> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Dimence Groep T.a.v. de raad van bestuur Postbus 5003 7400 GC DEVENTER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Onderwerp definitief rapport bezoeken op 30 juni 2016 en 1 juli 2016; bestuursgesprek op 6 juli 2016 Geachte raad van bestuur, Op 30 juni en 1 juli 2016 zijn enkele locaties van de Stichting Dimence bezocht. Op 6 juli 2016 zijn de resultaten van deze inspectiebezoeken met de raad van bestuur besproken. Aanleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft verschillende locaties bezocht naar aanleiding van twee meldingen bij de inspectie. Het gaat om een suïcidemelding en een melding van geweld in de zorgrelatie tussen twee cliënten. Daarnaast heeft de inspectie op enkele afdelingen de uitvoering van de Wet Bopz getoetst, omdat de inspectie van mening is dat een zorgvuldige toepassing van de Wet Bopz een indicator is voor verantwoorde zorg. Methode De inspectie heeft op de locaties onaangekondigd de kwaliteit en effectiviteit getoetst die zijn ingezet naar aanleiding van de meldingen, onder andere door inzage van enkele cliëntendossiers. Op enkele van deze locaties heeft de inspectie het toepassen van gedwongen zorg, dwangbehandeling, artikel 38c, lid b, Wet Bopz en middelen of maatregelen (ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie), artikel 39, lid 1, Wet Bopz, getoetst. De resultaten van het inspectiebezoek zijn in een apart gesprek aan de raad van bestuur teruggekoppeld. Pagina 1 van 6
Resultaten 1. Doorvoeren verbeteringen n.a.v. een suïcide in 2014 Aangegeven en getoond is dat na het door Dimence uitgevoerde onderzoek 1 de door te voeren verbeteringen tijdig, zorgvuldig en voor het overgrote deel volledig zijn doorgevoerd. Het betreft hier de volgende verbeteringen: Er is een signaleringskaart en stappenplan bij suïcidaliteit opgesteld, deze wordt structureel toegepast bij alle cliënten; Bij alle nieuwe cliënten wordt aan de hand van vastgestelde onderwerpen gecheckt en in het dossier opgeschreven of en in welke mate sprake is / kan zijn van een suïciderisico; De bereikbaarheid van de psychiaters is verbeterd, er is nu dagelijks een psychiater beschikbaar; Er is een wekelijks multidisciplinair overleg waar in ieder geval alle risicovolle cliënten worden besproken. Aanmelding voor dit overleg is geregeld via de (eigen) hoofdbehandelaar of bureaudienst. Op deze manier is overzicht ontstaan voor welke cliënten extra zorg is geïndiceerd; De afstemming met het Intensive Home Treatment (IHT) team is verbeterd en vastgelegd in een op- en afschalingsdocument; De wijzigingen zijn aangepast in het suïcideprotocol; Dagelijks is een sociaal psychiatrisch verpleegkundige beschikbaar voor overleg met ketenpartners en patiënten over dreigende crisis; De afstemming met interne ketenpartners zoals Mindfit en Flexible Assertive Community Treatment (FACT) teams, die wijkgerichte ambulante behandeling en begeleiding bieden, is verbeterd en geëvalueerd. Met externe ketenpartners zijn de verbetermaatregelen nog niet volledig geïmplementeerd. Er is een scholingsplan per team, met gedeeltelijk verplicht aanbod, o.a. suïcidepreventie en agressiehantering en sociale vaardigheden. In 2015 is er een start gemaakt met de uitvoering van het scholingsplan. Verder is op verzoek van de inspectie inzicht gegeven in hoe gehandeld is bij het inschatten van een suïciderisico door een behandelaar bij een poliklinische cliënt. Van deze cliënt is het suïciderisico in overeenstemming met het betreffende protocol met het IHT team besproken en beoordeeld. Een IHT team levert kortdurende, intensieve zorg aan huis, in geval van een (dreigende) crisis. Het cliëntsysteem was aantoonbaar betrokken in het proces. Conform de visie van Dimence werden alle alternatieven besproken om een opname te voorkomen. In het betreffende elektronisch patiëntendossier is een goed signaleringsplan voor het suïciderisico aangetroffen. Het IHT team had deze met de cliënt en naastbetrokkenen opgesteld. De zorgvraag was in de bewoordingen van de cliënt opgesteld. Tijdens de opname wordt het voorlopig behandelbeleid uitgezet na een zag (zorg afstemmingsgesprek). Hierbij zijn naast medewerkers uit de kliniek en de cliënt ook het IHT team, vertegenwoordigers van de ambulante zorg en naasten van de cliënt aanwezig. 1 Door Dimence opgestuurd aan de inspectie en door de inspectie als zorgvuldig beoordeeld. Pagina 2 van 6
