Cognitieve stoornissen en neglect Caroline van Heugten Symposium Ketenzorg 27 juni 2017, Maastricht Dept NP&PP, FPN Dept P&N, FHML
2 Inhoud workshop Wat is neglect? (filmpje) Theoretische verklaringen Klinisch beeld Diagnostiek neglect Neuropsychologische diagnostiek Cognitieve revalidatie Behandeling neglect (filmpje) Vragen?
3 Definitie van neglect Verminderde neiging om te reageren op of actief te zoeken naar stimuli in het gedeelte van de ruimte contralateraal aan de laesie, zonder dat er sprake is van verlies van sensorische of motorische functies waardoor dit gedrag verklaard zou kunnen worden (hemi) neglect, visuo-spatieel neglect, (hemi) inattentie, halfzijdige verwaarlozing
7 Subtypen Visueel, motorisch, auditief, tactiel, olfactorisch Personeel (lichaam; bijv. niet herkennen van eigen linker arm of been) Peri-personeel (reikruimte; meest getest d.m.v. NPO) Extrapersoneel (buiten de peri-personele ruimte, omgeving; bijv. voorwerpen in een kamer beschrijven) (Kerkhoff, 2001)
8 Oogbewegingen
9 Theoretische verklaringen (1): aandacht Letsel veroorzaakt een verminderde arousal of activering van de rechter hersenhemisfeer Asymmetrie van visuele aandachtscontrole Rechter hemisfeer is verantwoordelijk voor visuele aandacht in beide hemi-ruimten Linker hemisfeer zorgt voor visuele aandacht in de rechter hemi-ruimte
10 L R
11 Letsel links L R
12 Letsel rechts L R
13 Theoretische verklaringen (2): representationeel Neglect is een stoornis in de interne representatie van de ruimte - vastgesteld in imagery experimenten - shiften van aandacht gebeurt over een interne representatie van de ruimte, eerder dan van de ruimte zelf - schade aan segmenten van de representatie voorkomt actie t.o.v. die segmenten
14
15
17 Klinisch beeld dwangstand van hoofd en ogen naar rechts scheef in de rolstoel zitten geen oogcontact ( ongeïnteresseerd ) botsingen met meubels en deurposten links eten links op het bord niet opeten links ongekamd/-geschoren/niet goed opgemaakt bril scheef (linkerpootje in het oor) missen van de linkerkant van woorden en zinnen bij het lezen van krant of boek kleding links slordig klagen over het niet kunnen vinden van voorwerpen die links liggen
18 Vóórkomen Komt voor bij 13-81% van de patiënten met een CVA in de rechter hersenhelft (Bowen, 2000) Komt voor bij 50% met laesie rechter hemisfeer en 40% linker hemisfeer (Chen et al, 2015) Komt vaak samen voor met niet-ruimtelijke aandachtsstoornissen (Husain, 2003; Robertson, 2001) M.n. na letsel rechts pariëtaal/supra-temporaal, frontaal en subcorticaal (bijvoorbeeld basale ganglia) (Karnath et al., 2004)
19 Herstel Na de eerste twee maanden treedt nauwelijks meer spontaan herstel op (Zoccolotti et al., 1989; Nijboer, 2013) Bij 40% nog meetbaar met np tests na 1 jaar (Nijboer, 2013) Patiënten met neglect in de revalidatie herstellen minder goed dan patiënten zonder neglect op het gebied van: - motoriek (Nijboer, 2014) - zelfverzorging en andere ADL-activiteiten (Paolucci et al., 1998; Katz et al., 1999; Appelros et al., 2003)
20 Herstel (Nijboer, 2013)
21 Neuropsychologisch testonderzoek CVA Functie Structuur Activiteiten (dagelijks leven) Participatie (maatschappij) Omgevingsfactoren Persoonlijke factoren 17
23 BIT Star Cancellation test
24 Lijnen doorstrepen
25
26 Kopiëren
27 Tekenen
28 Uitslag NPO Testresultaten komen overeen met observaties teamleden en klachten van patiënt (=stoornissen) Geen stoornissen op testonderzoek, wel problemen in het dagelijks leven (=complexiteit dagelijks leven is groter) Wel stoornissen op testonderzoek, geen problemen in het dagelijks leven (=compensatie) Geen stoornissen op testonderzoek, wel veel klachten (=overbezorgd, somber, persoonlijkheid, simulatie)
30 Ecologische validiteit? CVA Functie Structuur Activiteiten (dagelijks leven) Participatie (maatschappij) Omgevingsfactoren Persoonlijke factoren 24
29 Nieuwe inzichten cancellation task (Hulsman, 2013) Goede prestatie in nabije ruimte (30 cm) Slechte prestatie op dezelfde test in verre ruimte (120 cm) Verre ruimte = dagelijks leven
31 Diagnostiek in relatie tot behandeling CVA Functie Structuur Activiteiten (dagelijks leven) Participatie (maatschappij) Omgevingsfactoren Persoonlijke factoren 26
33 Baking tray test
34 Semi-gestructureerde observaties
35 Semi-gestructureerde observaties
38 Doelstelling cognitieve revalidatie CVA Functie Structuur Activiteiten (dagelijks leven) Participatie (maatschappij) Omgevingsfactoren Persoonlijke factoren 30
Herstel na hersenletsel Letsel -> breuk in de levenslijn Premorbide niveau 0-24 u dagen weken 3 maanden jaren
