De Antisociale Persoonlijkheidsstoornis en behandeling De ontwikkeling van een praktijkgericht framework voor de AS II stoornis

De Antisociale Persoonlijkheidsstoornis en behandeling De ontwikkeling van een praktijkgericht framework voor de AS II stoornis Wies van den Bosch 1,2,3 Madeleine Rijckmans,4,5 Stef Decoene 6 Ad Kaasenbrood 2,7 Tijl Huijgen 8 Nina van Bunningen 7 1.2.3 Dr. L.M.C. (Wies) van den Bosch. Scelta, Nijmegen; Pro Persona, Arnhem; Dialexis Deventer. 4,5 Dr. M.J.N. Rijckmans, GGZ Breburg, Breda; het Dok, Tilburg 6 Prof. dr. S. Decoene, Vrije Universiteit Brussel 2,7 Dr. A. Kaasenbrood. Pro Persona, Arnhem; Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, Utrecht. 7 Drs. Nina van Bunningen, Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, Utrecht. 8. Drs. T. Huijgen, GGZ Drenthe, Beilen. Aantal woorden: 3560 Aantal figuren: 1 Aantal tabellen: 1 Correspondentieadres: Dr. L.M.F. (Wies) van den Bosch, Alexander Hegiusstraat 15, 7412 XN, Deventer E-mail: wiesvdbosch@concepts.nl

De Antisociale Persoonlijkheidsstoornis en behandeling De ontwikkeling van een praktijkgericht framework voor de AS II stoornis 5 ACHTERGROND: Informatie over behandeling van mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) is nauwelijks te vinden. Empirisch gevalideerde behandelmethoden ontbreken, behalve wanneer het de behandeling van comorbide stoornissen betreft. Een oorzaak zou gevonden kunnen worden in het gegeven dat mensen met ASP vaak van GGZ zorg uitgesloten worden. 10 DOEL: Een framework ontwikkelen, gebaseerd op de state of the art - praktijk gebaseerde behandelmethoden, dat richtlijnen geeft om behandeling van ASP mogelijk te maken en meer systematisch onderzoek te kunnen doen. METHODE: Een literatuursearch naar (onderzoek over) evidence based behandeling voor ASP is gedaan, aangevuld met een internationaal Delphi-onderzoek onder 61 experts op wetenschappelijk, organisatorisch en behandelgebied. 15 RESULTATEN: Een framework is gegenereerd dat richtlijnen geeft aan GGZ organisaties en behandelaars om behandeling te geven aan mensen met ASP. Noodzakelijke ingrediënten voor behandeling en benodigde expertise van behandelaars en teams worden weergegeven, naast voorwaarden ten aanzien van het organiseren van de zorg. 20 CONCLUSIE : Alhoewel empirisch bewijs voor de effectiviteit van psychotherapie bij ASP ontbreekt, zijn er voldoende mogelijkheden om met deze populatie te werken. De literatuur en de practice based gegevens verzameld in het Delphi onderzoek, geven voldoende basis voor het ontwikkelen van een samenhangend aanbod waar onderzoek aan gekoppeld kan worden. 25 TREFWOORDEN Anti sociale persoonlijkheidsstoornis, evidence-based practice, behandeling, organisatie, teamfunctioneren

