Jaardocument Medisch Centrum Haaglanden 2009
1. VOORWOORD Het MCH levert ziekenhuiszorg aan iedereen die dat nodig heeft, met vakbekwame en toegewijde medewerkers. Bij een aantal bereikte resultaten willen wij hier even stilstaan. De tussentijdse audit van het NIAZ in het najaar van 2009 is de eerste. Als voorbereiding op de volgende accreditatieronde in 2012 heeft het NIAZ een bezoek aan het MCH gebracht en constateert hierbij dat nagenoeg alle verbeterpunten goed zijn opgepakt. Daar zijn we trots op. Ook de kwaliteit van de verpleegkundige zorg heeft veel aandacht gekregen. Verpleegkundigen hebben gediscussieerd over diverse aspecten van de verpleegkundige zorg tijdens klankgroepbijeenkomsten, georganiseerd door de Verpleegkundige Adviesraad. De nieuwe training Bedreigde vitale functies die verpleegkundigen leert patiënten optimaal te observeren, draagt bij aan het realiseren van een hoog kwaliteitsniveau. Het MCH is het eerste ziekenhuis dat deze training aan alle verpleegkundigen biedt. Verder is de concentratie en spreiding van ziekenhuiszorg ook in het verslagjaar een actueel thema. Op het gebied van topklinische zorg geeft het MCH hier invulling aan door een aantal samenwerkingsverbanden met het LUMC en het HagaZiekenhuis. Dat heeft in 2009 geleid tot voorbereidingen voor de krachtenbundeling van de afdelingen radiotherapie van het MCH en het HagaZiekenhuis in Radiotherapiecentrum West. Vanwege de schaalgrootte biedt deze constructie meer mogelijkheden voor het handhaven van een hoge kwaliteit van zorg, en efficiency. De projecten binnen de coöperatie, waarin het MCH samenwerkt met het Bronovo ziekenhuis, t Lange Land Ziekenhuis en het Groene Hart Ziekenhuis, zijn een aansprekend voorbeeld van concentratie en spreiding. In het verslagjaar is bijvoorbeeld de Nederlandse Obesitas Kliniek West geopend in MCH Antoniushove en is een gezamenlijke PET/CT-scan in gebruik genomen in het Groene Hart Ziekenhuis. Ook het IC-netwerk van de coöperatie laat zien dat intensieve samenwerking en een hoge kwaliteit van zorg hand in hand gaan. Dat is niet in de laatste plaats toe te schrijven aan de inzet van onze specialisten en medewerkers. Door de dalende gemiddelde verpleegduur en de stijging van het aantal opnames hebben zij over het algemeen de zorg voor steeds ziekere patiënten. En die kunnen rekenen op hun toewijding en kwaliteit. Het verslagjaar kunnen we afsluiten met een omzet van ruim 252 miljoen euro en een positief resultaat van 6,3 miljoen euro. Op deze plaats willen we alle medewerkers hartelijk bedanken voor alle inspanningen en het geweldige resultaat. Willem Geerlings Charles Evers Raad van bestuur MCH 2
Inhoudsopgave Pagina 1 Voorwoord 2 2 Profiel van de organisatie 5 2.1 Uitgangspunten en algemene identificatiegegevens 5 2.2 Het MCH in een notendop 5 2.3 Structuur van het concern 6 2.3.1 Juridische structuur 6 2.3.2 Besturingsmodel 7 2.3.3 Medezeggenschapsstructuur 7 2.4 Kerngegevens 9 2.4.1 Kerngegevens en nadere typering 9 2.4.2 Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten 10 2.4.3 Werkgebieden 14 2.4.4 Samenwerkingsrelaties 14 3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 17 3.1 Normen voor goed bestuur 17 3.2 Raad van bestuur 17 3.3. Toezichthouders 19 3.4 Bedrijfsvoering 22 3.5 Patiënten Adviesraad (PAR) 22 3.6 Ondernemingsraad (OR) 22 3.7 Vereniging Medische Staf (VMS) van het MCH 22 4 Beleid, inspanningen en prestaties 24 4.1 Meerjarenbeleid 24 4.2 Algemeen beleid 25 4.2.1 Zorg met Passie II 25 4.2.2 Zorginstellingen in onze regio en daarbuiten 26 4.2.3 Verwijzers 26 4.2.4 Professionele ethiek 27 4.2.5 Bouw en renovatie 28 4.2.6 Risicomanagement 29 4.2.7 Kwaliteits- en veiligheidsbeleid 29 4.3 Algemeen kwaliteitsbeleid 29 4.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten 33 4.4.1 Kwaliteit van zorg 33 4.4.2 Klachten 34 4.4.3 Toegankelijkheid 35 4.4.4 Veiligheid 36 4.5 Kwaliteit voor medewerkers 38 4.5.1 Personeelsbeleid 38 4.5.2 Kwaliteit van het werk 39 4.5.3 Opleiding, ontwikkeling en wetenschap 40 4.6 Samenleving 42 4.6.1 Mensen 42 4.6.2 Milieu 43 3
4.7 Financieel beleid 44 4.7.1 De uitgangspunten 44 4.7.2 De totale bedrijfsopbrengsten 44 4.7.3 De bedrijfslasten 45 4.7.4 Het resultaat 46 4.7.5 De financiële risico s 46 4.7.6 Regeling AO/IC productieregistratie 46 4.7.7 Dochterinstellingen 47 4.7.7.1 Diabeteszorg Haaglanden (DZH) 47 4.7.7.2 Apotheek MCH Lijnbaan BV 49 4.7.7.3 West End Facility BV 50 4.7.7.4 Express-so BV 50 5 Jaarrekening 51 5.1 Jaarrekening 2009 53 5.2 Overige gegevens 108 6 Bijlagen 113 6.1 Personalia op 31 december 113 6.2 Verdeling aandachtsgebieden Raad van bestuur 117 6.3 Publicaties 119 6.4 Promoties 121 DigiMV -via internet opvraagbaar- 4
2 Profiel van de organisatie In dit hoofdstuk treft u de volgende onderwerpen aan: de algemene identificatiegegevens, een korte kennismaking met het MCH, de structuur van de organisatie, de kerngegevens over 2009, de werkgebieden en tot slot de structurele samenwerkingsrelaties. 2.1 Uitgangspunten en algemene identificatiegegevens Het jaardocument 2009 van het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) is opgesteld volgens de richtlijnen Jaarverantwoording zorginstellingen 2009. Uitgangspunt bij het opstellen van de cijfermatige bepaling is de WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen). Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting Medisch Centrum Haaglanden Adres Lijnbaan 32 Postcode 2512 VA Plaats Den Haag Telefoonnummer 070-330 2000 Identificatienummer Kamer van Koophandel 27169890 E-mailadres info@mchaaglanden.nl Internetpagina www.mchaaglanden.nl 2.2 Het MCH in een notendop Het MCH is een topklinisch opleidingsziekenhuis met twee locaties: MCH Westeinde in Den Haag en MCH Antoniushove in Leidschendam-Voorburg. In het verslagjaar zijn er ruim 28.000 opnames en heeft het MCH 3.045 medewerkers. MCH Westeinde is een typisch binnenstadsziekenhuis in hartje Den Haag met zo n 99 verschillende nationaliteiten in het directe verzorgingsgebied. MCH Antoniushove ligt in een jaren zestig-wijk in Leidschendam-Voorburg en is het ziekenhuis voor de Vlietstreek. Het MCH verricht ook werkzaamheden buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld in de buitenpoli in Monster en aan de Koninginnegracht in Den Haag. Zorgaanbod Het MCH levert op de locaties Westeinde en Antoniushove zeven dagen per week 24-uurszorg aan patiënten in de directe verzorgingsgebieden en voor een aantal specialismen ook daarbuiten. Zie 2.4.3. Kerngegevens 2009 Aantal opgenomen patiënten 28.339 Aantal verpleegdagen 149.766 Aantal dagverplegingen 23.923 Aantal eerste polibezoeken 181.277 5