Herstel na hersenletsel letsel Premorbide niveau verwerking functioneel herstel functieherstel 0-24 u dagen weken 3 maanden jaren
Plasticiteit letsel Premorbide niveau Neurologisch herstel-plasticiteit 0-24 u dagen weken 3 maanden jaren
Aanpassingsproces letsel Premorbide niveau aanpassing verwerking functioneel herstel functieherstel 0-24 u dagen weken 3 maanden jaren
Neuropsychologische behandeling Hersenletsel Stimulatiemethoden Cognitieve training Medicatie Vaardigheidstraining Strategietraining Hulpmiddelen Omgevingsaanpassing Educatie & voorlichting Omgevingsstructurering Educatie & voorlichting Gedragsregulatie Arbeidsrevalidatie Geintegreerde programma s lotgenotencontact Educatie & voorlichting Educatie & voorlichting Cognitieve gedragstherapie Systeemtherapie Psychotherapie lotgenotencontact Sociale vaardigheidstraining 35
Cognitieve revalidatie Stoornis-gericht: * in de eerste 3 maanden * weinig generalisatie * effecten in dagelijks leven? * vaak korte termijn effecten * educatie, motivatie, geruststelling, inzicht Activiteiten-gericht: * educatie * vaardigheidstraining * strategietraining * hulpmiddelen, omgeving aanpassen * inzicht, systeem, interesse, noodzaak
Cognitieve revalidatie Participatie-gericht: * meer dan cognitie * emoties, gedrag * wensen, behoeften Persoonlijke factoren: * omgaan met problemen (coping) * zelf-effectiviteit * motivatie * persoonlijkheid (optimisme, neuroticisme) * educatie Systeem-gericht: * ondersteuning * educatie
39 Behandeling neglect (Fasotti & van Kessel, 2013) Prisma-adaptatie Non-invasieve stimulatiemethoden Medicatie Virtual reality Scanningtraining Arousal verhogen Limb Activation Training Feedback: * spiegels * video feedback
40 Prisma-adaptatie Verschuiving van visuele veld naar rechts Adaptatie op gedrags- en neuraal niveau Verbetering ook in andere modaliteiten dan het visuo-spatiële domein (representatie, rompbalans) (Frassinetti, 2002; Rossetti, 1998) Maar: ook studies zonder resultaat (Rousseaux, 2006) Subroep patienten, 10-20 sessies, min. 60 oefeningen, voldoende discplacement
41 Prisma-adaptatie
42 Stimulatiemethoden Beïnvloeding van de interne representatie Calorische stimulatie (koud water in oor, contralesionaal) (Vallar et al., 1993) Optokinetische stimulatie (Pizzamiglio et al., 1990/2002) Vibratie van de linker nekspieren (Karnath et al., 1993; Johannsen et al., 2003) Rotatie van de romp naar links (Karnath et al., 1991) TENS (Transcutane Electro Neuro Stimulatie) (Pizzamiglio et al., 1996) Kortdurend effectief
43 Corticale stimulatiemethoden NICS/NIBS = non invasieve corticale/brain stimulatie Repetitive Transcranial Megnetic Stimulation (rtms) Theta burst stimulation (TBS) Transcranial direct current stimulation (tdcs) Reactivatie van een hypoactieve corticale regio (rechter hemisfeer) Reductie van een hyperactieve contralaterlae corticale regio (linker hemisfeer) Vooral experimenteel Lange termijn effecten? Effecten in dagelijks leven?
48 Arousal verhogen Verhoging van het arousal niveau leidt tot vermindering van neglect (Robertson et al., 1995) medicatie ter verhoging van het dopamine-niveau (dopamine: rol in oriëntatie, arousal en intentie van bewegen) (Fleet et al., 1987; Geminiani et al., 1998) phasic alerting : volgehouden aandachtstraining (Robertson et al., 1995/8): internaliseren van let op - signaal
49 Scanning training Trainen van top-down -controle, zodat deze meer geautomatiseerd raakt (Diller & Weinberg, 1977; Pizzamiglio et al., 1992; Antonucci et al., 1995; Paolucci et al., 1996) Doelstellingen: * Visueel exploratiegedrag verbeteren d.m.v. operante conditionering * Patiënten bewust maken van hun beperkingen * Patiënten strategieën aanleren om te compenseren voor hun neglect
50
51 1. Screen (raster) 2. Projector 3. Trainer 4. Computer 5. Respons button 6. Patiënt 1 2 4 3
52
53 Strategieën Hoofd draaien Visueel ankerpunt uiterst links Van links naar rechts werken Planmatig werken en controleren vergroten van ziekte-inzicht lijkt essentieel
54 Welke behandeling het beste? Klinische praktijk vooral visuele scannnigstraining om kijk- en zoekgedrag te stimuleren Daarnaast training van alertheid Er is geen voorkeursbehandeling Waarschijnlijk combinatie van behandelingen het beste Afhankelijk van tijd sinds letsel Afhankelijk van bewustzijn van patiënt Veel onderzoek nodig om evidence-base te vergroten Ook replicaties van eerdere studies nodig i.v.m. tegenstrijdige resultaten
55 Vragen of opmerkingen?
56 Bedankt voor jullie aandacht