Titel Post reanimatie zorg bij volwassenen Datum vaststelling: april 2015 Datum revisie: april 2017 Verantwoording: Medische protocollen commissie Intensive Care Bron document: Literatuurstudie Aanbevelingen Opname indicaties op de IC a. GCS 8 b. GCS > 8 en (dreigende) ernstige hemodynamische en/of respiratoire insufficiëntie conform de richtlijnen IC opname NVIC Standaard behandeling a. Alle patiënten met GCS 8 intuberen en beademen. Bij patiënten met GCS > 8 intubatie en beademing volgens de gebruikelijke indicaties. Streven naar normocapnie (PaCO 2 4.5-5.5 kpa) en een PaO 2 > 10 kpa. Langdurige hyperoxie vermijden. b. Streven naar euvolemie met gebruik van kristalloide oplossingen. Infuusbeleid wordt aangepast op basis van bloeddruk, diurese, etc. Bij volwassenen een MAP > 80 mm Hg nastreven. c. Antistolling en plaatjes aggregatie remmers (afhankelijk van oorzaak arrest) iom cardioloog. Indien geen indicatie therapeutische antistolling, trombose profylaxe volgens protocol. d. Strikte normoglycemie: streefwaarde glucose 6-8 mmol/l. e. SDD volgens protocol f. Stress ulcus profylaxe volgens protocol g. Nauwkeurige correctie van electrolieten (met name kalium, fosfaat en magnesium) indien afwijkend. Gezien de forse deficiënties tijdens hypothermie in deze fase suppletie van electrolieten individueel doseren; in principe kan tijdens normothermie weer worden overgegaan op suppletie volgens het verpleegkundig protocol h. Voeding volgens protocol enterale voeding. Geen enterale voeding toedienen bij darmischemie. i. β-blokkade, ACE remmers, statines etc volgens richtlijnen cardiologie. Pas op met het gebruik van β-blokkade tijdens hypothermie i.v.m. ontstaan van bradycardieën. Pagina 1
Standaard bewaking a. Routine intensive care bewaking. Laboratorium onderzoek en röntgen onderzoek op indicatie. Op indicatie 12 afleidingen ECG. b. Neurologische controles: Glasgow Coma Scale (alleen indien de patiënt beoordeelbaar is zonder sedatie) 1x per 2 uur. Pupil grootte en reactiviteit op licht 1x per 2 uur, onafhankelijk van sedatie. Optionele bewaking a. Hartminuutvolume (Picco of arteria pulmonalis catheter) b. Globale cerebrale oxymetrie via een catheter in de bulbus jugularis. De normale veneuze saturatie (SjbO2) bedraagt 65-75%. Waarden onder de 55% duiden mogelijk op ischemie. Bij gelijkblijvend hersenmetabolisme, hemoglobine en SaO2 heeft de SjbO2 een directe correlatie met de cerebrale bloedflow. c. continue EEG monitoring d. NIRS Gecontroleerde milde hypothermie (32-34C gedurende 24 uur) a.indicatie: - comateus (EMV 8) na ROSC en - in- en out-of hospital arrest, cardiale en niet-cardiale origine van het arrest b. Contra-indicatie: - Neurotrauma of cerebrovasculair accident met groot risico op bloeding - Cardiogene shock ondanks behandeling - Ernstige, oncontroleerbare bloeding In deze gevallen wordt stricte normothermie nagestreefd (streeftemperatuur 36C) c. Duur therapeutische hypothermie: - 24 uur vanaf het moment van bereiken van T34C. d. Sedatie/spierverslapping tijdens koelen: - Sedatie middels propofol en/of midazolam in combinatie met sufentanil Pagina 2
- Tijdens de inductiefase verslapping middels rocuronium (bolus toedieningen). Als de streeftemperatuur is bereikt is, kan rocuronium worden gestaakt. e. Manier van koelen: Voor de inductie van hypothermie: - Infusie met 30 ml/kg gekoelde Ringers lactaat in 30 minuten tijd en/of - Watercirculerende koeldeken (Blanketroll) - IJs/coldpacks Voor het onderhouden van hypothermie en normothermie: - Watercirculerende koeldeken (Blanketroll) f. Manier van opwarmen: - Passief opwarmen, in een snelheid van maximaal 0.5C/uur. Indien patiënt te snel opwarmt bijstellen mbv Blanketroll/ijs/coldpacks. - Gedurende de eerste 5 dagen na hartstilstand actieve temperatuurcontrole met een streeftemperatuur van < 38C. Het is in deze fase aan te bevelen de Blanketroll niet te verwijderen. - Sedatie staken als de patiënt normotherm is. Bij gebruik van langwerkende middelen overweeg verlagen van dosis/staken op moment van staken van actieve koeling. Pagina 3