30 35 40 45 50 55 Voor mensen met een Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) is er nauwelijks sprake van aanbod van evidence based behandelingen. Djadoenath en Decoene[1] suggereren dat tegenoverdracht bij behandelaren, gevoed door een soms incorrect beeld van wat een ASP precies inhoudt, een belangrijke factor is om niet in deze doelgroep te investeren. ASP presenteert zich immers als de antithese van de ideale cliënt. "a pervasive pattern of disregard for and violation of the rights of others, occurring since age 15 years, with evidence of conduct disorder beginning even earlier".[2] Onbehandeld is ASP een (economische) last voor de samenleving.[3] ASP is een robuuste voorspeller van gewelddadig recidive. ASP kent hoge comorbiditeit, vooral met middelengebruik. De helft van de gedetineerden in Europa en Noord-Amerika heeft de diagnose ASP. Toch wordt er weinig onderzoek gedaan naar behandelmethoden[4,5] en is er tot op heden nog geen aantoonbare effectieve behandeling voor ASP gevonden.[6] De diagnose ASP is binnen de GGZ vaak een exclusiecriterium voor behandeling en voor psychotherapieën zelfs een contra-indicatie. Daardoor is het hulpverleningsaanbod voor cliënten die kampen met deze ernstige problematiek minimaal en als mensen met ASP wel voor behandeling in aanmerking komen is het aanbod gericht op comorbide stoornissen zoals middelenafhankelijkheid en depressie of op de gevolgen van de persoonlijkheidsstoornis zoals suïcidaliteit en detentie. Vanuit de hoek van de richtlijnen zoals NICE[6] wordt wel behandeladvies gegeven. NICE beveelt groepsgerichte cognitieve en gedragsmatige interventies, gericht op o.a. impulsiviteit, interpersoonlijke problemen en antisociaal gedrag aan. Bij delinquent gedrag moet de interventie gericht zijn op het reduceren van delinquent gedrag (Reasoning and rehabilitation (R&R) and Enhanced Thinking Skills (ETS)). Naast cognitieve interventies wordt ook schematherapie (SFT)[7] en Dialectische gedragstherapie (DGT)[8,9] ingezet. In dit artikel staat (creëren van de mogelijkheid tot behandeling van) ASP centraal, nadrukkelijk onderscheiden van psychopathie. In een voorgaand artikel[10] is stilgestaan bij prevalentie en diagnostiek van psychopathie, sociopathie, dyssociale-, en Anti Sociale Persoonlijkheidsstoornis. Alhoewel psychopathie (met name factor 1: PCL-R[11]) en ASP sterk van elkaar verschillen, worden zij door elkaar heen gebruikt. In dit artikel beperken wij ons tot ASP. 60 Doel van dit artikel is door middel van literatuuronderzoek en systematisch verzamelen van praktijkkennis een praktijkgericht framework te ontwikkelen. Middels het framework kunnen

de randvoorwaarden in kaart gebracht worden om patiënten met ASP de noodzakelijke en gepaste behandeling te kunnen bieden. De volgende onderzoeksvragen zijn gesteld: 65 70 1. Wat is in de literatuur tot op heden bekend m.b.t. effectiviteit van behandeling gericht op de ASP? 2. Welke competenties moet een zorgsysteem bezitten om met deze doelgroep te kunnen werken? 3. Wat zijn de mogelijkheden voor psychotherapeutische behandeling van mensen met een ASP? 4. Aan welke randvoorwaarden moet een organisatie voldoen wil zij mensen met ASP de hulp kunnen bieden die nodig is? 75 80 85 90 METHODE De online databases MEDLINE/PubMed en PsycINFO werden doorzocht op combinaties van zoektermen over populaties (Anti Sociale Persoonlijkheidsstoornis, ASPD); interventies (psychologische behandeling, psychodynamische/ cognitief gedragstherapeutische/ Dialectische Gedragstherapie / mentalisatie/ schema/ dynamische/ emotie regulering/ transference focused/ groeps (psycho)therapie/ standaard psychiatrische zorg/ psychoanalyse/ Emotie Regulatie Behandeling (ERT)/ Therapeutische gemeenschap (TH)); resultaten (ASP en verslaving, detentie, forensische zorg) en studie design (RCT). De referentie lijsten van systematische reviews werden onderzocht naar aanvullende relevante trials tot juni 2015[4,6, 12,13,14,15,16,17,18,19,20] en eveneens bij de Cochrane reviews.[21,22] De gevonden artikelen werden op basis van de samenvattingen onafhankelijk beoordeeld door twee onderzoekers. Daarna werden gevonden referenties als full text gelezen. Artikelen over eenzelfde studie werden samengevoegd. Daarna is een Delphi onderzoek uitgevoerd omdat deze methode aansluit bij vraagstukken die een zekere mate van onzekerheid bevatten door een gebrek aan informatie over oorzaken, consequenties of de afwezigheid van een conceptueel framework.[23] De Delphi methode verzamelt gestructureerd, in meerdere rondes, informatie bij een groep experts, gekozen vanwege specifieke kennis van of ervaring met het onderzoeksonderwerp, vanuit verschillende invalshoeken uit de praktijk. De methode richt zich op een specifiek type kennis; niet zozeer empirisch bewezen feiten maar typen ervaringen, inzichten en geïnformeerde meningen [23], waarbij vragenlijsten of discussierondes gebruikt worden. Doel is om tot een gezamenlijk standpunt te komen.[24]

