De transitie van de medische specialist

Transcriptie

1 Masterthesis Publiekrecht: Track Gezondheidsrecht De transitie van de medische specialist Over de invloed en reactie van de invoering van de integrale bekostiging 2015 en een duurzame oplossing in de verhouding ziekenhuis-medische specialist Naam: Daniël Leonard Huliselan Studentnummer: Datum: 10 Juli 2015 Begeleider: W.I. Koelewijn

2 Inhoudsopgave p Inleiding p Beschrijving onderwerp en aanleiding p Probleemstelling p Ontwikkeling van de verhouding ziekenhuis-medische specialist p Inleiding p Type contractuele verhoudingen p Het dienstverband p De ambtelijke aanstelling p De toegelaten medische specialist p Ontwikkelingen in de verhouding ziekenhuis-medische specialist p Integratiewet p Invoering van DBC s en DOT s p Afschaffing van de Lumpsum systematiek p Overschrijding budgettair kader zorg p Bijdrage aan de verhouding ziekenhuis-medische specialist door de integrale bekostiging per 1 januari 2015 p Inleiding p Integrale bekostiging p Wat houdt het in? p Achtergronden voor de invoering p Gevolgen voor de verhouding ziekenhuis-medische specialist p Gevolgen voor het fiscaal ondernemerschap p Goodwill problematiek en de maatschap p Regiomaatschappen p In loondienst treden p Oplossing aangedragen door de NVZ en OMS p Inleiding p Oplossingen NVZ en OMS p Toetsingscriteria p Loondienstmodel p Samenwerkingsmodel p Participatiemodel p Transparante modellen en niet-transparante modellen p Conclusie en aanbeveling p Literatuurlijst en bijlages p. 39 2

3 Inleiding 1.1 Beschrijving onderwerp en aanleiding Ziekenhuis en medische specialisten, onlosmakelijk zijn ze met elkaar verbonden. Want hoe functioneert een ziekenhuis zonder specialisten en vice versa? Het ziekenhuis biedt de behoefte aan basiszorg, waarbij het wordt aangevuld door de specialisten op de betreffende medische specialistische gebieden. De medische specialisten zijn veelal werkzaam in een ziekenhuis en het ziekenhuis heeft veel minder te bieden, en waarde, zonder medische specialisten. De relatie tussen het ziekenhuis en de medische specialisten is door de jaren heen steeds aan ontwikkelingen onderhevig is geweest. Beiden zijn onmisbaar als het gaat om het verlenen van goede zorg van een bepaalde kwaliteit. Door deze ontwikkelingen hebben zowel de medische specialisten als ook de ziekenhuizen zich continu anders moeten positioneren. Aanleiding voor het schrijven van deze thesis is de invoering van de integrale bekostiging van medische specialistische zorg op 1 januari Deze integrale bekostiging is de meest recente ontwikkeling die gevolgen heeft voor de positionering van zowel de medische specialisten als dat van het ziekenhuis. Het gaat daarbij niet zo zeer om de medische specialisten die in loondienst zijn van het ziekenhuis, maar met name om de medische specialisten die vrije beroepsbeoefenaar zijn. Dit onderscheid is van essentieel belang, aangezien de gevolgen van de integrale bekostiging van medische specialistische zorg vooral de vrije beroepsbeoefenaren treffen. Deze integrale bekostiging houdt in dat de samengestelde prijs van de geleverde medische diensten, de zogenaamde DOT s, op een andere wijze wordt gedeclareerd dan voorheen. Voor de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg op 1 januari 2015, diende het ziekenhuis de rekening voor geleverde medische diensten in bij de zorgverzekeraar. Daarbij declareerde de medische specialisten, zelfstandig, via het ziekenhuis de door hun gemaakte kosten voor de geleverde medische diensten. Door de invoering van de integrale bekostiging is dit zelfstandig declaratierecht komen te vervallen en wordt er nog maar één declaratie ingediend door het ziekenhuis. De gevolgen hiervan zijn met name voor de vrijgevestigde medische specialisten. Door het vervallen van het zelfstandige declaratierecht raken deze medische specialisten hun positie als fiscaal ondernemer kwijt en de daarbij behorende financiële voordelen. 1 TK II , , nr

4 Dit zorgt natuurlijk voor veel weerstand onder deze vrijgevestigde medische specialisten. Daardoor zal er ook naar een oplossing moeten worden gezocht om de relatie tussen het ziekenhuis en de vrijgevestigde medische specialist vorm te geven. Grofweg zijn er twee wegen om dit te bewerkstellingen. De eerste weg is het in dienst treden van medische specialisten bij ziekenhuizen. De tweede weg biedt verschillende modellen om de medische specialisten een positie te geven waarin zij in een andere verhouding staan tot het ziekenhuis dan het loondienstmodel. Naast dit uiterst belangrijke gevolg zijn er nog andere gevolgen waarover ik verder zal uitweiden in deze scriptie. Uitgangspunt in deze scriptie is met name de positie van de medische specialist. Daar waar van belang zal ook de positie van het ziekenhuis worden betrokken. 1.2 Probleemstelling Het doel van deze scriptie is om een antwoord geven op de vraag in hoeverre vormen de door de NVZ en de OMS aangedragen besturingsmodellen, als reactie op de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg, een duurzame oplossing voor de verhouding ziekenhuismedische specialist. Aan de hand van een aantal deelvragen wil ik tot een antwoord komen op deze vraag. In hoofdstuk 2 zal ik kijken hoe de verhouding medische specialist en ziekenhuis zich historisch heeft ontwikkeld. Daarbij zal ik vooral op beschrijvende wijze kijken hoe de verhoudingen zich in de loop der jaren hebben ontwikkeld en welke type verhoudingen er onderliggend zijn aan de relatie tussen de medische specialist en het ziekenhuis. In hoofdstuk 3 zal ik ingaan op de integrale bekostiging van de medisch specialistische zorg, die sinds 1 januari 2015 van kracht is. Daarbij zal ik kijken naar wat de integrale bekostiging van de medisch specialistische zorg bijdraagt aan de verandering in de relatie medische specialist en ziekenhuis en de bijbehorende gevolgen. Onderdeel daarvan is de inhoud van hetgeen de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg is, tegen welke achtergrond het is ingevoerd en welke gevolgen het met zich meebrengt. In hoofdstuk 4 zal ik gaan kijken naar de mogelijke oplossingen zoals die zijn aangedragen door de NVZ en de OMS. Onderdeel daarvan zijn de toetsingscriteria van de modellen en de modellen op zich zelf. Tot slot zal ik mijn bevindingen beschrijven in de conclusie met daarbij alsmede mijn aanbeveling, gevolgd door een literatuurlijst. 4

5 Ontwikkeling van de verhouding medische specialist en het ziekenhuis 2.1 Inleiding De verhouding tussen het ziekenhuis en de medische specialist is bepalend voor de positionering van de beide partijen. In dit hoofdstuk zal daarom eerst inzicht worden gegeven in deze verhouding. De focus zal liggen op het type contractuele verhoudingen die onderliggend is aan de verhouding tussen de medische specialisten en het ziekenhuis. Er zijn daarin drie vormen te onderscheiden, welk zijn het dienstverband, de ambtelijke aanstelling en de toegelaten medische specialist 2. In dit hoofdstuk zal tevens worden ingegaan op de ontwikkelingen die er plaats hebben gevonden en hun doorwerking hebben gehad op de verhouding tussen medische specialisten en het ziekenhuis. Er is daarbij gekozen om vier belangrijke ontwikkelingen te behandelen welk zijn de Integratiewet, de invoering van DBC s en DOT s, de afschaffing van de lumpsumsystematiek en de overschrijding van het BKZ. 2.2 Type contractuele verhoudingen Het dienstverband De medische specialisten kunnen kiezen uit verschillende type verhoudingen ten opzichte van de wijze waarop zij zich verbinden aan het ziekenhuis. Een daarvan is het zogenoemde dienstverband. Het dienstverband is niet de meest populaire vorm van verbondenheid aan het ziekenhuis door de medische specialist. Slechts een percentage van om en nabij de 20% van de medische specialisten is op deze wijze verbonden aan het ziekenhuis. 3 Het dienstverband houdt in dat de medische specialisten in dienst treden van het ziekenhuis, waardoor er een contractuele verhouding ontstaat van werkgever-werknemer en het een gezagsrelatie betreft 4. Deze contractuele verbondenheid tussen de medische specialisten en het ziekenhuis wordt beheerst door de wetgeving van titel 10 boek 7 van het Burgerlijk Wetboek met betrekking tot de arbeidsovereenkomst 5. Naast deze algemene bepalingen is er daarnaast in de Cao Ziekenhuizen de Arbeidsvoorwaardenregeling Medische Specialisten (AMS) 6 opgenomen die zijn doorwerking heeft in de arbeidsverhouding van de medische specialist en het ziekenhuis. Hiermee wordt beoogd om een volledige arbeidsvoorwaardelijke regeling te treffen. 2 Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2014/38, p Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p Toelichting MTO 2011, p. 1 5

6 Onderdeel van de AMS is onder andere het Document Medische Staf (DMS) 7. In dit document zijn zaken vastgelegd met betrekking tot collectieve verantwoordelijkheden, bevoegdheden en de taakverdeling. Zoals eerder gezegd gaat om een gezagsrelatie tussen de medische specialisten en het ziekenhuis. Dientengevolge zullen de medische specialisten de aanwijzingen die door het ziekenhuis worden gegeven moeten opvolgen. Echter, in de DMS is wel het begrip professionele autonomie opgenomen. 8 De professionele autonomie houdt in dat het ziekenhuis zich niet inhoudelijk mag inmengen in de relatie tussen patiënt en de medische specialist in dienstverband. De professionele autonomie doet enigszins afbreuk aan de gezagsrelatie tussen de medische specialisten en het ziekenhuis, aangezien de medische specialisten wel een zekere verantwoordelijkheid hebben voor hun eigen (medische) handelen. De verhouding werkgever-werknemer zorgt er voor dat het ziekenhuis het loon van de medische specialisten vaststelt en daarvoor ook verplicht werkgeverpremies afdraagt. Ook betaalt zij verplicht inkomstenbelasting over het loon. Daarnaast zorgt de verhouding ervoor dat de invloed van de medische specialist op het gevoerde beleid van het ziekenhuis marginaal is 9. Hij is immers niets anders als een werknemer. Indien er juridische problemen ontstaan in de verhouding tussen het ziekenhuis en de medische specialist in dienstverband dan is op basis van de Cao Ziekenhuizen de kantonrechter bevoegd te oordelen, tenzij uitdrukkelijk is opgenomen in de arbeidsovereenkomst dat het Scheidsgerecht Gezondheidszorg 10 bevoegd is om te oordelen over het ontstane geschil De ambtelijke aanstelling De ambtelijke aanstelling is een type verhouding tussen de medische specialisten en het ziekenhuis die niet veel voorkomt. De ambtelijke aanstelling geldt namelijk alleen voor de Universitaire Medische Centra (UMC). Echter, de Universitaire Medische Centra van het St. Radboud in Nijmegen en het VUMC in Amsterdam kennen het figuur van de ambtelijke aanstelling niet. Zij worden aangemerkt als privaatrechtelijke instanties en zijn dientengevolge geen onderdeel van de overheid. Bij de ambtelijke aanstelling wordt de wetgeving zoals vastgelegd in de Ambtenarenwet 11 gevolgd. Daarnaast is er ook nog de Cao UMC die de arbeidsvoorwaarden voor de ambtelijke aanstelling regelt. De Cao UMC geldt 7 Toelichting MTO 2011, p. 1 8 Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p Ambtenarenwet 1929, stb