De organisatorische structuur (organigram) 2.3 Structuur van het concern 2.3.1 Juridische structuur Aan de Stichting Medisch Centrum Haaglanden zijn diverse organisatieonderdelen verbonden. De raad van bestuur vervult de bestuursfunctie voor alle organisatieonderdelen waarvan het MCH 100% eigenaar is. In geval van deelneming participeert een van de leden van de Raad van bestuur in het toezicht. Hieronder staat een opsomming van de organisatieonderdelen waarin het MCH in meer of mindere mate een belang heeft. Tevens is aangegeven welke activiteiten in de juridische entiteit worden verricht en wat het (financiële) belang van het MCH in deze organisatie is. Express-so BV, waarvan het MCH 100% eigenaar is, exploiteert sinds 1 januari 2005 de restauratieve voorziening in de Centrale Hal van MCH Westeinde. Sinds 1 december 2006 is de dienstverlening uitgebreid met de restauratieve voorziening in MCH Antoniushove. Stichting Diabetes Zorg Haaglanden exploiteert een zelfstandig behandelcentrum voor het verlenen van zorg aan mensen met diabetes mellitus. De verleende zorg bevindt zich op het scheidsvlak tussen eerste- en tweedelijnszorg. Het MCH is 100% eigenaar. In West End Facility BV zijn schoonmaakwerkzaamheden en -diensten, linnenvoorziening, afvalverwerking, interne verhuizingen en gebouw- en terreingebonden werkzaamheden ondergebracht. Het MCH is 100% eigenaar van de BV. Servanda BV is een lege BV. De activiteiten zijn per 1 januari 2008 overgedragen aan de Stichting Haagse Gezondsheidscentra. Apotheek MCH Lijnbaan BV richt zich op de exploitatie van een openbare apotheek in het MCH. De apotheek in MCH Westeinde is in 2008 met haar activiteiten gestart. Het MCH bezit 51% van de aandelen. In het Diagnostisch Centrum Haaglanden wordt door het MCH samengewerkt met andere partijen, om gezamenlijk verschillende vormen van (multidisciplinaire) diagnostiek te verlenen. Het MCH participeert voor 30% in de vennootschap en heeft daarmee een minderheidsbelang. 6
In het Diagnostisch Centrum Voorschoten wordt multidisciplinaire diagnostiek verleend. Het MCH participeert voor 30% in de vennootschap. Het MCH ontplooide in het verleden op beperkte schaal activiteiten voor derden, die in het verlengde lagen van de ziekenhuisactiviteiten. Dit gebeurde in de aan het MCH gerelateerde Stichting Dienstverlening Westeinde. In 2009 is deze Stichting opgeheven en is het vermogen van 761.000 toegevoegd aan het niet-collectieve vermogen van het MCH. In 2009 hebben in de Haaglanden Kliniek BV en de Haaglanden Kliniek CV geen activiteiten plaatsgevonden. In 2010 wordt tot opheffing van de CV en de BV overgegaan. Per 1 september 2008 zijn de activiteiten van de Haaglanden Kliniek overgedragen aan Eykema BV. In eerste instantie zijn de activiteiten voortgezet onder de naam Nederlands Centrum voor Plastische Chirurgie, later onder de naam Haaglanden Kliniek. Het MCH is voor 10% aandeelhouder. Door de regionale zorgverleners is in 2009 een RSO (Regionale Samenwerkings Organisatie) opgezet die het regionale schakelpunt exploiteert. Dat heeft tot doel de informatie-uitwisseling tussen zorgverleners te vereenvoudigen. Het MCH heeft hierin een aandeel van 4%. In 2009 is de Nederlandse Obesitas Kliniek West BV (NOK West) opgericht, door de coöperatieziekenhuizen, de maatschappen chirurgie van het MCH en het Groene Hart Ziekenhuis en de Nederlandse Obesitas Kliniek BV. De NOK West BV heeft tot doel een kliniek voor mensen met obesitas te exploiteren. Het MCH heeft een aandeel van 6% in deze BV. De Coöperatie is een samenwerkingsverband van het MCH, het Bronovo ziekenhuis, t Lange Land Ziekenhuis en het Groene Hart Ziekenhuis. 2.3.2 Besturingsmodel Het MCH heeft een gedecentraliseerd besturingsmodel. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden liggen zoveel mogelijk op het niveau waar patiëntenzorg en onderwijs plaatsvinden. De organisatiestructuur is flexibel en procesgericht. Medisch specialisten participeren in het management en zijn daarmee medeverantwoordelijk voor management en organisatie. Op operationeel niveau is elke medewerker en medisch specialist verantwoordelijk voor zijn werk en voor het nemen van initiatieven voor verbeteringen. Op tactisch niveau zijn gemandateerd specialisten en zorgmanagers verantwoordelijk voor coördinatie en aansturing van de afdeling en het signaleren en uitwerken van verbetermogelijkheden. Het duaal management van de vijf patiëntenzorgdivisies bestaat uit een medisch en een organisatorisch manager. Zij zijn verantwoordelijk voor het aansturen van de divisie op alle gebieden, zoals HRM, productie, financiën en kwaliteit. Ook pakken zij divisieoverstijgende vernieuwingen op. 2.3.3 Medezeggenschapsstructuur Ondernemingsraad (OR) De raad van bestuur voert gestructureerd overleg met de OR over het algemeen beleid en andere onderwerpen waar de OR zich nadrukkelijk op richt en waarover advies en/of instemming noodzakelijk is. In het verslagjaar is onder meer gesproken over de Coöperatie, de samenwerking met het HagaZiekenhuis op het gebied van topklinische functies, de begroting en jaarrekening. Over de volgende onderwerpen zijn advies- en/of instemmingsaanvragen voorgelegd aan de Ondernemingsraad: projectplan roomservice projectopdracht Radiotherapie Centrum West projectopdracht samenwerking Klinisch Chemisch Laboratorium (KCL), MCH en HagaZiekenhuis diensttijden centrale sterilisatieafdeling (CSA) benoeming lid raad van bestuur evaluatie afspraakcentrum roosterwijziging telecommunicatie verpleegkundig rekenen visie op praktijkbegeleiding samenvoegen inkoop en logistiek samenwerking Radiotherapie Centrum West diensttijden dialyse voorzitter IBC dienstenstructuur OK s 7
