Verkenning integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 Rapportage vragenlijst April 2013
2
Inhoud Inleiding 5 1. Respons vragenlijst 7 1.1 Respons vragenlijst 7 2. Organisatiemodellen 8 2.1 Contractuele relatie 8 2.2 Intern verdeelmodel 9 2.3 Interne organisatievorm 10 2.4 Regiomaatschappen 11 3. Onderhandelingen en zorginkoop 12 3.1 Onderhandelingen 12 3.2 Selectieve inkoop 13 3.3 Veranderingen in zorgportfolio 14 3.4 Veranderingen in productiviteit 15 4. Regulering 16 4.1 Machtsverhoudingen 16 4.2 Effect van machtsverhoudingen op de tariefhoogte 18 4.3 Declarerende partij 19 4.4 Verwachte uitkomst declarerende partij 22 4.5 Moet de NZa reguleren wie mag declareren? 24 3
4
Inleiding De NZa heeft in januari 2013 van het ministerie van VWS het verzoek 1 ontvangen een uitvoeringstoets uit te brengen met betrekking tot de invoering van integrale tarieven voor medisch specialistische zorg per 2015. Het verzoek is te raadplegen op de website van de NZa. Onder integrale tarieven wordt in dit kader verstaan dat in de declaratie voor geleverde prestaties van medisch specialistische zorg het onderscheid tussen kosten en honorarium komt te vervallen. Bij de invoering van de DBC in 2005 is de tot dan toe gescheiden (tarief)regulering van instellingskosten en honorariumcomponent voortgezet. Dit betekent dat tot op heden sprake is van een afzonderlijke honorariumcomponent, een afzonderlijk financieel kader voor vrijgevestigd specialisten en een apart beheersmodel (het honorariumplafond). Deze situatie kan een belemmering vormen voor een doelmatig inkoopproces. In het convenant tussen VWS, Orde en NVZ van eind 2011 is dan ook de invoering van het integraal tarief en daarmee het afschaffen van deelregulering per 2015 door de betrokken partijen onderschreven. De invoering kan worden gezien als een logische vervolgstap in de invoering van prestatiebekostiging voor de medisch specialistische zorg. De NZa is het adviestraject gestart met een verkennende fase, bestaande uit een gespreksronde onder brancheorganisaties, bestuurders van ziekenhuizen en ZBC s, medische staven, zorgverzekeraars en andere experts (juristen, consultants, wetenschappers). Daarnaast heeft de NZa een vragenlijst uitgezet onder bestuurders van ziekenhuizen en ZBC s, en medische staven. De verkennende fase wordt afgesloten met een werkconferentie op 25 april 2013. Op basis van de verzamelde input uit de gesprekken, vragenlijst en werkconferentie zal de NZa het advies opstellen. Dit document dient als achtergronddocument voor de deelnemers aan de werkconferentie. Tijdens de werkconferentie worden drie thema s besproken in relatie tot de invoering van het integrale tarief voor de medisch specialistische zorg in 2015: 1) Organisatiemodellen 2) Zorginkoop 3) Regulering In deze rapportage geven we een selectie van de antwoorden uit de vragenlijst die betrekking hebben op bovengenoemde thema s. 1 www.nza.nl, via Zorgonderwerpen > dossier Prestatiebekostiging medisch specialistische zorg, Actueel, bericht van 20 februari 2013. 5
6
1. Respons vragenlijst 1.1 Respons vragenlijst De elektronische vragenlijst is uitgezet onder alle raden van bestuur van algemene en topklinische ziekenhuizen en UMC s en zelfstandige behandelcentra. Daarnaast ook onder medische staven/collectieven bij de algemene en topklinische ziekenhuizen, en de collectieven bij ZBC s die in het kader van het beheersmodel bekend zijn bij de NZa. Over het geheel genomen is de respons circa 20%. Per categorie aanbieder is de respons als volgt: Tabel 1. Respons vragenlijst integrale tarieven medisch specialistische zorg Categorie aanbieders Algemeen ziekenhuis Topklinisch Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Zelfstandig Behandelcentrum Totaal Bestuurder 18 8 3 40 69 Lid Medische staf 10 7 4 21 Totaal 28 15 3 44 90 7