7 ook voor de twee bovengenoemde UMC s die geen ambtelijke aanstelling kennen. 12 Het verschil ten opzichte van het gewone dienstverband ligt het in feit dat er bij een ambtelijke aanstelling sprake is van een eenzijdige besluit dat wordt genomen door de werkgever tot aanstelling van de medische specialist, in tegenstelling tot het tweezijdige besluit bij een dienstverband (overeenkomst). Daarnaast is er nog het verschil dat een medische specialist werkzaam op basis van een ambtelijke aanstelling een algemeen (overheids)belang dient De toegelaten medische specialist De toegelaten vrijgevestigde medische specialist is de belangrijkste vorm in de verhouding tussen de medische specialisten en het ziekenhuis. Ruim 75% procent van de medische specialisten werkt op deze basis 13. De medische specialist werkt op basis van het Bijenkorfconcept. Dit houdt in dat de medische specialist zich als onderneming binnen een andere onderneming, namelijk het ziekenhuis, vestigt. Daarbij is de vrijgevestigde toegelaten medische specialist een zelfstandige risicodragende onderneming binnen het ziekenhuis. De meeste specialisten werken op basis van de hierbij behorende toelatingsovereenkomst. Deze bevat kenmerken van zowel een overeenkomst tot opdracht als die van een arbeidsovereenkomst 14. De toegelaten medische specialisten zijn vaak lid van een maatschap van de door hun beoefende medische specialistische discipline. Deze maatschap treedt op zichzelf niet in de juridische relatie met het ziekenhuis 15. De toelatingsovereenkomst kent een conceptmodel dat is opgesteld door de Orde van Medische Specialisten (OMS) en Nederland Vereniging voor de Zorg (NVZ). Dit conceptmodel is de Medische Toelatingsovereenkomst (MTO) 16 en wordt gehanteerd door de meeste ziekenhuizen. De meest recente versie is de MTO De toelatingsovereenkomst houdt in dat de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten werkzaam zijn in het ziekenhuis waaraan zij zich binden door middel van de toelatingsovereenkomst, maar niet in loondienst zijn. Daarbij maken zij gebruik van de faciliteiten van het ziekenhuis. Het ziekenhuis draagt verantwoordelijkheid voor deze faciliteiten en de verzorging van de patiënt die in behandeling is bij de medische specialist Cao UMC, Ph.S Kahn, De juridische relatie ziekenhuis medische specialist en kwaliteit van zorg, p Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p MTO Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009/11, p. 24 7

8 De toegelaten vrijgevestigde medische specialisten hebben een rechtstreekse juridisch verhouding met de patiënt voor de handeling die zij uitvoeren, hetgeen bij een dienstverband en een ambtelijke aanstelling niet het geval is. In die gevallen is een relatie tussen het ziekenhuis, waaraan de medische specialisten verbonden zijn, en de patiënt. De gevolgen van dit verschil zitten vooral in de verantwoordelijkheidsverdeling. In het geval van de vrijgevestigde medische specialisten is er een eigen verantwoordelijkheid voor hun medische handelen, aangezien het ziekenhuis in deze relatie géén contractspartij is. Echter, door artikel 7:462 van het Burgerlijk Wetboek is er een wel een fictieve verantwoordelijkheid gecreëerd, die ik verder buiten beschouwing laat. Bij een arts in dienstverband en de bij de ambtelijke aanstelling is deze verantwoordelijkheid ook voor een gedeelte voor het ziekenhuis, aangezien het hier gaat om een werknemer. Zowel het ziekenhuis als de medische specialisten zijn verantwoordelijkheid voor de door hun geleverde zorg op basis van artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek 19. In dat artikel is het begrip van de zorg van een goed hulpverlener opgenomen. De term van goed hulpverlener wordt verder ingevuld door onder andere artikel 10 van de MTO waarbij invulling wordt gegeven aan de kwaliteit en veiligheid van de te leveren zorg. Het betreft hier vooral richtlijnen van de verschillende wetenschappelijk verenigingen die met behulp van de huidige stand van de medische wetenschap moet worden ingevuld 21. Daarom zullen alle medische specialisten zich moeten conformeren aan het kwaliteits- en veiligheidsbeleid van het ziekenhuis waar men werkzaam is. In de MTO 2011 wordt ook de bevoegdheid gegeven om het functioneren van de individuele medische specialisten te toetsen en daar waar nodig is een aanwijzing te geven. Deze aanwijzing mag echter geen betrekking op de inhoudelijke zorg van individuele patiënten hebben, zoals eerder is aangegeven. Echter, kan het ziekenhuis geen disciplinaire maatregelen opleggen aan de medische specialist die werkzaam is op basis van een toelatingsovereenkomst, zoals bijvoorbeeld een schorsing of waarschuwing. Dit is enigszins opmerkelijk te noemen aangezien er wel een aanwijzing kan worden gegeven, maar er geen sanctionering volgt bij het niet volgen van de aanwijzing. Enige optie is in dat geval het opzeggen van de toelatingsovereenkomst van de vrijgevestigde medische specialist 22. Hetgeen gevolgen met zich meebrengt die ik hier buiten beschouwing zal laten. 19 Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2014/38, p MTO Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2014/38, p Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2014/38, p. 13 8

9 2.3 Ontwikkelingen in de verhouding ziekenhuis medische specialist Integratiewet 23 De Integratiewet uit 2000 is een belangrijke ontwikkeling geweest in de verhouding tussen medische specialist en het ziekenhuis. De ontwikkeling hiervan begint al in 1994 naar aanleiding van het rapport van de commissie Biesheuvel 24. Deze commissie schreef een rapport over haar bevindingen die met name op de relatie tussen de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten en het ziekenhuis betrekking had. Het belangrijkste voortvloeisel uit dit rapport is de introductie van het Geïntegreerd Medische Specialistisch Bedrijf (GMSB). Het doel van het GMSB was om de medische specialisten dichter bij de ziekenhuisorganisatie te betrekken en ze verder te integreren binnen het ziekenhuis 25. Om daar een verdere uitvoering aan te geven, trad in 2000 de Integratiewet inwerking 26. De Integratiewet vormde een verandering van het type aanspraak ten opzichte van het toenmalige ziekenfonds. Het betrof een wijziging van de toenmalige Ziekenfondswet (Zfw) en van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Wtz) 27. De Integratiewet wijzigde de bestaande artikel 8 van de Zfw en artikel 2 van de Wtz. 28 De aanspraken op de verzekerden werd gewijzigd tot één aanspraak. Voor de invoering van de Integratiewet had zowel het ziekenhuis als de medische specialist een aparte aanspraak ten opzichte van het ziekenfonds. De inwerkingtreding van de Integratiewet zorgde ervoor dat er nog maar één aanspraak ten opzichte van het ziekenfonds was, oftewel de geïntegreerde medische specialistische zorg door of vanwege het ziekenhuis 29. Dit leverde voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten het probleem omdat zij geen enkele juridische relatie meer hadden met het ziekenfonds. De toegelaten vrijgevestigde medische specialisten moesten voortaan aan het ziekenhuis declareren, waarna het ziekenhuis één rekening indiende bij het ziekenfonds. In deze rekening zaten de kosten van het ziekenhuis, alsmede die van de medische specialist. De verrichten prestaties en tarieven bleven echter wel gescheiden vermeld. 30 De grootste gevolgen van de Integratiewet waren dus voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten. Doordat zij geen rechtstreekse juridische relatie meer hebben met het 23 Integratiewet, stb. 1999, Commissie modernisering curatieve zorg Commissie modernisering curatieve zorg 1994, p Integratiewet, stb. 1999, Integratiewet, stb. 1999, Artikelen 1 en 2 Integratiewet 29 Hubben en Meulemans 1999, p Hubben en Meulemans 1999, p

10 ziekenfonds staat hun positie van fiscaal ondernemer op de tocht. Dat betekende vooral nadelen op het fiscale gebied, die het juist aantrekkelijk maakt om vrije beroepsoefenaar te zijn. De voorwaarden voor het fiscale ondernemerschap staan in artikel 3.5 van de Wet Inkomstenbelasting 2001 (Wet IB 2001) 31, in combinatie met hetgeen de belastingdienst aanmerkt als voorwaarden voor het fiscale ondernemerschap. Voorwaarden waren onder andere de winstverwachting, het ondernemersrisico s en het aantal opdrachtgevers. Door de Integratiewet bleef alleen het eigen honorarium van de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten een onderdeel van het ondernemerschap. De oplossing werd gevonden in het declareren via het ziekenhuis. Het ziekenhuis diende nog wel één rekening in bij het ziekenfonds, maar de toegelaten vrijgevestigde medische specialist had een eigen, rechtstreekse, juridische aanspraak op een vergoeding van de geleverde prestatie. Het is de opmerking waard dat het géén verschil maakt of een medische specialist een vrije beroepsbeoefenaar is of dat hij een dienstverband heeft met een ziekenhuis 32. De Integratiewet heeft geen onderscheid gemaakt in het type rechtsbetrekking en geeft ook niet aan dat er sprake moet zijn van een bepaalde rechtsbetrekking. Daarom is het af te vragen wat de overheid beoogde met de Integratiewet, naast het verder integreren van de medische specialisten in het ziekenhuis. Een ander doel zou kunnen zijn geweest het eventueel vergroten van het aantal medische specialisten dat een dienstverband zou verkiezen boven het zijn van een vrije beroepsoefenaar Invoering van DBC s en DOT s 33 De invoering van de Diagnosebehandelcombinaties (DBC) systematiek is ingevoerd in De reden voor de invoering van deze systematiek hangt sterk samen met de 34 Zorgverzekeringswet die wij sinds 2006 kennen 35. Het voornaamste doel van de Zorgverzekeringswet is bewerkstelligen van gereguleerde marktwerking op het gebied van de gezondheidszorg. De DBC wordt gedefinieerd als: het geheel van prestaties van zorginstelling en medische specialist, voortvloeiende uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medische specialist in de zorginstelling consulteert 36. De inhoud ervan is dat het ziekenhuis 31 Wet IB Ph.S Kahn, De juridische relatie ziekenhuis medische specialist en kwaliteit van zorg, p Linders en van Hekesen-van Bruggen 2005, p Orde van Medische Specialisten 2007, p Zorgverzekeringswet Linders en van Hekesen-van Bruggen 2005, p

11 één declaratie stuurt voor een geïntegreerd zorgproduct. De DBC is gebaseerd op de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG, voorheen WTG) en aanvullend door de Zorgverzekeringswet (ZVW, voorheen Ziekenfondswet). Daarbij is de declaratie opgebouwd uit de kostencomponent van het ziekenhuis en een honorariumcomponent van de medische specialist. Daarbij bepaald de zorgvraag in combinatie met de benodigde te leveren zorg, met de daarbij behorende prijs, het zorgproduct. De declaratie van het honorarium van de toegelaten vrijgevestigde medische specialist gebeurt ook hier via of aan het ziekenhuis. Dit heeft weer alles te maken met het behoud van het ondernemerschap van de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Het doel bij de invoering van de DBC s was het transparant maken van de bedrijfsvoering van het ziekenhuis, hetgeen natuurlijk sterk samenhangt met de op dat moment geplande marktwerking in de zorg door middel van de Zorgverzekeringswet 37. Die transparantie wordt bereikt doordat de DBC s inzichtelijk maken welke kosten zijn verbonden aan bepaalde behandelingen, die tezamen het zorgproduct vormen. De invoering van de DBC s bracht de transitie van een budgetteringssysteem naar een systeem van prestatiebekostiging. Binnen de DBC s valt er een onderscheid te maken tussen het A-segment en het B-segment 38. Het A-segment behelst de acute zorg en de beschikbaarheidsfunctie van het ziekenhuis. Het B-segment bevat zorg die niet-acuut is en waarbij er de ruimte is voor vrije prijzen per zorgproduct. Dit in tegenstelling tot het A-segment waar de prijzen per zorgproduct vast zijn gelegd en er geen ruimte is voor onderhandeling over de prijzen van het zorgproduct. Deze vastgelegde prijzen betreffen maximumtarieven. De invoering van de zorgverzekeringswet maakte tevens een einde aan de werking van de integratiewet. Hierdoor moeten de zorgverzekeraars niet meer alleen met het ziekenhuis om de tafel, zoals gold onder het regime van de integratie wet, maar ook met de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten. Doel is immers het bewerkstelligen van concurrentie en daarbij horen het maken van afspraken over het volume en de prijs van de zorgaanbieders 39. In 2012 volgde de DOT de DBC op. De DOT is de benaming voor de DBC op weg naar transparantie. Een reden voor het vervangen van de DBC s was onder andere de hoeveelheid combinaties die zich voordeden in de DBC- systematiek. Op zijn hoogtepunt waren er maar liefst dertigduizend DBC s. Hetgeen de overzichtelijkheid ervan niet ten goede kwam. De 37 Kamerstukken II 2003/04, , nr. 1, p Linders en van Hekesen-van Bruggen 2005, p Gelpke

