Ziekenhuis Bernhoven de heer J.S. van der Heide, voorzitter Raad van Bestuur Postbus 707 5400 AS UDEN Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan 222 5223 MA 's-hertogenbosch Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch T 073 620 03 00 F 073 620 03 38 www.igz.nl Inlichtingen bij Onderwerp Vastgestelde afhandelingbrief jaargesprek 28 oktober 2013 Geachte heer Van der Heide, Uw kenmerk RvB/JH/lb/2013-1333 Uw brief 26 november 2013 Op 28 oktober 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In de afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Op 26 november ontving ik uw opmerkingen over de concept afhandelingbrief van het jaargesprek, waarvoor dank. Ik heb de meeste opmerkingen overgenomen, u treft bijgaand de definitieve afhandelingbrief aan. 1. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis - Verhuizing Afgelopen jaar is de nieuwbouw in gebruik genomen. Er is een programmamanager aangesteld om de overgang naar de nieuwbouw te leiden. Er zijn veel oefeningen en trainingen gedaan voorafgaand aan de verhuizing. Op de verhuisdag zelf waren om 14.00 uur alle patiënten over verhuisd. Al met al kan geconcludeerd worden dat de verhuizing naar volle tevredenheid is verlopen. Vanuit de verpleegkundigen is de ervaren werkdruk in de eerste periode als erg hoog ervaren, enerzijds wijt men dit aan het samenvoegen van twee teams, maar ook de veelal eenpersoonskamers zijn hier debet aan. In Oss is inmiddels een grote buitenpoli opgezet, in Veghel hoopt men dit op korte termijn ook te kunnen doen. Afgelopen zaterdag is het ziekenhuis tijdens een open dag druk bezocht. - Verpleegkundig Platform Het verpleegkundig platform bestaat uit zes personen, die elk een halve dag in de maand beschikbaar hebben voor taken hieruit voortvloeiend. Dit is niet altijd voldoende, maar de uren zijn flexibel in te vullen. De relatie met de raad van bestuur is erg goed, er wordt gevraagd en ongevraagd advies gegeven en het verpleegkundig platform wordt steeds zichtbaarder in huis. - Financiële positie De productie is ten opzichte van vorig jaar flink gedaald, geschat wordt 5%. De begroting is twee miljoen euro negatief, in verband met de ingebruikname van de nieuwbouw. De onderhandelingen met de verzekeraars verlopen constructief, ze zijn nog niet geheel afgerond. Pagina 1 van 5
- Per 1 februari 2014 vertrekt de heer Van der Heide als voorzitter Raad van Bestuur. Er wordt nu nagedacht over een nieuwe bestuursstructuur met integraal meebesturen van de medische staf. De bedoeling is de besluitvorming hierover nog dit jaar af te ronden, zodat dan ook de nieuwe voorzitter Raad van Bestuur geworven kan worden. - Spreiding en concentratie: Het project Droom is in gang gezet, waarin de komende jaren de ontwikkeling van het zorgaanbod van ziekenhuis Bernhoven onder de loep zal worden genomen, zodat aangesloten wordt bij de behoeften en regionale en landelijke ontwikkelingen. Zowel VGZ, CZ, Raad van Bestuur als alle maatschappen hebben hieraan hun medewerking toegezegd. - Met een medisch specialist loopt nog steeds een traject, gericht op zijn wijze van communiceren en de bejegening richting patiënten. Het stafbestuur en Raad van Bestuur hebben verbetermaatregelen genomen, de medisch inhoudelijke kwaliteit is niet in het geding en het is daarom verantwoord om de medisch specialist zijn beroep te laten uitoefenen. - Naast het project Droom zal in 2014 ook een project gestart worden gericht op de cultuurverbetering in huis, in gang gezet vanuit de waarden van Bernhoven en door de uitgebreide feedback van een patiënt waaruit bleek dat er nog zaken verbeterd konden worden. - Ziekenhuis Bernhoven is afgelopen jaar op de 17 e plaats in de AD TOP 100 geëindigd, wat als een enorme opsteker is ervaren. - SEH/HAP Met ingang van de