2. Organisatiemodellen 2.1 Contractuele relatie De volgende figuur geeft de antwoorden op de vraag of de vrijgevestigd medisch specialisten in de instelling een verandering in contractuele relatie overwegen met het oog op de invoering van het integrale tarief. Met contractuele relatie wordt bedoeld: loondienst of vrije vestiging. Figuur 1. Overweegt men een andere contractvorm? Onder de leden van de medische staven antwoordt een grote meerderheid géén verandering in contractuele relatie te overwegen. Onder ziekenhuisbestuurders (dus ZBC s uitgezonderd), is het beeld anders. Circa de helft van de ziekenhuisbestuurders geeft aan dat de specialisten een verandering in contractuele relatie overwegen; de andere helft geeft aan dat dit niet het geval is. Toelichting op de figuren in de rapportage: De linker staafjes laten de antwoorden van de bestuurders van instellingen zien (antwoorden op de Y-as, gestapeld per instellingscategorie), de rechter staafjes die van de leden van medische staven (antwoorden op de Y-as, gestapeld per instellingscategorie). Op de X-as staat het aantal respondenten weergegeven. 8
2.2 Intern verdeelmodel De volgende figuur geeft de antwoorden op de vraag of er wordt overwogen om, net als bij het huidige beheersmodel, een intern verdeel model te hanteren. Figuur 2. Overweegt men een intern verdeelmodel? Een grote meerderheid van de respondenten verwacht ook met de invoering van integrale tarieven een intern verdeel model te hanteren. 9
2.3 Interne organisatievorm Op de vraag of men veranderingen in de interne organisatievorm verwacht als gevolg van de invoering van integrale tarieven wordt als volgt geantwoord: Figuur 3. Verwacht men veranderingen in de interne organisatievorm Wanneer de ZBC s en UMC s buiten beschouwing worden gelaten blijkt dat meer dan de helft van de ziekenhuisbestuurders, en vrijwel alle specialisten aangeven een verandering in de interne organisatievorm te verwachten als gevolg van de invoering van integrale tarieven. Onder de toelichting op het antwoord ja wordt een grote diversiteit aan antwoorden gegeven, variërend van andere besturingsmodellen, RVE s, formalisering en verzakelijking van de verhoudingen tussen de medische staf en de instelling, andere rechtsvormen, grotere betrokkenheid van de specialisten bij investeringsbeslissingen en inzicht in de kosten, meer medische verantwoordelijkheid in de Raad van Bestuur, etc. 10
2.4 Regiomaatschappen Het merendeel van de respondenten geeft aan te maken te hebben met regiomaatschappen. Op de vraag of respondenten een effect op het landelijk aantal regiomaatschappen/regionale samenwerkingsverbanden verwachten als gevolg van de invoering van integrale tarieven wordt als volgt geantwoord: Figuur 4. Effect op landelijk aantal regiomaatschappen Een grote meerderheid verwacht een toename van het landelijk aantal regiomaatschappen/regionale samenwerkingsverbanden als gevolg van de invoering van integrale tarieven. 11
3. Onderhandelingen en zorginkoop 3.1 Onderhandelingen Figuur 5. Effect op het onderhandelingsproces De figuur laat de antwoorden zien van de respondenten op de vraag of de invoering van integrale tarieven gevolgen heeft voor het onderhandelingsproces. De meerderheid van de respondenten verwacht dat de onderhandelingen complexer worden (uitzondering vormen de ZBC s, die geen veranderingen verwachten). Uit de toelichting op de antwoorden blijkt dat men verwacht dat de complexiteit in externe onderhandelingen afneemt, en dat intern de onderhandelingen complexer worden: Men verwacht vooral complexiteit in de vaststelling van het honorarium, en de bemoeienis/macht van de verzekeraar daarbij. 12