12 DBC s werden vervangen door vierenveertighonderd DOT s 40. Echter, de belangrijkste reden voor het vervangen van de DBC s hing samen met het gebrek aan transparantie in de structuur van de systematiek. Dat bracht onder andere met zich mee dat de DBC- systematiek in zekere mate gevoelig was voor fraude en er problemen waren bij de selectieve inkoop Afschaffing van de Lumpsum systematiek De invoering van de DBC s en de Zorgverzekeringswet was het voorteken dat de lumpsum systematiek zijn einde naderde. De lumpsum systematiek hield in dat medische specialisten een vast honorarium kregen, die niet gebonden was aan het aantal zorgprestaties. De gereguleerde marktwerking vereist echter dat er volledig zou worden overgegaan op prestatiebekostiging. Als gevolg daarvan werd in 2008 de lumpsumsystematiek afgeschaft. De DBC systematiek komt tot de prestatiebekostiging door middel van het vermenigvuldigen van het normtarief, dat er is voor een bepaalde behandeling, met het uurtarief van de medische specialist 42. De medische specialist is voor de hoogte van het uurtarief afhankelijk van het door de Nederlandse Zorgautoriteit bepaalde prijspeil. Het biedt nog wel de mogelijkheid, in de onderlinge relatie tussen de medische specialist en ziekenhuis, om van het prijspeil af te wijken binnen een bepaalde bandbreedte 43. Indien het honorarium van de medische specialist de bandbreedte overschrijdt, wordt dat het ziekenhuis als verantwoordelijke aangerekend 44. Indien dit gebeurt kan de NZa overgaan tot sanctionering van het ziekenhuis in de vorm van kortingen of het geven van een boete 45. Deze verhouding van verantwoordelijkheid wordt mede ingegeven doordat het ziekenhuis de zorg contracteert met de zorgverzekeraar en niet met de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten. Daarvoor zouden de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten immers gezamenlijk moeten kunnen worden aangemerkt als een organisatorisch verband voor medische-specialistische zorg in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de daarvoor benodigde toelating in de zin van artikel 5 lid 1 van de WTZi 46. Hetgeen niet zo was bij de afschaffing van de lumpsum systematiek. Bijzonder is de verhouding tussen de toegelaten vrijgevestigde medische specialist en het ziekenhuis die ontstaat, aangezien beide zelfstandig ondernemer zijn. De toegelaten 40 Besluit NZa, 13 april Besluit NZa, 13 april Orde van Medische Specialisten 2007, p Hubben en Sijmons 2008, p hubben en Sijmons 2008, p Hubben en Sijmons 2008, p Art. 5 lid 1 WTZi 12

13 vrijgevestigde medische specialist sluit een behandelingsovereenkomst, in de zin van artikel 7:446 BW, met de patiënt en is verantwoordelijk voor de handelingen die hij verricht. De zorgverzekeraar maakt echter met het ziekenhuis afspraken en het ziekenhuis draagt verantwoordelijkheid voor de productie, tarieven en financiering 47. Incluis met betrekking tot de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Hetgeen toch enigszins vreemd is aangezien beide partijen een zelfstandige onderneming zijn. Hierdoor ontstaan er dus overeenkomsten op het collectieve niveau alsmede op het individuele niveau. Lastig voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialist is dat hij zich ook zal moeten aanpassen aan de gemaakte afspraken tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis. Het ziekenhuis maakt onder andere afspraken over de te leveren productie, waarvan afwijking op verantwoordelijk van het ziekenhuis gebeurt. Daarom moet de toegelaten vrijgevestigde medische specialist zich conformeren aan deze productieafspraken, hetgeen zijn vrijheid als zelfstandig ondernemer weer verder inperkt Overschrijding Budgettair Kader Zorg Na de afschaffing van de lumpsumsystematiek zag men een trend ontstaan met betrekking tot de financiering van de zorg. Welk was het overschrijden van het budgettair kader zorg (BKZ), die jaarlijks wordt vastgesteld door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) 48. Onderdeel van dit BKZ is onder andere het honorarium van de medische specialisten. In de eerste twee jaar na de afschaffing van de lumpsum systematiek (resp en 2009) werd het BKZ overschreden, waardoor er door de minister van VWS en de NZa zich genoodzaakt voelde om in te grijpen middels een aanwijzing tot het korten op het honorarium van de medische specialisten in de jaren 2010 en Om ervoor te zorgen dat de kwaliteitsniveau van de zorg op pijl blijft en de financiering van de zorg binnen de perken bleef, werd er door het VWS, NVZ en de Orde van medische specialisten een overeenstemming bereikt over de wijze van overgaan op volledige prestatiebekostiging van de medische specialistisch zorg. Dit werd vastgelegd in het beheersmodel Belangrijke kanttekening hierbij is de schrapping van medische specialisten in loondienst uit het budgettair kader van de medische specialist. De medische specialist in loondienst wordt overgeheveld naar het budgettair kader van het ziekenhuis Sijmons e.a. 2008, p Orde van Medische Specialisten 2011, p Orde van Medische Specialisten 2011, p Orde van Medische Specialisten 2011, p. 7 13

14 Belangrijke inzet voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialist inzake de onderhandeling was ook het behoud van het fiscale ondernemerschap. De NZa speelt hierbij een belangrijke rol, aangezien zij haar hand heeft in de verdeling van het budgettair kader, dat beschikbaar is voor de medische specialisten. Daarbij verdeeld de NZa dit budget over het geheel van ziekenhuizen. Aan de hand van het budget dat is vrijgemaakt voor de medische specialisten van een bepaald ziekenhuis, treden de medische specialisten in onderhandeling over de verdeling van het budget over de verschillende medische specialistische disciplines 51. Van essentieel belang is dat de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten zich aansluiten bij een collectief van medische specialisten vrije beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis waar men werkzaam is. Indien de toegelaten vrijgevestigde medische specialist dit niet doet, loopt men het risico dat men niet wordt aangemerkt als fiscaal ondernemer. De toegelaten vrijgevestigde medische specialist die wordt aangemerkt als zelfstandig ondernemer, kan namelijk declareren via het ziekenhuis, hetgeen niet geldt voor de medische specialist die niet kan worden aangemerkt als zelfstandig ondernemer. Zij declareren aan het ziekenhuis 52. De verdeling van het budget voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten wordt verder ingevuld door twee componenten. Het grootste component betreft het budget dat verdeeld wordt over de verschillende specialistische disciplines binnen het ziekenhuis. Het overige gedeelte wordt verdeeld aan de hand van afspraken over variabele prestaties 53. Deze variabele prestaties worden in overleg met de Raad van Bestuur van een ziekenhuis vastgesteld 54. Haalt het collectief van medische specialisten de gestelde voorwaarden van het variabele gedeelte, dan houden zij de beschikking over dit budget. Echter, bij het niet behalen van de gestelde voorwaarden zal er door de Raad van Bestuur een correctie in de vorm van nacalculatie plaatsvinden Orde van Medische Specialisten 2011, p Orde van Medische Specialisten 2011, p artikel 28 lid 3 MTO Orde van Medische Specialisten 2011, p Orde van Medisch Specialisten 2011, p

15 Bijdrage aan de verhouding ziekenhuis-medische specialist door de integrale bekostiging per 1 januari Inleiding De integrale bekostiging die sinds 1 januari 2015 van kracht is gegaan, is de volgende en meest recente verandering in de verhouding tussen medische specialist en ziekenhuis. In dit hoofdstuk zal ik ingaan op hetgeen de integrale tarieven zijn, de achtergrond waartegen het is ingevoerd en de (mogelijke) gevolgen ervan voor de verhouding medische specialist en het ziekenhuis. Teneinde, de deelvraag te kunnen beantwoorden met betrekking tot wat de integrale bekostiging bijdraagt aan de verandering en de gevolgen daarvan zijn. 3.2 Integrale bekostiging Wat houdt het in? Met ingang van 1 januari 2015 is op aanwijzing van de minister van VWS het integrale tarief voor medische specialistische zorg ingevoerd 56. De inzet van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg werd al ingezet in juni De Minister van VWS gaf aan de NZa opdracht om onderzoek te doen naar de mogelijkheden omtrent het invoeren van de integrale tarieven. Op 18 december 2013 volgt er, nadat advies is uitgebracht door de NZa, een kamerbrief voor verdere planning van de invoering 57. Het voert de opmaat naar de invoering op 1 januari De integrale bekostiging van de medische specialistische zorg houdt in dat het ziekenhuis alle gemaakte kosten van de geleverde zorg, incluis de zorg geleverd door de medische specialist, declareert aan de zorgverzekeraar. Het ziekenhuis bepaald vervolgens zelf op welke wijze zij deze gegenereerde inkomsten besteed. Het honorarium van de medische specialist wordt als gevolg hiervan niet meer vermeld. Daardoor zijn de twee tarieven die voorheen waren vermeld op de declaratie verdwenen en is daar één tarief voor in de plaats gekomen 58. De invoering van de integrale bekostiging gebeurt op basis van artikel 7 lid 1 van de WMG. Deze geeft aan de minister van VWS de bevoegdheid om, in dit geval een algemene, aanwijzing te geven aan de NZa op onderwerpen waaromtrent de bevoegdheid krachtens de wet is geven en de NZa bevoegd is om beleidsregels te stellen TK II , , nr Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ, 18 december Briefwisseling NZa Minister van VWS, 27 december Art 7 lid 1 sub a WMG 15

