Gemaakt door: Maarten van den Bedem Marcel van den Berg Wouter van den Berg Opleiding: Fysiotherapie Opdrachtgever: Fysiotherapie Diemen Dhr. D de Jong Begeleider: Dhr. M van der Esch 20-06-2007 Amsterdam
Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 1 Voorwoord... 2 Inleiding... 3 Methode... 4 Resultaten... 6 Conclusie... 12 Discussie en advies... 13 Verantwoording... 15 Bronnenlijst... 16 Bijlagen... 18 1
Voorwoord Voor deze beroepsopdracht is een literatuurstudie gedaan naar het effect van houdingsveranderingen op het algemeen functioneren bij patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. Aan de hand van de resultaten is een behandelprotocol opgesteld voor onze opdrachtgever, Fysiotherapie Diemen. Tijdens de beroepsopdracht hebben verschillende mensen ons begeleid. Allereerst willen wij onze opdrachtgever, Dennis de Jong van Fysiotherapie Diemen, bedanken voor het beschikbaar stellen van de opdracht en de begeleiding bij het tot stand komen van het eindproduct. Daarnaast willen wij onze begeleider, Martin van der Esch van de Hogeschool van Amsterdam, bedanken voor de ondersteuning en begeleiding bij het tot stand komen van het eindproduct. Wij waarderen het dat we altijd terecht konden voor vragen en feedback. Als laatste willen wij Tristan Vinck bedanken voor de grafische vormgeving. 2
Inleiding De groep patiënten met aspecifieke lage-rugpijn is groot in de westerse wereld. De hedendaagse fysiotherapeut komt regelmatig met deze patiëntengroep in aanraking. 27 procent van alle patiënten die de fysiotherapeut bezoekt heeft lage rugpijn 1. 35 procent van deze patiëntenpopulatie is na twaalf weken nog niet klachtenvrij. Dit betekent dat na deze periode de rugklachten als chronisch benoemd worden 1. Tot op heden is er voor deze patiëntengroep nog geen eenduidig antwoord op de vraag welke interventie het beste resultaat oplevert wat betreft het verbeteren van algemeen functioneren. In de praktijk Fysiotherapie Diemen komen veel patiënten met chronische aspecifieke lagerugpijn. De fysiotherapeuten die hier werkzaam zijn vragen zich af of er wetenschappelijke onderbouwing is voor het geven van oefentherapie, gericht op het verbeteren van de lichaamshouding, bij patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn met het doel algemeen functioneren te verbeteren. In verband met kosten- en tijdbesparing wilden zij bovendien weten of er onderbouwing is voor het geven van deze therapievormen in groepsverband. De hypothese is dat het makkelijker is in een gestrekte houding (upright position) positieve gedachten op te wekken dan in een onderuitgezakte houding (slumped position) en dat dit een positief effect heeft op het algemeen functioneren. Aan de hand van de uitkomsten van de literatuurstudie heeft de projectgroep een protocol opgesteld waarin de therapie beschreven wordt. 3
Methode Zoekmethode In dit hoofdstuk worden de stappen uiteengezet die zijn genomen om de literatuur voor de literatuurstudie te zoeken. In- en exclusiecriteria voor de literatuur De volgende in- en exclusiecriteria zijn gebruikt voor het zoeken naar literatuur. Type studies (in volgorde van meest waardevol naar minst waardevol) De volgende type studies zijn geïncludeerd in de literatuurstudie: richtlijnen, protocollen, systematic reviews, randomized controlled trials, experimenten en observaties. Om praktische redenen is ervoor gekozen om alleen Nederlands- en Engelstalige studies te includeren in onze literatuurstudie. Deelnemers Er is gekozen voor studies die volwassenen includeren met chronische aspecifieke lage-rugpijn. De keuze voor volwassenen is gemaakt omdat de eerste periode van lage rugpijn meestal tussen de 20 en de 55 begint 1. Studies die alleen patiënten hebben geïncludeerd met specifieke aandoeningen zijn geëxcludeerd voor de literatuurstudie. Er is een uitzondering gemaakt voor patiënten met chronische whiplash klachten, omdat de aan chronische pijn gerelateerde factoren die geassocieerd kunnen worden met vertraagd herstel na een whiplash overeen komen met de factoren uit de KNGF richtlijn lage rugpijn. Interventies Er is gezocht naar literatuur waarin het effect functieverbetering gemeten wordt bij patiënten met een slumped position en een upright position. Omdat de verwachting is dat er weinig literatuur te vinden