienst met ervaring in sportcardiologie of cardiale revalidatie. Na de periode van revalidatie (12 weken) is een nieuwe risicostratificatie een cruciaal punt in het verder voorschrijven van fysieke activiteit aan patiënten die een hartinfarct doormaakten. Afhankelijk van het risico op nieuwe coronaire problemen, kunnen verschillende adviezen gegeven worden, gaande van enkel recreatief sporten tot het hernemen van sport op competitief niveau (al dan niet beperkt tot bepaalde sporttypes). Intensiteit fysieke activeit Ouderen Spierversterkende oefeningen bij ouderen zijn effectief als zij bestaan uit minstens één reeks van tien tot vijftien herhalingen voor elke grote spiergroep. De belasting tijdens die reeks moet een subjectieve intensiteit geven van 5-8 op een schaal van 10 (tabel 2). De bescherming tegen CVA is aanwezig bij alle graden van aerobe fysieke activiteit boven het sedentaire niveau, maar er is een toenemende bescherming bij toenemende intensiteit. Voor preventie van andere aandoeningen moet de aerobe fysieke activiteit minstens matig intensief zijn. Spierversterkende oefeningen zijn bij volwassenen effectief als zij bestaan uit minstens één reeks van acht tot tien herhalingen voor elke grote spiergroep. De belasting tijdens die reeks moet zo hoog zijn dat er op het einde een merkbare maar voorbijgaande vermoeidheid ervaren wordt. Voor patiënten met een coronair ischemisch probleem in de voorgeschiedenis wordt in eerste instantie aangeraden niet boven de individuele ventilatory threshold te trainen (te bepalen met behulp van een ergospirometrie). Dit komt globaal overeen met 75% van de maximale hartfrequentie van deze patiënt. Aerobe fysieke activiteit wordt beoefend aan een intensiteit die een lichte mate van kortademigheid veroorzaakt. Voor mensen met ischemisch hartlijden moet iedere activiteitssessie zeker bestaan uit drie periodes: opwarming, training en coolingdown. Bij patiënten met gekend ischemisch hartlijden, waarvoor een conservatief beleid is gekozen, is het belangrijk Tabel 1: Soorten fysieke activiteit. De frequentie van deze oefeningen is bedoeld voor gezonde personen. Soort oefening Definitie Hoe vaak? Aerobe oefeningen Weerstandsoefeningen Evenwichtsoefeningen Soepelheidsoefeningen Oefeningen waarbij het lichaam overwegend gebruikmaakt van de aerobe energieproducerende systemen. Oefeningen gericht op het verhogen van de spierkracht, spiervermogen, spiermassa en uithouding van de spieren. Statische en dynamische oefeningen gericht op het verbeteren van de individuele capaciteiten om zich te verzetten tegen de gevolgen van houdingsveranderingen of de destabiliserende invloeden van de eigen bewegingen, de omgeving of andere voorwerpen. Oefeningen die de mogelijkheden versterken van de gewrichten zodat zij zich over hun volledige bereik zouden kunnen bewegen. Best alle dagen. Minstens 5x per week als de intensiteit matig is. Minstens 3x per week als de intensiteit hoger is. 2 tot 3x per week met minstens één dag rust tussen. 3x per week. Minstens 2x per week. Bij voorkeur in combinaties met aerobe of spierversterkende activiteiten. 12 Huisarts Nu februari 2011; 40(1)
Tabel 2: Hoe kan de intensiteit bepaald worden? Matige intensiteit Sterke intensiteit Bij ouderen Lichte stijging van de ademfrequentie en diepte van de ademhaling, maar het blijft mogelijk om een vlot gesprek te voeren. Komt overeen met 60-75% van de persoonlijke maximale leeftijdspecifieke hartfrequentie. Deze kan bij benadering berekend worden door volgende formule: 210-(0,65 x leeftijd). Bij mensen die een bètablokker innemen, moet die hartfrequentie met 10 slagen/minuut verlaagd worden. Voorbeeld: stevig doorstappen. Sterke stijging van de ademfrequentie en de ademhaling wordt veel dieper. Daardoor wordt vlotte conversatie moeilijk, gesprekken bestaan uit korte zinnen. Zweten. De hartfrequentie stijgt boven 75% van de maximale hartfrequentie voor die leeftijd. Maximale leeftijdspecifieke hartfrequentie: 210-(0,75 x leeftijd). Bij mensen die een bètablokker innemen, moet die hartfrequentie met 10 slagen/ minuut verlaagd worden. Voorbeeld: joggen. De intensiteit van aerobe fysieke activiteit bij ouderen wordt geschat aan de hand