Delier na cardiale chirurgie F. DESMET TH. BOOGMANS DR AL TMIMI

Let s talk about... 1. Inleiding: situering, kenmerken, incidentie. 2. Impact/consequenties Delier 3. Etiologie 4. Pathofysiologie 5. Screening en diagnose 6. Differentieeldiagnose 7. Preventie 8. Behandeling

1. Inleiding

1.1 situering: neurologische outcome na cardiale chirurgie Type 1 Type 2 Inleiding consequenties delier - etiologie Pathofysiologie preventie en niet-medicamenteuze aanpak medicamenteuze aanpak

Type 1: Type 2: Stupor Coma CVA Geheugenstoornissen Epilepsie Achteruitgang intellectuele functie Delirium

1.2 Kenmerken van delier (1) Acuut ontstaan (Uren tot dagen) Fluctuatie Verstoring van het bewustzijn Aandachtsgestoord Cognitieve en perceptuele veranderingen (geen voorafgaande dementie) (1)American Psychiatric association: DSM 5e editie, Arlington,VA,2013

Diagnose delier= 1 EN 2 EN ( 3 OF 4) Inouye SK et al. 1990

1.3 Incidentie Type 2 neurologische uitkomst na cardiale chirurgie: Eerste week: 50-70% Na 6 weken: 30-50% Na 6 maanden tot 1 jaar: 2040% Selnes OA et al. 2012

Incidentie delier afhankelijk van: a) Type chirurgie b) Methode van diagnostiek Cardiale chirurgie: - Gebaseerd op medisch dossier: 3% - routine klinisch nazicht: 8% - Interview via verpleging: 9% - Dagelijks testen via gevalideerd algoritme: 52% Rudolph et al. 2011

www.icudelirium.org Incidentie: 26-52% (2) met hypoactief delier in 88-92% van de gevallen (3) Brown et al. 2014 (Mcpherson JA et al. 2013

2. Impact/consequenties Delier

2.1 Stijging mortaliteit S.Koster et al 2011

Hazard ratio of death: 1.65 Gottesman et al 2010

30,3% vs 11,9% na 30 dagen Elke dag delirium op ITE doet het risico op overlijden met 10% stijgen! Pisani MA et al. 2009 Shihabi Y et al 2010

2.2 Toegenomen heropname in ziekenhuis Koster S et al 2011

2.3 Cognitieve en functionele outcome. Koster S et al 2011

Saczynski et al. 2012

2.4 Delirium en dementie? Davis DH et al. 2012

2.5 Daling quality of life Verminderd fysisch functioneren Slechtere perceptie van de algemene gezondheidstoestand Verminderde vitaliteit Verminderd sociaal functioneren Beperkingen agv fysisch minder functioneren...

2.6 Toegenomen verblijf op intensieve zorgen en globaal ziekenhuisverblijf Mckhann GM et al. 2002

3. Etiologie

Meestal multifactorieel A) Systemische aandoening B) Medicatie C) Risicofactoren focus bij postoperatief delier

Meestal multifactorieel A) Systemische aandoening B) Medicatie Anticholinergica Antihistaminica Analgetica (morphine, codeine,fentanyl) Antiarrhythmics (digitalis) Steroiden Antiparkinson (anticholinerg and dopaminerg) Sedativa (benzodiazepines, barbituraten) Anticonvulsiva C) Risicofactoren Antihypertensiva ( captopril) Antidepressiva ( TCA) Antibiotica (penicillines, cephalosporines, quinolones) Sympathomimetica

Meestal multifactorieel A) Systemische aandoening B) Medicatie C) Risicofactoren Predisposing : Risico-evaluatie Precipitating : Verbetering zorg ter preventie van delier

Preoperatieve factoren Leeftijd> 65jaar MMSE <25 Aanwezige cognitief lijden Majeure depressie Voorgeschiedenis CVA/TIA Electrolytenstoornissen Anemie VKF Alcohol misbruik Perifeer vaatlijden Renaal falen Diabetes IABP Cardiogene shock Abnormaal albumine gehalte ---- Predisposing ---- Precipitating

Perioperatieve factoren Valvulair>CABG Laag hemoglobine Mechanische ventilatie Hoge dosis fentanyl Duur chirurgie Opcab vs on-pump Tijd aortaklem RBC transfusion>2000ml ---- Precipitating

Klep>CABG Opcab< on-pump Bucerius et al. 2004

Postoperatieve factoren De novo VKF Fentanyl Midazolam intubatietijd>24u De novo uremie RBC transfusie Lage CO (LVEF<30%) Postop. Hypoxie Disruptie slaap-waak ritme Abnormaal albuminegehalte Acute infectie Verlengde inotropienood Cardiogene shock ---- Precipitating

Modifiable Koster S et al. 2011

Predictieregels delier O Reagan NA et al. 2013

4. Pathofysiologie

Acute brain dysfunction na cardiale chirurgie.