is op dit gebied zijn ook studies die onderzoek doen naar de effectiviteit van verschillende vormen gedragstherapie, educatieve therapie, houdingstherapie en oefentherapie geïncludeerd. Verder is er gezocht naar verschil in effectiviteit bij het geven van groepstherapie ten opzichte van individuele therapie bij patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. Uitkomstmaten Er zijn voornamelijk artikelen geïncludeerd die algemeen functioneren als uitkomstmaat hebben. Die keuze is gemaakt omdat het verbeteren van het algemeen functioneren het doel is van de interventie(s) in het protocol dat aan de hand van deze literatuurstudie opgesteld wordt. 4
Zoektermen De volgende zoektermen zijn gebruikt bij het zoeken naar literatuur: chronic low back pain, exercise therapy, primary health care, cognitive/behaviour therapy, pain behaviour, Upright, depression, posture, Van Tulder en self-efficacy. Deze zoektermen zijn toegepast bij de volgende databases: Pubmed, Cochrane, Pedro, Medline De zoekmethode heeft de volgende literatuur opgeleverd: Twee richtlijnen 1,2, zeven systematic reviews 3,4,5,6,7,8,9, vier randomized controlled trials, 10,11,12,13 twee experimenten 14,15 en 1 observatie 16. De titels, auteurs en bron van herkomst zijn terug te vinden in de literatuurlijst. Beoordelingsmethode In dit hoofdstuk staan de stappen beschreven die genomen zijn om de gevonden artikelen te beoordelen. Selectie van studies De gevonden literatuur is geselecteerd aan de hand van de eerder beschreven in- en exclusiecriteria. Dit is gedaan door middel van een screening van de titel, auteurs, abstract en resultaten. Beoordeling van methodologische kwaliteit De methodologische kwaliteit van de Randomized Controlled Trials en de experimenten is gemeten aan de hand van de PEDro Scale. Deze schaal is gekozen, omdat in de literatuur voldoende onderbouwing bestaat voor de betrouwbaarheid van dit meetinstrument 17. De kwaliteit van de observaties is gemeten aan de hand van de STROBE checklist v3 18. Deze meetinstrumenten staan in bijlage 1. Van elk artikel is ieder punt op het bijbehorende meetinstrument gescoord met een + (aanwezig/voldoende), een +/- (gedeeltelijk aanwezig/matig) of een (niet aanwezig/onvoldoende). De uitkomsten zijn in meerdere tabellen verwerkt om de kwaliteit van de verschillende artikelen systematisch en overzichtelijk weer te kunnen geven en met elkaar te kunnen vergelijken. De artikelen zijn door elk lid van de projectgroep onafhankelijk van elkaar beoordeeld aan de hand van het toepasselijke meetinstrument. Na deze stap zijn de uitkomsten naast elkaar gelegd en is er een discussie gestart over de punten waarop de meningen verschilden. Met behulp van argumenten is er uiteindelijk voor elk artikel een definitief eindoordeel opgesteld. 5
Resultaten In dit hoofdstuk zijn alle resultaten uit de gevonden artikelen omschreven en systematisch weergegeven. Methodologische kwaliteit Tabel 1 is een systematische weergave van de methodologische kwaliteit van de randomized controlled trials en de experimenten. De artikelen zijn na de beoordeling ingedeeld in de categorieën goed, matig of slecht. Deze indeling is gemaakt door de uitkomsten van de beoordelingen van elk artikel met elkaar te vergelijken. Tabel 2 is een systematische weergave van de methodologische kwaliteit van de observationele studie. Omdat er maar één observationele studie geïncludeerd is kon er geen beoordeling opgesteld worden op basis van een vergelijking. Daarom is het artikel naar eigen interpretatie ingedeeld in de categorie goed, matig of slecht. De conclusies over de bruikbaarheid van de gevonden artikelen zijn in tabel 3 systematisch weergegeven. In totaal zijn er van de 14 gevonden artikelen (exclusief richtlijnen) elf artikelen als bruikbaar beoordeeld door de projectgroep. De systematic reviews zijn niet beoordeeld op kwaliteit van het artikel maar op bruikbaarheid voor de literatuurstudie. Dit is gedaan nadat de gevonden systematic reviews al op titel en abstract waren gescreend. Tabel 1: Systematische weergave van de methodologische kwaliteit van de randomized controlled trials aan de hand van de PEDro scale Artikelen/ Kwaliteit P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 PEDro scale Rob JEM Smeets et + + + + - + + + + + + Goed al 10 Mark J. Stewart et + + + + - + - + + + + Goed al 11 James E. Moore et al 12 - - - + - - - +/- + + + Slecht J. Klaber Moffett et + + + +/- - + + - + + + Matig al 13 Anne Soderlund et - - - - - - + + - + - Slecht al 14 Vietta E. Wilson et al 15 +/- - - - + - - + - + + Matig * P staat voor de punten van de PEDro scale Tabel 2: methodologische kwaliteit van de observationele studie aan de hand van de STROBE Checklist v3. 6