95 Tabel 1 Experts in Delphi onderzoek Forensisch Ambulant Ronde 1, 2 en 3 NL, UK, VS Individuele experts en team(s) Klinisch Ronde 1, 2 en 3 NL, UK, VS Individuele experts en team(s) Niet forensisch Ronde 1, 2 en 3 NL, UK, VS Individuele experts en team(s) Ronde 1, 2 en 3 NL, UK, VS Individuele experts en team(s) 100 105 110 In totaal werden 61 nationale en internationale experts benaderd op basis van werksetting en ervaring (forensische zorg of geestelijke gezondheidszorg, ambulant en/of klinisch), die eveneens een mix van behandelaars (klinisch psycholoog, psychiater, spv), managers en onderzoekers representeerden (tabel 1). Experts waren afkomstig uit Nederland, de USA en de UK. Ten behoeve van de Delphi is een aantal vragen geformuleerd over behandeling, randvoorwaarden, voorkeur van setting, attitude van behandelaren, competenties van het zorgsysteem, organisatorische randvoorwaarden, indicatiestelling en behandelaanbod. Bij 9 experts (uit Nederland en de VS) werd een semi-gestructureerd interview afgenomen (ronde 1). De resultaten werden geanalyseerd door de onderzoekers en voorgelegd aan dezelfde experts in een tweede ronde. De resultaten daarvan werden vervolgens aan meerdere expertgroepen voorgelegd, afkomstig uit Nederland en de UK (ronde 3; N = 38). Tot slot werd in oktober 2015 een invitational conference gehouden waarbij aan vertegenwoordigers van zowel ambulante als klinische forensische en reguliere zorg de conclusies werden voorgelegd (ronde 4; N = 14). 115

RESULTATEN 120 125 130 135 140 1.Wat is in de literatuur tot op heden bekend m.b.t. effectiviteit van behandeling gericht op de ASP? Een aantal inclusiecriteria is gehanteerd: gerandomiseerde studies (criterium 1) met interventies voor mensen met ASP (criterium 2), waarbij minimaal 70 % van de deelnemers volwassenen of jong volwassenen zijn (criterium 3), die een diagnose ASP hebben gekregen op basis van een gevalideerd semigestructureerd interview, of waar bij het vaststellen van psychopathie met behulp van de PCL-R onderscheid gemaakt is tussen factor 1 en factor 2 (criterium 4) afgenomen door een getrainde clinicus (criteria van de instrumenten gebaseerd op de DSM-III[25] of DSM-IV.[2] Bij voorkeur is gezocht naar experimentele interventies op basis van goed gedefinieerde, theoriegestuurde psychotherapeutische behandeling. De controle-interventies zijn gedefinieerd als: geen behandeling, standaard behandeling, wachtlijst, treatment as usual, klinisch management, een andere goed gedefinieerde psychotherapeutische behandeling (criterium 5). Tenslotte werd hantering van gepubliceerde en gevalideerde meetinstrumenten (criterium 6), en publicatie in peer-reviewed tijdschriften toegevoegd (criterium 7). Onderzoek naar de beschikbare literatuur laat zien dat er bemoedigende trends waar te nemen zijn (onder andere bij DGT[9,26]), maar significante resultaten worden alleen gevonden bij behandeling waarbij de focus ligt op comorbide middelenmisbruik en niet op de persoonlijkheidsstoornis.[4,27] Dat 90% van de ASP patiënten een verslavingsprobleem heeft maakt de resultaten natuurlijk wel klinisch relevant, maar zegt niets over het effect op de persoonlijkheidsstoornis.[zie ook 12] De conclusie van de literatuursearch luidt dat er nauwelijks empirische validatie bestaat voor psychotherapeutische of farmacologische behandelingen voor mensen met een ASP. 145 150 Resultaten van het Delphi onderzoek 2.Welke competenties moet een zorgsysteem bezitten om met deze doelgroep te kunnen werken? Behandeling vanuit een team heeft de voorkeur vanuit veiligheidsoogpunt, maar ook omdat daardoor intervisie, intercollegiale toetsing stimuleren tot mentaliseren en helpen bij gedragsverandering bij de behandelaar zelf kan plaats vinden. Een team is vaak noodzakelijk om de essentiële functies in de behandeling in te vullen. Rollen moeten daarbij wel helder zijn,

