Cognitive Control and Motivation in Children with ADHD: How Reinforcement Interacts with the Assessment and Training of Executive Functioning S. Dovis
Cognitive Control and Motivation in Children with ADHD How Reinforcement Interacts with the Assessment and Training of Executive Functioning Sebastiaan Dovis
Samenvatting ADHD is een zeer erfelijke, neurobiologische ontwikkelingsstoornis (Nikolas & Burt, 2010), die wereldwijd naar schatting 2-9% van de kinderen treft (Skounti, Philalithis, & Galanakis, 2007). Kinderen met ADHD hebben vaak moeite om hun aandacht vast te houden, zijn chaotisch en slordig, snel afgeleid, vergeetachtig, raken regelmatig hun spullen kwijt, praten veel, zijn vaak druk, bewegelijk, ongeduldig, opdringerig en impulsief (American Psychiatric Association, 2000; 2013). Dit verstoort hun leren en presteren op school, hun relaties met anderen binnen en buiten het gezin, en heeft vaak een negatieve invloed op het zelfbeeld van deze kinderen (Barkley, 2006). Ook op volwassen leeftijd zorgt ADHD voor problemen in het dagelijkse functioneren, onder andere in het gezin, op het werk en in sociale relaties (Barkley et al., 2008). Dit proefschrift gaat over de interactie tussen twee neuropsychologische processen die verondersteld worden ten grondslag te liggen aan de problemen van kinderen met ADHD: executief functioneren en motivatie. Het begrijpen van deze processen is cruciaal voor vroegtijdige onderkenning, adequate psycho-educatie en effectieve behandeling en ziektemanagement van ADHD. Executief Functioneren en Motivatie Veel van de problemen die kinderen met ADHD in het dagelijkse leven ervaren zouden het resultaat zijn van tekorten in hun executieve functioneren (Barkley, 2006; Nigg, 2006; Rapport et al., 2001). Executieve functies (EF) zijn cognitieve controleprocessen die noodzakelijk zijn voor het reguleren van onze gedragingen, gedachten en emoties; ze stellen ons in staat tot zelfcontrole. Onderzoek laat zien dat tekorten in EF vaak samengaan met afwijkingen in aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit, en met problemen in het academische functioneren (zie o.a. Biederman et al., 2004; Burgess, Depue, Ruzic, Willcutt, Du, & Banich, 2010; Crosbie et al., 2013; Kofler, Rapport, Bolden, Sarver, & Raiker, 2010; Titz & Karbach, 2014). Uit meta-analyses (Martinussen et al., 2005; Willcutt et al., 2005; 2012) blijkt dat kinderen met ADHD met name tekorten hebben in EF zoals gedragsinhibitie, cognitieve flexibiliteit en visuospatieel werkgeheugen. Het visuospatiële werkgeheugen is het meest beperkt bij kinderen met ADHD, en wordt gedefinieerd als het vermogen om relevante visuospatiële informatie actief in het geheugen vast te houden en deze informatie als het nodig is te manipuleren of te reorganiseren (te werken met de informatie; Baddeley, 2007). 207
Volgens een andere belangrijke theoretische benadering hangen ADHD-gerelateerde problemen samen met tekorten in motivatie (Haenlein & Caul, 1987; Sergeant et al., 1999; zie verder Sagvolden et al., 2005; Sonuga-Barke, 2003). Kinderen met ADHD zouden op neuraal niveau minder worden gestimuleerd door bekrachtiging (o.a. beloningen) dan kinderen met een normale ontwikkeling (waarschijnlijk door een dopaminerge afwijking). Hierdoor zouden kinderen met ADHD doorgaans onvoldoende gemotiveerd raken om op eenzelfde niveau te presteren als normale kinderen. Sommige theoretici suggereren dat ook de afwijkende EF prestatie van kinderen met ADHD het gevolg is van, of tenminste sterk wordt beïnvloed door deze motivationele tekorten: onder standaard test omstandigheden zouden kinderen met ADHD, in