16 3.2.2 Achtergronden voor de invoering Het invoeren van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg is gebeurd tegen het licht van verschillende achtergronden en beweegredenen. De hoofreden voor de invoering is het doorvoeren van de ingezette ontwikkelingen omtrent de financiering van de medische specialistische zorg. 60 Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet is er ingezet op gereguleerde marktwerking in de zorg. Sindsdien zijn er, zoals eerder besproken, ontwikkelingen geweest waarmee de overheid probeert te bewerkstelligen de belemmeringen voor een goed functioneren van de markt tegen te gaan. Overkoepelend is de hoofdreden dus het optimaal laten renderen van het zorgstelsel zoals wij dat kennen. In het geval van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg zijn er ook nog een aantal specifieke redenen die een rol spelen. De eerste specifieke reden voor invoering is het verhogen van de doelmatige productie. Doordat het tarief integraal is opgenomen in de kosten, wordt de productie van het personeel in het ziekenhuis ook effectiever aangewend. Door het vervallen van de aparte kolommen (medische specialist resp. ziekenhuis) kunnen handelingen die voorheen voor rekening kwamen voor de medische specialist, ook worden uitgevoerd worden door ziekenhuispersoneel in de zin van verpleegkundig specialisten en physician assistants 61. De bekostiging vormt immers geen belemmering meer voor het uitbesteden van diensten aan het ziekenhuis door medische specialisten. Daarmee samenhangend, is het grootste probleem de bevoegdheid tot het openen van een zorgtraject door enkel de specialist. Deze belemmering wordt wegenomen doordat per 1 januari 2015 ook de bovengenoemde figuren bevoegd zijn op een zorgtraject te openen 62. Indien in de beschrijving van het product, het verschil tussen de handelingen van de medische specialist en het ziekenhuis verdwijnen is er geen enkele belemmering meer om bepaalde handelingen van medische specialisten te laten uitvoeren door personeel van het ziekenhuis. Bijkomend effect is dat de verantwoordelijkheidsverdeling door de taakherschikking ook anders komt te liggen 63. Handelingen uitgevoerd door het personeel wie in dienst zijn van het ziekenhuis vallen in principe niet onder de verantwoordelijkheid van de medische specialist. Problematisch is echter wel dat voor zorgproducten in het A-segment er een maximumtarief geldt. Door deze belemmering kan het kostendeel van het ziekenhuis niet verder stijgen, waardoor financiering van deze 60 Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ, 18 december Monitor NZa, NVZ, Zicht op zorg Advies NZa,

17 taakherschikking enigszins lastig is. Het ligt in de lijn de verwachting dat de zorgproducten aangepast dienen te worden zodat deze financiële belemmering kan worden opgeheven 64. Hetgeen de doelmatigheid en effectiviteit van de productie ten goede komt 65. De tweede specifieke reden voor invoering heeft een sterke verbinding met de zorgverzekeringswet en de gereguleerde marktwerking. Zorgverzekeraars kunnen hun zorg selectief inkopen. Door de zorg bij zorgaanbieders in te kopen op basis van de verhouding prijs-kwaliteit kunnen ze concurrentie bewerkstelligen bij de zorgaanbieders. De zorgverzekeraar heeft immers geen plicht om iedere zorgaanbieder te contracteren. Het selectief inkopen draagt inherent met zich mee dat het drie belangrijke beginselen van de gezondheidszorg waarborgt: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid 66. De zorgverzekeraar zal proberen zorg in te kopen die het best aansluit bij de polissen van zijn verzekerden. De invoering van integrale tarieven zorgt ervoor dat zorgaanbieders, zoals het ziekenhuis, beter kunnen sturen op het laten aansluiten van de door hun geleverde zorg op de wensen van de zorgverzekeraars 67. Dit doordat de zorgverzekeraar alleen nog maar hoeft te onderhandelen met het ziekenhuis, en niet zoals voorheen indirect met de medische specialisten via het ziekenhuis. Echter, er zijn nog steeds hindernissen op het gebied van de selectieve inkoop. De deelregulering met betrekking tot de honorariumplafonds en aparte tariefsystemen, zoals behandeld in de DOT s, werpt net als de verschillende belangen van het ziekenhuis en de medische specialist nog steeds hindernissen op ten opzichte van het optimaliseren van de selectieve zorginkoop 68. Daarnaast sluit invoering van de gereguleerde marktwerking goed aan bij het verdwijnen van het huidige regime ten opzicht van de fiscale voordelen van de vrijgevestigde medische specialist. Een vrijgevestigde medische specialist moet, naar de gedachte van marktwerking, net als een iedere ondernemer voldoen aan de vereiste zoals deze zijn gesteld in de Wet IB De derde reden is de gelijkgerichtheid van de belangen van medische specialist en het ziekenhuis. Belangrijk uitgangspunt is dat het zorgstelsel erop gericht is een zo n hoog mogelijke kwaliteit te leveren die zo doelmatig mogelijk is. Het belang van de relatie tussen medische specialist en het ziekenhuis is daaraan ondergeschikt. Daardoor is het belangrijk dat de belangen van de medische specialist en het ziekenhuis gelijk gericht zijn. Als zij 64 Advies NZa, Monitor NZa, Advies RVZ, Monitor NZa, Monitor NZa, Wet IB,

18 uiteenlopende belangen hebben zal dat de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg niet ten goede komen en de mogelijkheid tot selectief inkopen belemmeren. Er zijn ontwikkelingen die erop wijzen dat de gelijkgerichtheid zich steeds verder ontwikkelt. Zo zien we dat steeds meer medische specialisten zich verenigen in een collectief van medische specialistische disciplines. Tot slot is het creëren van een gelijk speelveld een belangrijke reden voor de invoering. Door de macrobeheersinstrumenten zijn er verschillen tussen de medische specialist die in loondienst is en de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Voor de invoering van de integrale bekostiging had de medische specialist in loondienst niet te maken met een omzetplafond, in tegenstelling tot de vrijgevestigde medische specialist. Dit betekende dat als de vrijgevestigde medische specialist zijn omzetplafond bereikte of benaderde, een negatieve invloed ontstond op de productie. Immers het omzetplafond belemmerde dat. Hetgeen niet het geval was voor de medische specialist in loondienst zonder omzetplafond. Het gevolg was dat de concurrentiepositie niet meer gelijk was 70. De invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistisch zorg bewerkstelligt dat het omzetplafond word opgeheven, waardoor de concurrentiepositie weer gelijk is. Bijkomend gevolg is dat de selectieve inkoop van zorg als gevolg hiervan doelmatiger wordt. 70 Advies NZa,

19 3.3 gevolgen voor de verhouding ziekenhuis medische specialist Gevolgen voor het fiscale ondernemerschap Het invoeren van de integrale bekostiging voor de medische specialistisch zorg heeft grote gevolgen voor het fiscaal ondernemerschap zoals geldt voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Ondernemerschap brengt met zich mee dat de toegelaten vrijgevestigde medische specialist aan bepaalde voorwaarden voldoen moet om het genot te hebben van fiscale voordelen die samenhangen met ondernemerschap. Wat een ondernemer is staat beschreven in artikel 3.4 van de Wet Inkomstenbelasting 2001: De belastingplichtige voor rekening van wie een onderneming wordt gedreven en die rechtstreeks wordt verbonden voor verbintenissen betreffende die onderneming 71. Het beoordelen van de status inzake ondernemerschap van de medische specialist vind plaats aan de hand van een aantal indicatoren: de winstverwachting, de brutobaten, de duurzaamheid en de omvang van de werkzaamheden, ondernemersrisico s, beschikbare tijd, het aantal opdrachtgevers, het spaargebruik, het recht op goodwill en bekendheid die aan de werkzaamheden wordt gegeven 72. Voor de invoering van de integrale bekostiging voldeed de toegelaten vrijgevestigde medische specialist vaak aan de gestelde voorwaarden om aangemerkt te worden als fiscaal ondernemer. Medische specialisten die in relatie met het ziekenhuis krachtens de MTO 2011 staan, hadden zelfs zekerheid dat ze werden aangemerkt als ondernemer. Naar het oordeel van de Minister van Financiën is voldaan aan de voorwaarden voor het zijn van fiscaal ondernemer specialist indien de relatie tussen medische specialist en ziekenhuis via de MTO 2011 is geregeld 73. De voorwaarden beperken zich dan tot het werken via de MTO 2011, het declareren via het ziekenhuis en zich bij een collectief van medische specialisten voegen. Dit is een ruling die is vastgelegd in het beheersmodel Dit zijn aanzienlijk minder strengen eisen dan geldt voor een gewone ondernemer. Bij het afwijken van de MTO 2011 als onderliggende grondslag voor de relatie tussen ziekenhuis en vrijgevestigd medische specialist is het milde regime voor het voldoen aan ondernemerschap niet van toepassing. In dat geval zal de toegelaten vrijgevestigde medische specialist moeten voldoen aan de eisen zoals deze gelden op grond van de Wet IB 2001 voor een iedere ondernemer. Per 1 januari 71 Wet IB Gelpke, NVZ, Zicht op zorg 2013, p NVZ, Zicht op zorg 2013, p. 8 19

20 2015 verviel het milde regime, hetgeen niet geheel toevallig samenvalt met de invoering van de integrale bekostiging. Hierdoor vallen alle vrijgevestigde medische specialisten onder de zelfde regels als een ieder andere ondernemer, met alle gevolgen van dien 75. Belangrijkste gevolg is het wegvallen van het zelfstandig claimrecht van de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Voor de invoering van de integrale bekostiging had de arts een eigen overeenkomst tot opdracht met de patiënt, zorgverzekeraar of opdrachtgever ten behoeve van de door hem uitgevoerde medische handelingen. Daarnaast had het ziekenhuis zijn eigen overeenkomst tot opdracht met betrekking tot de medische handelingen die voor haar rekening komen. Deze gescheiden declaratierechten die daaruit voorvloeien zijn onder de invoering van de integrale bekostiging verworden tot één gecombineerd declaratierecht, hetgeen het gevolg heeft dat er nog maar één opdracht blijft bestaan. De toegelaten vrijgevestigde medische specialist heeft hierdoor géén eigen opdrachtgever meer, aangezien het ziekenhuis de rekening declareert bij de zorgverzekeraar, patiënt of opdrachtgever. De toegelaten vrijgevestigde medische specialist declareert nu aan het ziekenhuis en niet langer via het ziekenhuis 76. Hierdoor staat het ondernemerschap van de vrijgevestigde medische specialist op de tocht door een sterke afname van het risico als ondernemer in de zin van de wet IB Er is namelijk geen debiteurenrisico dat zelfstandig rust op de toegelaten vrijgevestigde medische specialist. Hij deelt dit risico nu met het ziekenhuis Goodwill problematiek en de maatschap De problematiek omtrent de goodwill is er een van financiële aard. Om de gevolgen voor de goodwill te beschrijven is het eerst nodig om in te gaan op de rechtsvorm waarin de toegelaten vrijgevestigde medische specialist opereert. Toegelaten vrijgevestigde medische specialisten kunnen in principe een solo praktijk bezigen, hetgeen niet veel voorkomt. Men kiest meestal voor de rechtsvorm van de maatschap. De maatschap staat beschreven in artikel 7a:1655 Burgerlijk Wetboek: Maatschap is eene overeenkomst, waarbij twee of meerdere personen zich verbinden om iets in gemeenschap te brengen, met het oogmerk om het daaruit ontstaande voordeel met elkander te deelen 77. De maatschap is een samenwerkingsvorm en heeft niet als doel het vormen van een bedrijf. De meeste toegelaten vrijgevestigde specialisten kiezen ervoor om een maatschap te vormen met vrijgevestigde medische specialisten die eenzelfde specialisme hebben. De maten stellen gezamenlijk een 75 TK II , , nr Advies NZa, Artikel 7a:1655 BW 20

