Case report Een doorbraak in de CRPS-1 behandeling of kwakzalverij? Een case report. Margje Spijker, MSc, MD 1, Huub PLM. Vossen, MMT, PT, MT 2, Rob CJ. Zondervan, MSc, MD 3 1. Revalidatiearts in opleiding, Heliomare, revalidatiecentrum te Wijk aan Zee. 2. Fysiotherapeut, manueeltherapeut, Heliomare, revalidatiecentrum te Wijk aan Zee. Docent minikliniek SOMT te Amersfoort. 3. Revalidatiearts, Heliomare, revalidatiecentrum te Wijk aan Zee. Aantal woorden Sleutelzinnen: 80 Aantal woorden Samenvatting: 127 Aantal woorden Abstract: 169 Aantal woorden Artikel: 2024 Referenties: 5 Tabellen: 1 Bronvermelding: Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (27), 2006 Correspondentieadres: Mevr. Drs. M. Spijker, revalidatiearts in opleiding Heliomare, revalidatiecentrum Relweg 51, 1949 EC, Wijk aan Zee e-mail: m.spijker@heliomare.nl tel: 0251-288888 fax: 0251-288455 Casereport Heliomare. Spijker Vossen Zondervan 1
Een doorbraak in de CRPS-1 behandeling of kwakzalverij? Een case report. Sleutelzinnen Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS-1) ook wel post traumatische dystrofie genoemd heeft weinig consensus wat betreft behandelbeleid. In Heliomare (revalidatiecentrum in Wijk aan Zee, Nederland) passen we sinds 2005 een andere behandelmethode toe waarbij we afwijken van het in Nederland gebruikelijke with pain no gain principe waarbij de belasting pijncontingent plaats vindt. Een manueeltherapeut beweegt de in mobiliteit verminderde gewrichten door zodat de range of motion weer wordt hersteld gevolgd door een actief oefenprogramma. Gecombineerd met het uitbreiden van het activiteitenniveau levert dit goede resultaten op. Samenvatting Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS-1) ook wel post traumatische dystrofie genoemd is een ziektebeeld waarbij nog veel vraagtekens bestaan zowel wat betreft oorzaak, diagnostiek als behandelbeleid. In Heliomare passen we sinds 2005 een andere behandelmethode toe, deze casusbeschrijving gaat over een patiënte waarbij we afwijken van het huidige with pain no gain principe waarbij de belasting pijncontingent plaats vindt. Dit in tegenstelling tot het huidige consensusrapport. Een manueeltherapeut beweegt de in mobiliteit verminderde gewrichten door zodat de range of motion weer wordt hersteld. Gevolgd door een actief oefenprogramma en uitgebreide aandacht voor het gestoorde looppatroon. Direct na de behandeling is haar lopen hersteld en na drie maanden was patiënte volledig klachtenvrij. Nader wetenschappelijk onderzoek in de vorm van RCT s is nodig om meer inzicht te krijgen in deze methode. Abstract A breakthrough in Complex Regional Pain Syndrome treatment or not? A case report. Little consensus exists, concerning cause, diagnose and treatment about Complex Regional Pain Syndrome (CRPS-1), which is also known as post traumatic dystrophy or reflex sympathetic dystrophy syndrome, a chronic pain condition. In an attempt to go out of the current concept of with pain no gain in which the pain limits are not overloaded, a different treatment approach was applied on a patient at Heliomare Rehabilitation Centre (Wijk aan Zee- The Netherlands). One of the manual therapist tackled movement restricted joints with mobilizations and manipulations to restore the Range of Motion (ROM). Once that was achieved active exercise took place focusing on gait patterns. After three months of treatment the patient no longer presented complaints and reached full recovery. Even though this new approach has reached good results, this was just a case study. High quality Randomized Controlled trials involving larger sample sizes and a more scientific methodology are essential before definitive conclusions can be drawn about the benefit of this therapy technique over traditional approaches or no treatment. Casereport Heliomare. Spijker Vossen Zondervan 2
