Thema De kwaliteit van de diabeteszorg Op waarde geschat: een disease management programma voor mensen met diabetes H.J.M. Vrijhoef, L.M.G. Steuten EADV Magazine, september 2006, jaargang 21, nummer 3, pg. 130-133 Bert Vrijhoef 1,2 is voorzitter van de wetenschapscommissie van de EADV. Lotte Steuten 1 is voorzitter van de werkgroep Richtlijnen van de EADV. 1. Universiteit Maastricht, Faculteit der Gezondheidswetenschappen, Cluster Zorgwetenschappen; 2. Academisch ziekenhuis Maastricht, Resultaatverantwoordelijke Eenheid Transmurale Zorg. Het begrip kwaliteit is misschien wel één van de meest gebruikte begrippen in de gezondheidszorg in de afgelopen jaren. Dit is op zich niet verwonderlijk. Immers, kwaliteit van zorg staat hoog op de politieke agenda en is onder meer geregeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zegt in dit kader de kwaliteit van de zorg in Nederland is goed, maar kan nog beter 1. Een dergelijke uitspraak over de zorg in ons land roept vragen op. Voorbeelden hiervan zijn: Wat is kwaliteit? Wanneer is kwaliteit van zorg goed? Kan kwaliteit van zorg worden gemeten en hoe dan? Om het nog iets tastbaarder te maken voor u: ook de diabeteszorg kan beter. De Minister van VWS schreef aan de kamer het volgende over de kwaliteit van diabeteszorg in Nederland: Blijkens onderzoek krijgt naar schatting hooguit een derde van alle diabetici de juiste behandeling, en de overige tweederde wordt matig of zelfs onvoldoende behandeld 2. Naar aanleiding van onder meer deze constatering heeft de minister een plan van aanpak opgesteld om betere zorg aan mensen met diabetes te verlenen. Om dit te kunnen vaststellen, geeft hij aan dat de resultaten van zorg dienen te worden gemeten om op basis daarvan te kunnen vergelijken welke aanpak de beste resultaten heeft 3. Met dit artikel wordt beoogd om duidelijk te maken wat onder kwaliteit en kwaliteitszorg wordt verstaan. Verder wordt aan de hand van een pas afgeronde wetenschappelijke studie geïllustreerd hoe van een zorginnovatie voor mensen met diabetes de kwaliteit van zorg is gemeten. Afgesloten wordt met een beknopte beschouwing op het op waarde schatten van kwaliteit van diabetes- zorg. Kwaliteit en kwaliteitszorg Om het begrip kwaliteit te omschrijven voor de gezondheidszorg is de definitie van Donabedian het meest toonaangevend. Deze definitie luidt: kwaliteit is de mate van overeenkomst tussen criteria van goede (wenselijke) zorg en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg) 4. Het begrip kwaliteit drukt een bepaalde waardering uit die afhankelijk is van de positie die wordt ingenomen door degene die waardeert alsook van de context waarin die waardering plaatsvindt. Om het begrip tastbaar te maken, dient het gekoppeld te worden aan een onderwerp, bijvoorbeeld de (gezondheids)zorg of aspecten daarvan, zoals een disease management programma. Kwaliteit komt bovendien vergelijkenderwijs tot stand 5. Binnen de dagelijkse context van de beroepsuitoefening van bijvoorbeeld de diabetesverpleegkundige betekent kwaliteitszorg dat de diabetesverpleegkundige zijn of haar handelen expliciteert (normen stelt), evalueert (toetst) en bijstuurt (verbetert). Oftewel: het identificeren van mogelijke problemen in de kwaliteit van zorg;
het definiëren van het gewenste niveau van kwaliteit in de vorm van richtlijnen en standaarden; het beoordelen of de beoogde kwaliteit van zorg wordt gerealiseerd; het ondernemen van stappen om de kwaliteit te verbeteren; het scheppen van de voorwaarden om de beoogde kwaliteit en kwaliteitszorg te realiseren 6. In de eerder genoemde oproep tot het verbeteren van de diabeteszorg schrijft de Minister van VWS dat goede zorg voor mensen met diabetes het best gaat wanneer het zorgverleningsproces speciaal voor het wordt georganiseerd. Een voorbeeld hiervan is een disease management programma, waarbij een belangrijke vraag is in welke mate een dergelijke zorginnovatie een bijdrage levert aan de kwaliteit van zorg. Kwaliteit van een disease management programma voor mensen met diabetes In de regio Maastricht/Heuvelland wordt de zorg voor mensen niet diabetes sinds 2001 georganiseerd in de vorm van een zogenaamd disease management programma, beter bekend als het MATADORprogramma. MATADOR staat voor Maastrichtse Transmurale Diabetes Organisatie. Dit