Inhoudsopgave Voorwoord Abstract Inleiding 1 o Autismespectrumstoornissen van dichterbij bekeken 1 Een algemeen beeld 1 Vroege detectie 3 Prevalentie 3 Bestaand onderzoek naar vroege signalen van ASS 4 o Theory of Mind (ToM) 5 Definitie en ontwikkeling van ToM 5 Functie van ToM 6 ToM bij kinderen met ASS 7 o Precursoren van ToM 8 o Imitatie 8 Definitie en ontwikkeling van imitatie 8 Functies van imitatie 9 Imitatie bij kinderen met ASS 9 o Doen-alsofspel 11 Definitie en ontwikkeling van doen-alsofspel 11 Functies van doen-alsofspel 12 Doen-alsofspel bij kinderen met ASS 12 o Gedeelde aandacht 13 Definitie en ontwikkeling van gedeelde aandacht 13 Functies van gedeelde aandacht 14 Gedeelde aandacht bij kinderen met ASS 15 o Relaties tussen de verschillende vaardigheden 17 o Methodologische problemen bij bestaande studies 19 o Doelstellingen van dit onderzoek 20
Methode 23 o Steekproef 23 o Materiaal 24 o Procedure 28 Resultaten 30 o Groepsverschillen en normaalverdelingen 30 o Hypothesetoetsing 32 Regressieanalyses 32 Variantieanalyses 33 Paired t-test 36 Discussie 38 o Interpretatie van de resultaten 38 o Beperkingen en sterktes 43 o Toekomstig onderzoek 44 o Besluit 45 Referentielijst 46
Ondergetekende, Anouchka Echelpoels, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.
Voorwoord Voor u ligt mijn scriptie, die ik schreef in het kader van de afronding van mijn studies. Na een intensieve en leerrijke werkperiode, kan ik met vreugde en trots het resultaat afleveren. Ik heb het geluk gehad om bij deze opdracht te kunnen rekenen op de hulp van een aantal personen. Daarom wil ik iedereen bedanken die heeft bijgedragen tot de uitwerking van deze scriptie. Daarbij denk ik in de eerste plaats aan mijn promotor, Professor dr. Herbert Roeyers, zonder wie de realisatie van dit project geenszins mogelijk was geweest. Ik wil hem bovendien bedanken voor zijn boeiende lessen. Hierdoor werd immers mijn interesse voor dit onderwerp nog meer gewekt. Daarnaast gaat mijn speciale dank uit naar Mieke Dereu, die mij doorheen het hele proces begeleid heeft. Bij haar kon ik altijd terecht met vragen en bovendien gaf zij mij vele waardevolle tips en ideeën voor het schrijven van deze scriptie. Ook richt ik een bijzonder woord van dank naar mijn vriend, voor zijn steun, maar ook voor de tijd en moeite die hij opofferde om dit werk te lezen en te voorzien van constructieve feedback. Als laatste, maar zeker niet minst belangrijke, wil ik mijn ouders bedanken, die mij doorheen mijn hele studie zowel emotioneel als financieel gesteund hebben.
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-2008 Eerste examenperiode De ontwikkeling van gedeelde aandacht bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis. Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie klinische psychologie door Anouchka Echelpoels. Promotor: Prof. dr. Herbert Roeyers Begeleiding: Mieke Dereu
Inleiding Autismespectrumstoornissen van dichterbij bekeken Een algemeen beeld Autisme is een ontwikkelingsstoornis met neurobiologische basis, die gekenmerkt wordt door beperkingen die zich situeren binnen de volgende triade: kwalitatieve tekortkomingen in sociale interactie en in (non-)verbale communicatie en zich herhalende stereotiepe gedragspatronen of interesses. Deze stoornis wordt nu bovendien bekeken op een continuüm, waardoor er in de DSM-IV-TR sprake is van vijf autismespectrumstoornissen (ASS): de autistische stoornis, de stoornis van Rett, de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, de stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis - niet anderszins omschreven (PDD-NOS) (American Psychiatric Association, 2000). Bovendien blijkt elk aspect van de triade onafhankelijk van de anderen overerfbaar te zijn, waardoor ook het bredere fenotype erfelijk is. Tot nu toe werd er nog geen primair deficit gevonden dat de gehele triade van kenmerken van ASS kan verklaren (Happé, Ronald & Plomin, 2006). Problemen op sociaal vlak kunnen zich tonen in verstoringen in het gebruik van nonverbaal gedrag, zoals gebaren en een falen om relaties aan te gaan in overeenstemming met het ontwikkelingsniveau. Maar ook het ontbreken van het spontaan willen delen van plezier of interesses met anderen en een tekort aan sociale of emotionele wederkerigheid zijn uitingen van sociale tekortkomingen (American Psychiatric Association, 2000). Enkele concrete voorbeelden hiervan zijn: onaangepast oogcontact, verstijven tijdens knuffelmomenten, negeren van een bekende, onaangepast contact met een vreemde, weinig interesse in leeftijdsgenoten, andere kinderen of volwassenen, vriendschappen die enkel gefocust zijn op een bepaalde gemeenschappelijke interesse, geen oogcontact gebruiken om plezier te delen of niet wijzen, veel alleen spelen of enkel kijken naar andere spelende kinderen (Filipek et al., 1999). Op communicatief vlak wordt vaak een gebrek aan of een vertraging in taalproductie geobserveerd. Ook zien we stereotiep of repetitief taalgebruik en een gebrek aan spontaan of gevarieerd imitatief of doen-alsofspel. Problemen om een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden worden ook vaak waargenomen (American Psychiatric Association, 2000). Communicatieve problemen kunnen zich ondermeer 1
uiten in een gebrek aan taalproductie, vocalisatie, gebaren, gezichtsuitdrukkingen en hulp vragen (requesting), geen conversatie kunnen voeren over een onderwerp van gemeenschappelijke interesse, echolalie, gebruik van stereotiepe zinnen, repetitief gebruik van speelgoed of telkens opnieuw dezelfde fantasiescène herhalen (Filipek et al., 1999). Repetitieve, beperkte en stereotiepe gedragspatronen, interesses of activiteiten kunnen zich uiten in een ongewoon sterke belangstelling voor een onderwerp (bijvoorbeeld treinen) of een interesse die vreemd lijkt voor anderen (bijvoorbeeld verkeerslichten). Bovendien wordt het subject hierdoor geheel in beslag genomen. Ook een gebrek aan flexibiliteit in routines en stereotiepe motorische maniërismen zijn hier uitingen van. Voorts komt ook preoccupatie met delen van voorwerpen vaak voor (American Psychiatric Association, 2000). Enkele concrete voorbeelden hiervan zijn steeds dezelfde vraag herhalen, voorwerpen verzamelen of op een rij plaatsen zonder doel, telkens dezelfde