Artikel/STROBE 1a* 1b 2 3 4 5 6a 6b 7 8a 8b 9 10 11a 11b 11c 12a 12b 13 Steve R. Woby et + + + - + - + - + + nvt + +/- +/- - nvt + + - al 16 14a 14b 14c 14d 15a 15b 15c 16 17a 17b 17c 17d 18 19 20a 20b 21 22 +/- - - - + - nvt + nvt + - - nvt + + + + + * De cijfers staan voor de punten op de STROBE Checklist v3. Tabel 3: Een overzicht van de methodologische kwaliteit van de artikelen die gevonden zijn tijdens de literatuurstudie. Aantallen + Beoordeling/ Systematic reviews * Randomized Controlled Trials** Experimenten** Observationele studies *** Soort studie Aantal 7 4 2 1 Goed I - 2 0 - Matig I - 1 1 1 Slecht I - 1 1 - Bruikbaar voor het 6 3 1 1 protocol Niet bruikbaar voor het protocol 1 1 0 0 *: Zijn niet beoordeeld op kwaliteit, maar op bruikbaarheid voor dit onderzoek. **: Beoordeeld aan de hand van de PEDro scale. ***: Beoordeeld aan de hand van de STROBE checklist v3. I: Op deze waarde beoordeeld door de uitkomsten van de artikelen met elkaar te vergelijken. Inhoud van de artikelen Na het beoordelen van de studies op kwaliteit en bruikbaarheid, is er een systematische weergave gemaakt van de inhoud van de verschillende artikelen. Tabel 4.1 laat de inhoud zien van de observationele studie en het experiment. Er is gekeken naar de uitkomstmaten en welke resultaten het onderzoek opbracht. Steve R. Woby et al 16 hebben onderzoek gedaan naar de relatie tussen cognitieve factoren en pijn/functioneren bij 183 chronische lage rugpijn patiënten. De auteurs concluderen dat een hogere self-efficacy en weinig negatief pijngedrag in verband staan met meer functionele verbetering en lagere pijnintensiteit. Wilson et al 15 hebben bij 24 gezonde studenten onderzoek gedaan naar de vraag of het eenvoudiger is positieve gedachten op te wekken in een upright position dan in een slumped position. Er wordt geconcludeerd dat het eenvoudiger is positieve gedachten op te wekken in een upright position. Er wordt echter geen bewijs gevonden dat in een slumped position sneller negatieve gedachten opgewekt worden. 7
Artikel Tabel 4.1: systematische weergave van de inhoud van de bruikbare artikelen (observatie 1 en experiment 1) Vorm van Uitkomstmaten Meetinstr Groeps- Individuele Resultaten therapie umenten therapie therapie Steve R. Woby NVT Functionele et al 16 beperkingen; Pijn intensiteit; Self-efficacy; Catastrophizing; Depressie. RDQ; VAS; CPSS-PF; CSQ; HADS NVT NVT Hogere self-efficacy en weinig negatief pijngedrag staan volgens het onderzoek in verband met lage pijnintensiteit en functionele verbetering. Wilson et al 15 NVT Zygomaticus Major activiteit; Positieve of negatieve gedachten/humeur semg; Self made questionn aire: rate 0-10 NVT NVT Positieve gedachten zijn eenvoudiger op te wekken in een rechte houding dan in een onderuitgezakte houding. Afkortingen: CPSS-PF = Chronic Pain Self-Efficacy Scale; CSQ = Coping Strategies Questionnaire; HADS = The Hospital Anxiety and Depression Scale; RDQ = Roland Disability Questionnaire; semg = Surface Electromyography Tabel 4.2 laat de inhoud van de gebruikte randomized controlled trials zien. De randomized controlled trials beschrijven dat oefentherapie en gedragstherapie een positief effect hebben op het verbeteren van het algemeen functioneren bij mensen met chronische aspecifieke lagerugpijn vergeleken met wachtlijst controle. Mark J. Stewart et al 11 schrijven dat oefentherapie met advies effectiever is dan alleen advies geven, op het gebied van verminderen van pijn en de toename van de activiteiten. Cognitieve gedragstherapie en oefentherapie hebben volgens Rob JEM Smeets et al 10 een positief effect op het algemeen functioneren ten opzichte van wachtlijstcontrole. Er is geen verschil gevonden tussen beide therapievormen. Een combinatie van deze twee therapieën heeft geen meerwaarde ten opzichte van afzonderlijke therapie. Zowel McKenzie therapie als een solution-finding