21 maatschapscontract op, die overigens geheel vorm vrij is en naar inzicht van de maten samen te stellen. De maten brengen in de maatschap kapitaal, arbeid, geld of goodwill in. Goodwill is kort gezegd niks meer dan de meerwaarde boven het netto vermogen. Echter, in het geval van een medische specialisten maatschap is de goodwill die wordt ingebracht in de maatschap, vaak het enige vermogensbestandsdeel. Als het fiscale ondernemerschap op de tocht komt te staan, daalt de waarde van deze goodwill. Hetgeen grote financiële gevolgen heeft voor de maten. Een voorbeeld om dit verduidelijken is als volgt: Een maat koopt zich in bij een maatschap voor euro ten tijde de integrale bekostiging nog niet was ingevoerd. Door het verlies van zijn fiscale ondernemerschap is de waarde hiervan nog maar euro. Dat zou een verliespost betekenen van euro. Ook voor de uitredende maat is dit een probleem. Deze gebruiken de ingebrachte goodwill vaak als pensioenvoorziening. De toegetreden maat ziet zijn goodwill verdampen en de uitredende maat zijn pensioenvoorziening. De overheid probeert door middel van de regeling transitiegelden bij invoering van integrale bekostiging medisch specialistische zorg de specialist te verleiden tot loondienst. Als zij in loondienst treden krijgen zij een vergoeding tot euro voor de verloren goodwill. 78 Met betrekking tot de goodwill worden er in praktijk veelal drie bepalingen opgenomen. De eerste bepaling creëert een eerste recht van de overblijvende maten, om in geval van uittreding uit de maatschap, om de goodwill over te nemen. Het gaat hier dus om een recht tot overname, maar behelst geen verplichting. De tweede bepaling heeft betrekking op het vrijelijk kunnen overdragen van het aandeel in de maatschap, indien een maat wil uittreden en de overige maten geen gebruik willen maken van hun eerste recht tot overname. Tot slot wordt vaak de bepaling opgenomen dat indien de maat tijdens de proefperiode wil uitreden, de prijs voor zijn goodwill gelijk is aan het bedrag dat hij betaalde bij toetreding tot de maatschap 79. Het willen toetreden tot de maatschap van een potentiele nieuwe maat zal afhangen van factoren als de kwaliteit, het imago en de demografische ontwikkelingen. De maten betalen inkomstenbelasting over de door hun gerealiseerde winst, niet de maatschap. Goodwill in de medische specialistische maatschap is gestoeld op twee punten: Het is in de eerste plaats sleutelgeld om een praktijk te kunnen uitoefenen zijnde een vrijgevestigde medische specialist en in de tweede plaats biedt het de mogelijkheid om op basis van toekomstige winstverwachtingen, extra inkomsten te generen oftewel overwinst Kiers 2014, Zorgvisie 79 Rapportage goodwillvraagstuk, Caraad 80 NVZ, Zicht op zorg

22 De problematiek met de goodwill is het gevolg van de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Doordat de medische specialist, en tevens maat in de maatschap, geen eigen declaratierecht meer heeft en daardoor zijn status als ondernemer verliest. De vrijgevestigd medische specialist dreigt in de richting van het aangaan van een dienstverband met het ziekenhuis te worden geduwd. Er is een grote mate van onzekerheid over hoe de relatie tussen de vrijgevestigd medische specialist en het ziekenhuis vorm zal krijgen door de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Mocht het gebeuren het fiscaal ondernemerschap teneinde komt, zal er voor de vrijgevestigde medische specialist een hoge belastingdruk ontstaat door het afrekenen van de fiscus van de behaalde fiscale voordelen uit het verleden. Goodwill is niet doorslaggevend voor het voldoen aan de voorwaarden voor fiscaal ondernemerschap. Echter kan het wel een bijdrage leveren om te voldoen aan de voorwaarden Regiomaatschappen De laatst vijf jaar zien we dat een aantal specialisme maatschappen zich steeds meer vormen tot regiomaatschappen. De maatschappen die zich vormen tot deze maatschappen hebben als beweegreden daarvoor het halen van de volumenormen, de kwaliteitsnormen en de beschikbaarheidsnormen. Op zichzelf een goede ontwikkeling want het ondervangt problemen met betrekking tot de bovenstaande normen 82. Echter, er zit ook een financieel motief achter. De maatschappen hebben door zich samen te voegen in één regiomaatschap contracten met meerdere ziekenhuizen. Het hebben van meerdere contracten brengt het voordeel met zich mee dat daardoor de ondernemingsstatus weer sterker wordt van de vrijgevestigde medische specialisten en zij zich proberen in te dekken tegen de nadelen van de integrale bekostiging. Het biedt alleen niet de zekerheid zoals de regeling die gold van 2012 tot 2014 onder het beheersmodel, daar spelen ook andere factoren nog een rol. Naast dit financiële motief voor de specialist is er een nog groter strategisch probleem met betrekking tot de regiomaatschap 83. Door de regiomaatschappen zijn de ziekenhuizen gedwongen om met een groot groep specialisten te onderhandelen in de vorm van hun regiomaatschap. De problematiek zit in het feit dat de regiomaatschappen samenwerken met verschillende ziekenhuizen. Daardoor gaat aan het doel van de gelijkgerichtheid, zoals de intentie was van de integrale bekostiging, enigszins voorbij. De regiomaatschap zal namelijk in het oog moeten 81 Rapportage goodwillvraagstuk, Caraad 82 NVZ Feitenoverzicht, NVZ Feitenoverzicht,

23 houden dat zij met verschillende ziekenhuizen werkt. Ook de Autoriteit Consument en Markt (ACM) houdt hier toezicht op. Zij is namelijk belast met het toezichthouden op kartelvorming, hetgeen dreigt te gebeuren als de ziekenhuizen waar de regiomaatschap mee samenwerkt een economische eenheid vormen. Om dit te toetsen gebruikt de ACM artikel 6 van de Mededingingswet met betrekking tot kartelvorming 84. De ACM biedt wel de mogelijkheid om de situatie vooraf informeel voor te leggen, om te kijken of er daadwerkelijk sprake is van kartelvorming. De bewijslast hiervan ligt bij de regiomaatschap, dan wel het ziekenhuis. Indien men voldoet aan de vier gestelde voorwaarden van de ACM is er geen sprake van kartelvorming. Deze voorwaarden zijn dat de specialisatieafspraak moet leiden tot economische voordelen, de specialisatieafspraak moet noodzakelijk en proportioneel zijn, de economische voordelen die voortvloeien uit de specialisatieafspraak dienen in voldoende mate te worden doorgegeven aan de patiënt, verzekerde en zorgverzekeraar en er moet voldoende restconcurrentie in de markt overblijven 85. De gevolgen bij het niet voldoen zijn voor het grootste deel voor het ziekenhuis, aangezien het de Raad van Bestuur is die de verantwoordelijkheid draagt voor de samenwerking met de regiomaatschap. Eventuele sancties van het ACM komen in dat geval op het bordje van het ziekenhuis 86. Lastig is het vooral omdat het ziekenhuis niet al te veel invloed heeft op de vorming van regiomaatschappen en de samenwerking met de regiomaatschap niet zonder meer kan opzeggen. In dat geval zou namelijk een regio zonder bepaalde specialisten komen te zitten. Anderzijds, kan het ziekenhuis door middel van de MTO 2011 niet toegelaten medische specialisten bij de regiomaatschap weigeren en haar toegelaten medische specialisten houden aan het non-concurrentiebeding 87. De reden dat de ACM de regiomaatschappen sterk onder de loep neemt hangt vooral samen met het gevaar van concentratie van specialisme, waardoor de selectieve inkoop wordt belemmerd en daardoor de markt ondermijnt In loondienst treden Zoals eerder gezegd lijkt de invoering integrale bekostiging van de medische specialistische zorg te neigen naar de loondienst voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialisten of in ieder geval een gedeelte daarvan. Voor personeel dat in loondienst treedt dient de 84 Mededingingswet 1998, Stb NVZ Feitenoverzicht, NVZ Feitenoverzicht, MTO NVZ Feitenoverzicht,

24 werkgever loonbelasting inhouden. De fiscale voordelen van het fiscale ondernemerschap vervallen bij het in loondienst treden van de vrijgevestigd medische specialist. Daardoor zal hij een achteruitgang bemerken in zijn inkomsten. Dit verlies zal hij zo veel mogelijk willen compenseren, waardoor hij een hoger honorarium zal willen om niet te veel achteruitgang in zijn inkomsten te hebben. Voor het ziekenhuis is dit lastig aangezien men te maken heeft met een budget dat niet overschreden dient te worden. Hierdoor ontstaat er een financiële druk op het bestuur van het ziekenhuis. Daarnaast zal het ziekenhuis ook sociale verzekeringspremies moeten afdragen voor de medische specialisten in loondienst. Als het aantal medische specialisten in loondienst stijgt leidt dit ook weer tot een grotere kostenpost voor het ziekenhuis. Daarnaast zal door de plannen van de regering om de inkomens in het ziekenhuis gelijk te stellen met het ministersalaris loondienst nog minder aantrekkelijk worden. Aangezien de vrijgevestigde medische specialist daar niet mee te maken heeft zal het belang voor hem nog groter zijn om daadwerkelijk vrijgevestigd te blijven. 24

25 Oplossing aangedragen door de NVZ en OMS 4.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk werden enkele gevolgen van de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg behandeld. Het belangrijkste gevolg ligt in het behoud van het fiscale ondernemerschap van de vrijgevestigde medische specialist. De overheid wil vooral de gelijkgerichtheid van belangen en de selectieve inkoop bevorderen 89. Er is daarom sprake van gedeeltelijk tegenstrijdige belangen. Daarom zal ik in dit hoofdstuk kijken naar de oplossingen die voor dit probleem zijn aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medische Specialisten (OMS). Leidend bij de uitwerking hiervan is het rapport Passend Model 90. In het rapport van het Passend Model zijn een aantal criteria opgenomen die goed aansluiten bij de doelstellingen en achtergronden van de integrale bekostiging van de medische specialistisch zorg. Daarom zal ik hier de verschillende modellen beoordelen aan de hand van die criteria. De criteria zijn als volgt: De gelijkgerichtheid van belangen, verbinding tussen zeggenschap en verantwoordelijkheid, flexibiliteit in de samenwerking, lage drempel voor toetreding en uittreding, voorkomen van fiscaal nadeel, doelmatigheid van de zorg en betrokkenheid en commitment. Daarna zal in dit hoofdstuk worden ingegaan op de drie voorgestelde modellen, te weten het loondienstmodel, het participatiemodel en het samenwerkingsmodel. Tot slot zal ik ingaan op het verschil tussen een transparant model en een niet-transparant model. 4.2 Oplossingen NVZ en OMS Toetsingscriteria De gelijkgerichtheid van belangen 91 richt zich niet enkel en alleen op de verhouding tussen ziekenhuis en vrijgevestigd medische specialist. Het heeft ook zijn weerslag op andere niveaus, zoals de relatie tussen medische specialisten in loondienst en de vrijgevestigde medische specialisten, maar ook de gelijkgerichtheid van de maten onderling in de maatschap. Verbinding tussen zeggenschap en verantwoordelijkheid 92 is een criterium dat onderhevig is aan verandering als gevolg van de invoering van integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Daarbij rijzen er vragen op over wie voor welke handelingen 89 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.3 90 NVZ, Zicht op zorg NVZ, Zicht op zorg 2013, p NVZ, Zicht op zorg 2013, p. 6 25