route naar school moeten nemen of dezelfde kledij dragen, dingen willen proeven of eraan ruiken, handflapperen bij opwinding of preoccupatie met een specifiek onderwerp van interesse (Filipek et al., 1999). Uit deze opsomming van mogelijke kenmerken van ASS, blijkt duidelijk hoe twee kinderen met dezelfde stoornis - en dus dezelfde kerndeficits - sterk kunnen verschillen in de symptomen die ze vertonen (Filipek et al., 1999). Bovendien gaan ASS vaak gepaard met een mentale achterstand, hoewel ook normale intelligentie en zelfs hoogbegaafdheid kunnen voorkomen. Het cognitieve niveau en de leeftijd bepalen mede de aard en ernst van de symptomen die een kind vertoont (Filipek et al., 1999; Volkmar, Lord, Bailey, Schultz & Klin, 2004). Bijgevolg wordt repetitief gedrag weinig waargenomen bij zeer jonge kinderen, adolescenten of volwassenen met een hoog niveau van cognitief functioneren (Happé et al., 2006; Volkmar et al., 2004). Op zeer jonge leeftijd staan voornamelijk beperkingen op sociaal-communicatief vlak op de voorgrond. Hierbij moet vooral gedacht worden aan de vaardigheden imitatie, doenalsofspel en gedeelde aandacht (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992; Charman et al., 1997; Corkum & Moore, 1998). 2
Vroege detectie Veel van deze symptomen worden al tijdens het eerste levensjaar zichtbaar (Filipek et al., 1999). Ouders uiten vaak al vroeg bezorgdheid over de ontwikkeling van hun kind. Op tweejarige leeftijd is het reeds mogelijk om een betrouwbare ASS-diagnose te stellen (Volkmar et al., 2004). Vroege detectie heeft vele voordelen voor het kind en zijn familie. Zo wordt het bijvoorbeeld mogelijk om een voorschoolse interventie te starten. Dergelijke interventie heeft niet alleen een positieve invloed op de algemene ontwikkeling van het kind, maar ook de taal en de prestatie op intelligentietesten worden hierdoor gunstig beïnvloed. Om vroege detectie mogelijk te maken is het dus in de eerste plaats belangrijk om ongerustheid bij ouders au serieux te nemen. Omdat er geen biologische markers zijn voor ASS, moet er immers op gedrag gefocust worden. Om de diffentiaaldiagnose met andere ontwikkelingsstoornissen te maken, wordt er best gezocht naar negatieve symptomen, zoals een gebrek of verstoring in imitatie, in gedeelde aandacht, Positieve symptomen, zoals repetitief gedrag, zijn hiervoor minder geschikt (Filipek et al., 1999). Ondanks vele vroeg merkbare problemen, loopt de ontwikkeling bij kinderen met ASS niet altijd vanaf het begin mis. Baby s met een ASS tonen vaak in de eerste zes maanden van hun leven wel sociaal responsief gedrag en oogcontact. Vocaliseren en lachen is dan ook nog vaak aanwezig. Tijdens de tweede helft van het eerste levensjaar verdwijnen deze gedragingen echter vaak (Bryson et al., 2007; Dawson et al., 2000; Volkmar et al., 2004). Dawson en collega s (2000) verklaren dit doordat sociaal gedrag op dat moment meer intentioneel wordt: een kind gaat meer complexe keuzes maken over het initiëren van sociaal contact met anderen en de manier waarop. Intentioneel gedrag doet beroep op hogere regionen in de hersenen. Indien deze regionen bij ASS verzwakt zijn, verwacht men pas problemen met sociale interactie tijdens de tweede helft van het eerste levensjaar, wanneer die systemen geactiveerd worden. Prevalentie Er is al veel onderzoek gebeurd naar de prevalentie van ASS, met sterk uiteenlopende resultaten. De prevalentiecijfers schommelen tussen 3 en 107 op 10000 (Fombonne, Zakarian, Bennett, Meng & McLean-Heywood, 2006; Gurney et al., 2003; Harrison, O Hare, Campbell, Adamson & McNeillage, 2006). Deze grote verschillen 3
hebben wellicht te maken met de gebruikte diagnostische criteria (ASS versus autistische stoornis) en leeftijdsgroepen (kleuters versus volwassenen). De laatste jaren werd er bovendien een sterke stijging in prevalenties genoteerd (Fombonne, Simmons, Ford, Meltzer & Goodman, 2003, Fombonne et al., 2006; Gurney et al., 2003). Of zo n stijging een werkelijke toename betreft of eerder te maken heeft met het gebruik van bredere diagnostische criteria en betere opsporing, is echter nog niet duidelijk (Fombonne et al., 2006). Uit verschillende onderzoeken blijkt bovendien dat ASS vaker jongens dan meisjes treft; de ratio jongens/meisjes schommelt tussen 4:1 en 8:1. (Ellefsen, Kampmann, Billstedt, Gillberg & Gillberg, 2007; Fombonne et al., 2006; Harrison et al., 2006; Yeargin-Allsopp et al., 2003). Deze prevalentiegegevens tonen aan dat ASS als probleem niet onderschat mag worden. Deze stoornissen komen immers steeds vaker voor en blijven gedurende het hele leven aanwezig. Toch is het belangrijk interventie zo vroeg mogelijk te starten om een kind optimale ontwikkelingskansen te bieden. Een vroege diagnose is dus aangewezen, zodat vroege interventie mogelijk wordt (Stone, Coonrod & Ousley, 2000). Bovendien is een vroege diagnose niet langer toekomstmuziek, aangezien er al heel wat kennis is over vroege signalen van ASS. Bestaand onderzoek naar vroege signalen van ASS In prospectief onderzoek naar de ontwikkeling van ASS vonden Bryson et al. (2007) dat er bij kinderen met een ASS al vroeg verschillende ontwikkelingsprofielen geobserveerd kunnen worden. Een groep die al signalen van ASS vertoont vóór 12 maanden kan onderscheiden worden van een groep waarbij de eerste signalen pas vanaf 18 maanden geobserveerd werden. De onderzoekers besloten dat ASS gekenmerkt wordt door een vroege sociaal-communicatieve verzwakking, atypisch sensorisch en/of motorisch gedrag (bijvoorbeeld ruiken aan speelgoed, handflapperen) en een combinatie van moeilijkheden met regulatie en lichtgeraaktheid. Verschillen in het optreden van ASS-signalen leken bovendien verband te houden met intelligentie (Bryson et al., 2007). Om ASS tijdens het eerste levensjaar te identificeren moet de aandacht dus gericht worden op moeilijkheden in domeinen specifiek voor ASS, zoals sociale interactie, spel en prelinguïstische communicatie. Ook algemene vaardigheden, zoals vroeg motorisch functioneren, zelfregulerend gedrag en gevoeligheid voor stimuli 4