approach geeft volgens J. Klaber Moffett 13 verbeterde resultaten op het algemeen functioneren, self-efficacy, kinesiofobie en kwaliteit van leven. Er is geen significant verschil tussen beide interventies gevonden. Tabel 4.3 is een systematische weergave van de zes systematic reviews die gebruikt zijn. Vier systematic reviews 4,5,6,9 beschrijven de effectiviteit van oefentherapie. Deze reviews tonen aan dat oefentherapie een verbetering in algemeen functioneren oplevert. JA. Hayden et al 5 en JA. Hayden et al 9 tonen aan dat oefentherapie op zijn minst net zo effectief is als andere conservatieve interventies, in het verbeteren van pijn en algemeen functioneren. De oefentherapie die volgens JA. Hayden et al 5 en Sarah Dianne Liddle et al 4 het meest effectief is bij het verbeteren van algemeen functioneren, is de therapie die gericht is op versterken van de rugspieren en romp stabiliserende spieren. Volgens JA Hayden et al 6 blijken ook stretchoefeningen te behoren tot één van de meest effectieve onderdelen. 8
Tabel 4.2 systematische weergave van de inhoud van de bruikbare randomized controlled trials. Therapie Uitkomstmaten Meetinstru Groeps- Individuele Resultaten menten therapie therapie Rob JEM Smeets et al 10 APT; CBT (GA + PST); CT; WL Functionele beperkingen; Patiënt specifieke klachten; Pijn; Depressie; Kinesiofobie. RDQ; VAS; MPQ; BDI; TSK; APT in groepen van 4 pers. PST in groepen van 4 pers. Graded Activity APT, CBT, en CT tonen een significante verbetering in Functional Limitations, Main Complaints en Current Pain ten opzichte van de wachtlijstcontrole. Mark J. Stewart et al 11 Oefentherapie; Consult voor advies Pijn intensiteit; Pijnomgang; Functioneel niveau; Kwaliteit van leven. VAS; PSFS; NDI; SF36 NVT Oefenprogr amma Oefentherapie + Adviezen zijn effectiever dan adviezen alleen in het verminderen van pijn en de toename van activiteiten. J. Klaber Moffett et al 13 SFA; McK; Educational Booklet Kinesiofobie; Functionele beperkingen; Kwaliteit van leven; Self Efficacy. TSK; RDQ; NPQ; SF- 12; PSEQ SFA McK; Onderwijs boek Beide interventies geven verbeterde resultaten op de gebruikte uitkomstmaten. Er is geen significant verschil tussen de interventies. Wel waren de patiënten meer tevreden bij McK. Afkortingen therapievormen: APT = Active Physical Treatment; CBT = Cognitive Behavioural Treatment; CT = Combined Treatment; GA = Graded Activity; McK = McKenzie Therapy; PST = Problem Solving Training; SFA = Solution-Finding Approach; WL = Waiting List. Afkortingen meetinstrumenten: BDI = Beck Depression Inventory; MPQ = McGill Pain Questionnaire; NDI = Neck Disability Index; NPQ = The Northwick Park Neck Pain Questionnaire; PSEQ = Pain Self Efficacy Questionnairel; PSFS = Patient-Specific Functional Scale; RDQ = Roland Disability Questionnaire; TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; VAS = Visual Analogue Scale. Zij hebben verder aangetoond dat een individueel opgesteld programma van high-dose oefeningen i gecombineerd met huiswerkoefeningen en een regelmatige follow-up door een vakbekwame fysiotherapeut, een beter resultaat levert op het gebied van functieverbetering dan een therapie met low-dose oefeningen ii. Twee systematic reviews 3,7 beschrijven de effectiviteit van gedragstherapie. Zij komen met de volgende conclusies: op de korte termijn is een combinatie van respondente- en cognitieve gedragstherapie effectief in het verminderen van pijn en toename van activiteiten. Het is echter onbekend wat de effecten op de lange termijn zullen zijn. Of de mensen die werken in de gezondheidszorg patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn zouden moeten verwijzen naar gedragstherapie of andere conservatieve behandeling kan uit deze review niet worden geconcludeerd. Volgens Stephen Morley et al 7 heeft cognitieve gedragstherapie een significant positief effect op het activiteitenniveau van patiënten met chronische pijnklachten (exclusief hoofdpijn) in vergelijking met andere actieve behandelingen of biofeedback. i Twintig of meer verkregen interventie uren. ii Minder dan twintig verkregen interventie uren. 9