ingebruikname van de nieuwbouw is een spoedpost in gebruik genomen die als een enorme verbetering wordt ervaren. De samenwerking tussen specialisten en huisartsen loopt erg goed. - Integrale visie risicomanagement: De integrale visie is ontwikkeld. Risico s worden in kaart gebracht aan de hand van een risicomatrix en een risicobereidheidsanalyse. - Voortgang NIAZ-accreditatie: eind januari 2014 moet de stand van zaken ten aanzien van de verbeterpunten aan NIAZ gerapporteerd worden, dit loopt volgens planning. IGZ - De afspraak binnen de inspectie is dat een accounthouder niet langer dan vijf jaar toezicht houdt op een ziekenhuis, dat betekent dat waarschijnlijk volgend voorjaar een nieuwe accounthouder gekoppeld zal worden aan ziekenhuis Bernhoven. 2. Bespreking zorgpad van een patiënt met een ST-elevatie acuut myocardinfarct (STEMI) In 2012 werden 39 patiënten gezien op de SEH en vervolgens doorverwezen naar een PCI centrum. - Verwijzing Als patiënten via de huisarts doorverwezen worden, wordt bij aankomst van de patiënt direct een ECG gemaakt, indien vooraf duidelijk is dat het een STEMI Pagina 2 van 5
betreft zijn de afspraken gemaakt dat de ambulance de patiënt direct naar het dichtstbijzijnde PCI-centrum vervoerd. Indien de diagnose niet geheel duidelijk is, brengt de ambulance de patiënt naar de SEH en wacht totdat de dienstdoende cardioloog de diagnose alsnog heeft kunnen stellen en brengt patiënt zonodig alsnog naar een PCI-centrum. Als patiënten zich zelfstandig melden op de SEH overlegt de dienstdoende artsassistent met de dienstdoende cardioloog en wordt de patiënt zo snel mogelijk dan wel opgenomen dan wel alsnog verwezen naar een PCI-centrum. Er worden geen problemen ervaren met betrekking tot deze handelwijze, van de medisch manager van de SEH is vernomen dat op korte termijn een evaluatie hiervan plaats gaat vinden. In de meeste gevallen komen patiënten dezelfde dag gedotterd terug in ziekenhuis Bernhoven en vindt daar de nazorg plaats. Men heeft geen zicht op de doorlooptijden van de verwezen patiënten, terwijl voor een evaluatie van het zorgproces binnen ziekenhuis Bernhoven deze tijden wel relevant zouden kunnen zijn. - Regie en afspraken in de keten De regie ligt bij de verwijzend cardioloog, er vindt zonodig overleg plaats met de huisartsen in de regio en de ambulancedienst. Ook is er intensief contact met de cardiologen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), het PCI-centrum waar de meeste patiënten naar verwezen worden. Een van de cardiologen van ziekenhuis Bernhoven voert ook dotterbehandelingen uit in het JBZ. - Evaluatie van zorg De verpleegkundige indicatoren worden gescoord, maar hier wordt door de specialisten nog weinig mee gedaan. De medisch inhoudelijke indicatoren staan wel periodiek op de agenda. Wekelijks heeft de medisch leider overleg met de manager bedrijfsvoering, hier zouden de verpleegkundige indicatoren eigenlijk ook onderwerp van gesprek moeten zijn. Er is een dashboard ontwikkeld dat per 1 november inzichtelijk is, hierdoor wordt het voor eenieder veel makkelijker om alle relevante gegevens uit indicatoren en meldingen in te zien. Eventuele complicaties en klachten zijn onderwerp van gesprek in de maatschapvergaderingen. De IFMS-procedure wordt nog per individu doorlopen, er vindt geen terugkoppeling plaats naar de overige leden van de maatschap of de Raad van Bestuur. Er is 100% deelname aan IFMS. Er wordt nu wel nagedacht over een manier om dit uit te breiden in de vorm van bijvoorbeeld functioneringsgesprekken met specialisten. Enkele vakgroepen zijn hier al mee gestart. Bij mogelijk disfunctioneren vindt opschaling plaats eerst richting stafbestuur, maar ook heel laagdrempelig naar de Raad van Bestuur. De inspectie vraagt aandacht voor de specialismen die voornamelijk poliklinisch werken en waarvan de inspectie de afgelopen periode steeds vaker signalen krijgt dat het individuele functioneren van specialisten niet zichtbaar wordt. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen - Regiomaatschappen De Raad van Bestuur heeft met de besturen van de Vereniging Medische Staf en de Stafmaatschap gesproken over het nationale beleid in dit kader, over overwegingen die aan regiomaatschapsvorming ten grondslag kunnen liggen Pagina 3 van 5