155 160 165 zeker in een team waarin alle grenzen op de proef gesteld kunnen worden. Als vervolgens binnen een team flexibel in rollen gewisseld kan worden, wordt ook split treatment mogelijk, die bij andere stoornissen al effectief gebleken is (zie o.a. SFT, DGT, MBT). Bij het behandelteam is een hoog competentieniveau voorwaarde. Het team moet de patiënt gelijkwaardig benaderen, motivationele technieken kunnen toepassen, empathisch betrokken zijn, reflectief kunnen luisteren, kunnen omgaan met weerstand en er van overtuigd zijn dat mensen kunnen veranderen. Het team moet zicht op de relatie houden, de patiënt niet reduceren tot dader of slachtoffer. Behandelaars moeten protocollair kunnen werken, kennis hebben van comorbide problematieken en ervaring hebben met diverse diagnostische instrumenten. Bovendien moeten zij een effectieve werkrelatie aan kunnen gaan, kunnen invoegen in de taal en vermoedelijke motieven van de patiënt, geloofwaardig en superviseerbaar zijn, voorspelbaar en consistent. Daarnaast is een sterk identiteitsgevoel noodzakelijk en het kunnen bewaken van eigen grenzen. De gewenste attitude wordt omschreven als firm but kind. 170 175 180 185 3.Wat zijn de mogelijkheden voor psychotherapeutische behandeling van mensen met een ASP? De deskundigen geven unaniem aan dat niet te snel geconcludeerd moet worden dat behandeling niet mogelijk is. Het is van belang gedegen na te gaan of de patiënt het vermogen heeft om emoties te ervaren door bijvoorbeeld proefinterventies te doen. De therapeut moet zich bewust zijn van het feit dat het tijd kost een therapeutische relatie op te bouwen. Dit betekent dat de therapeut in het begin niet te hoge eisen moet stellen, schijnaanpassingen moet verdragen en alert moet zijn op schijnbetekenissen. Daarna kan de patiënt pas met echt voor hem of haar riskante informatie over de brug komen. Omdat er doorgaans sprake is naar snelle behoeftebevrediging, kan hulp bij praktische zaken het commitment ten goede komen. Omdat overdracht en re-enactment in een dyadische relatie niet alleen het proces kan belemmeren maar ook gevaarlijk kan zijn, is een parallelaanbod aan te raden. Therapie mag niet just talking zijn, doing things hoort er ook bij. Bij ASP bestaat het risico van een eindeloze behandeling die niets oplevert omdat het behandelsysteem zich aanpast aan de extreme gedragsproblemen van de patiënt en deze probeert in te dammen door concessies te doen die niet helpen. Regelmatig evalueren aan de hand van het behandelplan en bereidheid de behandeling op te schorten is eveneens van belang. Accepteren van een eventuele drop-out met een blijvend welkom voor de toekomst helpt daarbij. Voor behandelaren is het van belang de theorieën die ASP verklaren en de daarop gebaseerde behandelmodellen goed te kennen. Een onbevooroordeelde attitude en daardoor