van een subjectieve schaal waarbij score 0 overeenkomt met rust en score 10 met maximale inspanning. Matige aerobe activiteit komt overeen met een subjectieve score van 5-6. Hartslag en ademhaling versnellen. Hevigere aerobe fysieke activiteit voelt subjectief 7-8 aan, met een sterke toename in hartslag en ademfrequentie. na te gaan bij welke hartfrequentie eventueel ischemie, silentieuze ischemie, angina of ritmestoornissen optreden. Het is zeer belangrijk deze patiënten tien slagen onder deze ischemiedrempel te laten trainen 9,10. Volhouden De belangrijkste factoren voor succesvol volhouden zijn: Starten op een niveau waarop men zich prettig voelt en dan heel geleidelijk opdrijven, eerst van de frequentie, dan de duur en ten slotte de intensiteit. Integratie van opwarming, coolingdown en stretching in het programma. Dit verkleint de kans dat de fysieke activiteit moet worden stilgelegd omwille van locomotorische problemen. Indien mogelijk, een programma opgesteld door een bewegingsconsulent. Realistische doelen en programma s opgesteld in overleg met de patiënt zelf. Opvolgen van wat besproken werd, ook tijdens contacten voor andere redenen. Waardering tonen voor wat bereikt werd. Bij ouderen is het sociale aspect een bijkomende succesfactor: zij kunnen dit veel beter volhouden als zij in groep fysiek actief kunnen zijn. De ouderen moeten hiertoe dan ook aangemoedigd worden. Verder moet men realistische doelen overeenkomen en waar mogelijk, moeten ouderen de kans krijgen om zich als een rolmodel voor leeftijdsgenoten te manifesteren. Ook dat verhoogt de motivatie om vol te houden. De huisarts heeft ook vaak relaties met familieleden, die hij kan vragen om de oudere te blijven aanmoedigen. Risico s Bij gezonde mensen overtreffen de voordelen van fysieke activiteit duidelijk de nadelen en risico s. Zeker bij wandelen en fietsen zijn de risico s erg gering. Het risico is het laagst voor wie fysiek actief is op het laagst aanbevolen niveau. Voor wie boven dit niveau gaat, is er een kleine voorbijgaande stijging van het risico op een cardiovasculair incident. Dit risico is het grootst bij wie tot kort daarvoor sedentair was. Daarnaast wordt het licht verhoogde risico op kwetsuren tijdens de fysieke activiteit gecompenseerd door een lager risico op letsels buiten de fysieke activiteit. Als bij weerstandsoefeningen meteen te zwaar belast wordt of als de gewrichten onder verkeerde standen belast worden, dan bestaat het risico op osteoartritis. Er zijn geen bewijzen dat cardiale revalidatie schadelijk is, ook niet in geval van linkerventrikeldisfunctie. Belangrijk is wel om de aangewezen intensiteit niet te overschrijden. De gegevens bij ouderen zijn wel beperkt. Fysieke activiteit op zich, ook bij een lage intensiteit van sporten, kan een coronair event uitlokken bij patiënten met coronair ischemisch hartlijden. Het risico hierop wordt groter, wanneer de intensiteit van de inspanning verzwaart. Algemeen wegen de voordelen van fysieke activiteit op tegen de risico s. Erg belangrijk is hier een juiste instructie van de patiënt: verschillende soorten inspanning, met verschillende intensiteit hebben immers verschillende effecten op de autonome tonus dat het uiteindelijke risico van de fysieke activiteit mee bepaalt. Wanneer moet de fysieke activiteit onmiddellijk gestopt worden? In de volgende gevallen moet men zo snel mogelijk medische hulp zoeken: bij angorklachten en thoracale pijn; bij duizeligheid, lichthoofdigheid, neiging tot flauwvallen of na flauwvallen; bij moeilijkheden om vlot te ademen; bij misselijkheid; ongewoon hevig zweten, niet in verhouding tot het niveau van de inspanning; bij hartkloppingen die gepaard gaan met zich onwel voelen, ongewoon sterke vermoeidheid; pijn in de benen, zo ernstig dat functie beperkt is; als men fysiek niet meer in staat is om verder te doen; bij diabetici als zij symptomen van hypoglykemie krijgen (beven, hongergevoel, zwaktegevoel, hartkloppingen, tintelingen rond de mond). Huisarts Nu februari 2011; 40(1) 13