Een doorbraak in de CRPS-1 behandeling of kwakzalverij? Een case report. Inleiding Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS-1) is een frequent voorkomende aandoening. De prognose is meestal gunstig maar een aantal patiënten zal chronische klachten en beperkingen over houden 1. Het ontstaat vaak na een relatief klein trauma aan een extremiteit vandaar ook de benaming posttraumatische dystrofie. In geval van zenuwletsel moet er gesproken worden van CRPS type 2, vroeger bekend als causalgie 2. CRPS-1 is een, tot op heden, slecht begrepen ziektebeeld en er is nog weinig consensus over etiologie, diagnostiek en behandelbeleid 2. Er zijn verschillende verklaringsmodellen betreffende de aetiologie van CRPS-1: Betrokkenheid van het orthosympathische zenuwstelsel, nocisensorische prikkeling kan CRPS veroorzaken. Er spelen zowel centrale als perifere mechanismen een rol. Psychische component die een rol kan spelen (is er overlap met conversie?). CRPS als gevolg van disuse, mede iatrogeen door advies pijncontingent te handelen en de aangedane extremiteit te ontzien. Etc. De getallen over incidentie en prevalentie zijn niet betrouwbaar. Er wordt uitgegaan van een incidentie in Nederland van 7000 tot 8000 per jaar. De verhouding man staat tot vrouw is 1:2. De aandoening komt het meeste voor tussen 45 en 60 jaar. Naar schatting zijn er minstens 20.000 chronische dystrofie patiënten in Nederland 1. Er is sprake van een autonome, sensibele en motorische stoornis. De verschijnselen bestaan uit pijn, bewegingsbeperking, temperatuur- en kleurverschil, zwelling en overgevoeligheid van de huid 3. De diagnose wordt gesteld aan de hand van bovengenoemde klinische bevindingen. Aanvullende diagnostiek zoals röntgenfoto's of een botscan heeft onvoldoende diagnostische waarde om CRPS-1 vast te stellen. Voor het stellen van de diagnose CRPS-1 gebruiken we de criteria van de International Association of Pain (IASP): Er is sprake van een pijnlijke gebeurtenis of een periode van immobilisatie. Er is sprake van continue pijn, allodynia of hyperalgesie waarbij de intensiteit van de pijn niet in verhouding staat tot de pijnlijke gebeurtenis. Er is in enig stadium van de aandoening sprake van oedeem, veranderingen in de bloeddoorstroming van de huid of abnormale sudomotorische activiteit in het gebied van de pijn. Andere pathologieën die mogelijkerwijs zouden kunnen leiden tot de pijn en beperkingen zijn uitgesloten. Begeleidende symptomen kunnen zijn: atrofie van haar, nagels en andere weke delen, veranderingen in haargroei, afgenomen mobiliteit van de gewrichten, stoornissen van de motoriek, inclusief spierzwakte, tremoren en dystonie. De consensusbehandeling zoals deze in 2005 in Nederland is geformuleerd bestaat uit een aantal adviezen: pijnmedicatie kan als proefbehandeling overwogen worden evenals medicatie tegen neuropathische pijn. Fysiotherapie moet zo vroeg mogelijk ingezet worden ter verbetering van functioneel herstel evenals ergotherapie bij letsel van de bovenste extremiteit. Goede communicatie en uitleg door de behandelaren is belangrijk waarbij er iemand als case manager wordt aangewezen bij multidisciplinaire behandeling. Momenteel staat een nieuwe behandelmethode in de belangstelling, deze is door een aantal artsen en fysiotherapeuten uit Hoogeveen in 2005 innederland geintroduceerd (Bethesda Ziekenhuis) 4. Een groepje patiënten met een ernstige en al lang bestaande vorm van CRPS-1, is op eigen initiatief naar mw. Shinka gevlogen in Macedonië. Daar ondergingen zij een behandeling, die afwijkt van onze huidige richtlijn voor CRPS-1 (CBO 2005 NL). Uiteindelijk heeft het Bethesda ziekenhuis de behandelmethode (in gewijzigde) vorm toepasbaar gemaakt voor Nederland. Deze berichten waren aanleiding voor ons centrum om kennis te nemen van deze nieuwe behandelmethode in Hoogeveen en deze te gaan toepassen in een eigen behandelprogramma. In snel tempo nemen meer ziekenhuizen en revalidatiecentra de methode over. We hebben deze behandelwijze bij een patiënte toegepast die voldeed aan de criteria van CRPS-1 en uitbehandeld was. Casereport Heliomare. Spijker Vossen Zondervan 3