mogen echter niet uit het oog verloren worden (Dawson, Osterling, Meltzoff & Kuhl, 2000). Wetherby, Watt, Morgan en Shumway (2007) toonden aan dat er op sociaalcommunicatief vlak reeds op 18 maanden een aantal goede predictoren voor ASS te vinden zijn. Een aantal sterke aanwijzingen voor ASS zijn dan de hoeveelheid communicatie en gebaren, tekorten in het volgen van de blik of wijzen, problemen met het verplaatsen van visuele aandacht en moeilijkheden met gedeelde aandacht. Toch wordt de diagnose vaak laat gesteld, mede door onbekendheid van de symptomen op jonge leeftijd. Weinig (Bryson et al., 2007; Gillberg et al., 1990) of atypisch oogcontact, afwezigheid van sociale glimlach, passiviteit (Bryson et al., 2007, Zwaigenbaum et al., 2006), verminderde sociale interactie, geen fantasiespel, atypisch motorisch gedrag zoals handflapperen (Bryson et al., 2007), niet reageren op de eigen naam (Osterling & Dawson, 1994; Zwaigenbaum et al., 2006) en minder kijken naar het gezicht van anderen (Bryson et al., 2007; Osterling & Dawson, 1994) zijn maar enkele van de vele vroege signalen van ASS. Aangezien er nog geen betrouwbare biologische markers voor ASS gevonden zijn, is er meer kennis nodig van de vroege gedragsmanifestaties van ASS om vroege diagnostiek mogelijk te maken (Filipek et al., 1999). Het is dus belangrijk meer te weten te komen over deze vroege signalen en de mechanismen die hiervoor verantwoordelijk zijn. Theory of Mind (ToM) Definitie en ontwikkeling van ToM In de zoektocht naar een primair deficit bij ASS zijn er verschillende theoretische verklaringsmodellen, waarvan Theory of Mind (ToM) er één is. ToM is de vaardigheid waardoor we begrijpen dat onze overtuigingen, wensen en intenties niet noodzakelijk gelijk zijn aan die van anderen. Deze vaardigheid is nodig om menselijk gedrag te kunnen begrijpen en laat ons toe voorspellingen te maken over het gedrag van anderen (Premack & Woodruff, zoals geciteerd in Taylor & Carlson, 1997). ToM ontwikkelt zich geleidelijk aan. Al van jongsaf hebben baby s hun eigen overtuigingen, wensen en intenties. Echt begrip van deze mentale toestanden en het toekennen van mentale toestanden aan anderen ontwikkelt zich pas later (Astington & 5
Barriault, 2001). De eerste stappen richting ToM-ontwikkeling worden echter al vroeg gezet. Jonge baby s kunnen al snel onderscheid maken tussen personen en dingen: door imitatie gaan kinderen namelijk erkennen dat er iets zoals hen is (Gopnik & Meltzoff, 1993). Vanaf negen maanden is een baby in staat een interactie te installeren met zowel personen als dingen, waardoor ook interesse voor een object in de wereld gedeeld kan worden met een volwassene (Astington & Barriault, 2001; Corkum & Moore, 1998). Vanaf 18 maanden kan een kind ook denken over situaties die ingebeeld of niet reëel aanwezig zijn. Doen-alsofspel steunt op deze vaardigheid. Een kind realiseert zich dan eveneens dat dingen in de echte wereld verschillen van gedachten. Ook het bewustzijn van gevoelens, percepties en verlangens groeit, zodat een kind kan erkennen dat wat het wil niet noodzakelijk gelijk is aan wat een ander wil. Rond de leeftijd van twee jaar zijn kinderen ook in staat om te zeggen wat ze willen, voelen en verkiezen. Als laatste stap in de ontwikkeling van ToM moeten kinderen ook kunnen begrijpen dat gedachten (over de werkelijkheid) foutief kunnen zijn; met andere woorden dat gedachten niet noodzakelijk gelijklopen met de werkelijkheid. Vanaf vier jaar is ToM volledig ontwikkeld, waardoor false belieftaken kunnen opgelost worden (Astington & Barriault, 2001). Bij een false belieftaak moet een kind gedachten of gedrag voorspellen van iemand die niet op de hoogte is van essentiële stukken informatie, zoals de veranderde plaats van een verborgen voorwerp (Peterson, Wellman & Liu, 2005). Wanneer kinderen rekening houden met iemands foutieve overtuiging (false belief), kunnen ze ook iemand voor de gek houden, een geheim bewaren en liegen (Astington & Barriault, 2001). Functie van ToM ToM zorgt ervoor dat mensen gevoelig worden voor gedachten en gevoelens van anderen en draagt zo bij tot het toenemen en vergemakkelijken van sociale interacties (Astington & Barriault, 2001). ToM speelt meerbepaald een belangrijke rol in het ontwikkelen van relaties met leeftijdgenoten en later ook echte vriendschappen. Het is wel pas na de leeftijd van vijf jaar dat verschillen in ToM bepalen in hoeverre een kind verworpen of geaccepteerd wordt door leeftijdsgenootjes. Voor vijf jaar de mate van acceptatie beter voorspeld te worden door gedrag (Slaughter, Dennis & Pritchard, 2002). 6
ToM bij kinderen met ASS Hoewel in de normale ontwikkeling een standaard false belieftaak op vijf á zes jaar zeker succesvol opgelost kan worden, blijken veel kinderen met ASS hier zelfs op acht á tien jaar niet in te slagen. Er is duidelijk sprake van een vertraging in de ontwikkeling van ToM bij kinderen met ASS (Begeer, Rieffe, Terwogt & Stockmann, 2003; Peterson et al., 2005). Een absoluut tekort kan echter uitgesloten worden, omdat de prestatie op false belieftaken verbetert naarmate het kind ouder worden. Kinderen met ASS blijken wel een gelijkaardige ontwikkelingssequens van ToM te doorlopen als een controlegroep. Dit wil zeggen dat de ontwikkeling van ToM in beide groepen start met begrip van verlangens, alvorens begrip van overtuigingen verworven wordt. Pas daarna ontwikkelt zich ook begrip van toegang tot kennis. In de laatste stappen van ToMontwikkeling verschillen beide groepen echter wel. Normaal ontwikkelende kinderen leren dan achtereenvolgens false belief en verborgen emoties begrijpen. Bij kinderen met ASS loopt dit juist omgekeerd: zij ervaren de meeste problemen met false belieftaken. Deze bevindingen suggereren een algemene vertraging in begrip van mentale toestanden bij ASS (Peterson et al., 2005). Begeer en collega s (2003) vonden bovendien dat kinderen met ASS minder geneigd zijn spontaan ToM-kennis te gebruiken om false belief bij een andere persoon te corrigeren. Bovendien bleken externe factoren een duidelijke impact uit te oefenen op de prestatie van kinderen uit de ASS-groep. Een beloning had geen invloed op de prestatie van kinderen met ASS, maar kinderen met PDD-NOS haalden wel significant betere resultaten in de beloningsconditie. Dit wijst erop dat ToM wel aanwezig is bij PDD-NOS, maar niet spontaan gebruikt wordt. De atypische ontwikkeling van ToM kan een verklaring bieden voor heel wat sociale en communicatieve tekorten die bij ASS geobserveerd kunnen worden. ToM kan echter niet als primair deficit beschouwd worden, omdat het niet-sociale tekorten bij ASS (bijvoorbeeld repetitief spel) niet kan verklaren (Gras-Vincendon, Seegmuller & Bursztejn, 2000). ToM blijkt duidelijk een belangrijke vaardigheid te zijn voor identificatie van kinderen met ASS. Helaas is dit concept niet bruikbaar voor vroege detectie van ASS, omdat deze vaardigheid pas vanaf vier jaar volledig ontwikkeld is. Voorlopers van ToM zijn hiervoor wel bruikbaar omdat ze al vroeg in de ontwikkeling verschijnen. 7