programma beoogt de kwaliteit van zorg te verbeteren binnen de beschikbare budgetten. Gespecialiseerde diabetesverpleegkundigen vervullen een centrale rol in de zorgverlening. Nadat op basis van wetenschappelijk onderzoek werd aangetoond dat het in termen van kwaliteit en veiligheid verantwoord is om taken te verschuiven van arts naar diabetesverpleegkundige, namen zij in het MATADOR-programma de zorg voor patiënten met matig complexe diabetesproblematiek voor hun rekening. De huisarts draagt zorg voor patiënten met relatief laag complexe diabetes en de internist voor patiënten met een hoog complexe problematiek 7. Aan de invoering van het MATADOR-programma werd een wetenschappelijke evaluatie gekoppeld. Er is onderzocht wat de impact van het programma is op kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk. Kwaliteit van zorg omvat zowel effectiviteit als doelmatigheid van zorg. Effectiviteit van zorg is de mate waarin veranderingen in de zorg bijdragen aan het behalen van de best mogelijke gezondheid voor patiënten, voor zover te realiseren met wat op dat moment als best mogelijke zorg wordt gezien 5,8. Doelmatigheid van zorg is de verhouding tussen opbrengsten (baten) en kosten van zorg, oftewel de mogelijkheid om de beste zorg te leveren met zo min mogelijk middelen. In de evaluatie van het MATADOR-programma werden beide aspecten van kwaliteit onderzocht. Verschillende proces- en uitkomstindicatoren voor effectiviteit van zorg werden afgeleid van de kenmerken en doelstellingen van het programma. Daarnaast werd het zorggebruik van patiënten gemeten, waarmee de kosten van zorg kunnen worden berekend. Dit geeft de doelmatigheid van het programma aan. Een belangrijk kenmerk van het MATADOR-programma is het herontwerp van het zorgproces door inzet van gespecialiseerde diabetesverpleegkundigen in een transmurale setting. Om het effect van het programma op het zorgproces te evalueren, werd allereerst bekeken hoeveel patiënten werden toegewezen aan elke zorgverlener (huisarts, gespecialiseerd verpleegkundige en internist). Ten tweede werd onderzocht wat voor effect dit had op het aantal consulten dat patiënten met de verschillende zorgverleners hebben. Aanvankelijk werd 12% van de diabetespatiënten toegewezen aan de internist, 34% aan de diabetesverpleegkundige en 54% aan de huisarts. Na twee jaar was deze verdeling echter sterk gewijzigd: 11% van de patiënten was in zorg bij de internist, 66% bij de verpleegkundige en 23% bij de huisarts. Patiënten die werden toegewezen aan de gespecialiseerde verpleegkundige ontvingen na invoering van het programma tweemaal zoveel routine consulten dan voorheen (van gemiddeld twee naar vier keer per jaar). Ook patiënten die zijn toegewezen aan huisarts of internist ontvangen nu
gemiddeld vier consulten per jaar. Hiermee voldoet de zorg beter aan de richtlijnen 9,10, waarin driemaandelijkse controles worden aanbevolen. Het aantal consulten met diëtist, podotherapeut en pedicure veranderde niet. 11 Een ander kenmerk van MATADOR is de educatie van patiënten wat betreft zelfmanagement. Om te evalueren of dit resulteert in verbetert zelfmanagement gedrag van patiënten is zowel vóór als na invoering van het programma gemeten in welke mate patiënten zich aan hun dieet en/of meditatieschema houden. Verder is onderzocht hoe vaak men zelf de bloedglucose controleert, de voeten inspecteert en aan lichamelijke activiteit doet. 12 Het zelfmanagement gedrag van patiënten bleek na invoering van MATADOR significant verbetert wat betreft het volgen van een dieet, zelfmonitoring van bloedglucose en zelfinspectie van de voeten. Vóór invoering van het programma scoorde men op al deze drie aspecten gemiddeld een 2,3(±0,7) (vijfpuntsschaal) wat betekent dat men zich soms aan het voorgeschreven dieet of de zelfcontroles houdt. Na invoering van het programma scoorde men voor dieet gemiddeld 2,9(±1,0) (p<0,001), voor zelfmonitoring van bloedglucose 2,7(±1,0) (p<0,001) en op zelfinspectie van de voeten 2,6(±1,2) (p<0,001), hetgeen overeenkomt met de kwalificatie meestal. Ook therapietrouw met betrekking tot medicatiegebruik verbeterde significant van 3,6(±0,7) op baseline tot 4,1(±0,7) na twee jaar follow- up (p=0,006). De mate van lichamelijke activiteit van patiënten veranderde niet. Verbeteringen in