Probleemgedrag bij Dementie Duodagen 6 en 7 April 2017 M.Y.E. Cappetti, Klinisch Geriater H.P.A. Bom en A.A. Tewarie, huisartsen
Inhoud Definitie Differentiaal diagnose Gevolgen Probleemgedrag Signalering Diagnostiek: o Oorzakelijke factoren o Onderzoek Beleid Behandeling o Niet medicamenteuze interventies o Medicatie
Definitie Probleemgedrag bij dementie o = neuropsychiatrische symptomen o alle gedrag van de patiënt dat door deze patiënt en/of haar omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren o situationeel en persoonsgebonden en multicausaal van aard o omgevingsfactoren zijn medebepalend
Voorbeelden Agitatie Agressie Angst Negativisme Prikkelbaarheid Depressie Claimend gedrag Ontremming Omkering dag-nacht ritme Dwaal of Zwerfgedrag Afwijzen hulp Verzamelwoede Decorumverlies Apathie Verminderde empathie Overmatig oninvoelbaar huilen of lachen
Differentiaal diagnose Somatische oorzaken o Pijn o Obstipathie o Infectie o..ect.. Delier Depressie Angststoornis Psychose Specifieke vorm dementie: FTD
Gevolgen ongemak voor patiënt en omgeving negatieve invloed op draaglast van omgeving sterk geassocieerd met een verhoogde kans op institutionalisering of inzet middelen en maatregelen (BOPZ)
Signalering in vroege fase herkennen (voor)tekenen zorgt voorvroegtijdig ingrijpen bewust naar vragen incidentele observatie gestandaardiseerde meetinstrumenten o NPI-Q o Inventarisatie en observatie gedragsproblematiek (Bijlage A2 NVVA Multidisciplinair werken bij probleemgedrag)
NPI-Q
Discussie Hoe pak je probleemgedrag aan? Zijn psychosociale interventies in huisartspraktijk mogelijk Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe dit te regelen?
Dhr. B. 81 jaar. Casus VG: o.a. DM, hypercholesterolaemie, AF, hypertensie, decompensatio cordis 2011 dementie, M. Alzheimer vastgesteld Medicatie: o.a. bisoprolol, acenocoumarol, simvastatine, metformine, losartan, bumetanide, divisun Sociaal & Functioneel: Getrouwd, woont zelfstandig. Loopt met rollator ADL zelfstandig maar heeft hulp nodig. IADL ondersteuning echtgenoot en kinderen die verder weg wonen.
Probleem: Casus Echtgenote komt langs, voelt zich moe en is overbelast. Patiënt sinds enige tijd dogmatisch, negatief over alles en iedereen. Wil alles zelf doen maar heeft hulp nodig bij ADL, eten. Weinig ziektebesef. Slaapt s nachts slecht. Hoe dit aan te pakken?
Diagnostiek: Beschrijving Het gedrag nauwkeurig te beschrijven o De duur en frequentie o Omstandigheden waarin het optreedt o Factoren ontstaan en/of in stand houden o Mogelijke oorzaken / gevolgen? Door anamnese Als mogelijk van verschillende partijen betrokken (mantelzorg, verzorging)
Anamnese: Casus Al aantal weken is patiënt s nachts veel wakker, staat dan op. Weet niet dat het nacht is Echtgenote wordt hier wakker van, probeert hem terug naar bed te krijgen maar dit gaat moeizaam Overdag slaapt hij veel in de stoel. Geen activiteiten Echtgenote moet hem steeds meer helpen bij zorg, zelf houdt hij af, denkt dat hij het zelf kan Patiënt oogt somberder en is negatief. Hoe nu verder?
Oorzakelijke factoren Factoren bij de patiënt als bij de omgeving Patiënt: o inherent aan ziekte (somatisch,psychisch,medicatie) o levensgebeurtenissen Omgevingsfactoren: o wijze van omgang en acceptatie gedrag o attitude, deskundigheid, gedrag hulpverleners o fysieke omgeving
Casus Probleem: Omdraaiing dag/nacht ritme Geen ziekte besef en weigering zorg Somberheid / depressie? Overbelasting mantelzorger Wat onderzoek je?
Onderzoek Uitsluiten andere oorzaken (DD) of onderliggende somatiek Heteroanamnese & Lichamelijk onderzoek Evt. aanvullend onderzoek (lab, foto) Gedragsobservatie (gestructureerde schalen of gedragsobservatielijst) Bij meerder hulpverleners overleg
Onderzoek Beoordeel mogelijke factoren probleemgedrag o Lichamelijke factoren (somatiek, psychiatrie, medicatiegebruik) o Psychosociale of Omgevingsfactoren o Kenmerken mantelzorger / sociale factoren o Persoonlijke factoren
Lichamelijke factoren Bijwerkingen medicatie? Somatiek (infectie, CVA, cardiovasc, metabool, endocrien, trauma) Problemen visus en/of gehoor? Mictie/defecatieproblemen? Slaapproblemen? Alcohol? Te veel koffie? Pijnklachten? Ondervoeding? Bewustzijnsniveau? Psychiatrie (delier, depressie, angst, psychose)
Psychosociale factoren Zinvolle dagbesteding? Dagritme? Voldoende beweging? Is de omgeving herkenbaar en veilig? Zijn er te veel (of te weinig) prikkels? Sociale contacten? Voldoende bewegingsvrijheid? welke prikkel/aanleiding lokt het gedrag uit?
Sociale factoren Hoe is de interactie Hoe hoog is de tolerantiedrempel voor het gedrag? Overbelasting? Relationele problemen?