Overleg tussen de OR en de raad van bestuur vindt iedere zes weken plaats. Daarnaast is er tweemaal in de zes weken overleg tussen het Dagelijks Bestuur van de Ondernemingsraad en de raad van bestuur. In december is door een vertegenwoordiging van de Raad van Toezicht de overlegvergadering bijgewoond. Stafbestuur De raad van bestuur overlegt twee keer per maand met het Stafbestuur over algemeen beleid en actuele onderwerpen die de medische staf aangaan. In het verslagjaar kwamen onder meer de volgende onderwerpen aan bod: samenwerking binnen de Coöperatie en met het HagaZiekenhuis op het gebied van topklinische functies veiligheidsmanagement leidraad voor mogelijk disfunctionerende medisch specialisten Radiotherapie Centrum West samenwerking KCL, MCH en HagaZiekenhuis benoeming lid raad van bestuur ondersteuning wetenschappelijk onderzoek bedrijfsplan pijnpolikliniek profielschetsen voor diverse vacatures voor medisch specialisten kwaliteit en governance richtlijn besluitvorming behandelingsbeperkingen Daarnaast vergadert de volledige Medische Staf eenmaal per maand in aanwezigheid van de raad van bestuur. Patiënten Adviesraad (PAR) De PAR heeft een eigen budget en een ambtelijk secretaris, toegekend door het MCH. De PAR is betrokken bij beleidsonderwerpen als het kwaliteitsbeleid, patiëntveiligheid, begrotingen, reorganisaties, bouw en verbouw. De PAR vergadert maandelijks. Zes maal per jaar is er overleg met de raad van bestuur over actuele onderwerpen. In de vergaderingen waarbij de raad van bestuur niet aanwezig is, informeert de secretaris de PAR over actuele onderwerpen. Hierbij komen ook punten aan de orde die de PAR aandraagt. Verder overlegt de PAR vier keer per jaar met de organisatorisch divisiemanagers en ten minste een keer per jaar met de commissie kwaliteit van de Raad van Toezicht. De PAR heeft in 2009 geadviseerd of meegedacht over: benoeming lid raad van bestuur samenwerking met HagaZiekenhuis samenwerking binnen Coöperatie (met name zorginhoudelijke projecten zoals Nederlandse Obesitaskliniek West, dialyse en intensive care) kwaliteitsbeleid veiligheidsmanagement prestatie-indicatoren patiënttevredenheidsonderzoek. De PAR heeft ook overleg gevoerd met de nieuwe klachtenfunctionarissen en een aanpassing gesuggereerd in het klachtenreglement over hoorzittingen van de Patiënten KlachtenCommissie. Op verzoek van het ziekenhuis heeft de PAR deelgenomen aan het onderzoek Gastvrijheidszorg met Sterren, waarbij het oordeel van de Cliëntenraad zwaar wordt gewogen. Het MCH heeft van de jury een goede beoordeling gekregen. Het MCH heeft op verzoek van de PAR beleid ontwikkeld voor functieonderscheidende dienstkleding in vier groepen: medisch, verpleegkundig, medisch ondersteunend en facilitair. De nieuwe kleding is sinds de tweede helft van 2009 in gebruik. Op advies van de PAR worden daarnaast in 2010 de personeelspasjes op de kleding aangepast, met duidelijkere functiebenamingen en een beter leesbaar lettertype. Verpleegkundige Adviesraad (VAR) De Verpleegkundige Adviesraad (VAR) adviseert de raad van bestuur over verpleegkundige onderwerpen. Eens per kwartaal overlegt het VAR-bestuur met de raad van bestuur. 8
In het verslagjaar heeft de VAR adviezen uitgebracht over onder meer: herregistratie wet BIG verpleegkundig rekenen landelijke kwaliteitsregeling verpleegkundigen evidence based practice methodisch patiëntgericht verplegen verpleegkundig kwaliteitsbeleid elektronisch patiëntendossier ouderenbeleid Daarnaast heeft de VAR zich in 2009 beziggehouden met de volgende activiteiten: evenement ter gelegenheid van dag van de verpleging, het thema was ethiek. klankbordgroepbijeenkomsten, zoals over het verpleegkundig kwaliteitsbeleid en herregistratie. deelname aan stuurgroep patiëntveiligheid 2.4 Kerngegevens 2.4.1 Kernactiviteiten en nadere typering Het MCH is een topklinisch ziekenhuis met een belangrijke bovenregionale functie. Daarnaast leidt het MCH onder meer co-assistenten, arts-assistenten en (leerling) verpleegkundigen op en wordt er wetenschappelijk onderzoek verricht. Om optimaal invulling te geven aan deze kerntaken heeft het MCH vele samenwerkingspartners (zie paragraaf 2.4.4.). Specialismen en vergunningen Onderstaande tabel geeft de specialismen en de vergunningen van het MCH weer. Specialismen in het MCH Anesthesiologie Cardiologie Dermatologie Gynaecologie Heelkunde IC Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde Klinische Neurofysiologie KNO Longgeneeskunde MDL Medische Microbiologie Neurologie Neurochirurgie Nucleaire Geneeskunde Oogheelkunde Orthopedie Pathologie Plastische Chirurgie Psychiatrie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie 9
Vergunningen WBMV Transplantaties: niertransplantatie Nee harttransplantatie Nee longtransplantatie Nee levertransplantatie Nee pancreastransplantatie Nee transplanatatie van dunne darm Nee haematopoëtische stamceltransplanatatie Nee transplanatatie van de eilandjes van Langerhans Nee Radiotherapie Ja Bijzondere neurochirurgie Ja Hartchirurgie openhartoperatie (OHO) Nee automatic omplantable cardiovertor defibrillator (AICD) Ja ritmechirurgie Nee percutane transluminale coronaire angioplastiek Ja Klinische genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering Nee Neonatale intensive care Nee Aanwijzingen WBMV Pediatrische Intensive Care Nee Hemofiliebehandeling Nee Traumazorg Subcentrum LUMC Pijnrevalidatie en revalidatietechniek Nee HIV-behandelcentrum Ja Cochleaire implantaties Nee Uitnameteams en orgaandonaties Nee 2.4.2 Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Deze paragraaf bevat informatie over productie, personeel, patiënten en financiën. Kerngegevens capaciteit, personeel en opbrengsten Capaciteit Aantal erkende bedden 785 waarvan wiegen 14 Personeel Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten op 31 december 3.045 Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten op 31 december 2.326 Aantal medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) op 31 december 198 Aantal FTE medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) op 31 december 193 Bedrijfsopbrengsten (x 1.000) Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar 252.341 waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten 159.104 waarvan overige bedrijfsopbrengsten 93.237 Resultaat boekjaar Resultaat boekjaar 6.349 Gemiddelde wachttijd Gemiddelde wachttijd voor opname in 2009 10,5 dag Het MCH beschikt over 22 behandelplaatsen voor haemodialyse, waarvan twee voor spoedgevallen. Ook beschikt het MCH over vijf lineaire versnellers voor de behandeling van kanker. 10