de kwaliteit van zorg zoals nagestreefd met MATADOR zouden moeten leiden tot een verbeterde gezondheidstoestand en kwaliteit van leven van patiënten. De maximaal haalbare gezondheidstoestand werd geoperationaliseerd als de streefwaarden voor glycaemische controle, cholesterol, bloeddruk en Body Mass Index, zoals beschreven in de richtlijnen. Er werd onderzocht in welke mate MATADOR bijdraagt aan het bereiken van deze streefwaarden. Kwaliteit van leven vóór en na invoering van MATADOR werd gemeten met speciaal daarvoor ontwikkelde en gevalideerde vragenlijst. De gemiddelde HbA1C-waarde van patiënten met diabetes daalde van 7,5 (±1,3)% op baseline tot 7,3 (±0,8)% (p<0,001). Het aantal patiënten met slechte glucosecontrole daalde met 15% na invoering van het zorgprogramma, terwijl het aantal patiënten met matige glucosecontrole toenam met 40%. Het aantal patiënten met goede glucosecontrole daalde na invoering van het programma met 25%. Deze daling werd veroorzaakt door de verslechterde glucosecontrole van patiënten toegewezen aan de huisarts. Als gevolg hiervan werd een substantieel deel van deze patiënten alsnog toegewezen aan de gespecialiseerde diabetesverpleegkundige. Totaal cholesterol, HDL-cholesterol, systolische en diastolische bloeddruk daalden significant na invoering van het programma. De gemiddelde BMI bleef gelijk (zie de tabel). Kwaliteit van leven verbeterde significant met 5% (p<0.001). De sterkste verbetering werd gevonden op het domein algemene gezondheid. Ten slotte werd onderzocht of de totale kosten van zorg veranderden als gevolg van de invoering van het MATADOR-programma. De doelstelling was immers dat het programma zonder stijging van de kosten tot betere zorg zou leiden. Het zorggebruik werd gemeten met een kostenboekje dat patiënten elke drie maanden invulden. Kosten van zorg werden geëvalueerd vanuit maatschappelijk perspectief. Dit houdt in dat naast de zogenaamde directe kosten, waaronder kosten voor consulten, medicatie en ziekenhuisopnames, ook de kosten van ziekteverzuim als gevolg van diabetes worden meegenomen. Dit zijn zogenaamde indirecte kosten. De totale kosten van zorg daalden met 6%, hetgeen op jaarbasis een besparing van gemiddeld 118 per patiënt oplevert. De grootste besparing in de directe kosten is het gevolg van een daling in het aantal ziekenhuisopnames met 35%. Daar staat tegenover dat het medicatiegebruik is toegenomen. Na invoering van het zorgmodel gingen diabetespatiënten minder orale medicatie en meer insuline gebruiken dan voorheen. Dit resulteert in 5% hogere kosten voor medicatie. Kosten voor consultaties met huisarts, gespecialiseerd verpleegkundige of medisch specialist namen af met circa 13%, wat voornamelijk het resultaat is van de substitutie van zorg van arts naar verpleegkundige. Ziekteverzuim als gevolg van diabetes neemt af met 30%, wat aangeeft dat
MATADOR niet alleen positieve resultaten oplevert voor patiënten en financiers van de zorg, maar ook voor werkgevers. 11 Op basis van de resultaten werd geconcludeerd dat het MATADOR-programma zijn doelen heeft bereikt: de kwaliteit van zorg is verbeterd binnen de bestaande budgetten. Wat verder opviel in de resultaten was dat voor vrijwel alle uitkomstmaten de sterkste verbeteringen optraden bij patiënten die waren toegewezen aan de diabetesverpleegkundigen. De centrale rol die zij binnen het MATADOR vervullen, lijkt hiermee een cruciale succesfactor van het disease management programma te zijn. Wie van de drie...? Uit onderzoek blijkt dat naar schatting hooguit eenderde van alle mensen met diabetes de juiste behandeling krijgt; twee van de drie mensen met diabetes wordt matig of zelfs onvoldoende behandeld. Beschouwing Aandacht voor kwaliteit van diabeteszorg dient continue te zijn. Bij kwaliteit geldt het adagium meten is weten. Hoewel de bovenstaande illustratie afkomstig is uit de gezondheidswetenschappen, is een wetenschappelijke aanpak bij het meten en verbeteren van diabeteszorg geen absolute voorwaarde. Door gebruik te maken van gegevens die ten behoeve van de zorg voor individuen met diabetes dienen te worden verzameld, kan al een robuust beeld worden verkregen van de waarde van die zorg. De gebruikte illustratie, evenals vergelijkbare wetenschappelijke studies, kan in eerste instantie worden gehanteerd