tegenstelling tot kinderen met een normale ontwikkeling, onvoldoende gemotiveerd raken om tot een optimale prestatie te komen op EF taken. Dit zou vervolgens ten onrechte de suggestie wekken dat kinderen met ADHD EF tekorten hebben; aan deze suboptimale prestatie ligt immers een motivationeel tekort ten grondslag. Opvallend genoeg was deze interactie tussen motivationele tekorten en de EF die het meest beperkt lijkt bij kinderen met ADHD (het visuospatieel werkgeheugen) bij aanvang van mijn promotie nog niet onderzocht bij kinderen met- en zonder ADHD. De onderzoeken die worden gepresenteerd in de hoofdstukken van dit proefschrift zijn dan ook vooral opgezet om meer inzicht te krijgen in deze interactie. Samenvatting van de Hoofdstukken in dit Proefschrift In hoofdstuk 2 worden de effecten van verschillende bekrachtigers op het visuospatieel werkgeheugen onderzocht bij kinderen met het gecombineerde subtype van ADHD (kinderen met problemen in aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit) en kinderen met een normale ontwikkeling (controle kinderen). De kinderen waren tussen de 9 en 12 jaar oud. Er werd een visuospatiële werkgeheugentaak afgenomen onder vier bekrachtigingscondities: feedbackonly (d.w.z. alleen standaard feedback: een groene krul bij een correcte respons en een rood kruis bij een incorrecte respons), feedback + 1 euro (de deelnemer wordt verteld dat hij/zij 1 euro kan verdienen als hij/zij goed genoeg presteert op de taak), feedback + 10 euro s (de deelnemer wordt verteld dat hij/zij 10 euro s kan verdienen als hij/zij goed genoeg presteert op de taak), en een game versie van de taak (de taak is vormgegeven als een computerspel). Uit de resultaten bleek het volgende: met feedback-only presteerden kinderen met ADHD slechter op de werkgeheugentaak dan de controle kinderen (groot effect). Extra bekrachtigers (1 euro, 10 euro s en gaming) verbeterden alleen de prestatie van kinderen met ADHD, maar niet de prestatie van controle kinderen. Dit suggereert dat kinderen met ADHD, 208
in tegenstelling tot controle kinderen, suboptimaal presteerden in de feedback-only conditie (zie figuur 3 in hoofdstuk 2). Dit is in lijn met theorieën die suggereren dat kinderen met ADHD minder worden gestimuleerd door bekrachtiging dan kinderen met een normale ontwikkeling. De extra bekrachtigers waren echter niet in staat om de werkgeheugenprestatie van kinderen met ADHD te normaliseren (effectgroottes van de prestatieverschillen tussen de ADHD groep en de controle groep waren ondanks de extra bekrachtigers nog steeds medium tot groot). Dit suggereert dat de werkgeheugentekorten van kinderen met ADHD niet volledig verklaard kunnen worden door hun motivationele afwijkingen. De werkgheugentaak duurde ruim 20 minuten en er werd daarom ook gekeken naar het effect van de bekrachtigers op de stabiliteit van de taakprestatie over tijd: alleen bij kinderen met ADHD verslechterde de taakprestatie over tijd. Maar met de sterkste bekrachtigers (10 euro s en gaming) konden zij hun taakprestatie even stabiel houden als normaal ontwikkelende kinderen, terwijl 1 euro dit effect niet had (zie figuur 4 in hoofdstuk 2). Er werd geconcludeerd dat: (1) zowel executieve als motivationele tekorten bijdragen aan de visuospatiële werkgeheugen tekorten van kinderen met het gecombineerde subtype van ADHD (ADHD-C), (2) problemen van kinderen met ADHD-C met het volhouden van hun prestatie vooral het gevolg zijn van motivationele tekorten, (3) de intensiteit van de bekrachtiging een belangrijke factor is om mee te wegen bij het beoordelen van testresultaten van kinderen met ADHD-C 45, en (4) gamificatie kan een kostenefficiënt middel zijn om de prestatie van kinderen met ADHD-C te optimaliseren (het effect van de game conditie was immers even groot als het effect van de 10 euro conditie). 