190 zicht op het gedrag van de patiënt is van belang omdat het gedrag onderdeel is van de stoornis en informatie geeft over wat in de behandeling aandacht moet krijgen. Cognitieve gedragstherapie (CGT), DGT, SFT, Persoonsgerichte PT, cliëntgerichte PT, psychodynamische PT en Mentalization Based Treatment (MBT) worden het meest aanbevolen. Ook traumabehandeling is heel goed mogelijk, zowel individueel als in de groep. 195 200 205 210 215 4. Aan welke randvoorwaarden moet een organisatie voldoen wil zij mensen met ASP de hulp kunnen bieden die nodig is? Unaniem oordelen de experts dat het van belang is om een niet-straffend klimaat te creëren. Daarnaast zijn helder gedefinieerde afspraken over wat grensoverschrijdend gedrag is en welke consequenties het heeft, plus consistente toepassing daarvan noodzakelijk (bijvoorbeeld verplichte alcohol- en drugscontroles). Om aan deze voorwaarde te voldoen is volgens de deskundigen een gedeelde zorgvisie, met commitment van boven noodzakelijk, waarbinnen antisociaal gedrag begrepen wordt. Het management moet de visie uitdragen, verbonden blijven met de werkvloer en transparant zijn over het beleid. Zorg voor (het bewaren van de competenties van) het personeel moet prioriteit hebben, zoals blijkt uit faciliteren van intervisie, maar ook waarborgen van de veiligheid van de medewerkers of indien nodig ondersteunen bij het doen van aangifte. Iedereen in de organisatie moet zich engageren, zowel ten aanzien van steunende zaken (supervisie, intervisie, deskundigheidsbevordering) als in toetsende (bewaken klimaat in het team, behandelplancyclus), en inhoudelijke zin (delen van de visie en hoop, bereidheid tot verbinden met de populatie, onderschrijven behandelparadigma s). Het laagst mogelijke restrictieve niveau zou uitgangspunt moeten zijn, met een ambulante behandeling als voorkeurssetting. Deze setting geeft patiënten de gelegenheid in een real life situatie te oefenen en leden van het cliëntsysteem er bij te betrekken. Maar meest van belang is dat klinische behandeling van mensen met antisociaal gedrag risico s oplevert. Een gesloten setting kan juist de overlevingsstrategieën die ten grondslag liggen aan het norm overschrijdend gedrag activeren. Tenslotte doet de organisatie er goed aan de (behandel)processen te stroomlijnen, zowel intern als extern. Intern stroomlijnen door bijvoorbeeld zo min mogelijk patiënten door te verwijzen omdat terugval van patiënten en aansluitende uitplaatsing demotiveert en demoraliseert. Extern stroomlijnen betekent onder andere goede afstemming en sluitende afspraken met ketenpartners.

220 Als laatste: bij het organiseren van de zorg binnen de GGZ is het volgens de experts van belang rekening te houden met de angst die deze patiënten vaak hun medepatiënten (en professionals) aanjagen, waardoor zijzelf weer angstig worden of worden bevestigd in hun illusie van controle. Alle voorwaarden die eerder al genoemd zijn gelden hier eveneens. 225 Figuur 1 Framework voor behandeling van Antisociale persoonlijkheidsstoornis CONCLUSIE EN DISCUSSIE 230 Doel van het onderzoek was het ontwikkelen van een praktijkgericht framework om patiënten met ASP de hulp te kunnen bieden die voor hen nodig is. Op basis van de uitgevoerde review kan geconcludeerd worden dat er onvoldoende bewijs is om enige vorm van psychologische interventie voor de ASP als effectief aan te wijzen. Significante resultaten zijn enkel gevonden bij studies gericht op comorbide problematiek.