Anamnese Patiënte H, een 54-jarige mevrouw met CRPS-1 van de beide onderbenen. Patiënte meldt zich bij ons op de polikliniek in revalidatiecentrum Heliomare in verband met nieuwe behandelmogelijkheden. In juni 2004 heeft patiënte haar linkerenkel gekneusd. Koeling verminderde de pijnklachten. Twee maanden later kreeg de patiënte last van een heet gevoel op haar linker voorvoet. Kort daarna stootte ze de kleine teen van de rechtervoet. Zes weken later bleek dat er sprake was van een fractuur. De teen werd ingetaped. Tevens gaf de huisarts ontstekingsremmers tegen de pijn. Sindsdien blijft patiënte last houden van meerdere hete plekken aan beide voeten, pijn en zwelling. De pijn is wisselend van aard: kloppend, stekend, jeukend en branderig. De pijn is wisselend in intensiteit, s nachts wordt ze niet wakker van de pijn. De klachten verergeren na belasten. De diagnose CRPS-1 wordt gesteld. Een jaar later zijn de klachten onveranderd aanwezig. Patiënte gebruikt de volgende medicatie: vitamine C 1000 mg 1 dd 1, DMSO-zalf en fluimicil 600 mg 1 dd 1, hier heeft patiënte nauwelijks tot geen baat bij. Patiënte gebruikt tevens Efexor 75 mg 1 dd 1. De voorgeschiedenis vermeldt verder naast wat depressieve klachten, een hysterectomie en een cholecystectomie. Klinisch onderzoek Inspectie van de voeten: de rechtervoet heeft een normaal aspect, de linkervoet is dik, warm en glanzend en er is een verdunde huid ter hoogte van de tweede, derde en vierde straal. De rechtervoet geeft drukpijn van de vijfde straal, een pijnlijke voorvoet in de vierde en vijfde straal bij manipuleren. Het rechter onderste spronggewricht is pijnlijk bij bewegen. Mobiliteit: enkel dorsaalflexie/ plantairflexie met gestrekte knie 0-0-50 rechts, links 5-0-40. Mobiliteit MTPgewrichtjes is beiderzijds verminderd. Neurologisch onderzoek: hyperpathie van de huid van de linker voet. Aansturing van de motoriek en coördinatie van de enkel en voet is beiderzijds gestoord, links meer dan rechts. Vaardigheden: het looppatroon wordt gekenmerkt door het ontzien van de rechtervoet met een verkorte standfase. Patiënte kan binnenshuis los lopen, traplopen gaat ook. Buitenshuis lopen word vermeden. Fietsen kan ze met moeite, autorijden is kort mogelijk. Patiënte wordt verder niet beperkt in haar ADL. Maatschappelijk functioneren: ze is getrouwd, heeft twee uitwonende kinderen en vier kleinkinderen. Psychisch functioneren; sinds de pijnklachten heeft ze angst en zorgen over de klachten. Aanvullende diagnostiek: X- rechtervoet d.d. 14-08-04: oude fractuur van de basis van de falanx 5e straal. X- linkervoet d.d. 25-11-04: geen afwijkingen. Behandeling De patiënte wordt allereerst geïnformeerd over de achterliggende theorieën van de behandeling en betekenis van pijn in relatie tot bewegen inclusief het tekenen van informed consent. De pijn heeft geen functie meer zoals bij acute problematiek en moet zoveel mogelijk genegeerd worden. Setting: de behandeling wordt gedaan door 2 manueel therapeuten, bijvoorkeur in aanwezigheid van de partner. Er zijn vragenlijsten ingevuld en is o.a. een 10m looptest verricht. In mei start de behandeling. De behandeling is gericht op het normaliseren van de gestoorde kracht, coördinatie en mobiliteit van de onderste extremiteit (in dit geval de voet), van passief via geleid actief naar actief bewegen