3.2 Selectieve inkoop Op de vraag of men verwacht dat de invoering van integrale tarieven een effect heeft op selectieve inkoop wordt als volgt geantwoord: Figuur 6. Effect op selectieve inkoop De meeste respondenten verwachten geen effect van de invoering van integrale tarieven op selectieve inkoop. Uit de antwoorden als toelichting op verwachte effecten op selectieve inkoop is niet direct een relatie te leggen met het integrale tarief. 13
3.3 Veranderingen in zorgportfolio Het invoeren van integrale tarieven zou volgens o.a. het advies van de commissie Meurs recht doen aan de lokale dynamiek en de noodzaak om de belangen van instelling en specialist zoveel mogelijk op één lijn te krijgen. Invoering van integrale tarieven zou er in de kern toe leiden dat veldpartijen meer ruimte krijgen om de zorg en het financieren daarvan zelf optimaal in te richten. De volgende figuur laat zien of respondenten een verandering in het zorgportfolio verwachten als gevolg van de invoering van integrale tarieven. Figuur 7. Effect op zorgportfolio De meeste respondenten verwachten geen effect van integrale tarieven op het zorgportfolio. Daar waar wel een verandering in zorgportfolio wordt verwacht wordt vooral genoemd dat het gegeven of een zorgproduct rendabel is of niet hierin bepalend zal zijn. Opmerkelijk is dat geen van de respondenten de invloed van de zorgverzekeraar noemt, in het geval men een verandering in het zorgportfolio verwacht. Andere factoren die voor veranderingen in het zorgportfolio kunnen zorgen zijn de vorming van regiomaatschappen en het al of niet kunnen aantrekken of behouden van specialisten. 14
3.4 Veranderingen in productiviteit De volgende figuur laat zien of respondenten een verandering in het productiviteit verwachten als gevolg van de invoering van integrale tarieven. Figuur 8. Effect op productiviteit De antwoorden geven zeer gevarieerd beeld met verwachtingen over toename of afname in productiviteit. Genoemde factoren die van invloed zijn op de productiviteit zijn: meer kostenbewustzijn bij de specialisten, het afschaffen van het beheersmodel, een vergroot belang om gezamenlijk doelen te bereiken, selectieve contractering door de zorgverzekeraar, een eventuele overstap naar een loondienstverband, meer administratieve lasten en daardoor minder tijd voor patiëntenzorg, onduidelijkheid over de positie van de specialisten, de afspraken over de honorering van de specialisten, taakherschikking, andere besturingsmodellen, etc. 15
4. Regulering 4.1 Machtsverhoudingen Bij integrale tarieven zal er onderhandeld moeten worden tussen medisch specialisten en instellingen over de verdeling van het integrale tarief, zoals overeengekomen met de zorgverzekeraar. Hierbij is het van belang in hoeverre de machtsverhoudingen tussen partijen in evenwicht zijn. De volgende figuren geven aan hoe de machtsverhoudingen tussen medisch specialisten en bestuur liggen, naar het oordeel van de bestuurders (figuur 9A) en de leden van de medische staven (figuur 9B). Slechts weinig ziekenhuisbestuurders vinden dat de ziekenhuisbestuurder meer marktmacht heeft dan de specialisten; de meeste bestuurders vinden de machtsverhoudingen in evenwicht, geven aan dat de machtsverhoudingen verschillend zijn per specialisme, of vinden dat de specialisten meer marktmacht hebben. Geen van de specialisten vindt dat de ziekenhuisbestuurder meer marktmacht heeft dan de specialisten. De meeste respondenten verwachten dat de machtsverhoudingen tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialisten geen effect hebben op de tariefhoogte. 16