Persoonlijke factoren levensloop copingstrategie, karakter reacties op lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid. stemming
Casus Onderzoek: Geen aanwijzingen lichamelijke problemen Slaapt overdag veel, juist in avond/nacht actief Bij onderzoek geen kenmerken delier Medicatie review geen directe acties Geen duidelijke dagbesteding Neiging omdraaien dag-nacht ritme Overbelasting echtgenoot, oververmoeid Patiënt was altijd zeer zelfstandig Wat is je beleid?
Behandeling Probleemgedrag is inherent aan de ziekte en belasting voor mantelzorger Het ontstaan of blijven bestaan van probleemgedrag is meestal wél te beïnvloeden o aangrijpingspunten te vinden in de omgeving o de sociale en fysieke omgeving aan te passen aan de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.
Behandeling 1. Behandel onderliggende somatiek 2. Evt. aanpassing medicatiegebruik 3. Niet-medicamenteuze interventies (Psychosociale Interventies) 4. Medicamenteuze ondersteuning Formuleren de zorg- en behandeldoelen Let op de haalbaarheid van de doelen Evalueer de ingezette behandeling
Psychosociale Interventie niet één specifieke interventie bij één specifiek soort probleemgedrag op de persoon toegesneden omgevingsfactoren zijn essentieel voor een effectieve aanpak gecombineerde interventie ondersteuning of begeleiding (casemanager, psycholoog, dagopvang) informatiemateriaal (Alzheimer Nederland)
Psychosociale Interventie De behandeling en begeleiding op: o patiënt zelf (psychische, persoonlijke factoren) o de omgeving (fysieke, omgevingsfactoren) Psychosociale interventies: o cognitieve programma s: realiteitsoriëntatie, cognitieve stimulatie en cognitieve training o lichamelijke activiteit o psycho-educatie, ondersteunende gesprekgroepen o cognitieve reframing = cognitieve herstructurering
Beleid: Casus Geen somatiek, wel controle medicatie Let op glc waarden,hyper/hypoglycaemie? Psychosociaal: (samen met POH, casemanager..) Dagbesteding 2x wk en inzet TZ ADL 2x wk Mobiliseren overdag, evt samen met echtgenote? Realiteitsoriëntatie Psych-educatie echtgenote Doel:verbetering dag/nacht ritme en zorgondersteuning echtgenote Beleid helpt een tijdje maar gedrag komt terug en wordt heftiger. En nu?
Medicatie Alleen na diagnostiek en behandeling van lichamelijke of medicamenteuze oorzaak en toepassing niet-medicamenteuze interventies (of nog onvoldoende effectief) Meestal off-label Start altijd in lage doseringen Evalueer of voortzetting noodzakelijk is, maximaal drie maanden Werkt niet zonder ook de niet medicamenteuze interventies
Medicatie Afwegen mogelijke effect tegen risico op bijwerkingen o extrapiramidale symptomen o sufheid o verhoogde valneiging o verhoogde mortaliteit o verhoogd risico op CVA (mn risperidon)
Medicatie Psychose risperidon 0.5 2 mg/dag Agressie haloperidol 0,5 tot 3 mg/dag of risperidon 0,5 tot 2 mg/dag LBD of M. Parkinson rivastigmine 1 e keus. Overweeg bij onvoldoende effect clozapine, start 6,25 mg Agitatie Citalopram en sertraline Angst kortwerkend benzodiazepine (lorazepam 2x 0,5 of oxazepam 3x 5-10 mg) Depressie richtlijn depressie, muv gebruik anticholinerge TCA ivm nadelig effect cognitie
Medicatie Apathie: geen medicatie. Mogelijk bij LBD rivastigmine overwegen Roepen geassocieerd met pijn en depressie. proefbehandeling met analgetica SSRI s Roepen als symptoom van agitatie integrale behandeling met combinatie van psychosociale interventie en medicatie Nachtelijke onrust/omkering dag-nachtritme niet medicamenteuze interventies. Mogelijk Risperdal en Melatonine enig effect. Geen onderzoek naar Dipiperon en BZD
Medicatie Geen valproïnezuur en carbamazepine bij de behandeling van agitatie Cholinesteraseremmers (muv LBD/Parkinson) en memantine niet aangeraden vanwege beperkt wetenschappelijk onderzoek Seksueel ontremd gedrag bij LBD/Parkinson afbouwen van de dopaminerge medicatie Verder weinig onderzoek medicamenteuze interventies.
Casus Toenemende onrust in de nacht, slecht te corrigeren. Echtgenote slaapt hierdoor nauwelijks. Ook ontstaat agressie bij tegenspreken. Psychosociale interventies onvoldoende effect. Delier of andere somatiek werd uitgelsoten. Medicatie: Risperdal 0.5 2 mg/dag Mirtazapine 7.5 15 mg an(slapen en stemming) Wel < 3 mnd en evaluatie. Probeer te stoppen
Take Home Messages Let op signalen overbelasting Probleem gedrag beschrijven en oorzakelijke factoren benoemen Uitsluiten nieuwe somatiek Altijd EERST psychosociale interventie Medicatie pas als psychosociale interventies (onvoldoende) effectief is Altijd evalueren ingezet beleid
Terug naar Discussie Hoe pak je probleemgedrag aan? Zijn psychosociale interventies in huisartspraktijk mogelijk Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe dit te regelen?
Literatuur Richtlijn Probleemgedrag, NVVA 2008 Richtlijn Omgaan met gedragsproblemen bij patiënten met dementie (niet medicamenteuze aanbevelingen) V&VN CBO Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie, 2014 NHG Standaard Dementie Handboek dementie Atypische antipsychotica voor agressie en psychotische symptomen bij de ziekte van Alzheimer, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006