Advies fysieke activiteit 18 tot 64 jaar (zonder chronische pathologie) 65 jaar Aerobe uithouding Hoe vaak? Hoe intensief? Regelmatige, ritmische aerobe activiteit van grote groepen spieren, zoals stevig wandelen, fietsen, zwemmen, joggen. Best dagelijks. Minstens vijf keer per week bij matige intensiteit. Minstens drie keer per week bij hogere intensiteit. Ook combinaties van deze twee zijn mogelijk. Matig intensief: lichte stijging van de diepte en frequentie van de ademhaling; een gesprek voeren blijft vlot mogelijk. 60-75% van de maximale leeftijdspecifieke hartfrequentie; die maximale leeftijdspecifieke hartfrequentie wordt bij benadering berekend door de volgende formule: 210-(0,65*leeftijd). Hoog intensief: een gesprek voeren is moeilijk door de sterk gestegen ademfrequentie en het -volume; zweten; hartfrequentie boven 75% van het leeftijdspecifieke maximum. Intensiteit bepalen met een subjectieve schaal. Op deze schaal is 0 rust en 10 maximale inspanning: matig intensief: subjectief 5-6 hoog intensief: subjectief 7-8 Hoelang? Matig intensief: 30 minuten per dag, eventueel te bereiken in blokken van minimaal 10 minuten. Hoog intensief: 20 minuten per dag. Bij sedentaire ouderen steeds starten met blokken van 10 minuten. Weerstandsoefeningen Hoe vaak? Hoe intensief? Soepelheid Evenwicht bij verhoogd valrisico Oefeningen gericht op het verhogen van de spierkracht, het spiervermogen, de spiermassa en uithouding van de spieren. Twee tot drie keer per week maar met minstens één dag tussenpauze. Minimale belastingen die zo zwaar zijn dat zij na één reeks van acht tot tien herhalingen een matige, voorbijgaande vermoeidheid geven van de spiergroep in kwestie. Minimale belastingen die zo zwaar zijn dat zij na één reeks van tien tot vijftien herhalingen een matige, voorbijgaande vermoeidheid geven van de spiergroep in kwestie. Minstens twee keer per week. Drie keer per week. Besluit Huisartsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het verhogen van de fysieke activiteit van hun patiënten. Het is een belangrijk onderdeel van de algemene gezondheidsbevordering. Daarnaast bieden de frequente contacten met chronische patiënten multipele gelegenheden om ook hen te informeren en te stimuleren. Vaak zullen we moeten beginnen met het wegwerken van het vooroordeel dat chronisch zieken vooral moeten rusten en dat inspanningen schadelijk zouden zijn. Als beheerder van het medisch dossier van onze patiënten kunnen we nagaan of er tijdelijke of absolute contra-indicaties bestaan voor bepaalde vormen van fysieke activiteit. Een anamnese en een kort, eenvoudig, klinisch onderzoek leveren voldoende informatie om de meeste van onze patiënten gerust te stellen dat zij veilig meer fysiek actief kunnen worden. Voor specifieke risicosituaties is samenwerking met de tweede lijn nodig. Fysieke activiteit moet meer omvatten dan het verhogen van het aerobe uithoudingsvermogen. Kracht, lenigheid en coördinatie moeten ook aandacht krijgen. Iedere huisarts moet voor zichzelf uitmaken of hij zelf zijn patiënt kan adviseren over vormen, frequentie en intensiteit van fysieke activiteiten, dan wel of hij doorverwijst naar een bewegingsconsulent of een daarin gespecialiseerde kinesist. En uiteraard geeft hij zelf het goede voorbeeld, niet alleen om zijn patiënten extra te motiveren, maar ook om zelf volop van de voordelen te kunnen genieten. Literatuur 1 Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92. 2 ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure. BMJ 2004;328:189-200. 3 Fafard R. Kan fysieke activiteit de overleving bij hartfalen verbeteren? Minerva 2005;4:93-94. 4 O Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. HF-ACTION Investigators. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439-50. 5 Van Royen P. Fysieke activiteit bij hartfalen: veilig en effectief? Minerva 2010;9:34-5. 6 Chevalier P. Longrevalidatie en COPD. Minerva 2009;8:120. 7 Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1: doi:10.1002/14651858.cd005305. pub2. 8 Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639-53. 9 Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S, et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease. A randomized trial. Circulation 2004;109:1371-8. 10 Chevalier P. Fysieke training versus PTCA bij stabiele angor. Minerva 2005;4:95-6. 14 Huisarts Nu februari 2011; 40(1)