26 verantwoordelijkheid heeft en hoe de zeggenschapsverhoudingen liggen. Ook hier speelt zich dit af op verschillende niveaus, zowel in de relatie ziekenhuis en vrijgevestigd medische specialist, alsmede tussen bestuur van het ziekenhuis en het ziekenhuispersoneel of tussen het bestuur van de maatschap en de maten. De flexibiliteit in de samenwerking 93 slaat onder andere terug op de eerder genoemde taakherschikking. Het is echter meer omvattend en raakt aan het steeds nauwere verband dat er is tussen het ziekenhuis en vrijgevestigde medische specialisten. Om de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg soepel te laten verlopen is het van belang dat de flexibiliteit tussen de samenwerkende partijen zo optimaal wordt georganiseerd. De lage drempel voor toetreding en uitreding 94 hangt deels samen met het vorige criterium. Als er een bepaalde tendens is binnen een ziekenhuis, moet het ziekenhuis ten behoeve van de kwaliteit en het volume snel kunnen schakelen in haar personeelsbeleid. Het voorkomen van fiscaal nadeel 95 is een bijzonder belangrijk punt zoals eerder beschreven. De nadelen kleven aan beide zijden, zowel voor de vrijgevestigde medische specialisten als voor het ziekenhuis. Het is het grootste gevolg waarop de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg op beziet. Belangrijk is dat op dit punt een oplossing wordt gevonden. De doelmatigheid van ziekenhuizen 96 is tevens een achtergrond waartegen de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg is ingevoerd. Belang is daarom dat het model aansluit op de doelmatigheid van de zorg. Tot slot is een criterium de betrokkenheid en commitment 97 bij het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal zich zo moeten organiseren dat de vrijgevestigde medische specialisten zich sterk verbonden voelen met het ziekenhuis en zich zo opstellen dat het ziekenhuis goed kan functioneren Loondienstmodel Het loondienstmodel houdt in dat de vrijgevestigd medische specialist de toelatingsovereenkomst opgeeft en in dienst treedt van het ziekenhuis. Onder voorwaarden van een arbeidsovereenkomst gaat hij dan zijn werkzaamheden verrichten in het ziekenhuis. Het ziekenhuis wordt aangemerkt als werkgever, zoals beschreven in hoofdstuk 1 met betrekking tot het dienstverband NVZ, Zicht op zorg 2013, p.6 94 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.6 95 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.6 96 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.7 97 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.7 98 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.8 26

27 Het loondienstmodel is positief in het licht van de gelijkgerichtheid van de belangen. Doordat de aansturing vanuit het bestuur van de ziekenhuis gebeurd, is de noodzaak om te overleggen met de voorheen op basis van een toelatingsovereenkomst werkzame vrijgevestigde medische specialist niet meer nodig. Ook liepen de belangen van de medische specialist en het ziekenhuis niet altijd parallel, hetgeen ook als problematisch werd ondervonden. De medische specialist heeft geen zeggenschap binnen het beleid van het ziekenhuis bij een dienstverband. Dit is te danken aan het enkele bestuur dat in een ziekenhuis is onder deze omstandigheden. Op het gebied van verbinding tussen zeggenschap en verantwoordelijkheid is er, gegeven dat er een enkel bestuur is, duidelijkheid wie er zeggenschap heeft. Het is het ziekenhuis dat bepaald hoe het beleid zich vorm geeft. De medische specialist in loondienst heeft daarin geen zeggenschap. Hoewel de medische specialist wel zijn eigen verantwoordelijkheden heeft voor zijn handelingen, is het bestuur ook aansprakelijk voor haar personeel. Daaronder valt in het loondienstmodel dus ook de medische specialist. Gevolg is tevens dat het ziekenhuis kan worden aangesproken op grond van artikel 6:74 BW 99 met betrekking tot het gebruik van hulppersonen. De verantwoordelijkheid wordt door het loondienstmodel dus vergroot ten opzichte van de situatie van de vrijgevestigde toegelaten medische specialist. Op het gebied van flexibiliteit in samenwerking scoort het loondienstmodel hoog. Door dat de medische specialisten in loondienst zijn is het praktischer om nieuwe dienstverbanden aan te gaan en oude dienstverbanden die niet meer voldoen te beëindigen. Het is daardoor makkelijker voor het ziekenhuis om zich flexibel op te stellen ten opzichte van de vraag naar zorg. Er kan worden ingespeeld op tendensen die in de vraag naar zorg zijn. Ook op het gebied van de lage drempel van toetreding en uittreding scoort het loondienstmodel goed. Het is makkelijker om een dienstverband op te zeggen, zeker in het geval van een goede reden. In het geval van de vrijgevestigde medische specialist was dit een stuk lastiger. Daardoor kan het ziekenhuis beter inspelen op nieuwe ontwikkelingen in de zorg. In de huidige situatie is er echter nog wel de problematiek omtrent de goodwill, hetgeen dient te worden opgelost om de drempel voor toetreding en uitreding verder te optimaliseren. Op het punt van voorkomen van fiscaal nadeel scoort het loondienstmodel laag. Het in dienstverband werken van de medische specialist betekent namelijk het einde van het fiscale ondernemerschap. Daarnaast is het hebben van meer personeel in loondienst ook nadelig voor de kosten die het ziekenhuis moet maken ten behoeve van haar personeel en tevens inkomensverlies voor de medische specialist. 99 Artikel 6:74 BW 27

28 Het criterium van doelmatigheid bij het loondienstmodel brengt met zich mee dat medische specialisten beter kunnen functioneren binnen de organisatie van het ziekenhuis. Men hoeft zich niet meer druk te maken of de onderlinge uitwisselingen van medische handelingen tussen de medische specialist en het ziekenhuispersoneel problemen oplevert. Tot slot is het criterium van betrokkenheid en commitment bij het ziekenhuis positief in het loondienstmodel. Doordat de medische specialist in dienst is van het ziekenhuis, verbindt hij zijn lot deels aan het ziekenhuis. Daardoor zal hij zich erg betrokken voelen bij het ziekenhuis. De medische specialist is dus gebaat bij het goed functioneren van het ziekenhuis en zal zich daarvoor inspannen Samenwerkingsmodel (transparant) Het samenwerkingsmodel gaat uit van een specialistenmaatschap, waarin de maatschappen van vrijgevestigde medische specialisten zich voegen met de medische specialisten die in loondienst zijn. Deze specialistenmaatschap sluit een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. Het is dus in feite een medische specialistisch bedrijf met een eigen bestuur. De medische specialisten voeren hun werkzaamheden uit op basis van deze samenwerkingsovereenkomst (bijlage A) 100. Het samenwerkingsmodel pakt niet zo positief uit voor de gelijkgerichtheid van de belangen. Het zijn twee verschillende entiteiten die een ander doel hebben. Het ziekenhuis wil zo goed mogelijke zorg leveren met zo weinig mogelijk middelen. Het medische specialistisch bedrijf heeft baat bij een zo goed mogelijk inkomen van haar collectief. De verbinding tussen zeggenschap en verantwoordelijkheid is een positief punt bij het samenwerkingsmodel. Het ziekenhuis heeft dan wel geen zeggenschap over het medische specialistisch bedrijf. Immers, de duale bestuursstructuur maakt dat er sprake is van twee verschillende besturen die samenwerken. Het feit dat ze samenwerken doet niet af aan de plichten van de besturen om verantwoording af te leggen aan hun achterban. Afspraken over de zeggenschap en verantwoording tussen de twee entiteiten wordt vastgelegd in de samenwerkingsovereenkomst. Dit maakt op een heldere en duidelijke wijze zichtbaar hoe de verhoudingen liggen. Flexibiliteit in de samenwerking is in het geval van de samenwerkingsovereenkomst een lastig punt. Doordat de afspraken worden vastgelegd in de samenwerkingsovereenkomst is er weinig flexibiliteit. Het lastige is dat medische specialistisch bedrijf alle specialisten 100 NVZ, Zicht op zorg 2013, p.8 28

29 vertegenwoordigd. In geval van een conflict kan het ziekenhuis niet zomaar de samenwerkingsovereenkomst opzeggen. Dan zou het ziekenhuis zonder medische specialisten komen te zitten. De samenwerkingsovereenkomst is statisch doordat alle afspraken er in vast worden gelegd, hetgeen lastig is bij het inspelen op ontwikkelingen in de zorg. Op het punt van lage drempel voor toetreding en uittreding scoort het samenwerkingsmodel redelijk. Het uittreden is niet gemakkelijk omdat men met zijn allen gebonden is aan de samenwerkingsovereenkomst. Anderzijds, uittreden is wel degelijk mogelijk voor een medische specialist. Daarnaast is er ook nog sprake van de goodwill van de medische specialisten in een maatschap die het problematisch maakt bij uittreding en toetreding. Op een belangrijk punt voor de medische specialist is het samenwerkingsverband een goed model. Doordat de minister van Financiën heeft laten weten dat de constructie van het samenwerkingsmodel voldoende scoort om te voldoen aan de gestelde voorwaarde van het fiscaal ondernemerschap, is het een positief model voor de vrijgevestigde medische specialist. Hij behoudt hierdoor zijn fiscale voordelen onder het regime van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Nadelig is echter wel dat de medische specialist een risico loopt in zijn privévermogen in het geval van schulden. Op het gebied van doelmatigheid, lijkt het samenwerkingsmodel een goede invulling hieraan te geven. Doordat alles is vastgelegd in samenwerkingsovereenkomst kan men doelmatig te werk gaan. Het vastleggen zorgt ervoor dat men tezamen tot een consensus kan komen om zo doelmatig mogelijk te gaan werken. De betrokkenheid en commitment is iets wat laag scoort bij het samenwerkingsmodel. Omdat het twee entiteiten zijn met verschillende belangen zal de betrokkenheid minder groot zijn. Ze zullen beide voor hun eigen belangen opkomen. Ondanks de formele samenwerkingsovereenkomst, is er daarnaast geen echte sterke betrokkenheid tussen de partijen Participatiemodel (transparant) Het participatiemodel gaat uit van een Vennootschap onder Firma, waarbij er twee aandeelhouders zijn. Enerzijds het ziekenhuis en anderzijds de specialistenmaatschap. De specialistenmaatschap wordt gevormd door de verschillende maatschappen. De medische 29

30 specialist is in dit geval via twee wegen verbonden aan het ziekenhuis, als specialistaandeelhouder (bijv. loondienst) en als aandeelhouder (Bijlage C) 101. Het participatiemodel is bijzonder positief voor de gelijkgerichtheid van de belangen. Doordat zowel het ziekenhuis als de specialistenmaatschap is verbonden met de VoF. Door deze gemeenschappelijke onderneming hebben zowel het ziekenhuis als de specialistenmaatschap er belang bij dat de VoF een succes is, omdat zij er beide sterk aan verbonden zijn. Op het gebied van de verbinding tussen zeggenschap en verantwoordelijkheid is dit model minder praktisch doordat beide aandeelhouder zijn, zijn ze gezamenlijk verantwoordelijk voor de VoF. Het is waarschijnlijk dat de specialistenmaatschap een minderheidsbelang krijgt in de VoF, aangezien het lastig wordt als beide een even groot belang in de VoF hebben. Dat zou problemen opleveren voor de zeggenschap en de verantwoordelijkheid binnen de VoF. Op het gebied van de flexibiliteit in de samenwerking is het participatiemodel niet heel geschikt. Dit komt doordat zowel het ziekenhuis als de specialistenmaatschap met handen en voeten gebonden zijn aan de VoF. De lage drempel voor toetreding en uittreding is niet een sterke kant van het participatiemodel. Beide participanten hebben niet de mogelijkheid om zich zomaar uit de VoF terug te trekken, aangezien beide participanten onmisbaar zijn voor het bestaan van de VoF. Op het gebied van het fiscaal voordeel is het model voor beide participanten voordelig. Dit in verband met het kenbaar maken van de minister van Financiën dat het participatiemodel valt onder het fiscale ondernemerschap zoals gesteld in de wet IB Hetgeen tevens betekent dat de vrijgevestigde medische specialist zijn fiscale voordelen kan behouden en het ziekenhuis hoeft de medische specialisten niet in loondienst te nemen. De kosten van sociale premie en inkomstenbelasting vormen daardoor ook geen drempel voor het ziekenhuis. Doelmatigheid wordt in het participatiemodel ook bevorderd, mede ingegeven door de gelijkgerichtheid van de belangen van zowel de specialistenmaatschap als het ziekenhuis aanwezig is. Beiden hebben belang bij het zo goed mogelijk laten functioneren van de VoF. Onderdeel daarvan is het zo doelmatig mogelijk werken. Betrokkenheid en commitment is in dit model een lastig punt. Hoewel beide participanten samen de aandeelhouders zijn van de VoF, is door tussenkomst van de VoF de afstand tussen het ziekenhuis zelf en de vrijgevestigd medische specialist. Hij werkt namelijk voor de VoF en niet voor het ziekenhuis. Daardoor heeft hij weinig binding met het ziekenhuis zelf. 101 Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ,