Hypothesen Neuroinflammatie Hemodynamische veranderingen Genetische voorbeschiktheid Neurotransmitter hypothese: Cholinerge deficientie hypothese Monoamine as hypothese: Dopamine Noradrenaline Serotonine

Hughes et al. 2012

5. Screening & diagnose

Screening & diagnose Vroegtijdige herkenning! Gouden standaard: DSM-IV en ICD-10 Betrouwbare en gevalideerde checklist Detectie bias Incidentie delier varieert volgens studie en gebruikte methode Delier na cardiale heelkunde Mu 2015 Bilotta 2013

Diagnose 2013 SCCM guidelines Routinely monitor for delirium (+1B) Sedation quality and depth monitoring: Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) and Sedation-Agitation Scale (SAS) most valid and reliable tools (B) Delirium monitoring: CAM-ICU and ICDSC most valid and reliable tools (A) Barr 2013

Welke checklist? >20 checklists Screening, diagnose, ernstmeting CAM-ICU: Confusion assessment method for the intensive care unit DSM-3R + expert opinion Bedside interactie met patiënt Afname /24 uur ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist Observationeel Afname /8 uur

Diagnose: 2 stappen Stap 1: Level of consciousness (arousal, sedation) RAMSAY RASS/SAS Stap 2: Content of consciousness (delirium) CAM-ICU / DSM4 ICDSC

Verbale stimulus Fysieke stimulus

Brummel 2013

Kritiek op de assessment methodes Cognitieve screening moeilijk op ITE Sensitiviteit screening tools soms laag CAM-ICU: sens 28% in postoperatieve patiënten. Specificiteit 98% Onderzoek naar nieuwe detectiemethodes: Oogbeweging? Temperatuursverandering? EEG?

6. Differentieeldiagnose

Differentieeldiagnose Wernicke s Subdural hematoma Hypoxia Septicemia Hypoglycemia Subacute bacterial endocarditis Hypertensive encephalopathy Hepatic or renal failure Meningitis/encephalitis Delirium tremens Poisoning Complex partial seizures Thyrotoxicosis / myxedema Anticholinergic psychosis Mood disorders Dementia Schizofrenia

7. Preventie

Preventie Algemeen Niet-medicamenteus Cardiale heelkunde Algemeen Medicamenteus Cardiale heelkunde

Niet medicamenteus: algemeen Multicomponent strategie (Marcantonio 2001) 2013 SCCM guidelines => Incidentie delier met 1/3e, ernst episodes 50% BIS monitor bij majeure niet-cardiale heelkunde: ARR 8.6% Allen 2012 Inouye 1999 Marcantonio 2001 Matthew 2013

UZ Leuven preventie delier Dienst ITE UZ Leuven

Awakening & Breathing Trial Coordination Early Exercise & Mobility Improved Patient Outcomes Choice of Sedation Daily Delirium Monitoring ICU delirium

ABCDE ABCDE protocol: Samenwerking tussen teamleden beteren Zorgprocessen standardiseren Vicieuze cirkel oversedatie en verlengde ventilatie tegengaan Implementatie: Ventilatorvrije dagen verhogen Daling incidentie delirium: OR 0.55, p 0.03 Patiënt gaat meer uit bed: OR 2.11, p 0.003 Balas 2013

Niet medicamenteus: cardiale heelkunde Geen evidence: Vroege mobilisatie Omgeving postoperatief Interventies alvorens ziekenhuisopname (Ettema 2013) Pro-actieve geriatrische consultaties Fast-track cardiochirurgie may prevent postoperative delirium (Lin 2012) Brown 2014

Medicamenteus: overzicht Dopamine Serotonine Acetylcholine Typische Antipsychotica Atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitors Haloperidol Quetiapine Risperidone Olanzapine Donezepil Rivastigmine Noradrenaline α2-receptor Agonist Dexmedetomidine GABA GABAreceptor Benzodiazepines

Barr 2013 2013 SCCM guidelines Haloperidol or atypical antipsychotics be administered to prevent delirium is not suggested ( 2C) No recommendation for dexmedetomidine to prevent delirium, as there is no compelling evidence regarding its effectiveness (0,C) No recommendation for pharmacologic delirium prevention protocol, this has not been shown to reduce delirium incidence (0,C) Barr 2013

Medicamenteus: preventie Dopamine Serotonine Acetylcholine Typische Antipsychotica Atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitors Haloperidol Quetiapine Risperidone Olanzapine Donezepil Rivastigmine Noradrenaline α2-receptor Agonist Dexmedetomidine GABA GABAreceptor Benzodiazepines

Benzodiazepines en delirium Pandharipande 2006

Medicamenteus cardiale chirurgie Brown 2014 McPherson 2013 Stoppe 2013 Weinig evidentie: kleine studies met grote heterogeniciteit Statine?: geen eenduidigheid Benzodiazepine?: onafhankelijk geassocieerd met delier in cardiale ICU (OR 3.1, p=0.04) (McPherson 2013) Xenon?: geen significant verschil tussen xenon groep en sevoflurane groep

Associations with the prophylactic use of pharmacologic agents may be an overestimate Mu et al. Crit care med 2015; 43:194-204