alsmede over de bezwaren die op macro- en instellingsniveau tegen instellingoverstijgende maatschapsvorming op dit moment bestaan. Dit heeft geleid tot een gezamenlijk beleidsstandpunt waarbij, gelet op het belang van de organisatie, regiomaatschapsvorming als ongewenst is bestempeld. De inspectie heeft het beleidsstandpunt van Raad van Bestuur, bestuur Vereniging Medische Staf en Stafmaatschap hierover ontvangen. - Meldingen De SIRE-rapportages worden besproken met Raad van Bestuur en ook is de voortgang van de te nemen verbetermaatregelen geregeld onderwerp van gesprek en worden nauw gevolgd. Recent is de nieuwe leidraad meldingen van de inspectie gepubliceerd, opgevallen is daarbij dat de termijn voor het indienen van een calamiteitenrapportage teruggebracht is naar zes weken. Hier is door de Raad van Bestuur met verbazing kennis van genomen, deze termijn wordt niet haalbaar geacht. De inspectie zal dit intern terugkoppelen. Onlangs is naar aanleiding van een calamiteitenrapportage de naam van de betrokken specialist opgevraagd door de inspectie. Door het ziekenhuis is hiertegen bezwaar gemaakt. Door de inspectie wordt uitgelegd dat het melden van calamiteiten bij de inspectie per definitie niet veilig is, in principe worden de namen van betrokken professionals niet opgevraagd maar bij uitzondering kan de inspectie daartoe wel besluiten zodat deze gegevens in het inspectiedossier kunnen worden opgenomen en bij eventuele nieuwe meldingen hierop kan worden gereageerd. Daarnaast wordt in de nieuwe leidraad gevraagd de patiënt te betrekken bij het calamiteitenonderzoek, dit kan een verbetering geven van de bevindingen en patiënten worden zo beter betrokken bij onderzoek en behandeling van de calamiteit. De raad van bestuur zal hier invulling aan geven. - Implementatie VMS thema medicatieveiligheid De stand van zaken met betrekking tot het VMS-project medicatieverificatie wordt weergegeven. Bij opname is nu bij alle patiënten de medicatieverificatie geborgd. Het aantal patiënten met een actueel medicatieoverzicht bij opname is nog niet altijd even goed te herleiden. De ontslaggesprekken vinden plaats door een verpleegkundige, hierin wordt ook de medicatie besproken. Drie keer per jaar vindt overleg plaats met de openbare apotheken. In het meest recente overleg is door de apothekers aangegeven dat niet standaard bij alle patiënten een actueel medicatieoverzicht wordt overhandigd, maar alleen indien de patiënt hier expliciet om vraagt of aangeeft dat hij binnenkort opgenomen zal worden. Dit wordt als een beperking ervaren door de medewerkers en specialisten. Omdat door de apothekers is aangegeven dat vaak niet duidelijk is dat de patiënten zelf het actuele medicatieoverzicht moeten ophalen is hiertoe de opnamefolder aangepast en zal hier ook op andere wijzen nog meer aandacht aan worden besteed, zoals advertenties in dagbladen en informatie in de polikliniekruimtes. 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Pagina 4 van 5
- De Raad van Bestuur van ziekenhuis Bernhoven is van mening dat de termijn van zes weken voor het indienen van een calamiteitenrapportage niet haalbaar is. De inspectie zal dit intern terugkoppelen. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingsbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 5 van 5