Figuur 9A. Machtsverhoudingen volgens bestuurders Figuur 9B. Machtsverhoudingen volgens leden medische staf 17
4.2 Effect van machtsverhoudingen op de tariefhoogte Op de vraag of de machtsverhoudingen een effect zullen hebben op de tariefhoogte wordt als volgt geantwoord: Figuur 10. Effect van machtsverhoudingen op de tariefhoogte De meeste respondenten verwachten dat de machtsverhoudingen per saldo een neutraal effect zullen hebben op de tariefhoogte. 18
4.3 Declarerende partij Figuur 11. Factoren die bepalen welke partij het integraal tarief mag declareren In de huidige situatie is er sprake van twee tarieven: een kostendeel en een honorariumdeel. Deze zijn beide separaat declarabel (gecombineerd op één nota). Het is de vraag welke mogelijkheden voor declaratie er zijn voor zorgaanbieders onder een systeem van integrale tarieven, waarbij er sprake is van één tarief voor een te declareren zorgproduct. Een belangrijk aspect in dit kader is wie de integrale zorgproducten vanaf 2015 zal declareren. Gesteld dat de keuze voor de declarerende partij vrij wordt gelaten: Welke factoren bepalen volgens de respondenten de keuze wie dit tarief kan declareren? (meerdere antwoorden mogelijk). De figuur laat de antwoorden op deze vraag zien. Onder zowel ziekenhuisbestuurders als specialisten zijn de meest genoemde factoren: - De machtsverhoudingen tussen bestuur instelling en medisch specialisten - De sturing door de zorgverzekeraar Het MBI wordt door veel minder respondenten als bepalende factor gezien. Specialisten noemen naast de meerkeuze opties van de NZa ook de fiscale positie. De volgende tabel geeft een overzicht van de antwoorden onder andere factoren : 19
Tabel 2A. Andere factoren die bepalen welke partij zal declareren volgens bestuurders Categorie aanbieders Algemeen ziekenhuis Topklinisch Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Zelfstandig Behandelcentrum Totaal administratieve organisatie 1 1 administratieve resources en IT infra 1 1 Bij ons als ZBC is er geen enkele relatie tussen wie declareert, dat is namelijk de ZBC en wie het werk uitvoert. Wij streven naar onafhankelijke omzetoptimalisatie en kostenminimalisatie 1 1 Er zou een fatsoenlijk totaal tarief moeten worden vastgesteld voor beide partijen 1 1 fiscale positie medisch specialist. Als die zelfstandig ondernemer blijft, dan ligt het in de rede, dat deze zelf de declaratie verzorgt. 1 1 Het geheel van afspraken tussen staf/bestuur en de verwantwoordelijkheid voor het bestuur v/d stichting irt governance. 1 1 Integrale tarieven behoren een weerslag te zijn van een geintegreerd bedrijf. Hieraan ligt ten grondslag dat je in gezamenlijkheid komt tot de inrichting van dat bedrijf op grond van een parallelliteit van belangen geredeneerd vanuit de belangen van de klant. Er zla dan geen discussie meer zijn over wi declareert. 1 1 obv huidige euro-verhouding ziekenhuisdeel en honorariumdeel. Ziekenhuisdeel is vele malen groter. Logisch om ziekenhuis te laten declareren. 1 1 politieke wil 1 1 Richtlijnen vanuit VWS en regelvrije financiën 1 1 Systemen. Zorgaanbieder heeft kennis en systemen om uberhaupt te kunnen declareren. MS heeft dit niet. 1 1 Voor ons niet van toepassing, declaratie door instelling 1 1 wat praktische en efficiente werkwijze zal zijn voor declaratieproces 1 1 Zorginstelling en zorgverzekeraar. Hieruit vloeit voort dat de zorginstelling op basis van de contractafspraken declareert. 1 1 (leeg) 12 7 3 32 54 organisatiestructuur en de eindverantwoordelijke daarbinnen 1 1 Totaal 18 8 3 40 69 20