Tabel 4.3: systematische weergave van de inhoud van de Systematic Reviews Artikel Vorm van Uitkomstmaten Groeps- Individuele Resultaten therapie therapie Therapie Ostelo RWJG et al 3 Gedragstherapieën: Operant Respondent Cognitief; Reference treatment; Geen behandeling; Wachtlijst; Placebo Algemene verbetering; Back pain functional status; Generic functional status; Return to work; Pain intensity NVT Ja - Een combinatie van cognitieve en respondente gedragstherapie zijn effectiever dan wachtlijstcontrole op de korte termijn. Lange termijn onbekend. Of de mensen die werken in de gezondheidszorg patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn zouden moeten verwijzen naar gedragstherapie of andere conservatieve behandeling kan uit deze review niet worden geconcludeerd. Sarah Dianne Liddle et al 4 Oefentherapie gericht op: - Versterken van de rugspieren. - Aerobics + spierversterkend - Multimediale therapie - Hydrotherapie - Andere oefentherapie. Rug specifieke functies; Algemene gezondheidsstatus; Pijn; Arbeidshervatting; Patiënten tevredenheid - De oefentherapie gericht op het versterken van de rugspieren heeft volgens deze systematic review een positieve uitkomst op de rug specifieke functies bij patiënten met chronische lage rugpijn. Het effect van cointerventies mag echter niet onderschat worden. Bij veel van de studies zijn ook de flexibiliteit en romp stabiliserende spieren getraind. Beperkte informatie maakte het de auteurs onmogelijk om de kwaliteit van het trainen van de flexibiliteit te meten. Hierdoor is het onduidelijk of het trainen van de flexibiliteit een meerwaarde heeft op de uitkomsten van de specifieke rug functies - Definitie van rug specifieke functies: Back specific function: Roland Morris/Oswestry. These instruments reflect the level of activity limitation that patients experience as a result of their back pain. JA. Hayden et al 5 Oefentherapie; Placebo; Geen behandeling Pijn; Functionele capaciteiten; Arbeidshervatting; Globale beoordeling Wordt niets over beschreven Wordt niets over beschreve n - De trials in de review tonen dat oefentherapie op zijn minst net zo effectief is (in het verbeteren van pijn en functie) als andere conservatieve interventies. - De oefenprogramma s bestonden vaak uit kracht of rompstabiliserende oefeningen. Conservatieve zorg is vaak toegevoegd aan de oefentherapie. Deze therapieën bestonden uit: gedrags- therapie, manuele therapie, advies om actief te blijven en voorlichting. 10
Individuele Therapie Ja, vergeleken met de andere genoemde vormen van oefenthera pie 24% had alleen individueel Wordt niets over beschreven Tabel 4.3 vervolg: Artikel Vorm van therapie Uitkomstmaten Groepstherapie JA Hayden et al 6 Verschillende Pijn; Beperkingen Ja, soorten vergeleken oefentherapieën: met de Thuis oefeningen, andere Thuis oefeningen genoemde met supervisie vormen Groep met supervisie van Individu met oefenthera supervisie pie Stephen Morley et Biofeedback; Pijnervaring; 56% van de al 7 Gedragstherapie; Stemming en artikelen Cognitieve emotie; had alleen gedragstherapie; Coping en groepstherapie Geen behandeling inschattingsvermogen; Activiteiten; De sociale rol JA Hayden et al 9 Oefentherapie; Pijn; Wordt Geen behandeling / Conditie specifieke niets over placebo; functionele beschreven Conservatieve vaardigheden; behandeling Arbeidshervatting; Globale beoordeling Resultaten - De meest effectieve behandelstrategie is volgens deze review een individueel opgesteld programma van high-dose oefeningen gecombineerd met een huiswerkprogramma en een regelmatige follow-up door een vakbekwame fysiotherapeut. - Volgens deze review zijn de meest effectieve onderdelen van oefentherapie stretchoefeningen en oefeningen om spierkracht te verbeteren. De oefentherapie werd individueel gegeven en begeleid door een fysiotherapeut. Er werden aanmoedigende strategieën gebruikt om ervan verzekerd te zijn dat de patiënten ook thuis de intensiteit van de therapie hoog hielden. Cognitieve gedragstherapie geeft significante verbetering op het activiteitenniveau van patiënten met chronische pijn in vergelijking met andere actieve behandelingen of biofeedback. 33 Studies wijzen uit dat oefentherapie net zo effectief is als conservatieve therapie. Op functioneel gebied waren er ook significante verbeteringen ten opzichte van geen therapie. 11