46 Hoofdstuk 2 geeft aan dat het visuospatieel werkgeheugen beperkt is bij kinderen met ADHD-C, zelfs als je controleert voor hun motivationele tekorten. Werkgeheugen bestaat echter uit meerdere componenten: korte termijn geheugen en een central executive (Baddeley, 2007). Het korte termijn geheugen maakt het mogelijk om informatie gedurende een korte periode vast te houden in het geheugen. De central executive is een mentaal controle systeem dat ons in staat stelt om de informatie in het korte termijn geheugen te superviseren, te controleren en te manipuleren. Omdat het werkgeheugen uit meerdere componenten bestaat is 45 Bij het testen van kinderen met ADHD bestaat er namelijk een grotere kans dan bij kinderen met een normale ontwikkeling dat men niet alleen het construct meet dat men wil te meten (bijv. werkgeheugen, IQ of academische vaardigheden), maar dat de prestatie mede wordt bepaald door motivationele tekorten. 46 Clinici zullen begrijpen dat deze resultaten een indirecte verklaring bieden voor de effectiviteit van ouder- en leerkrachttrainingen. Deze interventies (Pelham & Fabiano, 2008) hebben als voornaamste doel om ouders en leerkrachten te leren hoe ze beloningsystemen en technieken om het werkgeheugen te ontlasten (bijv. het bieden van reminders en een gestructureerde omgeving) kunnen inzetten om de gedragsproblemen van kinderen met ADHD te verminderen. 209
het mogelijk dat tekorten in één of in beide componenten de werkgeheugen problemen van kinderen met ADHD-C veroorzaken. Gezien het belang van het werkgeheugen voor ADHD, is de interesse in het identificeren van de componenten van het werkgeheugen die beperkt zijn bij kinderen met ADHD de laatste jaren toegenomen. In eerder onderzoek hiernaar houdt men echter geen rekening met de interactie tussen de componenten van het werkgeheugen en de motivationele tekorten van kinderen met ADHD. In hoofdstuk 3 hebben we daarom onderzoek gedaan naar de effecten van een standaard niveau van bekrachtiging (feedbackonly) en een hoog niveau van bekrachtiging (feedback + 10 euro s) op de prestaties van kinderen met ADHD-C en controle kinderen (leeftijd 8-12 jaar) op taken die het visuospatiële werkgeheugen, het visuospatiële korte termijn geheugen en de central executive meten. Uit de resultaten bleek het volgende: met feedback-only was de werkgeheugen prestatie, de korte termijn geheugen prestatie en de central executive prestatie van kinderen met ADHD-C slechter dan de prestatie van controle kinderen (dit effect was groot voor het werkgeheugen, medium voor het korte termijn geheugen en klein voor de central executive). Extra bekrachtiging (10 euro s) zorgde voor een verbetering van de werkgeheugen prestatie en de korte termijn geheugen prestatie bij kinderen met ADHD-C, maar niet bij controle kinderen (zie figuur 4 in hoofdstuk 3). Dit hoge niveau van bekrachtiging zorgde er echter niet voor dat de werkgeheugen prestatie en de korte termijn geheugen prestatie van kinderen met ADHD normaliseerden (effectgroottes van de prestatieverschillen tussen de ADHD groep en de controle groep waren nog steeds medium). Het hoge niveau van bekrachtiging zorgde verder in geen van de groepen voor een verbetering van de central executive prestatie. Op basis hiervan werd geconcludeerd dat: (1) de motivationele tekorten van kinderen met ADHD-C zowel een negatieve invloed hebben op hun visuospatiële werkgeheugen prestatie, als op hun visuospatiële