Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA
Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief in te perken. Gevolgde techniek: (H)FMEA, SAFER 2
Begrippen 1 (potentiële) Faalwijze Manier waarop processtap kan falen Wat kan er fout gaan? Potentiële gevolgen Gevolgen van een faalwijze Wat kan er gebeuren als het fout gaat? Oorzaak Reden waarom processtap kan falen Waarom kan het fout gaan? Risicoscore: ernst x frequentie Getal dat uitdrukking geeft aan mate van risico Hoe erg zijn de gevolgen? Waarneembaarheid/ corrigeerbaarheid Is gevaar opvallend / waarneembaar? Valt het op? Hoe en waaraan zie je dat? 3
Begrippen 2 Elimineren of beheersen? Accepteren Het mag nooit meer voorkomen of kans zo klein mogelijk Altijd actie omdat je iets moet doen. We (moeten) accepteren dat het zo gaat 4
PRI in vijf stappen 1. Keuze proces en afbakening 2. Samenstelling werkgroep 3. Procesbeschrijving 4. Risicoanalyse 5. Acties en uitkomsten 5
Stap 1: Keuze proces en afbakening Tips Valkuilen Ondubbelzinnig proces Helder en afgebakend Gebruik incidenten etc voor keuze Kies proces, geen incident Zorg voor draagvlak management (aanwezig) Eenvoud versus complexiteit eerste keer Onduidelijke opdracht Te uitgebreid Doel is niet efficiëntie maar patiëntveiligheid Duidelijk maken dat anderen hun werk niet goed doen Team staat er niet achter (veiligheid) Er gaat nooit wat fout 6
Stap 2: Samenstelling werkgroep Hoe? Tips Multidisciplinair Kies begeleider, voorzitter, notulist Voeg evt. patiënt/familielid toe Deskundige nodig? Wanneer? Betrek management bij PRI Plan bijeenkomst vooraf (2 uur) Met welk doel vraag je iemand? Beslisser, meedenken, informant Gebruik laptop en beamer Beperk tijdsinvestering Wees open! Niet eens zijn is kracht! Let op: Verborgen agenda Vooroordelen, conflicten uit verleden 7
Stap 3: Procesbeschrijving Verdeel proces in enkele deelprocessen Nummer deelprocessen en maak stroomdiagram Benoem per deelproces afzonderlijke processtappen Geef processtappen nummers en maak stroomdiagram Bepaal focus analyse 8
Tips bij procesbeschrijving Beschrijf proces en maak stroomschema Maak bewuste keuze in detail (omvangrijk detaillistisch vs globaal) Loop proces fysiek na, verifieer beschrijving Beschrijf ieder afzonderlijk proces vooraf Maak focus niet te klein, wees relevant 1. Vastleggen chemokuur in dossier 2. Schrijven receptdeel / invoer medicator 3. Controle door ziekenhuisapotheker Bereiding klinische faramacie 4. Aflevering afdeling 5. Voorbereiding afdeling 6. Aanhangen / inlopen cytostaticum 7. Verslaglegging dossier 9
Voorbeeld 10
Aan de slag 1: Procesbeschrijving Brand Er is een brand ontstaan op een psychiatrische unit die geheel los staat van een hoofdgebouw. 11
Na de oefening 12
Stap 4: Risicoanalyse Benoem per processtap alle mogelijke faalwijzen Bepaal voor elke faalwijze: Potentiële gevolgen (patiënt) Ernst van gevolg (ernst 1-10) Van elke faalwijze een of meer oorzaken Frequentie (kans op optreden) (1-10) Inschatting waarschijnlijkheid tijdige ontdekking (+ correctie) (1-10) Bepaal risico-prioriteitsgetal voor elke faalwijze Risico-prioriteitsgetal = ernst * frequentie *ontdekking Bepaal voor welke faalwijze / oorzaak of meer onderzoek nodig is 13
Ernst (~ ISO 14971 -> HFMEA (PRI)) 1 Geen gevolgen voor de patiënt en volgende processtappen. 3 5 Geen gevolgen voor de patiënt en licht ongemak mogelijk bij volgende processtappen. Beïnvloedt patiënt en/of volgende processtappen. 8 Tijdelijke gevolgen voor de patiënt 9 Blijvende gevolgen voor de patiënt 10 Fatale gevolgen voor de patiënt 14
Frequentie 1 Nooit 2 Binnen onze instelling nooit 4 Zelden 6 Regelmatig 8 Vaak 10 (bijna) Altijd 15
Risicoscore = Ernst x Frequentie 16
Waarschijnlijkheid ontdekking / corrigeerbaarheid 1 Zeker vastgesteld 3 Waarschijnlijk vastgesteld 5 Redelijke kans op ontdekking 7 Lage kans op ontdekking 9 Waarschijnlijk onopgemerkt 10 Zeker onopgemerkt 17
Risico-prioriteitsgetal Risicoscores -> prioriteit 18
Aan de slag 2: team vult tabel verder in ernst frequentie waarneembaarheid 19
Stap 5: Actie en uitkomsten Bepaal voor elke oorzaak: Elimineren Beheersen Accepteren 20
Stap 5: Actie en uitkomsten Doorgaan (extra) beheersmaatregelen nodig? (frequentiescore omlaag of waarneembaarheid omhoog) Elimineer processtap. Meestal zal dat niet mogelijk zijn. Elimineren of extra beheersmaatregelen niet mogelijk: accepteer risico Hoge eisen stellen aan opleiding medewerker. Stoppen Er lijkt sprak te zijn van een aanvaardbaar risico. Er zijn voldoende maarregelen genomen. 21
Aan de slag 3: Acties Benoem uitkomstmaat Benoem verantwoordelijke Vraag akkoord management 22
Classificatie met indicatie voor acties Eindhoven Classificatiemodel PRISMA Zie Praktijkgids VIM (www.vmszorg.nl) 23
Rapportage Werk volgens format 24
Tot slot Management Aanbieden Goedkeuring Reactie Implementatie! Evaluatie deelnemers werkgroep 25
Meer informatie, naslag Praktijkgids Prospectieve Risicoinventarisatie www.vmszorg.nl 26
Einde