235 240 245 250 255 Interpretatie van onderzoeksresultaten ten aanzien van behandeling van ASP wordt gehinderd door tal van methodologische problemen zoals heldere definiëring van de onderzochte doelgroepen, maar ook van uitkomstmaten. Verder wordt een veelvoud aan behandelmethodes gebruikt waarbij een goed gedefinieerde, theorie gestuurde basis ontbreekt. Problemen van causaliteit, ethische (on)mogelijkheden van bepaalde vormen van onderzoek (zoals een RCT) bemoeilijken gedegen wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van behandeling. Maar dat betekent niet dat behandeling van ASP niet haalbaar is. Behandeling voor middelenmisbruik helpt bij vermindering van behandelingsresistente karakteristieken. Er is enig bewijs dat ASP patiënten kunnen profiteren van behandeling effectief gebleken bij niet-asp patiënten.[9,28,26] Resultaten uit onderzoek naar cognitief-gedragstherapeutische behandeling bij psychopathie op basis van Risk-Need-Responsivity principes[29] stemmen eveneens hoopvol. Uit het Delphi onderzoek komen gelijkluidende, positieve conclusies naar voren. ASP kan behandeld worden, maar het is specialistische behandeling in teamverband. Een open, onbevooroordeelde attitude, gebaseerd op een stevig verankerde maar flexibele persoonlijkheid, uitmondend in een oprecht geëngageerd zijn met patiënten is noodzakelijk en vraagt consistente supervisie en intervisie. Van medewerkers wordt een hoog competentieniveau verwacht. Maar meest wordt benadrukt dat een door management, bestuur en professionele staf gedeelde visie op de problematiek noodzakelijk is, die zich uit in een gezamenlijke behandelvisie, uitmondend in een helder framework van afspraken rond behandeling, begrenzing en consistente uitvoering van (vastgestelde) consequenties van grensoverschrijding. 260 265 Dankwoord Wij willen de groep experts danken voor hun waardevolle bijdrage aan ons onderzoek.

Antisocial Personality Disorder and treatment The development of a practice-based framework for the Axis II disorders 270 BACKGROUND: There is little to no evidence for effective methods of treatment of people with an antisocial personality disorder (ASP), except when treatment of comorbid disorders is concerned. One of the reasons could be the fact that they are often excluded from mental healthcare. 275 GOAL: The development of a framework based on state of the art treatment methods and best practices, which offers guidelines on the treatment of ASP and possibilities for more systematical research. 280 METHOD: In order to get insight into a literature search was done and an international Delphi-study was carried out among 61experts in science, management and clinical practice. RESULTS: A Framework was generated which provides guidance to those working with patients with an antisocial personality disorder. It encompasses preconditions with regard to organization of care, healthcare workers and therapy. CONCLUSIONS: Even though there is still a lack of sufficient evidence for the effectivity of any psychotherapy for the treatment of ASPD, there are plenty of possibilities of working with this population and working toward an extended supply that meets the demand for evidence based therapy. Key words: Antisocial personality disorder, evidence-based practice, treatment, organisation, teamfunctioning.

LITERATUUR 1. Djadoenath A, & Decoene S. De antisociale-persoonlijkheidsstoornis en psychopathie in de reguliere ambulante geestelijke gezondheidszorg. In: Canton W, Beek D van, L Claes L, Gijs L, Jeandarme I, Klein Haneveld E (redactie). Handboek psychopathie en de antisociale persoonlijkheidsstoornis. De Tijdstroom, 2015:199-220. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM (4th ed., text revision) 2000. 3. Quinsey VL, Harris GT, Rice ME, Cormier CA. Violent offenders: Appraising and managing risk. Washington, DC: American Psychological Association, 1998. 4. Wilson HA. Antisocial Personality Disorder Be Treated? A Meta-Analysis Examining the Effectiveness of Treatment in Reducing Recidivism for Individuals Diagnosed with ASPD. International Journal of Forensic Mental Health 2014;13:36-46. 5. Glenn AL, Johnson AK, Raine A. Antisocial personality disorder: a current review. Curr Psychiatry Rep 2013;15:427. 6. NICE. The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Antisocial Personality Disorder: National Clinical Practice Guideline Number 77. London: NICE, 2003. 7. Bernstein DP, Arntz A, Vos MD. Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health 2007;6:169-183. 8. Blondelle GCJ, Williams GL, Bosch LMC van den. OPERANT MILIEU in een TBSkliniek. MGv 2007;7/8:634-639. 9. Bosch LMC van den, Hysaj MM, Jacobs PP. DBT in an outpatient forensic setting. International Journal Of Law And Psychiatry 2012a;35:311-316.