Precursoren van ToM Mogelijke voorlopers van ToM zijn imitatie, gedeelde aandacht en doen-alsofspel: deze drie vaardigheden groeien uit tot ToM door ervaring of aangeboren factoren (Charman et al., 2000). Bij ASS kunnen tekorten in deze drie vaardigheden worden waargenomen (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992; Charman et al., 1997; Corkum & Moore, 1998). Bovendien zijn imitatie en gedeelde aandacht al aanwezig tijdens het eerste levensjaar, waardoor ze zeer goed bruikbaar zijn voor vroege detectie bij kinderen jonger dan vier jaar. Vooral gedeelde aandacht blijkt een cruciale rol te spelen in de ontwikkeling van sociaal-communicatieve vaardigheden en begrip van mentale toestanden. Imitatie en spel zijn minder sterk gerelateerd aan de ontwikkeling van ToM. Gedeelde aandacht op 20 maanden blijkt dan ook de single best predictor te zijn van ToM-vaardigheden op vier jaar en dit effect kan niet volledig aan taalvaardigheid toegeschreven worden (Charman et al., 2000). Imitatie Definitie en ontwikkeling van imitatie Imitatie is het herhalen van handelingen, bewegingen of gelaatsuitdrukkingen van iemand anders (een model). De term imitatie wordt strikt genomen enkel gebruikt wanneer het gaat om een nieuwe handeling, een gedrag dat weinig waarschijnlijk is of waarvoor er geen duidelijk aangeboren neiging is (Thorpe, in Jones & Herbert, 2006). Imitatie lijkt aangeboren, want baby s vertonen vlak na de geboorte al vroege vormen van imitatie: simpele bewegingen zoals het openen van de mond en het uitsteken van de tong worden probleemloos nagebootst. De vaardigheid om gelijkenissen te zien tussen zichzelf en andere personen ligt aan de basis hiervoor (Gopnik & Meltzoff, 1993). Niet lang daarna leren baby s ook handelingen op objecten (procedurele imitatie) en gebaren (gesturale imitatie) imiteren (Jones & Herbert, 2006). Wanneer een kind zes weken oud is, is het in staat om gelaatsuitdrukkingen vanuit het geheugen na te bootsen (uitgestelde imitatie) (Jones & Herbert, 2006; Meltzoff & Moore, 2002). Uitgestelde imitatie van handelingen volgt tussen zes en negen maanden. Imitatie met generalisatie naar andere objecten en omgevingen wordt mogelijk tussen zes en twaalf maanden (Jones & Herbert, 2006). 8
Functies van imitatie Imitatie heeft een interpersoonlijke functie: het is een vorm van sociaal gedrag, omwille van de gerichtheid naar anderen (Jones & Herbert, 2006). Imitatie helpt ons bovendien om anderen beter te begrijpen en bevordert zo ook de communicatie (Meltzoff & Moore, 2002). Daarnaast heeft imitatie een belangrijke functie als leermechanisme. Vooral tijdens de eerste levensjaren leren kinderen nieuwe gedragingen door ze te observeren en te imiteren van anderen (Jones & Herbert, 2006). Daarom speelt deze vaardigheid ook een belangrijke rol in de algemene ontwikkeling (Jones & Herbert, 2006; Meltzoff & Moore, 2002) en in het leren van taal (Toth, Munson, Meltzoff & Dawson, 2006). Wanneer imitatie en ToM-vaardigheden gecombineerd worden, kunnen ze de motor vormen voor sociaal-cognitieve ontwikkeling. Falen om zich te engageren in vroeg sociaal-imitatief spel kan interfereren met de ontwikkeling van gedeelde aandacht, sociale wederkerigheid en latere ToM-vaardigheid (Gopnik & Meltzoff, 1993). Imitatie is eveneens belangrijk voor een gevoel van wederzijdse verbondenheid, om sociale ervaringen te delen en om te leren over acties en intenties van sociale partners (sociaal leren) (Rogers, Hepburn, Stackhouse & Wehner, 2003; Toth et al., 2006). Imitatie bij kinderen met ASS Bij kinderen met ASS worden vaak problemen vastgesteld met imitatie. Op 20 maanden wordt al duidelijk dat kinderen met ASS minder imiteren dan controlegroepen en hier ook minder nauwkeurig in zijn (Charman et al., 1997; Charman et al., 1998). Smith en Bryson (1998) vonden eveneens dat kinderen met ASS minder accuraat zijn in het imiteren van gebaren: Zij schreven dit vooral toe aan onhandigheid. Toch bleken motorische moeilijkheden op zich niet te volstaan om problemen met imitatie bij ASS te verklaren (Williams, Whiten & Singh, 2004). Hobson en Lee (1999) verklaarden het niet overnemen van de imitatiestijl door een gebrek aan betrokkenheid met (de manier van uitdrukken van) andere personen. Zij vonden bovendien ook minder imitatie van naar zichzelf gerichte acties in de ASS-groep. Naast problemen met het overnemen van de stijl van imitatie, bleken ook omkeringsfouten typerend te zijn voor de ASS-groep. Hierbij wordt de actie op zich correct nagebootst, maar wordt de actie niet naar de juiste 9
persoon gericht. Deze kinderen ervaren problemen bij het correct hanteren van perspectief nemen (Williams et al., 2004). Rogers en collega s (2003) toonden aan dat jonge kinderen met ASS vooral problemen ervaren bij het imiteren van nieuwe acties op objecten en bij imitatie van gelaatsuitdrukkingen; imitatie van gebaren blijkt daarentegen intact te zijn. Charman en Baron-Cohen (1994) rapporteerden eveneens intacte imitatievaardigheden voor zowel procedures als gebaren. De kinderen in hun studie hadden echter wel een hogere ontwikkelingsleeftijd. In een studie van Roeyers, Van Oost en Bothuyne (1998) presteerden kinderen met ASS voor imitatie van acties en onbekende gebaren echter slechter dan kinderen met mentale retardatie. De helft van de ASS-groep beëindigde de imitatietaken echter wel succesvol. Het significante verschil voor gesturale imitatie kan hier wellicht toegeschreven worden aan de jonge ontwikkelingsleeftijd van een deel van de kinderen. Williams et al. (2004) concludeerden dat kinderen met ASS vooral problemen ervaren met imitatie van niet-betekenisvolle gebaren. Er is nochtans weinig eenduidigheid