korte termijn geheugen prestatie, en (2) kinderen met ADHD-C, behalve motivationele tekorten, zowel tekorten hebben in hun visuospatiële korte termijn geheugen als in hun central executive; beide componenten dragen bij aan de visuospatiële werkgeheugentekorten van kinderen met ADHD-C. De twee meest voorkomende en valide diagnostische subtypes van ADHD zijn het gecombineerde subtype (ADHD-C) en het overwegend onoplettend subtype (ADHD-I; kinderen met vooral aandachtproblemen en weinig tot geen symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit; Gomez, et al., 1999; Willcutt et al., 2012; Wolraich et al., 1998). Deze twee subtypen worden gekenmerkt door verschillen in symptomatisch gedrag (bijv. hyperactief en impulsief gedrag), geassocieerde eigenschappen (bijv. opstandig gedrag) en demografische kenmerken (bijv. gender ratio; Milich et al., 2001). Het is echter onduidelijk of kinderen met 210
ADHD-I en ADHD-C verschillen op het gebied van motivationele tekorten of tekorten van de componenten van het visuospatiële werkgeheugen (Diamond, 2005; Willcutt et al., 2012). In hoofdstuk 4 hebben we daarom onderzoek gedaan naar de effecten van een standaard niveau van bekrachtiging (feedback-only) en een hoog niveau van bekrachtiging (feedback + 10 euro s) op de prestaties van kinderen met ADHD-I, ADHD-C en controle kinderen (leeftijd 9-12 jaar) op taken die het visuospatiële werkgeheugen, het visuospatiële korte termijn geheugen, en de central executive meten. Uit de resultaten bleek het volgende: met feedback-only waren de werkgeheugen prestaties en central executive prestaties in beide ADHD groepen slechter dan de prestaties in de controle groep (de effecten waren groot voor het werkgeheugen en medium voor de central executive). Echter, de korte termijn geheugen prestaties van kinderen met ADHD-I waren, in tegenstelling tot de korte termijn geheugen prestaties van kinderen met ADHD-C, niet slechter dan de prestaties van controle kinderen (het effect was klein voor ADHD-I en medium voor ADHD-C). Extra bekrachtiging (10 euro s) zorgde voor een betere werkgeheugen- en korte termijn geheugen prestatie bij kinderen met ADHD-I en kinderen met ADHD-C, maar niet bij controle kinderen (zie figuur 2 in hoofdstuk 4). Dit hoge niveau van bekrachtiging zorgde echter niet voor een normalisering van de werkgeheugen prestatie en de korte termijn geheugen prestatie van kinderen met ADHD-C, noch van de werkgeheugen prestatie van kinderen met ADHD-I (effectgroottes van de prestatieverschillen tussen de ADHD groepen en de controle groep waren nog steeds medium). Extra bekrachtiging zorgde verder in geen van de groepen voor een verbetering van de central executive prestatie. Hoewel kinderen met ADHD-I betere werkgeheugen prestaties en korte termijn geheugen prestaties lieten zien dan kinderen met ADHD-C, waren hun central executive prestaties niet verschillend. Extra bekrachtiging had op beide ADHD groepen een vergelijkbaar effect (d.w.z. de relatieve vooruitgang in prestatie als gevolg van extra bekrachtiging was niet verschillend). Op basis hiervan werd geconcludeerd dat: (1) beide ADHD subtypen gekenmerkt worden door een vermindere gevoeligheid voor bekrachtiging, (2) deze motivationele tekorten een negatieve invloed uitoefenen op de visuospatiële werkgeheugen- en korte termijn geheugen prestaties van deze kinderen, (3) de ernst van deze motivationele tekorten niet lijkt te verschillen tussen de ADHD subtypen, en (4) kinderen met ADHD-I, in tegenstelling tot kinderen met ADHD-C, geen tekorten lijken te hebben in hun korte termijn geheugen; de 211