10. Decoene S, Kaasenbrood A, Rijckmans M, van den Bosch LMC, Huygen T. Antisociale persoonlijkheidsstoornis: concepten, diagnostiek, en prevalentie. (submitted). 11. Hare RD. PCL-R 2nd Ed. - Hare Psychopathy Checklist Revised: 2nd Edition. London: MHS (UK), 2003. 12. Evans, 2010; 13. Davidson et al., 2009; 14. Duggan C, Huband N, Smailagic N. The use of psychological treatments for people with personality disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Personality and Mental Health 2007;1:95 125. 15. Duggan C, Huband N, Smailagic N. The use of pharmacological treatments for people with personality disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Personality and Mental Health 2008;2:119 170. 16. Lipsey MW, Landenberger NA, Wilson SJ. Effects of Cognitive-Behavioral Programs for Criminal Offenders. Campbell Collaboration Systematic Review 2013. 17. Farrington DP & Welsh BC. A half-century of randomized experiments on crime and justice. In: Tonry M (eds). Crime and Justice, volume 34. Chicago: University of Chicago Press, 2006:55 132. 18. Landenberger NA, Lipsey MW. The positive effects of cognitive behavioral programs for offenders: a meta-analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental Criminology 2005;1:451 476. 19. Warren F, McGauley G, Norton K, Dolan B, Preedy-Fayers K, Pickering A, Geddes JR. Review of Treatment for Severe Personality Disorder. Home Office Report 30/03. London: Home Office 2003.

20. Fonagy P, Target M, Cottrell D. What Works for Whom: A Critical Review of Treatments for Children and Adolescents. New York: Guilford, 2002. 21. Gibbon S, Duggan C, Stoffers J, Huband N, Völlm BA, Ferriter M, Lieb K. Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010;16. 22. Khalifa N, Duggan C, Stoffers J, Huband N, Völlm BA, Ferriter M, Lieb K. The use of medication to treat people with antisocial personality disorder. Cochrane summaries. Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group 2010. 23. Ziglio E. The Delphi-method and its contribution to decision-making. In: Adler M, Ziglio E. Gazing into the oracle. The Delphi-method and its application to social policy and public health. London: Jessica Kingsley Publishers, 1996:3-26. 24. Bastiaensen PACM, Roebroeckx LMH. Kenmerken en toepassingen van de Delphimethode als onderzoekstechniek. Tijdschrift voor Orthopedagogiek 1994;33:284-294. 25. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders 1980. 26. Galietta M, Finneran V, Fava J, Rosenfeld B. Antisocial and psychopathic individuals. In: McKay D, Abramowitz JS, Taylor S (eds.) Cognitive-behavioral therapy for refractory cases: Turning failure into success. Washington DC: American Psychological Association, 2010. 27. Bosch LMC van den, Verheul R. "Personality disorders." Drug Abuse and Addiction in Medical Illness. Springer New York 2012b;311-321. 28. McGauley G, Yakeley J, Williams A, Bateman A. Attachment, mentalization and antisocial personality disorder: The possible contribution of mentalization-based treatment. European Journal of Psychotherapy & Counselling 2011;13:371-393.

29. Wong SC, Hare RD. Guidelines for a psychopathy treatment program. MHS 2005.