over welke component(en) van imitatie het sterkst aangetast is bij kinderen met ASS. Williams et al. (2004) verklaren dit doordat kinderen met ASS indien mogelijk voor een andere strategie dan imitatie kiezen. Bij niet-betekenisvolle gebaren is echter alleen imitatie mogelijk, waardoor hierbij vaak de meeste problemen gerapporteerd worden. Rogers et al. (2003) vonden een verband tussen cognitief functioneren en prestatie op imitatietaken. Bovendien toonden veel kinderen met ASS vanaf schoolleeftijd wel simpele, basale voorbeelden van imitatie (Charman et al., 1998). Imitatie lijkt dus te verbeteren naarmate een kind ouder wordt. Wellicht is er geen sprake van een absoluut tekort aan imitatie, maar van een ontwikkelingsvertraging (Charman & Baron-Cohen, 1994; Williams et al., 2004). Uit een studie van Rogers en collega s (2003) bleek er een grote variabiliteit te zijn in prestatie op imitatietaken. Kinderen met ASS die goed zijn in imiteren vertonen minder ernstige ASS-symptomen en scoren beter op verbale en non-verbale ontwikkeling. Bovendien hebben ze ook een gunstigere prognose. Bij kinderen met ASS die zwakker presteren op imitatie wordt juist het omgekeerde geobserveerd (Rogers et al., 2003). Daarnaast blijkt de mate waarin aandacht geschonken wordt aan een model sterk afhankelijk te zijn van de aan- of afwezigheid van een beloning. Een beloning leidt in de 10
ASS-groep en in de controlegroep tot een betere prestatie op imitatietaken. De afwezigheid van een beloning heeft enkel een negatief effect op de ASS-groep (Roeyers et al., 1998). Doen-alsofspel Definitie en ontwikkeling van doen-alsofspel Bij doen-alsofspel (pretend play) wordt er een onderscheid gemaakt tussen symbolisch spel en functioneel spel. Tijdens functioneel spel gebruikt een kind een voorwerp op de conventionele manier; zo kan een kind bijvoorbeeld tekenen met een potlood. Symbolisch spel vereist echter dat een kind doet alsof iets dat niet bestaat of afwezig is, wel aanwezig is. Ook doen alsof een object iets anders is (objectsubstitutie) of een denkbeeldige eigenschap aan zichzelf of aan een object toeschrijven, valt onder symbolisch spel. Hiervoor is een mentale representatie noodzakelijk. Een voorbeeld van een symbolische actie is het gebruiken van een banaan als telefoon (Blanc, Adrien, Roux & Barthélémy, 2005; Leslie in Williams, Reddy & Costall, 2001). De eenvoudigste vormen van functioneel spel (bijvoorbeeld blokken stapelen) ontwikkelen zich al voor 19 maanden. Bij deze eenvoudige spelvorm is sociale interactie mogelijk, maar rolomkeringen vinden nog niet plaats. Rond 19-23 maanden beginnen kinderen zich ook te engageren in complementair en wederkerig sociaal spel. Hierbij is er wel sprake van rolomkering. Een voorbeeld hiervan is een bal rollen en vangen. Echt symbolisch spel ontwikkelt zich pas later. Op 30-35 maanden is een kind in staat tot coöperatief sociaal doen-alsofspel, zoals moedertje en vadertje spelen. Wanneer er ook metacommunicatie over het spel is, spreekt men over complex sociaal doen-alsofspel. Dit wordt pas waargenomen tussen 42 en 47 maanden. De verschillende spelvormen verschijnen steevast in deze volgorde. Toch bereiken niet alle kinderen de hoogste vorm van spel (Howes & Matheson, 1992). Een moeder kan de overgang naar een hoger spelniveau wel stimuleren door tijdens periodes van gedeelde aandacht sensitief te zijn voor de interesses van haar kind (Bigelow, MacLean & Proctor, 2004). 11
Functies van doen-alsofspel Symbolisch spel hangt samen met sociale competentie in relaties met leeftijdsgenootjes. Zo vonden Howes en Matheson (1992) minder agressiviteit en teruggetrokken gedrag bij kinderen die al vroeg complex sociaal symbolisch spel vertoonden. Zij bleken bovendien prosocialer en vriendelijker in de omgang te zijn. Heerey en collega s (2005) bevestigden het belang van doen alsof voor het ontwikkelen van sociale vaardigheden in hun onderzoek naar plagen. Daarnaast vormt symbolisch spel - vooral wanneer het gericht is naar anderen - een belangrijke stap in de ontwikkeling van zowel taalbegrip als taalproductie. Lyytinen, Poikkeus en Laakso vonden in 1997 dat vroeg sprekende kinderen meer symbolisch spel vertonen op 18 maanden, terwijl late sprekers vooral functioneel spel gebruiken op die leeftijd. Ook bleken de late sprekers hun symbolisch spel minder naar anderen te richten. Doen-alsofspel bij kinderen met ASS Net zoals het geval is bij imitatie, ervaren kinderen met ASS ook moeilijkheden met doen-alsofspel. Functioneel spel ontwikkelt zich meestal wel bij kinderen met ASS, hoewel ze ook hiervoor vaak een achterstand hebben (Baron-Cohen et al., 1992; Charman et al., 1997; Charman et al., 1998; Rutherford, Young, Hepburn & Rogers, 2006). Het functioneel spel dat kinderen met ASS demonstreren, verschilt echter kwalitatief van dat van normaal ontwikkelende kinderen. Hun spel is minder divers - er is meer herhaling en minder nieuwe handelingen -, simpeler en minder geïntegreerd (Williams et al., 2001). Toch bleek vooral symbolisch spel sterk aangetast te zijn bij kinderen met ASS. Veel onderzoeken rapporteren zeer weinig tot zelfs helemaal geen symbolisch spel bij kinderen met ASS (Baron-Cohen et al., 1992; Charman et al., 1997; Charman et al., 1998). In tegenstelling tot de ontwikkelingsvertraging voor functioneel spel, blijft het tekort voor symbolisch spel bestaan. Spontaan en uitgelokt symbolisch spel blijken allebei aangetast te zijn, maar de spontane spelvorm loopt hierbij de meeste vertraging op (Rutherford et al., 2006). In spontane of ongestructureerde spelsituaties zoeken kinderen met ASS voornamelijk hun toevlucht tot sensorimotorisch spel (bijvoorbeeld een speeltje in de mond steken). Er kan dus besloten worden dat kinderen met ASS spel van een lager ontwikkelingsniveau demonstreren (Blanc et al., 2005; Charman et al., 1997). Dit verklaren Blanc et al. (2005) door de moeilijkheden die deze 12