tekorten in hun visuospatiële werkgeheugen lijken te worden veroorzaakt door hun beperkte central executive en hun verminderde gevoeligheid voor bekrachtiging. 47 Hoewel hoofdstuk 4 vooral gericht is op de verschillen tussen ADHD subtypen, is er ook bewijs voor heterogeniteit binnen de subtypen (Fair et al., 2012; Sonuga-Barke et al., 2010). In hoofdstuk 5 hebben we daarom, binnen deze ADHD subtypen, subgroepen onderscheiden op basis van hun cognitieve- (visuospatieel werkgeheugen en korte termijn geheugen) en motivationele tekorten. Bij kinderen met ADHD-C en kinderen met ADHD-I werd de prevalentie en diagnostische validiteit van tekorten in visuospatieel werkgeheugen, visuospatieel korte termijn geheugen en bekrachtigingsgevoeligheid onderzocht. Hierbij werden kinderen met een normale ontwikkeling als referentiegroep gebruikt (kinderen met ADHD werden als beperkt geclassificeerd als zij slechter scoorden dan de 10% slechtst scorende controle kinderen). In dit onderzoek hebben we gebruik gemaakt van de datasets die staan beschreven in hoofdstuk 3 en 4. Uit de resultaten bleek het volgende: tekorten in werkgeheugen en korte termijn geheugen 48 kwamen vaker voor bij kinderen met ADHD-C (58.1% beperkt op werkgeheugen; 40.7% beperkt op korte termijn geheugen) dan bij kinderen met ADHD-I (33.3% beperkt op werkgeheugen; 18.5% beperkt op korte termijn geheugen). Bij kinderen met ADHD-I kwamen alleen de werkgeheugen tekorten, maar niet de tekorten in korte termijn geheugen, vaker voor dan bij controle kinderen. Slechts een minderheid van de kinderen met ADHD werd gekenmerkt door tekorten in bekrachtigingsgevoeligheid, en deze tekorten kwamen in beide subtypen even vaak voor (in beide subtypen was slechts 22% beperkt; zie figuur 2 in hoofdstuk 5). Tekorten in werkgeheugen en/of korte termijn geheugen hingen niet samen met tekorten in bekrachtigingsgevoeligheid. Kinderen met ADHD-C die beperkt waren op werkgeheugen, korte termijn geheugen en/of bekrachtigingsgevoeligheid hadden meer aandachtproblemen, gebruikten vaker ADHD-medicatie (d.w.z. in het dagelijkse leven; tijdens het testen mochten kinderen geen medicatie gebruiken) en hadden een lager IQ dan kinderen met ADHD-C die op geen van deze maten beperkt waren. Alleen de werkgeheugen- en korte termijn geheugen maten hadden voldoende diagnostische validiteit om kinderen met ADHD-C te kunnen onderscheiden van controle kinderen (sensitiviteit en specificiteit waren 47 Dit suggereert dat als kinderen met ADHD-I zo min mogelijk hoeven te werken met hun geheugen (bijv. doordat er een vaste structuur te geboden wordt) en zo veel mogelijk worden gemotiveerd (bijv. doordat er gebruik wordt gemaakt van een beloningsysteem), dat ze dan niet gehinderd zouden moeten worden door korte termijn geheugen gerateerde problemen (zoals vergeetachtigheid). 48 Om de negatieve invloed van de motivationele tekorten op de EF prestaties zoveel mogelijk te verminderen, werden alleen de scores uit de hoge bekrachtigingscondities (10 euros) gebruikt om de prestaties op werkgeheugen en korte termijn geheugen te bepalen. 212
70%; Glascoe & Squires, 2007). Verder had geen van de maten voldoende diagnostische validiteit om kinderen met ADHD-I te kunnen onderscheiden van controle kinderen, of om onderscheid te kunnen maken tussen kinderen met ADHD-I en kinderen met ADHD-C. Op basis hiervan werd geconcludeerd dat: (1) het merendeel van de kinderen met ADHD-C tekorten heeft op visuospatieel werkgeheugen, (2) korte termijn geheugen tekorten niet vaker voorkomen bij kinderen met ADHD-I dan bij kinderen met een normale ontwikkeling, (3) in beide ADHD subtypen slechts een minderheid van de kinderen een verminderde gevoeligheid voor bekrachtiging laat zien, en (4) tekorten in visuospatieel werkgeheugen en bekrachtigingsgevoeligheid onafhankelijke neuropsychologische domeinen vertegenwoordigen. 