31 Bijkomend nadeel is dat in het geval van een VoF, de medisch specialist het risico loopt om getroffen te worden in zijn privé vermogen. Dit hangt samen met de hoofdelijke aansprakelijkheid van de vennoten in een VoF. Een ander probleem voor het participatiemodel is dat het plan met betrekking tot de winstuitkering in de zorg voorlopig van de baan is. Daardoor is het problematisch om uitvoering te geven aan het participatiemodel Transparante modellen en niet-transparante modellen De modellen kunnen, met uitzondering van het loondienstmodel, transparant zijn of niettransparant. Het grootste verschil zit hem in de rechtsvorm van de schakels (zie bijlages). In het geval van het niet-transparante model gaat hem om de rechtsvorm van de Besloten Vennootschap (BV), in tegenstelling tot het transparante model waarbij de maatschap en Vennootschap onder Firma (VoF) de belangrijkste rechtsvormen zijn. In de bovenstaande modellen is telkens uitgegaan van transparante modellen. In het geval van het transparante samenwerkingsmodel heeft de medische specialist een maatschapsovereenkomst met de specialistenmaatschap (Bijlage A). Deze specialistenmaatschap functioneert ten opzichte van het ziekenhuis als, zoals eerder behandeld, medische specialistisch bedrijf. Van belang is dat deze maatschap in de kern medische specialistische diensten verleend aan het ziekenhuis. Tevens moet de specialistenmaatschap persoon in loondienst hebben en dienen te investeren die een risico met zich mee brengen. In relatie met het ziekenhuis sluit de specialistenmaatschap een samenwerkingsovereenkomst 103. Onderdeel van deze samenwerkingsovereenkomst is het vastleggen van doelstellingen, ziekenhuisbeleid, strategie, productie, organisatie, personeel, middelen, kwaliteit, veiligheid, financiële bepalingen, verantwoordelijkheidsverdeling, concurrentie, opzegging en het beslechten van geschillen. Gevolg van de samenwerkingsovereenkomst is het verdwijnen van de toelatingsovereenkomst, er is nog maar één overeenkomst tussen de specialistenmaatschap en het ziekenhuis. Het is het ziekenhuis die in de rechtsvorm van een stichting opereert. Daarnaast ligt bij het ziekenhuis de toelating in de zin van artikel 5 lid 1 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en heeft zij tevens het declaratierecht aan de zorgverzekeraar. Het ministerie van Financiën heeft aangegeven dat deze constructie zal worden erkend als fiscaal ondernemerschap 104. De regiomaatschappen hebben deze zekerheid niet, het werkzaam zijn in meerdere ziekenhuis wordt op zich zelf niet 102 Sibbing, Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ, Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ,

32 als ondernemerschap gezien. De regiomaatschap wordt beoordeeld als het hebben van meerdere dienstverbanden, omdat alleen het hebben van verschillende opdrachtgevers onvoldoende is voor ondernemerschap. Het niet-transparante samenwerkingsmodel kenmerkt zich doordat de medische specialist een aanmerkelijk belang heeft in een BV. De medische specialisten zijn in loondienst bij hun Personal Holding BV (PH BV) of bij de Specialisten BV 105. Het zijn deze BV s die een samenwerkingsovereenkomst aangaan met het ziekenhuis en niet de medische specialisten via een maatschap. Er zijn verschillende varianten bij het niet-transparante samenwerkingsmodel mogelijk (Bijlage B), maar in elk model zit er een BV tussen de vrijgevestigde medische specialist en het ziekenhuis. Omdat de BV wel een rechtspersoon is het tevens een onderneming, als gevolg daarvan betaalt met vennootschapsbelasting. De vrijgevestigde medische specialist betaalt inkomstenbelasting over zijn aanmerkelijk belang in de BV en over zijn loon dat hij ontvangt. Het feit dat een BV een onderneming is biedt geen garantie dat de vrijgevestigde medische specialist voldoet aan het IB-ondernemerschap. Een PH BV heeft bijvoorbeeld maar één iemand in dienst, namelijk de vrijgevestigde medische specialist. Bij dit niet-transparante model is er geen sprake van fiscaal ondernemerschap. Het transparante participatiemodel is vergelijkbaar met het transparante samenwerkingsmodel in de zin dat er de vrijgevestigd medische specialist een maatschapsovereenkomst heeft met de specialistenmaatschap. Zowel het ziekenhuis (stichting) als de specialistenmaatschap gaan een samenwerkingsverband in de vorm van een VoF (Bijlage C). Het ziekenhuis en de specialistenmaatschap vormen tezamen de VoF. Het is de VoF die op grond van artikel 5 lid 1 van de WTZi de toelating als zorginstelling beheerd en tevens het declaratierecht aan de zorgverzekeraar heeft 106. Doordat de specialistenmaatschap direct in de VoF deelneemt, is er sprake van fiscaal ondernemerschap voor de maten van de specialistenmaatschap. Het niet-transparante participatiemodel is het meest complex van alle modellen. De vrijgevestigde medische specialist heeft een PH BV die lid is van een specialistencoöperatie door middel van een ledenovereenkomst. De PH BV wordt ingebracht in de specialistencoöperatie, waar tegenover de lidmaatschapsrechten staan. De ingebrachte PH BV s van de vrijgevestigde medische specialisten worden via de specialistencoöperatie in de ziekenhuis BV gebracht. De specialistencoöperatie ontvangt hiervoor aandelen in de ziekenhuis BV. Het ziekenhuis heeft ook een aandelenbelang in de ziekenhuis BV. Het is deze ziekenhuis BV die de artikel 5 lid 1 WTZi toelating in beheer heeft tezamen met het 105 Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ, Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ,

33 declaratierecht ten opzichte van de zorgverzekeraars 107. De vrijgevestigd medische specialisten zijn in loondienst van hun PH BV. Via de PH BV sluiten zij een dienstverleningsovereenkomst met de ziekenhuis BV (Bijlage D) Deze dienstverleningsovereenkomst vormt de basis voor het uitvoeren van werkzaamheden in het ziekenhuis. In dit model is er geen sprake van het fiscaal ondernemerschap 108. Opmerking verdient tevens dat voor de belastingdienst het in beginsel niet het belangrijkste is in wat voor vorm van de onderneming is, maar de inhoudt en de materiele invulling aan het fiscale ondernemerschap. 107 Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ, Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ,

34 Conclusie en aanbeveling Conclusie Het doel van deze scriptie was om een antwoord geven op de vraag in hoeverre vormen de door de NVZ en de OMS aangedragen besturingsmodellen, als reactie op de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg, een duurzame oplossing voor de verhouding ziekenhuis-medische specialist. De ontwikkelingen die vanaf het begin van de eeuw zijn ingezet, door middel van de Integratiewet zijn ingezet hebben geleidt tot een veranderde verhouding tussen het ziekenhuis en de medische specialisten. De overheid lijkt vanaf dat moment de medische specialisten zo sterk mogelijk te willen binden aan het ziekenhuis, mede ingegeven door de bevindingen uit het rapport van de commissie Biesheuvel. Het doel daarvan is naar mijn idee het creëren van gelijkgerichtheid van belangen om de ziekenhuiszorg zo goed mogelijk te laten functioneren. De vrijgevestigde medische specialist dreigt de gevolgen van de Integratiewet te merken in zijn status als fiscaal ondernemer. Doordat het declareren niet aan het ziekenhuis plaatsvindt, maar via, worden deze gevolgen afgewend. De invoering van de marktwerking in 2006 door middel van de Zorgverzekeringswet zorgt ervoor dat een transitie plaatsvindt van budgettering naar gereguleerde marktwerking. De relatie tussen medische specialist en het ziekenhuis wordt door deze transitie ook geraakt en geeft met name druk op de relatie tussen het ziekenhuis en de vrijgevestigde medische specialist die werkt op basis van de toelatingsovereenkomst. Het fiscale ondernemerschap, onder de invoering van het DBC en het DOT-zorgproduct, wordt op eenzelfde wijze opgelost door middel van dezelfde declaratiestructuur als onder de Integratiewet. Het afschaffen van de lumpsumsystematiek in 2008 brengt de verhouding tussen medische specialist en ziekenhuis onder verdere druk. Afspraken over de prestatiebekostiging leiden tot een verschil in belangen. De medische specialist zal immers zoveel mogelijk zorgproducten willen leveren, terwijl het ziekenhuis de verantwoordelijk draagt over de gemaakte afspraken over de productie met de zorgverzekeraars. Door overschrijding van het BZK wordt voor de periode een akkoord gesloten voor een beheersmodel in de zorg. Medische specialisten moeten zich vormen tot een collectief van medische specialisten als zijnde vrije beroepsbeoefenaar, teneinde het behouden van fiscaal ondernemerschap. Het collectief moet afspraken maken met het ziekenhuis over de verdeling van het beschikbare budget. Dit budget kent een vast gedeelte en een variabel gedeelte. Het variabele gedeelte is gekoppeld aan voorwaarden over 34

35 bijvoorbeeld de productie, waardoor er druk ontstaat bij de medische specialisten aangezien het niet behalen van de voorwaarden leidt tot een korting op het budget door het ziekenhuis. Het creëert daardoor een spanningsveld tussen de medische specialisten en het ziekenhuis. Al deze ontwikkelingen tezamen zorgen ervoor dat verhouding tussen medische specialisten en het ziekenhuis steeds intensiever worden en steeds verder worden gereguleerd om te kunnen voldoen aan de gereguleerde marktwerking, alsmede het betaalbaar houden van de zorg. De integrale bekostiging van de medische specialistische zorg is de meest recente verandering die invloed heeft op de relatie tussen de vrijgevestigde medische specialist en het ziekenhuis. De integrale bekostiging maakt een einde aan het zelfstandige declaratierecht van de vrijgevestigde medische specialist. Er wordt nog maar één rekening door het ziekenhuis gedeclareerd, zonder dat het honorarium van de medische specialist worden vermeld. De redenen voor de invoering zijn het verhogen van de doelmatige productie, het bevorderen van de selectieve inkoop door zorgverzekeraars, de gelijkgerichtheid van de belangen van medische specialist en ziekenhuis en het creëren van een gelijk speelveld tussen medische specialisten in loondienst en op basis van een toelatingsovereenkomst. Deze redenen stroken goed in het systeem van de marktwerking en zijn dan ook tegen de achtergrond van de marktwerking ingevoerd. De integrale bekostiging heeft gevolgen voor de verhouding tussen vrijgevestigde medische specialisten en het ziekenhuis. Ook hier komt het fiscale ondernemerschap van de medische specialist weer op de tocht te staan. De afspraken gemaakt over de voorwaarden van het fiscaal ondernemerschap van medische specialisten in het beheersmodel , zijn komen te vervalen met de invoering van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Daardoor vervalt het milde fiscale ruling en moet de medische specialist voldoen aan de geldende regels op basis van de wet IB 2001, die gelden voor alle ondernemers. Daarnaast is er de problematiek rondom de goodwill. Door de dreiging van het verliezen van het fiscale ondernemerschap, ontstaat er een grote verliespost voor op de medische specialist in de maatschap. De fiscus zal namelijk een afrekening maken over behaalde fiscale voordelen uit het verleden en de waarde van de goodwill lijkt te verdampen. Ook de gevolgen door de opkomst regiomaatschappen spelen een rol. Ziekenhuizen krijgen steeds meer te maken met regiomaatschappen waardoor het gevaar ontstaat dat zij tezamen een economische eenheid gaan vormen, wat voor de ACM een reden zou kunnen zijn een onderzoek te doen naar kartelvorming en de daarbij behorende straffen. Deze straffen zouden terecht komen op het bordje van het ziekenhuis, terwijl zij niet altijd evenveel invloed heeft op de regiomaatschappen. De reden voor het ontstaan van 35