van het lichaamsdeel. In de eerste behandeling wordt actieve beweging van het gewricht gestimuleerd om vervolgens over te gaan naar mobilisatie m.b.v. rol-glij technieken: het dorsaal glijden van talus en manipuleren (tractie-manipulatie distaal) van het bovenste spronggewricht van de rechtervoet en manipulatie (high velocity/low thrust) van de voet en enkelgewrichten. Er wordt uitgebreid aandacht geschonken aan het looppatroon waarbij de voet goed moet afwikkelen en symmetrie in het lopen wordt aangeleerd. Tevens zijn huiswerkoefeningen meegegeven om het lopen thuis verder uit te breiden. Na iedere behandeling wordt patiënte geadviseerd de voet meer te gaan gebruiken en wekelijks meer te gaan lopen. Een week na de eerste behandeling is er toename van de pijn rond de rechter enkel en lichte toename van zwelling rond het onderste spronggewricht (talo-calcaneo-naviculare gewricht). Er is een vergroting van de loopafstand en geen temperatuursverschil meer met de andere voet. Patiënte meldt dat de toegenomen pijn Casereport Heliomare. Spijker Vossen Zondervan 4
een ander soort pijn is, minder storend dan de pijn die al jaren aanwezig was en waardoor ze niet goed kon lopen. De derde behandeling bestaat uit het mobiliseren van metatarsaal I-IV rechts. Patiënte geeft aan dat daar nog spanning zit met het afwikkelen tijdens het lopen. In de week daarop is er sprake van toename van de zwelling van het weefsel van de laterale enkel rechts met veel pijn ter hoogte van het onderste spronggewricht (kloppend van aard). De voet wordt ter ondersteuning getaped om de continuïteit van de behandeling voort te zetten. De pijn zoals ze die gewend was bij de dystrofie is verdwenen. Ondanks de toename van zwelling is patiënte heel tevreden met het functionele resultaat. Ze is blij dat zij weer kan winkelen. In verband met de blijvende zwelling wordt een MRI van de rechtervoet en enkel aangevraagd. Uitslag: beenmergoedeem ter plaatse van de gehele talus met synovitisbeeld. Tevens tenosynovitis van de flexor hallucis longus pees en de flexor digitorum longuspees. Subcutaan oedeem aan de laterale voetrand. Onze conclusie is dat we met de behandeling niet de dystrofie hebben verergerd maar dat er overbelasting van het onderste spronggewricht is opgetreden, we besluiten om de behandeling voort te zetten. De behandelingen worden herhaald met het zelfde concept. Bij de vierde behandeling is de zwelling zichtbaar afgenomen, het lopen gaat steeds beter. De mobiliteit is volledig hersteld. In totaal is patiënte zes keer behandeld, met een frequentie van één keer per week. Na afloop van de behandelingen kan patiënte volledig normaal lopen en zijn de pijnklachten verminderd (doch niet verdwenen). Bij controle op het spreekuur bij de revalidatiearts (na drie maanden), is ze geheel pijnvrij, ze kan weer alles doen wat ze wil. Zie tabel 1. De patiënt specifieke klachtenlijst (PSK) is afgenomen waarbij de beperkingen van vijf belangrijke dagelijkse activiteiten worden gescoord. Voor de behandeling een gemiddelde score van 90 uit de 100, verbeterd tot 0, drie maanden na de laatste behandeling. We zijn duidelijk afgeweken van de behandelstandaard op de volgende punten: 1 Er is niet pijncontingent behandeld 2 Er is direct actief beleid ingezet (lopen en bewegen) 3 Er is behandeld met reguliere manuele therapie (manipulaties) 4 Er zijn twee (manuele) fysiotherapeuten aanwezig bij de behandeling (een behandelaar en een rapporteur, waarbij de tweede therapeut ook zo nu en dan aanwijzingen geeft) Door deze aanpak blijkt een duidelijke vermindering van neuropathische pijn met een toename van de range of motion van de gewrichten en toename van het activiteiten niveau en de loopafstand. Discussie De tot nu toe gehanteerde behandelmethodes blijken bij