Conclusie Op basis van de literatuurstudie wordt geconcludeerd dat er geen evidentie is dat het makkelijker is positieve gedachten op te wekken in een upright position dan in een slumped position. Het effect van deze gedachten op het algemeen functioneren van patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn kan niet door de literatuur worden aangetoond. Er is geen literatuur gevonden die het verschil in effectiviteit aantoont tussen groeps- en individuele therapie bij de behandeling van patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. 12
Discussie en advies Onze hypothese is dat het makkelijker is in een gestrekte houding (upright position) positieve gedachten op te wekken dan in een onderuitgezakte houding (slumped position) en dat dit een positief effect heeft op het algemeen functioneren van patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. Tijdens het literatuuronderzoek is naar voren gekomen dat de hypothese niet onderbouwd kon worden. Wilson et al 15 is het enige artikel dat suggereert dat het makkelijker is positieve gedachten op te wekken in een upright position dan in een slumped position. Het betreft hier echter een experiment waarvan de methodologische kwaliteit als matig is beoordeeld. Bovendien ontbreekt in dit onderzoek elke link naar het verhogen van algemeen functioneren bij patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. Het is mogelijk dat onze resultaten door een aantal factoren zijn beïnvloed: allereerst is het niet mogelijk een kwalitatief hoogwaardige literatuurstudie uit te voeren binnen de gestelde tijd van 20 weken. Tijdens de eerste 10 weken hadden wij bovendien andere verplichtingen (stage, MPS) waardoor er niet fulltime aan de beroepsopdracht gewerkt kon worden. Ook hadden wij geen van allen ervaring met het uitvoeren van een literatuurstudie. Wij konden geen toegang krijgen tot alle zoekmachines, omdat daar bijvoorbeeld voor betaald moest worden. Hierdoor zijn wij er niet zeker van dat alle literatuur over ons onderwerp daadwerkelijk gevonden is. Onze conclusie luidt als volgt: de hypothese kan niet bekrachtigd worden, maar ook niet worden ontkracht. Wij kunnen op basis van deze literatuurstudie geen uitspraak doen of fysiotherapeuten deze vorm van therapie zouden moeten toepassen met het doel algemeen functioneren te verbeteren bij patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. Ons advies is om geen oefentherapie te geven die gericht is op het verbeteren van de lichaamshouding om positieve gedachten op te wekken en zo het algemeen functioneren te verbeteren bij patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. Om de praktijk Fysiotherapie Diemen toch een goed advies te kunnen geven welke therapieën wel evident zijn, is er literatuur gezocht waarin onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van verschillende therapieën bij patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. De onderzoeken moesten algemeen functioneren als uitkomstmaat hebben. Het advies dat wij aan Fysiotherapie Diemen geven is gebaseerd op de resultaten uit de literatuurstudie en bevat een aanbeveling voor een therapie voor patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn. De mogelijke therapie luidt als volgt: 13
Een oefenprogramma dat bestaat uit high dose oefeningen gecombineerd met huiswerkoefeningen en een regelmatige follow-up. Het programma moet gericht zijn op het versterken van de rugspieren en rompstabiliserende spieren en stretchoefeningen. Bij deze behandeling moet advies om actief te blijven gegeven worden. Om de therapie te evalueren raden wij aan gebruik te maken van de volgende meetinstrumenten: - Roland Disability Questionnaire - Oswestery Disability Index Bij de interpretatie van de resultaten dient men rekening te houden met de volgende kanttekeningen: De methodologische kwaliteit van de artikelen van Rob JEM Smeets et al 10 en Mark J. Stewart et al 11 hebben wij als zeer hoog beoordeeld aan de hand van de Pedro Scale. De resultaten van deze artikelen hebben wij daarom sterk mee laten wegen in ons advies. Mark J. Stewart et al 11 hebben onderzoek gedaan naar de effecten van oefentherapie bij patiënten met chronische whiplash klachten. Omdat de factoren die gerelateerd zijn aan een vertraagd herstel bij whiplash klachten overeen komen met de factoren uit de KNGF-richtlijn lage rugpijn hebben wij ervoor gekozen de resultaten wel mee te nemen. Het feit dat er door