Productie Klinische productie De volgende twee tabellen geven de belangrijkste productieparameters weer. Het aantal opnamen per erkend bed is verder gestegen van 34,7 naar 36,1. De opnameduur is in 2009 met 0,2 dag afgenomen, naar een gemiddelde ligduur van 5,3 dag. Vooral de specialismen cardiologie (455 opnamen), heelkunde (596 opnamen), neurologie (230 opnamen), kindergeneeskunde (125 opnamen) en gastro-enterologie (229 opnamen) hebben bijgedragen aan deze stijging van klinische productie. Bij gynaecologie daalde het aantal opnamen met 988. Oorzaak hiervan is een wijziging in de regelgeving; het aantal behandelde patiënten is niet gedaald. Het aantal dagbehandelingen is met 3,2% gestegen. Dankzij de introductie van de surgicube, een operatieunit op de poli oogheelkunde, is het mogelijk geworden om cataractoperaties poliklinisch in plaats van tijdens (zware) dagopnamen uit te voeren. Het aantal dagopnamen is door deze ontwikkeling op oogheelkunde met 558 dagopnamen gedaald. Deze daling zal zich in 2010 voortzetten, doordat de surgicube in de loop van 2009 in gebruik is genomen. Ook bij gynaecologie is het aantal dagopnamen gedaald. Deze dalingen worden gecompenseerd door aanzienlijke stijgingen bij interne geneeskunde (451 dagopnamen), longziekten (353 dagopnamen) en het slaapcentrum (138 dagopnamen). Verloop gemiddelde verpleegduur en bedbezetting Jaar opnamen dag- verpleeg gem opnamen dagen verpleegduur 2000 18.981 12.762 162.955 8,6 2001 19.264 16.662 153.057 7,9 2002 20.223 16.808 143.477 7,1 2003 21.194 17.539 147.049 6,9 2004 22.243 19.135 148.547 6,7 2005 22.585 21.025 150.417 6,7 2006 24.497 21.877 156.271 6,4 2007 26.162 23.042 151.748 5,8 2008 27.228 23.169 149.746 5,5 2009 28.339 23.923 149.766 5,3 Poliklinische productie Het aantal eerste polikliniekbezoeken is in 2009 verder toegenomen, met 1,6%. Stijgingen zijn zichtbaar bij cardiologie, orthopedie, oogheelkunde en dermatologie. Alleen bij kaakchirurgie doet zich een daling voor, vanwege een vacature. De opening van de dialyseafdeling in MCH Antoniushove zorgt voor een groei van het aantal haemodialyses. Deze groei zal in 2010 doorgaan. 11
Ontwikkeling overige productieparameters jaar polibezoeken haemodialyse capd/ ccpd 2000 134.408 9.805 7.208 2001 145.456 9.302 7.706 2002 152.397 10.199 8.324 2003 154.652 10.784 11.406 2004 157.701 11.001 15.508 2005 161.586 11.298 13.121 2006 172.081 11.963 13.158 2007 175.609 12.201 11.870 2008 178.477 12.120 11.886 2009 181.277 13.657 11.890 Kerncijfers afdeling Spoedeisende Hulp MCH MCH Totaal Westeinde Antoniushove Aantal bezoekers (totaal en per locatie) 49.472 21.908 71.380 Eerste traumatologische consulten 15.519 6.503 22.022 Eerste polikliniekbezoeken 35.240 14.942 50.182 Eerste consulten 37.152 15.610 52.762 De eerstelijnsproductie Onderstaande tabel geeft de opbrengsten weer van de onderzoeken die het MCH in opdracht van de eerste lijn uitvoert. De opbrengsten voor het Klinisch Chemisch Lab en Medische Microbiologie zijn met 8,5% gestegen en die van Radiologie met 6,4%. In de eerste maanden van 2009 heeft het MCH nog een beperkt aantal poliklinische bevallingen begeleid. Met zorgverzekeraars is afgesproken dat het MCH in de rest van 2009 geen poliklinische bevallingen meer doet en deze activiteit aan geboortecentrum Wereld Wonder, een zelfstandige organisatie, overlaat. uitgedrukt in geld: 2005 2006 2007 2008 2009 centrale afnames laboratoria 403.968 476.314 440.706 417.029 470.259 analyse opbrengsten laboratoria 2.672.415 2.432.854 2.935.217 3.286.970 3.566.253 opbrengst röntgenonderzoek 1.359.865 1.522.059 1.678.218 1.767.853 1.881.223 aantal poliklin. Bevallingen 505 566 525 394 46 opbrengst hartfunctie 21.493 27.916 53.772 37.191 32.178 opbrengst longfunctie -16.960-2.311 130 130 opbrengst KNF 250 179 105 81 0 opbrengst echografie 2.569 33 243 145 6.270 opbrengst gastro-scopieën 116.987 7.751 268.467 48.952 53.822 opbrengst functieonderzoeken 158.259 35.879 324.898 86.499 92.399 opbrengst poliklinische fysiotherapie 114.864-219.358 192.896 259.365 opbrengst poliklinische logopaedie 23.936-22.845 22.577 29.484 opbrengst pathologisch anat.lab. 141.352 123.984 87.952 77.337 92.727 opbrengst onderzoek m.b.t. isotopen 3.257 8.941 7.167 8.529 7.308 12
Opbrengsten Bijzondere functies Voor het uitvoeren van een aantal bijzondere functies is een vergunning nodig. Het MCH heeft een vergunning voor radiotherapie, neurochirurgie, HIV en sinds 2009 voor de cardiologische functies ICD en PCI. Ontwikkeling Radiotherapie 2005 2006 2007 2008 2009 teletherapie, T1 192 211 152 84 45 teletherapie, T2 293 167 193 277 289 teletherapie, T3 430 396 341 186 76 teletherapie, T4 277 416 450 607 707 brachytherapie, B1 16 14 13 18 13 brachytherapie, B2 12 23 18 8 44 brachytherapie, B3 14 18 16 24 38 brachytherapie, B4 2 4 1 3 1 brachytherapie, B5 58 55 54 50 40 Gewogen T2 1.885 2.110 2.120 2.369 2.482 Gewogen B2 541 552 504 504 431 Het aantal gewogen T2-behandelingen is in 2009 met 4,7% toegenomen. Het aantal gewogen B2- behandelingen is afgenomen vanwege een daling van het aantal B5-behandelingen. Sinds 2009 registreert radiotherapie aan het einde van de behandeling in plaats van aan het begin. Dit is een landelijke afspraak, die ertoe leidt dat de groei kleiner lijkt dan deze in werkelijkheid is. Productie HIV 2005 2006 2007 2008 2009 opnamen 80 110 109 99 154 verpleegdagen 1.221 956 829 887 1.538 dagverpleging 210 203 188 232 193 eerste poli 600 824 885 852 1.041 Het afgelopen jaar is de HIV-productie aanzienlijk gegroeid en de gemiddelde ligduur van HIVpatiënten toegenomen. Er is een relatie tussen de stijging van het aantal eerste polikliniekbezoeken en de groei van het SOA-centrum dat zich sinds enige tijd op het terrein van het MCH bevindt. Productie neurochirurgie 2005 2006 2007 2008 2009 opnamen 1.100 1.349 1.654 1.756 1.816 verpleegdagen 9.090 10.612 12.311 12.484 11.580 dagverpleging 60 78 97 128 178 eerste poli 2.012 2.448 2.763 2.835 3.236 De klinische productie van neurochirurgie is met 3,4% gestegen, terwijl de gemiddelde verpleegduur gelijktijdig daalt. Ook het aantal eerste polikliniekbezoeken is met 14% gestegen. Productie ICD en PCI Sinds 2009 heeft het MCH een vergunning om ICD-implantaties te verrichten en te dotteren. In 2009 heeft het MCH 133 ICD-implantaties gedaan. In 2010 zullen dat er naar verwachting ongeveer 150 zijn. In november 2009 is het MCH gestart met PCI, met 48 PCI-behandelingen in de laatste twee maanden. Dat zullen er in 2010 naar verwachting ongeveer 500 zijn. 13