49 Hoofstuk 6 en 7 richtten zich op het trainen van EF bij kinderen met ADHD. Het ging hierbij in bijzonder om het effect dat bekrachtiging (d.w.z. gamificatie) 50 heeft op de motivatie en prestatie tijdens de training en op de resultaten na afloop van de training. In hoofdstuk 6 werden de effecten van gamificatie van een standaard gecomputeriseerde visuospatiële werkgeheugentraining onderzocht. Kinderen met ADHD (leeftijd 7-12 jaar; er werd geen specifiek ADHD subtype geselecteerd) werden random toegewezen aan: (1) een gegamificeerde visuospatiële werkgeheugentraining (waarbij de training was vormgegeven als een computerspel), of (2) een standaard (relatief kale ) visuospatiële werkgeheugentraining. Beide groepen hebben vervolgens drie wekelijkse trainingssessies doorlopen. Uit de resultaten bleek het volgende: kinderen die de gegamificeerde training deden waren meer gemotiveerd (besteden vrijwillig meer tijd aan de training), hadden betere prestaties tijdens de training (meer voltooide trainingstrials met minder fouten) en lieten na afloop van de training meer verbetering zien op een visuospatiële werkgeheugentaak dan kinderen die de standaard training deden. Dit superieure effect van de gegamificeerde training bleef zelfs significant nadat er was gecontroleerd voor het aantal voltooide trainingstrials. Op basis hiervan werd geconcludeerd dat gamificatie van een visuospatiële werkgeheugentraining de motivatie en trainingsprestatie van kinderen met ADHD kan verbeteren, en dat het bovendien in staat is om het effect van de training te vergroten. 49 Dit suggereert dat je met een maat voor bekrachtigingsgevoeligheid een subgroep binnen de ADHD populatie kan identificeren die niet zichtbaar wordt als je alleen werkgeheugen meet: gecombineerde assessment van deze domeinen zou daarom de neuropsychologiche diagnostiek van ADHD kunnen verbeteren. 50 Gamificatie is het toevoegen van mechanics en visuals die doorgaans worden gebruikt om computerspellen aantrekkelijk te maken. 213
In de dubbelblinde, placebogecontroleerde studie die staat beschreven in hoofdstuk 7 werden de nabije- en verre generalisatie effecten onderzocht van een gegamificeerde EF trainingsinterventie (Braingame Brian). Braingame Brian bestaat uit 25 sessies van ongeveer 45 minuten (verspreid over 5 tot 6 weken), wordt thuis uitgevoerd en richt zich op het trainen van meerdere EF om zo de gedragsproblemen van kinderen met ADHD te verminderen. Kinderen met ADHD-C (leeftijd 8-12 jaar) werden random toegewezen aan één van de volgende drie condities: (1) een volledig-actieve conditie waarin visuospatieel werkgeheugen, gedragsinhibitie 51 en cognitieve flexibiliteit 52 werden getraind, (2) een deels-actieve conditie waarin alleen gedragsinhibitie en cognitieve flexibiliteit werden getraind, en de werkgeheugentraining in placebo-modus werd aangeboden, of (3) een volledige-placebo conditie. De korte- en lange termijn effecten (na 1 week en na 3 maanden) van deze gegamificeerde EF training werden op meerdere gebieden onderzocht (o.a. EF taakprestatie, ADHD gedrag, en algemeen probleem gedrag). Uit de resultaten bleek het volgende: De therapietrouw tijdens de training was hoog (97% van de kinderen heeft alle 25 trainingsessies volledig doorlopen). Na de training bleken de visuospatiële korte termijn geheugen prestatie en de visuospatiële werkgeheugen prestatie meer verbeterd in de volledig-actieve conditie dan in