als hulpmiddel bij het bepalen welke gegevens verzameld dienen te worden. De doelstellingen van een specifieke interventie dienen namelijk te bepalen wat gemeten dient te worden. Uit een overzicht van de literatuur blijkt dat bij het meten van kwaliteit van zorginnovaties, waarin educatie van patiënten een doelstelling is, men na afloop geen weet heeft of en in welke mate het kennisniveau van patiënten is veranderd:5 In zo n geval weet u zeker dat de waarde van meten zeer beperkt is. Referenties 1. http://www.minvws.nl/dossiers/kwaliteit_van_de_zorg/ 2. H. Hoogervorst. Diabeteszorg Beter. Den Haag, 5 juli 2004. http://www.minvws.nl/rapporten/pg/2005/diabeteszorg-beter.asp 3. H. Hoogervorst. Plan van aanpak Diabeteszorg Beter. Den Haag, 17 februari 2005. http://www.minvws.nl/kamerstukken/pg/2005/plan-van-aanpakdiabeteszorg-beter-nieuw.asp 4. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring, Vol. II. The criteria and standards of quality. Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press 1982. 5. Harteloh PPM, Casparie AF. Kwaliteit van zorg: van zorginhoudelijke benadering naar bedrijfskundige aanpak. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1998. 6. Hollands L, Hendriks L, Ariëns H. Elementen van kwaliteitszorg. Lemma, Utrecht 2001. 7. Vrijhoef HJM, Spreeuwenberg C, Eijkelberg IM, Wolffcnbuttel BH, Van Merode GG. Adoption of a disease management model for diabetes in the region of Maastricht. BMJ 2001;323:983-5. 8. Donabedian A. Quality in Health Care: whose responsibility is it? American College of Medical Quality 1993;8:32-6. 9. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw WJC, Cromme PVM, Reenders K, Van Ballegooie E, Wiersma T. NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type 2 (eerste herziening). Huisarts en Wetenschap, 42(2):67-85, 1999. 10. Nederlandse Diabetes Federatie. Zorgstandaard voor goede diabeteszorg. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie, 2003. http://www.diabetesfederatie.nl/ndf-zorgstandaard-2.html 11. Steuten LMG. Evaluation of disease management programmes for chronically ill. Proefschrift. Universiteit Maastricht. Maastricht, 2006. 12. Pennings-Eerden van der LJM. Self-care behaviour in the treatment of diabetes mellitus. Theory, assessments and determinants of self-care behaviour and diabetes education. Proefschrift. Universiteit van Utrecht. Utrecht, 1992. 13. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, et al. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chron c disease populations. J Clin Epidemiol 1998;51:975-81. 14. Oostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Handleiding voor kostenonderzoek: methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Geactualiseerde versie 2004. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2004. 15. Steuten L, Vrijhoef B, Severens H, Van Merode F, Spreeuwenberg C. Are we measruring what matters in health technology assessment of disease management? Int J Technol Assess Health Care 2006;22:47-57. Contactgegevens: Universiteit Maastricht, FdGW Cluster Zorgwetenschappen, dr. H.J.M. Vrijhoef, postbus 616, 6200 MD Maastricht, e-mail b.vrijhoef@zw.unimaas.nl.
Tabel: Overzicht klinische uitkomstmaten Variabele* Alle patienten (n=473) Patiënten toegewezen aan: Huisarts (n = 254) Diabetesveipleegkundige (n =160) Internist (n=59) Baseline 2 jaar p-waarde Baseline 2 jaar p-waarde Baseline 2 jaar p-waarde Baseline 2 jaar p-waarde HbA1c 7.5 ±1.3 7.3±0.8 0.00 6.7±0.7 7.1±0.7 0.00 8.1 ± 1.4 7.3±0.6 0.00 8.8 ± 0.6 8.1± 0.8 0.00 Proportie patiënten met: - goede glycaemische controle (HbA1c < 47 21 78 20 17 27 0 9 7% - matige glycaemische controle (7% 33 0.02 20 75 0.00 59 71 0.00 15 70 0.00 HbA1c < 8.5% - slechte glycaemische controle (HbA1c 8.5%) 20 6 2 5 24 222 85 21 Totaal cholesterol (mmol/ltr) 6.0±1.6 5.0±1.0 0.03 5.1±1.2 5.1±1.0 0.95, 5.9±3.9 4 9±1.0 0.04 5.1±1.2 5.1±1.1 0.95 HDL (mmol/ltr) 1.3±0.4 1.2±0.4 0.00 1.3±0.4 1.2±0.4 0.00 1.2±0.5 1.1±0.4 0.00 1.4±0.4 1.1±0.3 0.00 Systolische bloeddruk (mmhg) 154±22 144±20 0.00 150±22 142±20 0.00 160±21 146±19 0.00 145±18 146±22 0.86 Diastolische bloeddruk (mmhg) 85±15 77±11 0.00 86±19 76±10 0.00 83±10 78±12 0.01 81±9 71±11 0.21 BMI (kg/m 2 ) 29.8±5.6 29.3±5.0 0.05 29.2±4.1 28.9±4.3 0.22 30.2±6.6 29.5±5.4 0.12 31.8±7.4 31.5±6.7 0.72