36 regiomaatschappen is het proberen in te dekken tegen het verlies van fiscaal ondernemerschap als gevolg van de integrale bekostiging van de medische specialistische zorg. Echter, voldoet het functioneren in een regiomaatschap niet voldoende om aangemerkt te worden als fiscaal ondernemer. Tot slot neigt de integrale bekostiging van de medische specialistisch zorg naar in loondienst treden van de vrijgevestigde medische specialist. De gevolgen daarvan zouden zijn dat de medische specialist zijn fiscale voordelen kwijtraakt en het ziekenhuis loonbelasting en sociale premies moet betalen. Voor beide zou dit een verhoging van hun kostenpost betekenen. De dreiging van normering van inkomens in de zorg zal daarnaast de vrijgevestigde medische specialist prikkelen om fiscaal ondernemer te blijven. De NVS en OMS hebben modellen aangedragen onder andere het fiscale ondernemerschap van de medische specialist te kunnen waarborgen. Aan de hand van de criteria zoals gesteld in het rapport Passend Model blijkt dat de modellen op de verschillende criteria anders scoren. Het loondienstmodel scoort men name erg goed op het gebied van flexibiliteit in de samenwerking en een lage drempel voor toetreding en uittreding. Echter biedt zij geen oplossing voor het probleem van het fiscale ondernemerschap. Het samenwerkingsmodel en het participatiemodel scoren hoog op het gebied van het fiscale ondernemerschap. Daarnaast scoort het samenwerkingsmodel ook goed op het verbinden van zeggenschap met verantwoordelijkheid. Nadelig effect van het samenwerkingsmodel is, in geval van een transparant model, het risico in het privé vermogen wat de medische specialist loopt. Dit geldt dan weer niet voor het niet-transparante samenwerkingsmodel. Echter, daar steekt het probleem van het niet voldoen aan het fiscale ondernemerschap weer de kop op. Wat weer nadelig is met betrekking tot de fiscale voordelen. Het participatiemodel scoort goed op het gebied van gelijkgerichtheid van belangen en het doelmatig kunnen werken. Problematisch is echter de hoofdelijke aansprakelijkheid van de vennoten bij een VoF. Daarnaast is een nog groter probleem het verbod van winstuitkering in de zorg. Zowel het samenwerkingsmodel als het participatiemodel kennen een transparant als een niettransparant model. Het verschil zit vooral in de rechtsvormen die in de modellen de verschillende partijen met elkaar binden. Daarnaast is van groot belang dat de niettransparante modellen geen zekerheid bieden voor het behoudt van het fiscale ondernemerschap, dit in tegenstelling tot de transparante modellen. Om de verhouding tussen de medische specialist en het ziekenhuis in de toekomst vorm te geven, is het van belang dat men een verhouding creëert die duurzaam is. Naar mijn inzicht 36

37 moet het begrip duurzaam hier worden ingevuld aan de hand van hetgeen past in de ontwikkelingen zoals behandeld. Daarbij zijn de marktwerking in de zorg en de toekomst van de vrijgevestigde medische specialist van groot belang. De integrale bekostiging dreigt namelijk een einde te maken aan het fiscale ondernemerschap. Vreemd is dat enigszins wel, aangezien ondernemerschap en marktwerking bij elkaar horen. Door de modellen, zoals voorgelegd door de NVZ en OMS, is er de mogelijkheid om het fiscale ondernemerschap te behouden en een nieuwe invulling te geven aan de verhouding tussen de medische specialist en het ziekenhuis. Daarbij wil de overheid de nadruk leggen op het creëren van gelijkgerichtheid van de partijen en het bevorderen van de selectieve inkoop. De medische specialist zal de keuzemogelijkheid willen hebben om ondernemer te zijn of in dienstverband te gaan werken. De modellen zoals voorgesteld door de NVZ en OMS kunnen in potentie duurzaam zijn. De modellen sluiten namelijk beter aan bij de marktwerking, aangezien in de nieuwe modellen veel meer risico s zijn opgenomen die horen bij het ondernemerschap dan onder de ruling van voor de integrale bekostiging. Daarnaast bieden de modellen een uitkomst om de medische specialist en het ziekenhuis sterker te binden door hun algemene belangen. Als gevolg zijn alle partijen gebaat bij een goed functioneren van het ziekenhuis, waaraan zij verbonden zijn. Zij zullen namelijk een zo goed mogelijke concurrentiepositie moeten verwerven, wat eenvoudiger wordt door een sterkere binding tussen de medische specialist en het ziekenhuis. Daardoor zal ook de selectieve zorginkoop scherper worden. De modellen lijken een duurzame relatie daarom te kunnen gaan vormgeven. Dit mede door de betere aansluiting bij de gedachte van de marktwerking in de zorg. Aanbeveling Naar mijn idee heeft de relatie van de medische specialist ten opzichte van ziekenhuis, de laatste jaren verandering ondergaan door de invoering van de marktwerking in De wetten die zijn ingevoerd om de marktwerking zo optimaal mogelijk te laten renderen hebben grote effecten op de relatie, met name voor de toegelaten vrijgevestigde medische specialist en zijn fiscale ondernemerschap. De integrale bekostiging van de medische specialistische zorg vormt volgens mij de meest drastische ingreep voor de relatie tussen vrijgevestigd medische specialist en het ziekenhuis, en mede daardoor zal er naar alle waarschijnlijkheid een einde komen aan het gebruik van de toelatingsovereenkomst. Deze heeft zijn houdbaarheidsdatum verstreken en biedt daardoor ook weer de mogelijkheid en kansen voor een nieuwe invulling aan de relatie tussen vrijgevestigde medische specialist en het 37

38 ziekenhuis. De verschillende modellen zoals voorgesteld door de NVZ en OMS dragen allen bij door positieve punten. Het loondienstmodel is naar mijn mening geen optie aangezien het fiscale ondernemerschap daarbij geen optie is. De afweging makende tussen het samenwerkingsmodel en participatiemodel, is het samenwerkingsmodel de beste optie. Hoewel de medisch specialist een risico loopt in zijn privévermogen, echter komt het in de praktijk zelden voor dat de specialistenmaatschap schulden maakt. Is het ook van groot belang dat er een duidelijke verdeling is van de verantwoordelijkheid, hetgeen een belangrijk punt is voor een duurzame oplossing. Het model lijkt een basis te kunnen vormen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en medische specialist, aangezien het goed past binnen het systeem van gereguleerde marktwerking in de zorg. Door de hoofdelijke aansprakelijkheid en verbod van winstuitkering in de zorg is het participatiemodel in de praktijk niet haalbaar. Omdat het er voorlopig niet aan zit te komen dat een opheffing van het verbod zal gaan plaatsvinden, is het model in de praktijk niet haalbaar. 38

39 Literatuurlijst Artikelen: Gelpke, Medische Contact 2007, p M.E. Gelpke, De vrijgevestigde specialist BV, MC 2007, nr. 44, p Hubben en Meulemans, TvgR 1999, p J.H. Hubben en E.W.M. Meulemans, De Integratiewet Gewijzigde verhouding ziekenhuisspecialist patiënt-verzekeraar, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1999, afl. 6, p Hubben & Sijmons, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2008, p J.H. Hubben & J.G Sijmons, De zelfstandig gevestigde medische specialist op een gewijzigd juridisch speelveld, NTVG 2008, nr. 152, p Sijmons e.a J.G. Sijmons e.a., Preadvies de vereeniging Handelsrecht 2008, Maatschappelijk ondernemen in het bijzonder in de zorg, Deventer: Kluwer 2008 Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2009 Mr. S.J. van IJsendoorn en mevr. mr. I.J. de Laat, De bijzondere positie van de medische specialist, Arbeidsrecht 2009, afl. 11. Van IJsendoorn en de Laat, Arbeidsrecht 2014 Mr. S.J. van IJsendoorn en mevr. mr. I.J. de Laat, De bijzondere positie van de medische specialist; 5 jaar later, Arbeidsrecht 2014, afl. 38. Linders, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005, p J.J.M. Linders & G. van Hekesen- van Bruggen, Juridische aspecten van DBC s, TvG 2005, nr. 8, p

40 Kahn, De juridische relatie ziekenhuis-medische specialist en kwaliteit van de zorg 2011, p P.S Kahn, De juridische relatie ziekenhuis-medische specialist en kwaliteit van de zorg, proefschrift 2011, p Sibbing, Integrale bekostiging 2015: de laatste ontwikkelingen 2014 Sibbing, Integrale bekostiging 2015: de laatste ontwikkelingen, Sibbing en Wateler 2014 Kiers, VWS: een ton goodwill per specialist 2014, B. Kiers, VWS: een ton goodwill per specialist, Zorgvisie 2014 NVZ, Zicht op zorg 2013, p NVZ, Passend model, over de relatie tussen ziekenhuizen en medische specialisten na 2015, ZoZ 2013, p Orde van Medische Specialisten 2007 Orde van Medische Specialisten, Het Witte Boek III; Consequenties afschaffing lumpsum, invoering van de DBC- bekostiging voor medische specialisten (vrij beroepsbeoefenaren) en uw positie in het DBC onderhandelingstraject, Utrecht Orde van Medische Specialisten 2011 Orde van Medische Specialisten, Het Witte Boek IV; Veranderingen per 2012, Beheersmodel medische specialisten en vorming van een collectief, Utrecht Rapporten, adviezen, kamerstukken, toelichtingen en wetgeving: Commissie modernisering curatieve zorg 1994 Commissie modernisering curatieve zorg, Gedeelde zorg: betere zorg, Rapport van de Commissie modernisering curatieve zorg,

41 TK II , , nr. 105 TK II , , nr. 1 Ambtenarenwet, Stb. 1929, 530 Integratiewet, Stb. 1999, 16 Integratiewet, Stb. 1999, 271 Mededingingswet, Stb. 1998, 242 Wet Inkomstenbelasting, 2001 Zorgverzekeringswet, 2006 Wet Toelating Zorginstellingen, 2005 Wet Marktordening Gezondheidszorg, 2006 Toelichting bij de Model Toelatingsovereenkomst 2011 Collectieve Arbeidsovereenkomst UMC Model Toelatingsovereenkomst

42 Besluit NZa m.b.t Besluit productstructuur DOT 2011 Briefwisseling Ministerie van Financiën NVZ Briefwisseling NZa Minister van VWS Monitor NZA, 2015 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor integrale bekostiging medische specialistische zorg. Advies NZa, 2013 Nederlandse Zorgautoriteit, Integrale tarieven medische specialistische zorg 2015, 28 juni Advies NZa, 2012 NZa advies Taakherschikking in de tweedelijns somatische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg, januari 2012 Advies RVZ, 2008 Raad voor Volksgezondheid & Zorg, Den Haag 2008 NVZ Factsheet, 2013 Factsheet NVZ 2013, Regiomaatschappen 42

43 Caraad Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Rapportage goodwillvraagstuk Internetbronnen: 43

44 Bijlage A: Transparant samenwerkingsmodel Bron: NVZ, adviesrapport 17 december

45 Bijlage B: Niet - transparant samenwerkingsmodel Bron: NVZ, adviesrapport 17 december

46 Bijlage C: Transparant participatiemodel Bron: NVZ, adviesrapport 17 december

47 Bijlage D: Niet-transparant participatiemodel Bron: NVZ, adviesrapport 17 december