kinderen ervaren bij het organiseren en reguleren van acties naar de situatie. Bij grote dysregulatie zullen ze meer spontane, sensorimotorische activiteit vertonen ten koste van meer complexe, functionele en symbolische spelvormen. In meer gestructureerde spelsituaties (responssituaties) tonen ze spel van een hoger ontwikkelingsniveau. Toch evenaren ze hiermee nog niet het spelniveau van normaal ontwikkelende kinderen (Blanc et al., 2005; Charman et al., 1997). Gedeelde aandacht Definitie en ontwikkeling van gedeelde aandacht Als laatste wordt ook gedeelde aandacht (joint attention) genoemd als voorloper van ToM. Tijdens momenten van gedeelde aandacht deelt een kind de aandacht over een gebeurtenis, een andere persoon of een voorwerp met iemand anders en zijn beide partijen zich tevens bewust van de aandachtsfocus van de andere (Mundy & Willoughby, 1998). Gedeelde aandacht is dus triadisch, omwille van de betrokkenheid van drie partijen: het kind, een andere persoon en een object van interesse. Deze vorm van aandacht toont zich bijvoorbeeld in het volgen van de blik of volgen van een wijzende vinger. Gedeelde aandacht wordt vaak opgedeeld in vragende of imperatief gedeelde aandacht en declaratief gedeelde aandacht. Het eerste type heeft een instrumentele functie en wordt gebruikt om iets te vragen of te verkrijgen (requesting), terwijl het declaratieve type eerder een sociale functie heeft en bedoeld is om interesse over iets met iemand te delen. Er wordt bovendien onderscheid gemaakt tussen initiatie van en reageren op (volgen van) gedeelde aandacht (Warreyn, Roeyers, Van Wetswinkel & De Groote, 2006). Er is evidentie dat de vaardigheid om aandacht te delen geleidelijk aan verworven wordt. Een kind leert in eerste instantie om de blik van een volwassene te volgen (Corkum & Moore, 1998; Striano & Bertin, 2005). Hierbij zijn enkel het kind en de volwassene betrokken. Wanneer er nog geen derde partij - een object van interesse - in het spel is, spreekt men van dyadisch oriënteren. Een volwassene kan bijvoorbeeld de aandacht van het kind trekken door de naam te noemen of de hand aan te raken. Indien het kind hierop reageert door oogcontact te maken met de volwassene, is er sprake van dyadisch oriënteren (Leekam & Ramsden, 2006). Deze vaardigheid verbetert naarmate 13
het kind ouder wordt (Corkum & Moore, 1998; Striano & Bertin, 2005). Een voorwaarde voor het ontwikkelen van triangulair volgen van de blik (gedeelde aandacht) is dat een kind in staat moet zijn om op basis van verschillende cues flexibel te reageren op twee aparte plaatsen in de ruimte. Naar het einde van het eerste levensjaar toe (vanaf negen maanden) hebben de meeste kinderen hiervoor voldoende maturiteit. Fysieke kenmerken van cues kunnen dit leerproces vergemakkelijken of bemoeilijken (Corkum & Moore, 1998). Tremblay en Rovira (2007) voerden een gelijkaardig onderzoek bij kinderen van slechts drie en zes maanden oud. Hieruit bleek dat zelfs deze zeer jonge kinderen al in staat waren om correct de blik van een volwassene te volgen en hun aandacht te verplaatsen tussen twee volwassenen of tussen een volwassene en een object. Sociaal gericht gedrag naar twee volwassenen bleek wel beduidend meer voor te komen dan sociaal gericht gedrag naar een volwassene en een object. Deze situatie komt dan ook frequenter voor in het dagelijkse leven. Striano en Bertin (2005) trokken echter in twijfel of deze jonge kinderen al wel bezitten over onderliggend begrip van de ander als intentioneel wezen. Zij onderzochten bij kinderen van vijf tot tien maanden de prestatie op verschillende taken voor gedeelde aandacht. Deze taken maten blik volgen, maar ook ander gedeelde aandachtsgedrag, zoals volgen van wijzen, gecoördineerde aandacht, blokkeren en reiken. Kinderen bleken al vóór negen maanden competent te zijn op een meerderheid van de taken, maar de gemeten vaardigheden bleken onderling niet zo sterk te correleren als verwacht. Dit kan wijzen op een gebrek aan begrip van de ander als intentioneel wezen. Functies van gedeelde aandacht Gedeelde aandacht draagt bij tot het sociaal-emotioneel functioneren: door gevoelens en ervaringen te delen kan een relatie met een persoon opgebouwd worden (Warreyn et al., 2007). Verder draagt gedeelde aandacht ook bij tot begrip van zowel de sociale als de niet-sociale wereld rondom zich en tot de ontwikkeling van communicatief spel tussen kind en ouder (Corkum & Moore, 1998). Een kind kan blik volgen gaan combineren met sociaal gericht gedrag, zoals vocaliseren, om een gesprek tussen twee volwassenen te beëindigen. Zelfs indien deze manier van aandacht trekken niet doelt op communicatie, is dit toch een stap in de richting van communicatieve intentie, omdat de 14
vocalisaties gepaard gaan met blikken naar de volwassene(n) (Tremblay & Rovira, 2007). Gedeelde aandacht biedt eveneens een basis voor taalverwerving: wanneer er gedeelde aandacht is, vindt er sterke vooruitgang plaats in vroege woordenschat (Corkum, & Moore, 1998; Bigelow, MacLean & Proctor, 2004; Warreyn et al., 2007). Thurm, Lord, Lee en Newschaffer (2007) vonden bovendien dat de aan- of afwezigheid van taal op vijf jaar bij kinderen met ASS het sterkst bepaald wordt door een al dan niet intacte vaardigheid om te reageren op gedeelde aandacht. Ook Toth en collega s (2006) vonden deze link tussen declaratief gedeelde aandacht en vroege taalvaardigheid terug. Zij vonden bovendien dat initiatie van declaratief gedeelde aandacht en latere interacties met leeftijdsgenootjes geassocieerd waren. Zij suggereerden dat gedeelde aandacht daarnaast ook een belangrijke rol kan spelen bij de ontwikkeling van andere complexe vaardigheden, zoals doen-alsofspel en ToM. Charman en collega s (2000) bevestigden dat gedeelde aandacht bijdraagt tot ToM: met gedeelde aandacht kan een kind tonen dat het zich bewust is van de mogelijkheid om activiteiten die gericht zijn op objecten te delen met anderen. Zo ontstaat intentioneel begrip en wordt de basis gelegd voor mentaal begrip en uiteindelijk voor ToM (Charman et al., 2000). Naast ToM-ontwikkeling gaat ook spelontwikkeling vlotter tijdens episodes van gedeelde aandacht. Bigelow, MacLean en Proctor vonden in 2004 dat kinderen meer gesofisticeerd spel - presymbolisch en symbolisch spel - vertonen tijdens episodes van gedeelde aandacht en wanneer hun moeder sensitief was voor hun noden tijdens het spel. Kinderen bleken vooral gevoelig te zijn voor deze faciliterende context wanneer ze in een overgangsperiode zitten naar een volgend spelniveau. Gedeelde aandacht bij kinderen met ASS Naast de moeilijkheden die kinderen met ASS ondervinden bij imitatie en doenalsofspel, ervaren ze ook problemen met gedeelde aandacht. Op één jaar tonen kinderen met ASS al minder en zwakkere gedeelde aandacht dan kinderen uit een controlegroep: zowel initiëren van als reageren op gedeelde aandacht verlopen afwijkend. Op basis van gedeelde aandacht - meerbepaald wijzen, tonen van objecten aan anderen en kijken naar het gezicht van iemand anders - kunnen kinderen met ASS op de leeftijd van één jaar al goed onderscheiden worden van normaal ontwikkelende kinderen (Osterling & 15