2.4.3 Werkgebieden Het MCH levert in MCH Antoniushove en MCH Westeinde zeven dagen per week 24-uurszorg voor patiënten in de directe verzorgingsgebieden. Voor een groot deel is dat algemene ziekenhuiszorg, die bijzonder is vanwege het grote aantal nationaliteiten in het directe verzorgingsgebied in MCH Westeinde. Dat is van invloed op de zorgvraag. Zo is bekend dat Hindoestanen vaker diabetes mellitus hebben. En dat hepatitis B vaker voorkomt bij Chinese bevolkingsgroepen. Om bij deze laatste groep eerder een diagnose te kunnen stellen en hen zonodig snel te kunnen behandelen, werkt het MCH nauw samen met onder meer GGD Den Haag, het Nederlands Vaccin Instituut en een aantal Chinese welzijnsorganisaties. Het verzorgingsgebied voor de speerpunten neurologie/neurochirurgie, oncologie en acute zorg - is bovenregionaal. Alle specialismen of disciplines, verwant aan de drie speerpunten, zoals radiotherapie, spoedeisende hulp en intensive care zijn sterk ontwikkeld. In het verslagjaar heeft het MCH in zijn vernieuwde strategie aangegeven dat alle niet-algemene ziekenhuiszorg bij moet dragen aan de speerpunten en/of financieel rendabel moet zijn. 2.4.4 Samenwerkingsrelaties Een topklinisch ziekenhuis als het MCH heeft veel contacten met diverse organisaties, instellingen, toeleveranciers en financiers. Met de volgende partners wordt structureel samengewerkt: Coöperatie Het MCH is in 2007 onder de naam Coöperatie een samenwerkingsverband aangegaan met het Bronovo ziekenhuis in Den Haag, t Lange Land Ziekenhuis in Zoetermeer en het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. In 2008 is de Coöperatie formeel opgericht. Het doel van de samenwerking is het doorvoeren van belangrijke verbeteringen op drie vlakken: - vernieuwen van de zorgverlening; - verbeteren van de patiëntenzorg; - vergroten van de efficiëntie. In 2009 is in coöperatieverband onder meer het volgende gerealiseerd: 1) De dialyseafdeling in MCH Antoniushove is geopend. Patiënten in het verzorgingsgebied van MCH Antoniushove en het Bronovo ziekenhuis kunnen hierdoor dichter bij huis terecht voor hun behandeling. De wachtlijsten voor behandeling zijn daarmee verdwenen. 2) De Nederlandse Obesitas Kliniek West (NOK West) heeft haar deuren in MCH Antoniushove geopend. Sinds augustus 2009 worden patiënten met ernstig overgewicht hier behandeld. De NOK West is opgericht door de Coöperatie, de chirurgen van het MCH en het Groene Hart Ziekenhuis, en de Nederlands Obesitas Kliniek. De behandeling bestaat uit een combinatie van een chirurgische ingreep en begeleiding bij leefstijlverandering. 3) Het Groene Hart Ziekenhuis heeft in 2009 een PET/CT-scan aangeschaft, waarvan ook de andere drie ziekenhuizen gebruikmaken. Hierdoor wordt de capaciteit maximaal benut. 4) Met inzet van betrokken specialisten en bestuurders is in 2009 de IC-organisatie van start gegaan die voldoet aan de laatste normen van IGZ. 5) Op het gebied van efficiënter organiseren van bijvoorbeeld inkoop en salarisadministratie is vooruitgang geboekt. Zie ook paragraaf 4.5.1 Personeelsbeleid. Groene Hart Ziekenhuis In 2006 heeft het MCH met het Groene Hart Ziekenhuis het Landsteiner Instituut opgericht, voor de ondersteuning van opleiding, ontwikkeling en wetenschap in beide ziekenhuizen. De coördinatie van activiteiten vindt vaak plaats op lokaal niveau. Nieuwe activiteiten, bijvoorbeeld meer ondersteuning van medische opleidingen, wetenschap en managementopleidingen, worden in samenwerking ontwikkeld. Zie ook paragraaf 4.5.3, Opleiding, ontwikkeling en wetenschap. HagaZiekenhuis Het MCH is met het HagaZiekenhuis voorbereidingen aan het treffen voor samenwerking op de volgende topklinische functies: neurochirurgie en specialistische kindergeneeskunde. Het bundelen van de krachten moet leiden tot optimaliseren van de kwaliteit van zorg. In 2008 is een intentieverklaring getekend en zijn vier projectgroepen aan de slag gegaan om de samenwerking op bovenstaande functies nader uit te werken. 14
Op het gebied van radiotherapie bestaat al een samenwerking. In het verslagjaar zijn afspraken gemaakt over de bundeling van de activiteiten van radiotherapie. Hiertoe is het samenwerkingsverband Radiotherapie Centrum West van start gegaan. Ook op het gebied van cardiochirurgie is al langer een intensieve samenwerking. Het MCH heeft in 2009 van het ministerie van VWS een vergunning voor ICD s en PCI s ontvangen. Ook heeft het MCH in 2009 een intentieverklaring met het HagaZiekenhuis en de stichting Regionale Trombosedienst s Gravenhage en omstreken ondertekend om activiteiten voor laboratoriumdiagnostiek samen te voegen in het samenwerkingsverband Lab West. Verwijzers In het verslagjaar organiseert het MCH een aantal activiteiten voor huisartsen. In MCH Antoniushove heeft iedere maand een succesvolle nascholing plaatsgevonden over onderwerpen als rugklachten (hernia), knieklachten en infectieziekten. In MCH Westeinde is in november een grote nascholing georganiseerd over huidkanker. De Van Arts tot Arts Studiedagen (tweedaagse nascholing) in Brussel waren ook in 2009 een succes. Centraal stonden morbide adipositas, slaapstoornissen en een skills lab voor praktijkoefeningen. LUMC Het MCH is als opleidingsziekenhuis aangesloten bij de Onderwijs- en Opleidingsregio (OOR) van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Het LUMC en het MCH hebben de afgelopen jaren diverse samenwerkingsovereenkomsten gesloten voor het opleiden van artsen tot medisch specialist. Een groot aantal vakgroepen verzorgt voor basisartsen een (deel van de) medisch-specialistische opleiding. De volgende specialismen hebben een opleidingserkenning voor het opleiden van medisch specialisten: anesthesiologie, chirurgie, dermatologie, gynaecologie, interne geneeskunde, keel-, neus- en oorheelkunde, neurochirurgie, neurologie, oogheelkunde, orthopedie, pathologie, radiologie, radiotherapie, en revalidatiegeneeskunde in samenwerking met Sophia Revalidatie. De opleiding tot neurochirurg is nieuw; in het verslagjaar is in samenwerking met het LUMC hiermee begonnen. Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) Het MCH is als topklinisch ziekenhuis aangesloten bij de stichting Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen. De 27 leden van de STZ bieden topklinische patiëntenzorg en verzorgen medisch-specialistische opleidingen, opleidingen verpleegkunde en verpleegkundig-specialistische, paramedische en medisch-ondersteunende opleidingen. Zij initiëren en participeren in toegepast wetenschappelijk onderzoek en vormen een te onderscheiden groep ziekenhuizen tussen de algemene ziekenhuizen en de umc s. Verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg Het MCH werkt ook structureel samen met verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg. Over de verwijzing van een aantal patiëntengroepen zijn er afspraken met een aantal zorgorganisaties, zoals Mechropa, Florence en Meavita. De afspraken richten zich ook op service en kwaliteit voor de patiënt. Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken Bij dit samenwerkingsverband zijn naast het MCH ook het HagaZiekenhuis, ziekenhuis Bronovo, revalidatiecentrum Sophia Revalidatie, thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen van Florence en Meavita betrokken, evenals de huisartsenkring in de Haagse regio. Doel is het bevorderen van de samenhang in zorg in de Haagse regio. Een belangrijk project is de regionale afstemming over de digitale uitwisseling van patiëntgegevens. In 2009 is een belangrijke stap gezet met de afronding van de aanbesteding voor een regionaal schakelpunt. Voor de coördinatie van de ICT-activiteiten en de aanbesteding is een aparte stichting opgericht. Zie ook paragraaf 4.4.4 Verzekeraars Het vrij onderhandelbare gedeelte van de ziekenhuiskosten (de DBC's in het B-segment) is in 2009 uitgebreid naar 34%. Het belang van de onderhandelingen over het B-segment is daarmee toegenomen. In 2008 is het kapitaallastenregime ingrijpend gewijzigd. Ziekenhuizen zijn vanaf 2008 risicodragend voor de kapitaallasten in het B-segment. Het MCH heeft bij overheid en verzekeraars aangedrongen 15
op versneld afboeken van de bouwkosten uit voorafgaande jaren, zodat deze lasten de ziekenhuisexploitatie en de marktpositie van het MCH in de komende jaren niet belemmeren. De door de NZA voorgestelde landelijke oplossing voor deze overgangsproblematiek is voor de zorgverzekeraars niet acceptabel gebleken, omdat zij van mening zijn dat de overheid met een oplossing moet komen. Helaas is er in 2009 nog weinig duidelijkheid over dit dossier gekomen. Door alle onzekerheden over de kapitaallasten zijn de onderhandelingen over het B-segment pas laat op gang komen. De contractering is pas in het vierde kwartaal afgerond. Het aantal zorgverzekeraars waarmee het MCH onderhandelt is afgenomen door de vorming van landelijke inkoopcombinaties. Banken / Waarborgfonds Door toenemende professionalisering van het ondernemerschap in de zorg neemt het belang van banken toe en zijn zij steeds belangrijkere stakeholders. Het MCH is aangewezen op banken voor de financiering van moderne, kwalitatief hoogwaardige ziekenhuisvoorzieningen. In het verleden was een garantie van de staat hiervoor voldoende. Nu moet het MCH op basis van zijn prestaties de financiering rond zien te krijgen. Continuïteit, vertrouwen en een solide financiële positie zijn hierbij belangrijke uitgangspunten. Het MCH is deelnemer in het Waarborgfonds voor de Zorgsector om zonodig aanvullende garanties te kunnen verstrekken aan banken bij financiering. Ook voor het Waarborgfonds zijn continuïteit, vertrouwen en een solide financiële positie van het MCH belangrijke uitgangspunten om borg te kunnen staan. 16
3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap De Raad van Toezicht houdt integraal toezicht op het beleid van de raad van bestuur en toetst of er in het beleid en de uitvoering daarvan evenwicht is tussen het organisatiebelang en de maatschappelijke functie van de zorginstelling. De Raad van Toezicht, die op enige afstand van de organisatie staat, bestaat op 31 december 2009 uit zeven leden. 3.1 Normen voor goed bestuur De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft eind 2009 een zorgbrede governancecode vastgesteld, waarin aanbevelingen zijn opgenomen voor toezichthouders in de gezondheidszorg. De code is ingegaan per 1 januari 2010. De Raad van Toezicht onderschrijft de uitgangspunten van de zorgbrede governancecode en acht de code van groot belang. De Raad van Toezicht onderkent specifiek drie elementen in de governance: normen en waarden, best practices en transparantie, en het afleggen van verantwoording en uitleggen wat je doet, gedaan hebt of zult gaan doen. Op één aspect wijkt de Raad van Toezicht af van de governancecode, te weten de benoemingsperiode van de Raad van Toezichtleden. In de code is opgenomen dat een lid van de Raad van Toezicht maximaal twee maal voor een periode van maximaal vier jaar zitting kan hebben in de Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht van het MCH is het eens met de strekking van de code, maar heeft de periode aangepast tot maximaal drie maal voor een periode van vier jaar. De Raad van Toezicht is van mening dat de bij de leden opgebouwde expertise zo behouden en optimaal ingezet wordt. In december 2009 is de concept-klokkenluidersregeling besproken met de Raad van Toezicht. Na advisering door de interne gremia zal de regeling begin 2010 worden vastgesteld. Met de Raad van Toezicht is afgesproken dat het risicomanagementsysteem in 2010 aangescherpt zal worden, met aandacht voor de risico s van de deelnemingen. Dit zal tweemaal per jaar geagendeerd worden bij het audit-committee evenals bij de Raad van Toezicht. 3.2 Raad van bestuur De heer Van der Meer heeft het MCH per 1 maart 2009 verlaten en is zodoende afgetreden als voorzitter van de Raad van bestuur. De heer Geerlings is per 1 februari 2009 benoemd tot voorzitter van de raad van bestuur. Per 1 juni 2009 is de heer Evers benoemd tot lid van de raad van bestuur. De onderlinge taakverdeling is vastgelegd in het reglement raad van bestuur en in de tabel op pag 17 is een overzicht van de verdeling van aandachtsgebieden opgenomen. Het reglement en de verdeling van aandachtsgebieden is goedgekeurd door de Raad van Toezicht. Samenstelling raad van bestuur Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties Drs. W. Geerlings Lid raad van bestuur (tot 01-02-2009) Zie website Voorzitter raad van bestuur (per 01-02-2009) Drs. P.E. van der Meer MBA Voorzitter raad van bestuur (tot 01-02-2009) Zie website Drs. C.J.M.H.J. Evers RA Lid raad van bestuur (per 01-06-2009) Zie website Verdeling van aandachtsgebieden De raad van bestuur is gezamenlijk integraal verantwoordelijk voor de strategie, organisatie en bedrijfsvoering van het MCH. De leden van de raad van bestuur hebben de aandachtsgebieden verdeeld. In de praktijk is de betreffende bestuurder het primaire aanspreekpunt voor een divisie of gremium. Afhankelijk van de aard of het belang van het onderwerp worden activiteiten gezamenlijk of door een andere bestuurder opgepakt. Zie bijlage 8.2 voor het complete overzicht van de aandachtsgebieden. 17