Neurologische prognose na hartstilstand Dit protocol is van toepassing op patiënten met een cardiale en niet-cardiale origine van de circulatiestilstand, behandeld met hypothermie (33C) of gecontroleerde normothermie (36C) Doel van het protocol is het betrouwbaar in een vroege fase beoordelen welke patiënten een slechte prognose hebben (dood/persisterend vegetatief) en waarbij verder medisch handelen zinloos is. Voorwaarden voor het uitvoeren van een prognose bepaling is het elimineren van factoren die van invloed zijn op de uitvoering hiervan. Mn (rest)sedatie speelt hierbij een belangrijke rol. Er is geen enkele prognostische factor beschikbaar in deze fase na reanimatie die op zichzelf voldoende betrouwbaarheid heeft (dwz een FPR van 0 met een smal betrouwbaarheidsinterval) om beleidsbeslissingen te kunnen nemen. De combinatie van een aantal prognostische factoren, icm het beloop van deze factoren in de tijd zal de hoogste betrouwbaarheid opleveren. Prognose bepaling vindt ip plaats volgens onderstaand schema. Uitzondering hierop zijn de patiënten die na 48 uur wijde en lichtstijve pupillen en afwezige corneareflexen hebben (evt in combinatie met andere tekenen van hersendood): de kans op een slechte uitkomst is hier zeer groot (FPR laag en het betrouwbaarheidsinterval smal). In dit geval kan op t 48 uur in multidisciplinair overleg de vervolgstappen worden besproken. Pagina 4
72 hrs na reanimatie: Uitgangspunt is de comateuze patiënt met een GCS M-score van 1-2. 1. Indien bij deze groep patiënten de pupil en cornea reflexen beiderzijds afwezig zijn, dan is de uitkomst zeer waarschijnlijk slecht (FPR<5%, smal 95% CI). 2. indien bij deze groep de corticale N20 response bij de SSEP beiderzijds afwezig is, dan is de uitkomst zeer waarschijnlijk slecht (FPR<5%, smal 95% CI). 3. Indien de patiënt hier niet aanvoldoet, dan ten minste 24 uur afwachten en opnieuw beoordelen. Ad 1 Het klinisch neurologisch onderzoek is van beperkte waarde in de eerste 72 uur na reanimatie. De motor score van de EMV score is een onbetrouwbare parameter in de eerste 72 uur na reanimatie (FPR 21%). Bilaterale afwezigheid van corneareflexen (als enige parameter) is onbetrouwbaar in de eerste 72 uur na reanimatie (FPR 2-4%, breed betrouwbaarheidsinterval). Bilateraal afwezige Pagina 5
pupilreacties hebben een FPR 0-1%. In de tijd zal de betrouwbaarheid van deze parameters toenemen, mn tgv uitwerken van sedatie. Ad 2 Bij patiënten met bijkomend traumatisch letsel of pre-existent letsel van het myelum, hersenstam, thalamus, capsula interna of cortex is het niet uit te sluiten dat de corticale SSEP afwezig is op basis van deze schade (heteroanamnese en voorgeschiedenis). Een betekenis van een bilaterale afwezige respons kan bij deze populatie niet betrouwbaar worden vastgesteld. Bij deze patiënten dient dan ook geen SSEP te worden gemaakt. 96 hrs na reanimatie Uitgangspunt is de comateuze patiënt met een GCS M-score van 1-2. Er is geen enkele prognostische factor bekend die op zichzelf in deze omstandigheden een slechte uitkomst met voldoende zekerheid kan voorspellen (FPR< 5%, echter 95% CI breed). Indien 2 of meer van de volgende factoren aanwezig zijn, dan is een slechte uitkomst waarschijnlijk 1. Status myoclonus 48h na ROSC 2. Hoge NSE spiegels 3. Globale ischemische schade op brein CT/MRI 4. EEG: Niet reactieve burst-suppression (na opwarmen) of status epilepticus Indien patiënten niet voldoen aan criteria tot staken van de behandeling zal een aantal dagen (bv 1-2 weken) het beloop van de klinische en electrofysiologische parameters worden bestudeerd. De uiteindelijke prognose zal individueel moeten worden bepaald in multidisciplinair overleg, oa aan de hand van bovenstaande factoren. Bij een niet-verbeterend bewustzijn, zeker indien (subtiele) klinische verschijnselen (myoclonieën oogleden, nystagmus) aanwezig zijn: maak een EEG i.v.m. de mogelijkheid van een non-convulsieve status epilepticus. NB: een hippus pupillae wijst niet op epilepsie. Ook indien de EMV score verslechtert zonder aanwijsbare oorzaak dient een EEG gemaakt te worden om een non-convulsieve status epilepticus uit te sluiten. Pagina 6