Tabel 2B. Andere factoren die bepalen welke partij zal declareren volgens leden van medische staven Categorie aanbieders Algemeen ziekenhuis Topklinisch Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Zelfstandig Behandelcentrum Totaal Behoud vrij beroep 1 1 Bereidheid van staf en directie om elkaars belangen te ondersteunen. Regie rol van verzekeraar is nu al een farce, zal zeker niet veranderen. Er is een systeem denkfout dat de regie rol van verzekeraars zal leiden tot kostenbeheersing en doelmatigheid. 1 1 continueren gedogen van fiscale regeling, anders declararties door med specialisten en vergoeding aan het ziekenhuis 1 1 Declaratierecht van vrijgevestigde specialist, als voorwaarde voor fiscale positie als ondernemer 1 1 Fiscale voorwaarden voor vrij ondernemerschap medisch specialist 1 1 in een ZBC is maar een partij, dus geen probleem met keuze 1 1 Wijze waarop medisch specialisten zijn georganiseerd. 1 1 (leeg) 8 3 3 14 Totaal 10 7 4 21 21
4.4 Verwachte uitkomst declarerende partij Indien de declarerende partij wordt vrijgelaten, verwachten de respondenten de volgende uitkomst (ZBC s buiten beschouwing gelaten): Figuur 12. Verwachte uitkomst declarerende partij De volgende tabel geeft de antwoorden onder anders, namelijk : 22
Tabel 3. Andere uitkomst declarerende partij Categorie aanbieders Algemeen ziekenhuis Topklinisch Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Zelfstandig Behandelcentrum Totaal Bestuurder: 18 8 3 40 69 de instelling zal het werk blijven verrichten, maar de invloed van de medici op de inhoud zal groot zijn. 1 1 De instelling, toelichting is dat deze ook verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg (bij wet) en m.i. derhalve ook de declaratie zou moeten uitvoeren. 1 1 meerdere samenwerkingsverbanden waardoor stafleden meerdere opdrachtgevers kunnen hebben 1 1 nvt volledige declaratie geschiedt al via UMC 1 1 (leeg) 15 8 2 40 65 Categorie aanbieders Algemeen ziekenhuis Topklinisch Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Zelfstandig Behandelcentrum Totaal Lid medische staf: 10 7 4 21 beide 1 1 Beide zijn mogelijk, zal onderdeel van de onderhandelingen worden 1 1 De instelling en de vrijgevestigde medisch specialisten 1 1 Gezamenlijke nota 1 1 ik verwacht de instelling, het zou echter de specialist moeten zijn als primaire zorgaanbieder. Hiermee zou ook probleem van zelfstandigheid opgelost zijn en recht worden gedaan aan zorginstelling als faciliterend bedrijf 1 1 in de huidige regelgeving is het ziekenhuis de enige partij die dit kan doen. Specialisten zijn bezig alternatieven te bedenken om in 2015 de centrale positie in de zorg veilig te stellen.. 1 1 zh en specialist samen 1 1 (leeg) 5 4 4 13 instelling en evt afgesplitste zbc's 1 1 Totaal 28 15 3 44 90 23
4.5 Moet de NZa reguleren wie mag declareren? Figuur 13. Moet de NZa reguleren wie mag declareren? Het merendeel van ziekenhuisbestuurders verwacht dat de instelling de declarerende partij zal worden; de meeste medisch specialisten verwachten dat dit de specialist zal zijn, of de instelling en specialist gezamenlijk. De meerderheid van de ziekenhuisbestuurders vindt dat de NZa dit moet reguleren; de meerderheid onder specialisten vindt van niet. Argumenten die door ziekenhuisbestuurders worden genoemd worden om te reguleren zijn vooral van praktische aard: - Eenduidigheid, uniformiteit, transparantie - Voorkomen van administratieve chaos en aanpassingen in ICTsystemen; Voorkomt geruzie (NB: niet alleen praktische reden; kan ook uitgelegd worden als onevenwichtige machtsverhoudingen) Andere argumenten liggen volgens ziekenhuisbestuurders vooral in de eindverantwoordelijkheid voor levering van de zorg, het risico dragen, en verantwoordelijkheid voor de kwaliteit. Specialisten geven aan vooral de macht van de verzekeraar te vrezen. Daarnaast wordt het behoud van fiscale positie en autonomie genoemd. 24