Dawson, 1994). Charman en collega s (1997) verklaarden bovendien dat bijna 90% van de kinderen met ASS op basis van problemen met gedeelde aandacht alleen al onderscheiden kunnen worden van kinderen met andere ontwikkelingsvertragingen. Aversie voor langdurig aankijken vormt samen met tekorten op vlak van sociale interesse in leeftijdsgenootjes, protodeclaratief tonen en anticiperende gebaren een goede basis om deze kinderen rond de leeftijd van één à twee jaar van elkaar te onderscheiden. Wanneer ook de kwaliteit van oogcontact en verstoringen in positief affect, conventioneel sociale spelletjes en nestelgedrag in beschouwing worden genomen, kunnen kinderen met ASS ook goed van normaal ontwikkelende kinderen onderscheiden worden (Clifford, Young & Williamson, 2007). Het gaat hier echter niet om een absoluut ontbreken van de vaardigheid: bijna alle kinderen vertonen een zekere mate van gedeelde aandacht en deze vaardigheid verbetert met het ouder worden (Warreyn et al., 2007). Kinderen met ASS switchen dus minder vaak hun blik tussen een interessant voorwerp en het gezicht van een volwassene (Charman et al., 1997; Charman et al., 1998; Roeyers et al., 1998). Uit onderzoek van Charman en collega s (1998) bleek dat kinderen met ASS wel interesse hebben in mechanische speeltjes en ook in staat zijn om hun aandacht te switchen. Ze gebruiken dit echter niet om aspecten van de situatie met een volwassene te delen. Communicatief gedrag wordt enkel gesteld in functie van gedragsregulatie - om informatie te krijgen over de fysische wereld of als hulpvraag -, niet in functie van sociale interactie of gedeelde aandacht (Wetherby & Prutting, in Charman et al., 1997). Declaratief gedeelde aandacht blijkt dus meer aangetast te zijn dan imperatief gedeelde aandacht bij ASS. Warreyn en collega s (2007) vonden dat kinderen met ASS niet zozeer verschillen in hun manier van hulp vragen (initiatie van imperatief gedeelde aandacht). Ze maken hier echter wel minder gebruik van en combineren dit minder vaak met oogcontact. Charman en collega s (1998) vonden echter geen significant verschil in imperatief gedeelde aandacht tussen kinderen met ASS en controlegroepen. Volgen van declaratief gedeelde aandacht blijkt wel minder frequent voor te komen bij kinderen met ASS. Ze zijn bovendien trager in het volgen van wijzen en vertonen hierbij een abnormaal gedragspatroon: ze kijken eerder naar de wijzende vinger of naar het lichaam van de persoon dan naar het voorwerp waar naar gewezen wordt. Ook voor initiatie van declaratief gedeelde aandacht verschillen kinderen met ASS van controlekinderen. Na 16
activatie van het doelobject vertonen ze meer geïsoleerde momenten van communicatie in plaats van een vloeiende aandachtsswitch tussen voorwerp en persoon. Dit kan wijzen op een onmogelijkheid om personen als subjecten te behandelen (Warreyn et al., 2007). Leekam en Ramsden (2006) ontdekten dat kinderen met ASS naast problemen met triadisch gedeelde aandacht (bijvoorbeeld wijzen, tonen) ook moeilijkheden ervaren met dyadisch oriënteren (bijvoorbeeld oogcontact maken met een volwassene als reactie op een aanraking). Een mogelijke verklaring voor deze bevinding stelt dat de aandacht van een kind enkel wordt getrokken door iets wat belangrijk voor hem/haar is. Kinderen met ASS zullen dus geneigd zijn hun aandacht enkel te richten naar niet-menselijke stimuli, waardoor dyadische interactie niet geleerd wordt. Clifford en collega s (2007) gaan hier nog verder in. Zij vonden aanwijzingen dat de vroege tekorten die men waarneemt bij ASS eerder dyadisch sociaal gedrag - oogcontact, interesse in leeftijdsgenootjes, afkeer van langdurig aankijken, - treffen dan triadisch gedeelde aandacht. Bovendien is er twijfel of gedeelde aandacht wel een unitair concept betreft. Er zijn immers aanwijzingen dat de verschillende vormen van gedeelde aandacht op verschillende onderliggende processen beroep doen (Striano & Bertin, 2005; Warreyn et al., 2007). Relaties tussen de verschillende vaardigheden Deze drie voorlopers van ToM - imitatie, doen-alsofspel en gedeelde aandacht - blijken zeer belangrijk te zijn in de ontwikkeling van taal en communicatieve vaardigheden. Toth et al. (2006) vonden dat onmiddellijke imitatie en het initiëren van declaratief gedeelde aandacht (initiation of joint attention, IJA) bij kinderen met ASS het sterkst geassocieerd zijn met taal op de leeftijd van drie á vier jaar. Bovendien bleken kinderen met ASS die op vierjarige leeftijd over betere spelvaardigheden en uitgestelde imitatie beschikken, sneller communicatieve vaardigheden te verwerven. Deze bevindingen doen vermoeden dat gedeelde aandacht en onmiddellijke imitatie vooral belangrijk zijn in het begin van de taalontwikkeling, terwijl spel en uitgestelde imitatie pas in de vroege schooljaren belangrijker worden. Deze laatste twee staan in voor de verdere uitbreiding van taal en communicatieve vaardigheden. 17