Mu et al. Crit care med 2015; 43:194-204 Dexamethasone Auteur Tijdschrift, jaar Deelnemers Interventie Controle Assessment tool Resultaat Dieleman JAMA 2012 4494 + CPB Dexamethasone 1mg/kg Placebo Behandeling met neurolepticum Secundair eindpunt (RR 0.79, p 0.06) Mardani J Res Med Sci 2013 110 Dexamethasone 8mg IV 3/d Placebo DSM Siginificante delirium. (RR 0.36) Risperdone Hakim Anesthesiology 2012 101 + CPB Risperdone 0.5mg 2/d PO Placebo DSM, ICDSC Significante subsyndromaal delirium. (RR 0.4) Prakanrattana Anaest Intensive care 2007 126 + CPB Risperdone 1mg SL Placebo CAM-ICU Risperdone groep delirium. (p 0.009, RR 0.35) Dexmedetomidine Maldonado Psychosomatics 2009 118 + CPB Sedatie dexmedetomidine loading + maintanance Sedatie propofol of midazolam DSM Postop sedatie met dexmedetomidine significant delier Shehabi Anesthesiology 2009 360 + CPB Dexmedetomidine continu Morfine + Propofol CAM-ICU Dexmedetomidine geen verschil incidentie, wel duur delirium (p0.03)

Rivastigmine Gamberini Crit care med 2009 120 + CPB Rivastigmine 1.5mg PO 3/d Placebo CAM Geen verschil 58 + CPB Ketamine 0.5mg/kg IV Placebo ICDSC Lagere incidentie met ketamine (p 0.01, RR 0.11) 180 + CPB Propofol TCI Sevo inductie + des onderhoud CAM Geen verschil 30 + CPB. Urgent type A dissection Clonidine 0.5mg/kg + continu infuus Placebo DSM Reductie ernst delier, niet incidentie Ketamine Hudetz J Cardiothoracic Vasc Anesth 2009 Propofol TCI Royse Anaesthesia 2011 Clonidine Rubino Interact Cardiovasc Thorac surg 2010 Mu et al. Crit care med 2015; 43:194-204

8. Behandeling

Behandeling Niet-medicamenteus Algemeen Medicamenteus Cardiale heelkunde

ATOTW 232 Delirium in Critical Care 2011

2013 SCCM guidelines No evidence that haloperidol reduces duration of delirium (No Evidence) Atypical antipsychotics may reduce the duration of delirium (C) Cave torsades de pointes (-2C) We do not recommend rivastigmine to reduce duration of delirium ( 1B) In delirium unrelated to alcohol or benzodiazepine withdrawal, continuous IV infusions of dexmedetomidine rather than benzodiazepine for sedation to reduce duration of delirium(+2b) Barr 2013

Medicamenteus: behandeling Dopamine Serotonine Acetylcholine Typische Antipsychotica Atypische antipsychotica Cholinesterase inhibitors Haloperidol Quetiapine Risperidone Olanzapine Donezepil Rivastigmine Noradrenaline α2-receptor Agonist Dexmedetomidine GABA GABAreceptor Benzodiazepines

Mu 2015 Haloperidol Auteur Tijdschrift Deelnemers Interventie Controle Delirium test Resultaat Atalan J Cardiothorac vasc anesth 2013 53 + CPB, hyperactive delirium Haloperidol 5mg IM /uur ZN Morfine 5mg IM /uur ZN CAM-ICU Morfine sneller, alternatief voor haloperidol Tagarakis J Cardiothorac surg 2012 80 + CPB Haloperidol 5mg IV Ondansetron 8mg IV Resolution of delirium by 4 point scale Geen statistisch significant verschil Dexmedetomidine Yapici Heart Surg forum 2011 72 + CPB Dexmedetomidine 0.3-0.7µg/kg/u tot 2u na extubatie Midazolam 0.050.2 mg/kg/u tot 2u na extubatie CAM-ICU Dexmedetomidine > midazolam ter preventie van agitatie Evidence for treating postcardiac surgery delirium with pharmacologic agents is inconclusive

Inouye 2006 Praktisch Risperdone (Risperdal): 0,5mg / 12u PO Quetapine (Seroquel): 12,5 tot 200mg / 12 tot 24u PO Olanzapine (Zyprexa): 2,5 tot 10mg / 12 tot 24 u IM

Dienst ITE UZ Leuven

Conclusies 1) Incidentie van delier varieert sterk en is afhankelijk van meerdere factoren! 2) Delier is gecorreleerd met hogere mortaliteit, langer ziekenhuisverblijf, verhoogde heropname, cognitieve & functionele achteruitgang en hogere gezondheidszorg kost! 3) PREVENTIE is belangrijk: opgepast met medicatie, belang van anesthesiebeleid (hemodynamiek!) 4) DIAGNOSE: gebruik gevalideerde testen in de screening naar delier: CAM-ICU, ICDSC 5) BEHANDELING: zowel niet-medicamenteus als medicamenteus maar bij delier na cardiale chirurgie: A) Preventie: zwakke evidentie, kleine studies, grote heterogeniciteit B) Behandeling: Dexdor? Atypische antipsychotica? Cave benzo / haloperidol