De nevenfuncties van de raad van bestuur worden jaarlijks besproken met de remuneratiecommissie, in het kader van de jaarbeoordeling. Hierbij wordt naast eventuele belangenverstrengeling ook gekeken naar benodigde tijdsinvestering. Verzoeken voor het aanvaarden van een nevenfunctie gedurende het verslagjaar worden besproken met de collega bestuurder en de voorzitter van de Raad van Toezicht. Beoordeling/bezoldiging Het functioneren van de raad van bestuur, als geheel en voor de individuele leden, komt ten minste een keer per jaar aan de orde in het jaargesprek. Voor het gesprek met de remuneratiecommissie schrijven de leden van de Raad van bestuur een zelfevaluatie. In het kader van het jaargesprek met de raad van bestuur heeft de remuneratiecommissie van de Raad van Toezicht een gesprek met de voorzitter van de medische staf, de voorzitter van de ondernemingsraad, de voorzitter van de patiëntenadviesraad en een lid van het management. De conclusies uit het jaargesprek met de remuneratiecommissie worden voor de raad van bestuur individueel vastgelegd. Als uitgangspunten voor de bezoldiging van de raad van bestuur zijn gehanteerd: de aard van de functie, de gewenste kwaliteit van de bestuurders, de omvang van de raad van bestuur en de werkdruk, de ontwikkeling naar marktwerking, marktconformiteit en een element van prestatiebeloning (variabele beloning). Dat laatste was al gebruikelijk bij het MCH. Jaarlijks worden in overleg met de raad van bestuur doelstellingen vastgesteld in de categorieën financieel, personeel en organisatie, medisch/kwaliteit en persoonlijk functioneren. Aan het eind van het jaar doet de raad van bestuur schriftelijk verslag van de bereikte resultaten. Na kennisname van dat verslag besluit de Raad van Toezicht over het toekennen van het variabele deel van de beloning. De doelstellingen voor 2009 zijn voor de bestuurders naar het oordeel van de Raad van Toezicht geheel bereikt, op grond waarvan hij de variabele beloning heeft toegekend. Voor de heer Evers is dit gebeurd naar rato van zijn dienstverband bij het MCH. De gegevens over de bezoldiging van de raad van bestuur en Raad van Toezicht zijn opgenomen in het financiële deel van dit verslag. Beloningscode bestuurders in de zorg Per 1 september 2009 is de beloningscode bestuurders in de zorg van kracht (BBZ). De Raad van Toezicht beschouwt deze code als richtinggevend voor het MCH. Uitgangspunt is dat nieuwe arbeidsovereenkomsten worden afgesloten op basis van deze nieuwe code. Voor de reeds gecontracteerde bestuurders geldt dat de bestaande arbeidsovereenkomsten op basis van het geldende arbeidsrecht worden gerespecteerd, tenzij de partijen overeenkomen de arbeidsvoorwaarden aan te passen. Eind 2009 heeft er overleg plaatsgevonden tussen de remuneratiecommissie en de Raad van bestuur over de consequenties van deze nieuwe regeling. In het kader hiervan is uitgewerkt hoe de honorering van de raad van bestuur zou zijn op basis van de nieuwe regeling. Ten aanzien van het vaststellen van de functiezwaarte heeft de Raad van Toezicht de referentiewaarden voor topklinische opleidingsziekenhuizen uit de code gevolgd. Voor impact (geografisch gebied) is er geen referentiescore. Hiervoor is op basis van de code één punt toegekend op basis van de volgende score-toelichting uit de code: in grote steden (boven de 100.000 inwoners) mag (zeker als de gemeente een samenwerkingsverband met omliggende gemeenten heeft en beleid op de regio is gericht) regionaal worden gescoord. Ten aanzien van media-exposure is de Raad van Toezicht van de referentiescore afgeweken. De Raad van Toezicht heeft hiervoor twee punten toegekend (in plaats van één punt in de referentiescore) op basis van de volgende scoretoelichting uit de code: er is zeer regelmatig (maandelijks of vaker) uitgebreide media-aandacht voor de normale dagelijkse bedrijfsvoering danwel voor de gang van zaken in de zorginstelling. Bestuur en/of medewerkers worden met grote regelmaat door de media bevraagd. Op basis van de code heeft de Raad van Toezicht ten aanzien van de omgevings- en risicofactoren het opslagpercentage bepaald (maximaal 30%). De Raad van Toezicht heeft voor de vijf in de code genoemde markten beoordeeld hoe groot de omgevings- en risicofactoren zijn. Op basis hiervan heeft de Raad van Toezicht besloten dat de opslag 30% bedraagt. Resumerend is voor de salarisschaal categorie I van toepassing met een opslagpercentage van 30%. Deze uitwerking van de remuneratiecommissie is voorgelegd aan de Raad van Toezicht in januari 2010. Op basis van de uitwerking heeft de Raad van Toezicht geconcludeerd dat de huidige honorering van de raad van bestuur past binnen principes van de Beloningscode Bestuurders in de Zorg. 18
In de salarisschalen van de Beloningscode zijn de werkgeversbijdrage pensioen, de werkgeversbijdrage sociale lasten en de onkostenvergoeding niet opgenomen. In de jaarrekening zijn deze bedragen wel opgenomen, in de paragraaf bezoldiging bestuurders en toezichthouders. De vertrekregeling van de bestuurders is conform de Beloningscode bestuurders in de zorg. De Raad van Toezicht heeft na overleg met de raad van bestuur besloten om de bestaande arbeidsvoorwaarden te respecteren en te continueren in 2010. 