de deels-actieve conditie en de placebo conditie (effecten waren medium tot groot). Verder verbeterde gedragsinhibitie meer in de volledig-actieve conditie en de deels-actieve conditie, dan in de placebo conditie (effecten waren medium). Interferentie controle (een andere EF die voor- en na de training gemeten werd) verbeterde meer in de volledig-actieve conditie dan in de placebo conditie (medium effect). Dergelijke interactie effecten (behandelconditie x meetmoment) werden echter niet gevonden voor de testscores op cognitieve flexibiliteit, verbaal werkgeheugen en complex redeneren, noch voor het door ouders-, leerkracht- of kind-gerapporteerde ADHD gedrag, EF gedrag, motivationele gedrag, of algemeen probleem gedrag (m.a.w. eventuele veranderingen op deze maten tussen de voor- en nameting waren niet afhankelijk van het type behandelconditie dat was doorlopen). Ondanks dat veranderingen op deze maten niet afhankelijk waren van het type behandelconditie, werd er op vrijwel al deze maten 51 Gedragsinhibitie is het vermogen om een in gang gezette reactie te stoppen voordat deze tot uitvoer wordt gebracht. Gedragsinhibitie geeft ons daarmee de mogelijkheid om te denken voordat we doen. 52 Cognitieve flexibiliteit omvat twee vaardigheden: (1) het vermogen om gedragingen, gedachten of emoties te onderdrukken wanneer deze niet meer gewenst zijn (bijvoorbeeld omdat de situatie is veranderd), en (2) het vermogen om vervolgens over te schakelen op alternatieve gedragingen, gedachten of emoties die op dat moment meer passend of gewenst zijn. Cognitieve flexibiliteit stelt ons daarmee in staat om ons adequaat en op tijd aan te passen in veranderende situaties. 214
vooruitgang gevonden tussen de voormeting en de nametingen 53, zelfs op de leerkracht maten 54 (effecten waren medium tot groot). Op basis hiervan werd geconcludeerd dat: (1) de actieve trainingstaken van Braingame Brian een groter effect hebben op het visuospatieel werkgeheugen, het visuospatieel korte termijn geheugen en de gedragsinhibitie van kinderen met ADHD dan een placebo versie van de training, (2) deze effecten afhankelijk zijn van het specifiek soort training dat wordt gevolgd (bijv. alleen als werkgeheugen wordt getraind, verbetert de werkgeheugenprestatie; dit zijn daarom slechts nabije generalisatie effecten), (3) vooruitgang van ongetrainde EF en gedragingen (d.w.z. verre generalisatie) vooral een non-specifieke en nog onbekende oorsprong lijkt te hebben (alleen het effect op interferentie controle was gerelateerd aan een specifieke behandelconditie), en dus (4) dat in deze EF training niet de verbetering van werkgeheugen en gedragsinhibitie, maar vooral non-specifieke behandelfactoren samen lijken te hangen met de verre generalisatie effecten op EF en gedrag. Voor een inhoudelijke discussie van de resultaten verwijs ik u graag naar de General Discussion in hoofdstuk 8 (paragraaf 8.2). 53 In een eerdere studie naar Braingame Brian (Van der Oord et al., 2012) vondt men geen vooruitgang in een wachtlijst conditie, maar wel in een actieve trainingsconditie. Dit suggereert dat de hierboven gevonden vooruitgang meer is dan alleen een test-hertest effect. 54 Dit is de eerste placebo-gecontroleerde EF trainingsstudie waarin dergelijke leerkracht effecten worden gevonden. Dit is vooral interessant omdat leerkrachten minder bij de behandeling betrokken zijn dan ouders (de interventie vindt immers niet op school plaats), hierdoor zijn scores van de leerkracht mogelijk minder vatbaar voor placebo effecten. Een effect dat wordt gerapporteerd door de leerkracht zou daarom eerder op een echte verandering duiden. 215