De samenwerking binnen de instelling is verbeterd door de doorgevoerde reorganisatie, waarbij regio-overstijgende zorgdivisies zijn ingesteld. Inmiddels zijn de wachttijden bij interne aanmeldingen verkort tot 2 weken. Nu werkt men er hard aan om de wachttijden voor cliënten die door huisartsen worden aangemeld korter te maken, o.a. door de doorstroming te versnellen. Het streven is binnen twee weken de cliënt een dagdeel te spreken, waarna de cliënt beschikt over een voorlopige diagnose en een voorlopige doorverwijzing. 2. Doorvoeren verbeteringen na geweld in de zorgrelatie tussen twee cliënten begin 2016 De betreffende cliënt was niet afdoende 1-op-1 begeleid. Inmiddels is op de afdeling een werkbeschrijving opgesteld hoe 1-op-1 begeleiding uitgevoerd dient te worden. Dit kan worden opgeschaald van oog-in-oog begeleiding tot hand-inhand begeleiding. Alleen vaste medewerkers of eventueel flexpoolers die regelmatig op de afdeling werken, voeren nu 1-op-1-begeleiding uit. Zij worden altijd als extra medewerker ingezet. De instelling heeft aangegeven dat de risicotaxatie meer systematisch en methodisch moet worden uitgevoerd. Ten tijde van het inspectiebezoek was er nog geen keuze gemaakt welke methode instellingsbreed zal worden toegepast. Nu wordt op ad hoc basis bijvoorbeeld de Brøset Violence Checklist (BVC) gebruikt, naast een checklist van aandachtspunten. De BVC is een instrument voor verpleegkundige beoordeling van het korte termijn risico op agressie. Feedback wordt nu eerder en directer binnen het team gegeven. Op een teamdag is de communicatie onderling besproken. Ten tijde van het inspectiebezoek was in de richtlijn seksueel grensoverschrijdend gedrag het gedrag tussen cliënten onderling wel opgenomen, maar de richtlijn was nog niet vastgesteld. Zowel de gesprekspartners als de inspectie constateerden dat de opname van cliënten met een verstandelijke beperking bij cliënten met schizofrenie ongewenste risico s kan geven. In deze regio is nog geen adequate opvang voor cliënten met een verstandelijke beperking en complexe psychiatrische problematiek georganiseerd. 3. Toetsing uitvoering van gedwongen zorg, Wet Bopz, afdeling voor spoedeisende psychiatrie te Zwolle Getoetst is of een tijdelijke noodsituatie, waarvoor middelen of maatregelen zijn toegepast ex artikel 39, lid 1, Wet Bopz, voldoende duidelijk in het EPD was beschreven. Gedwongen zorg dient immers te worden verantwoord. In de rapportage van de arts in opleiding voor het specialisme psychiatrie was voldoende concreet beschreven welke gedragingen van de patiënt een tijdelijke noodsituatie veroorzaakten. In de rapportage van de verpleegkundige waren de gedragingen van de patiënt dermate algemeen beschreven, dat hieruit niet was vast te stellen of er al dan niet sprake was van een tijdelijke noodsituatie. Pagina 3 van 6
Verder is een dwangbehandeling, artikel 38c, lid 1b, Wet Bopz, getoetst. De inspectie concludeert aan de hand van het toetsingsinstrument dwangbehandeling dat de beslissing tot dwangbehandeling minder zorgvuldig was. De wilsonbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van het overleg over en de eventuele instemming met het voorgestelde behandelingsplan was zorgvuldig in een second opinion door een andere psychiater vastgesteld, maar nagelaten was om de patiënt ook een schriftelijke verklaring te overhandigen over de beslissing tot wilsonbekwaamheid (conform artikel 40a Wet Bopz). Ook was in het betreffende behandelplan wel aangegeven dat de patiënt niet met het behandelplan instemde, maar niet of de vertegenwoordiger wel of niet met het behandelplan instemde. De dwangbehandeling was proportioneel (de duur en de aard van de dwangbehandeling was in verhouding met het af te wenden gevaar). Tevens is de dwangbehandeling effectief gebleken, want het gevaar is er door verminderd. De uitvoering van de dwangbehandeling was zorgvuldig. 