kritisch wetenschappelijk onderzoek maar zeer beperkt effectief 3. Ten aanzien van de fysiotherapeutische behandeling wordt geadviseerd om toename van de pijn te voorkomen daar dit de sympathische disregulatie zou versterken. In de nieuwe behandelaanpak zijn we van dit principe afgestapt. We houden geen rekening met de pijn. De opvatting dat de dystrofie verergerd door functioneel belasten (niet pijncontingent) en manipulaties, lijkt niet aan de orde. De vraag rijst of de klachten in stand werden gehouden bij deze patiënte door de opgelegde maatregel van vorige behandelaars (iatrogene schade?). De vorige behandelaren hielden zich aan de consensus. De meest recent CBO richtlijn over CRPS-1 (2005) is opgesteld juist omdat er vrij weinig consensus was over diagnose en beleid. De gangbare behandeling bestaat uit medicatie, belasting opvoeren met respect voor de pijngrenzen, met belasting verminderen bij toename van de klachten. Er staat niets vermeld over deze nieuwe aanpak. Een mogelijke verklaring zou kunnen zitten in de aanname dat CRPS-1 wordt veroorzaakt door disregulatie van het zenuwstelsel met voortdurende nociceptie via dunne C-vezels. Het vervolgens stimuleren van dikke vezels door middel van doorbewegen van gewrichten in combinatie met flooding en positieve bekrachtiging door de twee therapeuten, de eventuele partner en het direct zichtbare resultaat van de toegenomen range of motion. Dit zijn de mogelijke componenten die de therapie effecten kunnen versterken. Moeten we de verklaring zoeken binnen de manuele therapie of het niet pijncontingent behandelen en welke psychologische effecten treden er op als er zo plots wordt afgeweken van de gangbare aanpak bij de patiënten. Er zal meer onderzoek nodig zijn om deze strategie verder uit te werken, maar wij hebben besloten dat de resultaten dermate veelbelovend zijn dat toepassing zeker te verdedigen is. Vooral gezien de nagenoeg afwezigheid van complicaties en achteruitgang en de toch vaak teleurstellende resultaten van de conventionele behandelmethodes (5). Casereport Heliomare. Spijker Vossen Zondervan 5
Conclusie Er is nog weinig wetenschappelijke literatuur over een functionele aanpak bij CRPS-1 patiënten. Deze casestudy laat zien dat de functionele aanpak succesvol is bij een patiënte met CRPS-1 bij wie na een lange periode van klachten geen behandeling meer mogelijk leek. Dit resultaat is niet bewezen generaliseerbaar voor alle patiënten met CRPS-1 en het is daarom dringend noodzakelijk om deze behandelvorm wetenschappelijk te gaan onderbouwen. Referenties 1 Perez, RSGM., Behandelingsprotocol complex regionaal pijnsyndroom type 1, dystrofie vereniging; site http:/pdver.atcomputing.nl/protocol.html en Ziektebeeld. 2 Conceptrichtlijn complex regional pijnsyndroom type 1, CBO 2005 3 Oerlemans, M., Bepalen belastbaarheid bij complex regionaal pijnsyndroom type 1/ posttraumatische dystrofie, Stimulus, 2005, (24), 92-106 4 Ek, J.W., van Gijn,J.C. Een wonderbaarlijke genezing. Medisch Contact, 2004, (11) 5 R.C.J. Zondervan, R.W. Kan. Resultaten van een fysiotherapeutische behandelaanpak gericht op functioneel herstel van patiënten met een chronisch complex regionaal pijnsyndroom type I van de onderste extrerrriteit. Een pilotstudy. Nederlands Tiidschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 26 (72),2007. Casereport Heliomare. Spijker Vossen Zondervan 6
Tabellen Tabel 1. Klinimetrische resultaten Meetmoment VAS Loopsnelheid (comfortabel) Loopsnelheid (snel) T 0 (net voor start behandeling) 75 mm 11.88 sec/10m., 3 km/uur 9.45 sec, 3,8 km/uur T 1 (na 6 e behandeling) 50 mm 7,45 sec/10m., 4,8 km/uur 3.28 sec, 11 km/uur T 2 (3 maanden na laatste behandeling) 0 mm 7,20 sec/10m., 5 km/uur niet gemeten Casereport Heliomare. Spijker Vossen Zondervan 7