In onderzoek naar predictoren voor taal kan ook het onderscheid tussen expressieve en receptieve taalontwikkeling in rekening gebracht worden. Declaratief gedeelde aandacht is geassocieerd met later taalbegrip (Mundy & Gomes, 1998; Thurm et al., 2007) en taalproductie (Mundy & Gomes, 1998) bij kinderen met ASS. Thurm en collega s (2007) constateerden dat reactie op gedeelde aandacht (response to joint attention, RJA) de beste voorspeller voor receptieve taal was. Mundy en Gomes (1998) noemden IJA als goede predictor voor expressieve taal. Thurm et al. (2007) vonden echter dat vooral vocale en motorische imitatie taalproductie goed voorspellen. Zij suggereren bovendien dat een achterstand op vlak van receptieve taal een belangrijk signaal voor ASS kan zijn. Deze groep haalde immers significant lagere scores voor taalbegrip dan kinderen met een ontwikkelingsvertraging. Op vlak van expressieve taal presteerden beide groepen wel ongeveer even goed. De relatie tussen gedeelde aandacht, taal en communicatie werd nader onderzocht door Delinicolas en Young (2007). Zij vonden een sterke correlatie tussen initiatie van gedeelde aandacht (IJA) en sociale ontwikkeling, maar ook tussen reactie op gedeelde aandacht (RJA) en taalontwikkeling. De link tussen gedeelde aandacht en stereotiep gedrag was beduidend minder sterk. Dit suggereert dat problemen met gedeelde aandacht bij kinderen met ASS werkelijk gerelateerd zijn aan taal en sociale ontwikkeling en dat deze link niet enkel een gevolg is van het samen voorkomen als symptomen van ASS. Ze zien hierin ook bewijs voor twee soorten gedeelde aandacht: IJA en RJA zouden andere ontwikkelingstrajecten doorlopen. Dit impliceert dat data over het ene type niet veralgemeend mogen worden naar het andere type van gedeelde aandacht. Naar aanleiding van vaak gevonden relaties tussen gedeelde aandacht en taal, werd ook gezocht naar een mogelijke link tussen vroege gedeelde aandacht en latere cognitieve vaardigheden. In 1998 vonden Mundy en Gomes hier al enige evidentie voor en in 2003 bevestigden Smith en Ulvund de unieke bijdrage van IJA aan de latere nonverbale intelligentie bij vroegtijdig geboren kinderen. Deze relatie kon immers niet alleen verklaard worden door de mentale ontwikkeling op babyleeftijd, door biomedisch risico of door RJA. RJA bleek niet significant gerelateerd te zijn aan latere cognitieve vaardigheden. Dit wakkert het vermoeden van twee verschillende types van gedeelde aandacht aan. De link tussen gedeelde aandacht en latere intelligentie wordt wellicht 18
gemedieerd door ouderlijk gedrag. Een kind dat initiatief toont om met de ouder te communiceren, creëert op die manier zijn eigen rijke leeromgeving. De ouder kan hierop reageren door meer kennis aan te bieden en stimuleert zo de cognitieve ontwikkeling van het kind. Rutherford en collega s (2006) zochten naar predictoren voor doen-alsofspel bij ASS en vonden dat gedeelde aandacht de sterkste voorspeller van ontwikkeling van doenalsofspel was. Zij vonden evidentie voor de hypothese dat een vertraging in gedeelde aandacht bij kinderen met ASS kan leiden tot een deficit in ToM en zo ook een vertraging in doen-alsofspel in de hand kan werken. Ze zagen immers dat de bijdrage van gedeelde aandacht tot de ontwikkeling van doen-alsofspel sterk gelijk liep over verschillende testgroepen. Naast relaties van gedeelde aandacht met taal, cognitieve vaardigheden en doenalsofspel bleek ook een link met imitatie niet te ontbreken. Een training die zich richtte op het aanleren van IJA en RJA toonde immers een sterke toename van spontane imitatie na de behandeling, die drie maanden na het beëindigen van de training slechts lichtjes verminderd was. Deze training bleek bovendien een positieve invloed te hebben op spel, spontane spraak, initiatie van sociaal contact, positief affect en empathische respons (Whalen, Schreibman & Ingersoll, 2006). Methodologische problemen bij bestaande studies Hoewel er al heel wat bekend is over vroege signalen van ASS, mag niet uit het oog verloren worden dat veel van deze kennis berust op onderzoek waarbij de ASS-groep bestaat uit kinderen met een hoog risico voor ASS (Zwaigenbaum et al., 2005). Onder deze noemer vallen broertjes en zusjes van kinderen waarbij ASS gediagnosticeerd werd. Het gebruik van kinderen met hoog risico voor ASS heeft het nadeel dat deze kinderen vaak wel een aantal signalen van ASS vertonen, maar niet voldoende om in het spectrum van autismestoornissen geclassificeerd te kunnen worden. Er kan dan gesproken worden van een breder fenotype van ASS. Wanneer deze groep met de ASSgroep vergeleken wordt, is het mogelijk dat er signalen gemist worden die wel teruggevonden zouden worden indien de ASS-groep vergeleken zou worden met een groep uit de algemene populatie (laag risico). Een ASS-groep uit een populatie met 19
hoog risico vormt bovendien een zeer specifieke populatie waardoor generaliseerbaarheid naar de algemene populatie beperkt is (Sullivan et al., 2007). Een bijkomend probleem met veel van de bestaande onderzoeken over dit onderwerp heeft te maken met de gebruikte groepen. Heel wat studies zochten naar ASS-signalen bij oudere kinderen. Op dit moment is er slechts één studie bekend die zich richtte op signalen van ASS bij een zeer jonge doelgroep (Adamson, McArthur, Markov, Dunbar & Bakeman, 2001). In dit onderzoek werden echter uitsluitend kinderen met een autistische stoornis vergeleken met een controlegroep. De subtielere vormen uit het autistische spectrum waren niet vertegenwoordigd in dit onderzoek. Het ligt voor de hand dat vroege detectie in deze groep eenvoudiger is, omwille van de duidelijkere aanwezigheid van ASS-kenmerken. Veel onderzoeken naar vroege signalen van ASS focusten zich tot op heden vooral op een selectie van vaardigheden die hierbij van belang zijn. Zo zijn er bijvoorbeeld studies die voornamelijk de link tussen gedeelde aandacht en taal onderzoeken (Thurm et al., 2007), terwijl andere onderzoekers zich vooral richtten op de ontwikkeling van imitatie (Rogers et al., 2003). De huidige studie is uniek en vernieuwend tegenover bestaand onderzoek omdat kinderen met ASS uit de lage risicogroep vergeleken worden met ontwikkelingsvertraagde kinderen. Bovendien werd er gebruik gemaakt van een steekproef die bestaat uit kinderen tussen één en vier jaar. Een doelgroep van zeer jonge kinderen werd geselecteerd omwille van de focus op vroege detectie. De combinatie van een jonge doelgroep met laag risico was mogelijk doordat er gebruik werd gemaakt van screeningsvragenlijsten die verspreid werden in kinderdagverblijven. Bovendien integreerde deze studie meerdere vaardigheden die van belang zijn in de zoektocht naar vroege signalen voor ASS. Niet enkel de ontwikkeling van gedeelde aandacht werd nagegaan, maar ook relaties met imitatie, taalontwikkeling en algemene ontwikkeling vormden onderzoekspunten. Doelstellingen van dit onderzoek Deze studie heeft zich in eerste instantie gericht op de ontwikkeling van gedeelde aandacht bij kinderen met ASS tijdens de eerste levensjaren. Een eerste hypothese 20