4. Toetsing dwangbehandeling, artikel 38c, lid b, Wet Bopz, High Intensive Care afdeling (HIC), Westerdok te Almelo De inspectie constateert aan de hand van het instrument toetsing dwangbehandeling dat de beslissing om over te gaan tot dwangbehandeling minder zorgvuldig is genomen. Het was namelijk niet duidelijk of de patiënt wilsbekwaam dan wel wilsonbekwaam was ten aanzien van het overleg over en de eventuele instemming met het voorgestelde behandelingsplan. In het dossier was hierover geen conclusie vermeld. Mondeling werd aangegeven dat de patiënt wilsbekwaam was. Volgens de gesprekspartners is het gebruikelijk om de patiënten van de HIC in geval van wilsonbekwaamheid hierover een schriftelijke verklaring te overhandigen. De insluiting in de Extra Beveiligde Kamer (EBK) was als separatie geregistreerd en aan de inspectie gemeld. In de schriftelijke verklaring over het besluit tot dwangbehandeling (conform artikel 40a Wet bopz) was het gevaar als volgt beschreven: gevaar binnen de instelling, gevaar voor derden. Daarmee is nagelaten om concreet aan de patiënt aan te geven wat het gevaar exact was. Overigens was ook in de melding van de aanvang van de dwangbehandeling aan de inspectie het gevaar op deze manier beschreven. In de rapportage was het gevaar wel concreet genoeg omschreven. De dwangbehandeling was proportioneel, voor zover dit in het dossier was te toetsen. Er was namelijk geen toegang tot de informatie betreffende de dagen voorafgaand aan de separatie, in verband met verblijf op de Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA). De dwangbehandeling was effectief, het gevaar verminderde. 2 De uitvoering van de dwangbehandeling was zorgvuldig. 2 Aanvulling Dimence: opname heeft in eerste instantie plaatsgevonden op de FPA, wegens plaatsgebrek op de HIC. Omdat het gedrag van patiënt hier niet te hanteren was is hij na korte tijd (dezelfde dag) overgeplaatst naar de HIC (EBK). Dit is ook terug te vinden in het opnameverslag. Pagina 4 van 6
Binnen Dimence worden dwangbehandelingen door de geneesheer-directeur intern getoetst. Conclusie De inspectie concludeert dat er sprake is van goede zorg bij de getoetste onderdelen. Voor het overgrote deel waren de voorgenomen verbeteringen naar aanleiding van enkele meldingen doorgevoerd. Bij de verbeteringen naar aanleiding van een suïcide (onderdeel 1) dient alleen nog de samenwerking met externe ketenpartners verder te worden geïmplementeerd. Ten aanzien van de toetsing naar aanleiding van geweld in de zorgrelatie tussen twee cliënten (onderdeel 2) attendeert de inspectie u er op dat het wellicht raadzaam is om instellingsbreed vast te stellen welke methodieken voor risicotaxatie bij verschillende doelgroepen worden gebruikt. Met betrekking tot de uitvoering van gedwongen zorg en dwangbehandeling (onderdelen 3 en 4) merkt de inspectie op dat: - Noodsituaties, artikel 39 Wet Bopz, concreet in de rapportages dienen te worden beschreven (en daarmee beter verantwoord worden); - In schriftelijke verklaringen ex artikel 40a Wet Bopz, het aanwezige gevaar/de noodsituatie concreet dient te worden beschreven (en daarmee beter verantwoord wordt naar de cliënt); - Ook in geval van wilsonbekwaamheid een schriftelijke verklaring ex artikel 40a Wet Bopz overhandigd dient te worden; - Er geen twijfel mag bestaan of een patiënt wilsbekwaam dan wel wilsonbekwaam is ten aanzien van het overleg over en de eventuele instemming met het voorgestelde behandelingsplan; - In geval van wilsonbekwaamheid, er in het behandelplan aangeven wordt of de vertegenwoordiger al dan niet met het behandelplan heeft ingestemd. Handhaving De inspectie verwacht dat u de nodige verbeteringen bij gedwongen zorg (onderdelen 3 en 4) aantoonbaar heeft uitgevoerd. Graag ontvangt de inspectie voor 1 juli 2017 een rapportage van een representatieve interne audit, waaruit is te concluderen dat instellingsbreed de genoemde verbeterpunten adequaat zijn geïmplementeerd. Beschouwing Tevens is opgemerkt dat er in de regio nog geen adequate opvang is gerealiseerd voor cliënten met een verstandelijke beperking in combinatie met complexe psychiatrische problematiek. De inspectie geeft Dimence in overweging om in samenwerking met relevante ketenpartners naar goede alternatieven voor deze doelgroep te zoeken om zo de ongewenste risico s te beperken en de behandeling en begeleiding voor deze specifieke doelgroep te verbeteren. Pagina 5 van 6
Tot slot De inspectie sluit hiermee haar toezicht op de implementatie van de verbetermaatregelen naar aanleiding van verschillende meldingen af. De rapportage van de interne audit kunt u voor 1 juli 2017 sturen naar bovengenoemd adres met verwijzing naar nummer V1012888. Pagina 6 van 6