Afwezigheid van terugtrekken op pijn na 7 dagen is geassocieerd met een slechte prognose (likelihood ratio 29.7). Van de patiënten die na 1 maand wakker, maar nog ernstig gehandicapt zijn herstelt nog circa 25% tot een onafhankelijk bestaan (GOS 4-5). Na 3 maanden treedt een dergelijk herstel nog slechts incidenteel op. Ad 1 Myoclone status 48h na ROSC is geassocieerd met een ongunstige uitkomst (FPR 0-5%). Er is een aantal case reports met een goede uitkomst beschreven. Behandeling bij persisterende of niet-corticale (d.w.z. niet met epileptiforme ontladingen gecorreleerde) myoclonieën: o Indien wenselijk i.v.m. verzorging of familie palliatief behandelen. Dit kan met (bolussen propofol of midazolam (m.n. als myoclonieën alleen stimulus sensitief optreden). o Overweeg i.v.m. klinische beoordeelbaarheid ook onderhoudstherapie met valproïnezuur (10-20 mg/kg/dag) of in 2e instantie levetiracetam, 2 dd 500 mg tot evt. 2 dd 1000 mg i.v.(14). o Post-anoxische myoclonieën bij patiënten die niet comateus zijn of een M-score van >4 hebben zijn niet geassocieerd met uitkomst. Dit syndroom heet 'Lance Adams myoclonieën'; de behandeling is conform bovenstaande onderhoudstherapie. Ad 2 NSE spiegels > 80 mcg/l op 48-72 uur na ROSC heeft een FPR < 5% Ad 3 Afname van GM/WM ratio op de CT-cerebrum < 24 uur na reanimatie of afname van diffusie op MRI dag 3-5 (corticaal) en dag 6-8 (subcorticaal)na reanimatie suggeren een slechte uitkomst Ad 4 Continue EEG monitoring is een relatief nieuwe mogelijkheid om de prognose vast te stellen. o Continu patroon in de eerste 24 uur na reanimatie: geassocieerd met een gunstige uitkomst. Pagina 7
o Iso-electrisch, of low voltage na opwarmen: geassocieerd met ongunstige uitkomst (FPR 0-5%) o burst suppression na opwarmen: geassocieerd met ongunstige uitkomst (FPR 0-7%) o Niet-reactief achtergrond patroon na opwarmen: geassocieerd met ongunstige uitkomst (FPR 0-4%) Postanoxische status epilepticus (SE) Postanoxische status epilepticus gaat in de meeste gevallen gepaard met een slechte prognose (FPR 0% en 6%). Het is onduidelijk of behandeling van de SE de prognose verbetert. Het kan worden overwogen om de patiënt gedurende 24 uur te behandelen met anti-epileptica. Wanneer besloten wordt de patiënt te behandelen, is het van belang dat bij deze vaak moeilijk te behandelen vorm van epilepsie een adequate, voldoende agressieve behandeling wordt ingezet. Ip worden deze patiënten niet behandeld met een pentothal coma. Indien een vlotte klinische respons (d.w.z. herstellend bewustzijn) op behandeling uitblijft, het te verwachten is dat de prognose slecht is. Pagina 8
Stroomdiagram: Behandeling Status Epilepticus na anoxie SE na reanimatie Start behandeling bolus propofol 30-50 mg iv (of midazolam 2,5mg-5mg iv) (Deze stap kan overgeslagen worden wanneer de patient reeds sedativa krijgt) EN Opladen met Natriumvalproaat 20mg/kg iv in 30min (onderhoud 2dd 500mg iv) Of Levetiracetam 500-750mg iv (onderhoud 2dd 500-750mg iv) Of Fenytoine 15-20mg/kg (max 1500mg, cave ritme stoornissen) (onderhoud 5mg/kg/dag in 2 giften iv) Status epilepticus bestreden? (Verbeterd bewustzijn < enkele uren) Nee Ja Start Propofol : opladen 1-3mg/kg in 2min. Gevolgd door max 4mg/kg/h (cave stapeling bij hypothermie) Continueer onderhoudsmedicatie OF/EN Midazolam: bolus 0.2mg/kg, gevolgd door 0.05mg/kg/h Zo nodig verhogen elke 5-10min met 0.1mg/kg/h + opnieuw bolus max. 0.4mg/kg/h (cave lange werking) voor inductie burstsupressie op EEG (gedurende 24u), titreren in overleg met klinisch neurofysioloog EN 2 e anti epilepticum in onderhoudsdosering Opladen met Levetiracetam 500-750mg iv (onderhoud 2dd 500-750mg) Of Natriumvalproaat 20mg/kg iv in 30min (onderhoud 2dd 500mg) Of Fenytoine 15-20mg/kg (max 1500mg, cave ritme stoornissen) (onderhoud 5mg/kg/dag in 2 giften iv) Na 24u burstsuppressie. Status epilepticus bestreden? Nee Ja Bespreek slechte prognose Handhaaf onderhoudsmedicatie Bouw propofol of midazolam af Pagina 9