Ostelo RWJG et al 3 geen significante verschillen in effectiviteit worden gevonden tussen de verschillende typen gedragstherapie, is volgens de auteurs te wijten aan het lage aantal geïncludeerde randomized controlled trials met hoge kwaliteit. Dit betekent echter niet dat er geen verschillen zijn. Omdat er weinig artikelen van hoge kwaliteit geïncludeerd zijn in het artikel van Ostelo RWJG et al 3 worden er geen significante verschillen gevonden tussen de verschillende typen gedragstherapie. Dit betekent echter niet dat er geen verschillen zijn. Sarah Dianne Liddle et al 4 beweren dat het versterken van de rugspieren een belangrijk onderdeel is van de oefentherapie. In het artikel wordt vermeld dat het effect van cointerventies hierbij echter niet onderschat mag worden. Stephen Morley et al 7 hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van gedragstherapie bij patiënten met chronische pijn (o.a. reumatoïde artritis, lage-rugpijn, fibromyalgie). Dit betekent dat de resultaten niet representatief hoeven te zijn voor de patiëntencategorie waar wij ons op richten. 14
Verantwoording Deze literatuurstudie bestaat uit de volgende hoofdstukken: - Voorwoord - Inleiding - Methode - Resultaten - Conclusie - Discussie en advies Nadat één van de leden van de projectgroep een hoofdstuk had uitgewerkt werd er feedback gegeven door de andere leden. Het komt er eigenlijk op neer dat iedereen aan alle onderdelen van deze beroepsopdracht gewerkt heeft. De taakverdeling zoals hieronder beschreven is daarom slechts een globale versie. Maarten van den Bedem heeft aan de volgende hoofdstukken gewerkt: Voorwoord, methode, conclusie, discussie en advies. Marcel van den Berg heeft aan de volgende hoofdstukken gewerkt: Inleiding, resultaten, conclusie en discussie en advies. Wouter van den Berg heeft aan de volgende hoofdstukken gewerkt: Voorwoord, resultaten, conclusie en discussie en advies. Alle drie de opdrachtnemers hebben zowel aan de literatuurstudie als aan het verwerken van de informatie gewerkt. Het aantal uur dat aan deze literatuurstudie besteed is, is voor elke opdrachtnemer hetzelfde. 15
Bronnenlijst 1. KNGF Richtlijn lage rugpijn Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 115, nummer 1 2005 2. O. Airaksinen, J. I. Brox, C. Cedraschi, J. Hildebrandt, J. Klaber-Moffett, F. Kovacs, A. F. Mannion, S. Reis, J. B. Staal, H. Ursin, G. Zanoli Eur. Spine J European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain, Chapter 4 (2006) 15 (Suppl. 2): S192 S300 3. Ostelo RWJG, van Tulder MW, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft, Behavioural treatment for chronic low-back pain (Review) The Cochrane Library 2007, Issue1 4. G. David Baxter, Jacqueline H. Gracey Sarah, Dianne Liddle Exercise and chronic low back pain: what works? Pain 107 (2004) 176 90 5. Jill A. Hayden, DC; Maurits W. van Tulder, PhD; Antti V. Malmivaara, MD, PhD; and Bart W. Koes Meta-Analysis: Exercise Therapy for Nonspecific Low Back Pain Ann Intern Med. 2005; 142:765-75. 6. Jill A. Hayden, DC; Maurits W. van Tulder, PhD; and George Tomlinson, PhD Systematic Review: Strategies for Using Exercise Therapy To Improve Outcomes in Chronic Low Back Pain Ann Intern Med. 2005;142:776-85. 7. Stephen Morley, Christopher Eccleston, Amanda Williams Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache Pain 1999;80:1 13 8. Johan W.S. Vlaeyen,, Ank M.J. Kole-Snijders, Ruben G.B. Boeren and H. van Eek Fear of movement/( re) injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance Published in: Pain, 62 (1995) 363-72 9. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain (Review) The Cochrane Library 2007, Issue 2 10. Rob JEM Smeets, Johan WS Vlaeyen, Alita Hidding, Arnold DM Kester, Geert JMG van der Heijden, Antonia CM van Geel and J André Knottnerus Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial BMC Musculoskeletal Disorders; January 2006 11. Mark J. Stewart, Chris G. Maher, Kathryn M. Refshauge, Rob D. Herbert, Nikolai Bogduk, Michael Nicholas Randomized controlled trial of exercise for chronic whiplash-associated disorders Pain 2007 Mar;128(1-2):59-68 12. James E. Moore, Michael Von Korff, Daniel Cherkin, Kathleen Saunders, Kate Lorig A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting Pain 88 (2000) 13. J. Klaber