3.3 Toezichthouders Samenstelling De Raad van Toezicht bestaat per 31 december 2009 uit zeven leden. De heer Van Besouw is per 27 mei 2009 afgetreden als voorzitter, waarna de heer Holtslag voor die functie is benoemd. De Raad van Toezicht heeft besloten om geen vacature voor een lid open te stellen na het aftreden van de heer Van Besouw. De Raad heeft op basis van de profielschets en de aanwezige expertise van de leden geconcludeerd dat de diverse aandachtsgebieden in voldoende mate vertegenwoordigd zijn. Taken en werkwijze De taken en bevoegdheden van de Raad van Toezicht zijn vastgelegd in de statuten van het MCH. De werkwijze is nader uitgewerkt in het Reglement Raad van Toezicht. Het reglement omschrijft de toezichthoudende rol van de Raad en de wijze waarop verantwoording wordt afgelegd. Verder bevat het reglement het profiel van de leden van de Raad van Toezicht, de overlegstructuur, benoemingsprocedures en zittingstermijnen, onafhankelijkheid, vergoedingen en de verhouding met de Raad van bestuur. De Raad van Toezicht heeft uit zijn midden een governance commissie, een audit committee, een remuneratiecommissie en een commissie kwaliteit benoemd en evalueert jaarlijks zijn functioneren. Daarnaast heeft de Raad van Toezicht een reglement Raad van bestuur vastgesteld met daarbij de jaarprocedure voor de beoordeling van de Raad van bestuur en de verdeling van aandachtsgebieden. De taakverdeling Raad van bestuur is in de vergadering van september vastgesteld, in vervolg op de benoeming van de heer Evers als lid van de Raad van bestuur per 1 juni 2009. De statuten, reglementen, jaarprocedure en het rooster van aftreden zijn gepubliceerd op de website van het MCH. Om het werk en de besluitvorming voor te bereiden, zijn er uit het midden van de Raad van Toezicht commissies ingesteld. Auditcommittee Het audit committee bespreekt de jaarrekening in het voorjaar en de begroting in het najaar met de Raad van bestuur en doet daarmee voorbereidend werk voor de Raad van Toezicht. Daarnaast worden de managementrapportages van de accountant besproken in het audit committee. Tevens zijn onderwerpen als beleidskader risico-analyse en de uitwerking van de risico-analyse ter voorbereiding besproken in het audit committee. De accountant is aanwezig bij de vergaderingen van het auditcommittee en ook bij de bespreking van de jaarrekening in de vergadering van de Raad van Toezicht. Governance commissie In 2006 zijn de statuten en reglementen van het MCH (de Holding) geactualiseerd. Op basis hiervan zijn op 26 september 2006 de herziene statuten gepasseerd, reglementen opgesteld en aangepast en de juridische structuur van de MCH-holding inzichtelijk gemaakt. In 2007 zijn de werkzaamheden van de commissie op dit gebied afgerond. De evaluatie van de reglementen vindt in 2010 plaats in het kader van de jaarlijkse evaluatie van de Raad van Toezicht. De commissie komt desgewenst bijeen om, mede in het licht van landelijke ontwikkelingen en wet- en regelgeving, te bezien of aanpassing noodzakelijk is van de statuten, reglementen en werkwijze van de Raad van Toezicht Remuneratiecommissie De remuneratiecommissie doet voorstellen aan de Raad van Toezicht voor het bezoldigingsbeleid van de Raad van bestuur. Daarnaast heeft de remuneratiecommissie een belangrijke rol in de jaarlijkse beoordeling van het functioneren van de Raad van bestuur. De werkwijze is vastgelegd in een door de Raad van Toezicht vastgestelde jaarprocedure. Commissie kwaliteit 19
De commissie kwaliteit is in het bijzonder betrokken bij onderwerpen op het gebied van kwaliteit, veiligheid en gezondheidsrecht. De commissie heeft eens per jaar overleg met de Patiëntenadviesraad en met de medewerkers van de afdeling Klachten en Gezondheidsrecht. Tevens wordt met de Raad van bestuur het verslag van de MIP-commissie besproken. De commissie rapporteert aan de Raad van bestuur en in de vergadering van de Raad van Toezicht. Vergaderingen en informatievoorziening In het verslagjaar kwam de Raad van Toezicht zeven maal bijeen. Alle overleggen van de Raad van Toezicht hebben plaatsgevonden in aanwezigheid van de Raad van bestuur. Over de benoeming van de heer Evers heeft deels besloten overleg plaatsgevonden. Ook de evaluatie van de Raad van Toezicht was een besloten overeenkomst. Het overleg met het Stafbestuur heeft in het verslagjaar tweemaal plaatsgevonden, voorafgaand aan een reguliere Raad van Toezicht-vergadering. In dit overleg zijn de volgende onderwerpen aan de orde geweest: individueel functioneren medisch specialisten (IFMS), leidraad mogelijk disfunctionerende medisch specialisten, samenwerking met het HagaZiekenhuis en de Coöperatie, opleiding en onderzoek, zelfstandige initiatieven van medisch specialisten verbonden aan het MCH en governance en kwaliteit van zorg. Een vertegenwoordiging van de Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar de overlegvergadering van de bestuurder met de Ondernemingsraad bijgewoond. Naast de algemene agendapunten van de overlegvergadering is in deze vergadering wat uitgebreider gesproken over de vacatures in en de verkiezingen van de Ondernemingsraad, evenals over kwaliteit van zorg. De kwaliteitscommissie van de Raad van Toezicht heeft een overleg gehad met de Patiëntenadviesraad en de voorzitter Raad van bestuur op basis van het jaarverslag van de Patiëntenadviesraad. De kwaliteitscommissie heeft een aparte bijeenkomst gehad met de Raad van bestuur en de medewerkers van de afdeling kwaliteit en veiligheid en een lid van het Stafbestuur met kwaliteit en veiligheid als aandachtsgebied. Hierbij is de kwaliteitscommissie nader geïnformeerd en is gediscussieerd over de ontwikkelingen en activiteiten van het MCH op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Daarnaast heeft de kwaliteitscommissie Raad van Toezicht overleg gehad met de Raad van bestuur en de medewerkers van de afdeling klachten en gezondheidsrecht op basis van het jaarverslag van deze afdeling. In dit overleg is ook gesproken over het jaarverslag van de commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg. In juni vond een themabijeenkomst plaats. In deze vergadering stonden twee onderwerpen centraal: de gelieerde entiteiten van het MCH in het licht van de meerwaarde voor het MCH en governance en kwaliteit en governance in het licht van het door de RVZ uitgebrachte rapport. Tijdens de reguliere vergaderingen van de Raad van Toezicht kwamen onder meer de volgende onderwerpen aan de orde: Vacature, werving en benoeming lid Raad van bestuur Kapitaallasten en asbestproblematiek Managementrapportage Samenwerking met HagaZiekenhuis op het gebied van topklinische functies Samenwerking binnen de Coöperatie - Goedkeuring oprichting Nederlandse Obesitas Kliniek West en de aandeelhoudersovereenkomst Goedkeuring samenwerking met afdeling radiotherapie HagaZiekenhuis in Radiotherapie Centrum West Beleid voor zelfstandige initiatieven van medisch specialisten HRM-beleid Medewerkerstevredenheidsonderzoek Vaststelling taakverdeling Raad van bestuur Analyse van het aantal FTE s in relatie tot de productie Regionale ICT (goedkeuring oprichting RSO) Goedkeuring oprichting Diagnostisch Centrum Voorschoten Goedkeuring jaarverslaglegging en jaarrekening 2008 Goedkeuring begroting 2010 Beleid en activiteiten op het gebied van kwaliteit en veiligheid Klokkenluidersregeling 20