Moffett, D. A. Jackson, E. D. Gardiner, D. J. Torgerson, S. Coulton, S. Eaton, M. P. Mooney, C. Pickering, A. J. Green, L. G. Walker, S. May and S Young Randomized trial of two physiotherapy interventions for primary care neck and back pain patients: McKenzie vs brief physiotherapy pain management Rheumatology 2006;45:1514 21 14. Anne Soderlund, Per Lindberg An integrated physiotherapy/cognitive-behavioural approach to the analysis and treatment of chronic Whiplash Associated Disorders, WAD disability and rehabilitation, 2001; vol. 23, no. 10, 436-47 15. Vietta E. Wilson, and Erik Peper The Effects of Upright and Slumped Postures on the Recall of Positive and Negative Thoughts Applied Psychophysiology and Biofeedback, Vol. 29, No. 3, September 2004 16. Steve R. Woby, Neil K. Roach, Martin Urmston, Paul J. Watson The relation between cognitive factors and levels of pain and disability in chronic low back pain patients presenting for physiotherapy European Journal of Pain (2007) mar 12 17. Christopher G Maher, Catherine Sherrington, Robert D Herbert, Anne M Moseley and Mark Elkins Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials PHYS THER Vol. 83, No. 8, August 2003, pp. 713-21 18. www.strobe-statement.org 16
Bijlagen Bijlage 1 - PEDro scale en STROBE checklist v3 Beide schalen zijn zelf vertaald vanuit het Engels naar het Nederlands. Criteria voor interne validiteit volgens de PEDro Scale: 1: in-/exclusiecriteria zijn beschreven. 2: er is sprake van randomisatie en er is beschreven met behulp van welke methode. 3: de toewijzing aan een bepaalde groep werd geblindeerd. 4: de groepen kwamen met elkaar overeen bij de baseline meting. 5: er is sprake van blindering van alle proefpersonen. 6: de onderzoekende en behandelende therapeuten zijn geblindeerd. 7: van tenminste 85% van de proefpersonen kunnen uitkomstmaten gebruikt worden. 8: analyse van de resultaten vond plaats volgens het intention-to-treat principe. 9: er is een vergelijking gemaakt tussen de groepen voor tenminste 1 uitkomstmaat. 10: de grootte van therapie-effect en standaarddeviatie worden weergegeven. Criteria voor interne validiteit volgens de STROBE Checklist v3: 1a: uit de abstract wordt duidelijk dat het gaat om een cohort studie. 1b: de abstract is een informatieve en gestructureerde samenvatting van het artikel. 2: de aanleiding voor het opzetten van het onderzoek wordt beschreven (achtergrond). 3: er wordt tenminste 1 hypothese vermeld. 4: de opzet van de studie wordt beschreven. 5: de datum, locatie en setting worden vermeld. 6a: in-/exclusiecriteria worden beschreven. 6b: periode en methode van follow-up worden beschreven. 7: alle variabelen van de uitkomsten worden uitgelegd. 8a: bij elke uitkomstmaat wordt in detail beschreven hoe deze wordt gemeten. 9: afwijkingen beschreven waardoor het onderzoek niet representatief zou kunnen zijn voor de hele patiëntenpopulatie (Bias). 10: onderbouwing voor de omvang van de studie aanwezig. 11a: statistische methodes zijn beschreven inclusief controle op confounding. 11b: loss to follow-up en gemiste uitkomsten worden verklaard. 12a: beschreven hoe kwantitatieve variabelen zijn geanalyseerd. 12b: resultaten zijn overzichtelijk weergegeven. 13: de financiering van het onderzoek en de rol van de financier worden beschreven. 14a: het aantal proefpersonen wordt beschreven in elk stadium van het onderzoek. 14b: er wordt een verklaring gegeven voor uitval. 18
14c: een tabel met deelnemers en uitvallers is opgenomen in het artikel. 14d: data worden vermeld van werven van proefpersonen. 15a: kenmerken en karakteristieken van de proefpersonen worden weergegeven 15b: volledigheid van data wordt beschreven. 15c: data van follow-up zijn beschreven. 16: het tijdstip van afnemen van uitkomstmaten is beschreven. 17: de resultaten worden beschreven en er worden maatregelen beschreven om confounding tegen te gaan. 18: eventuele secundaire uitkomstmaten worden beschreven. 19: er is een samenvatting met de belangrijkste resultaten en een reflectie op de hypothese. 20: er is een discussie aanwezig met de belangrijkste tekortkomingen van de studie. 21: uit de discussie blijkt in welke mate de resultaten te generaliseren zijn voor de beoogde doelgroep. 22: er wordt beschreven hoe de resultaten geïnterpreteerd moeten worden. 19