Fysieke aspecten bij pijn en pijnbestrijding Bie Lambrechts MBE Omega V.Z.W. het vooruitzicht op ernstige pijn kan ondraaglijker zijn dan het aanschijn van de dood naar Albert Schweitzer Pain is such an uncomfortable feeling that even a tiny amount of it is enough to ruin every enjoyment Will Rogers Pain is inevitable. Suffering is optional. M. Kathleen Casey. Symptom Prevalence Pain Fatigue/Asthenia Constipation Dyspnea Nausea Vomiting Delirium Depression/suffering 80-90% 75-90% 70% 60% 50-60% 30% 30-90% 40-60% 1
Prevalentie Meest voorkomend symptoom bij de kankerpatiënt : 80 90 % Verlichting door eenvoudige therapie : 80 90 % Meer gespecialiseerde therapie : 10 20 % Pijn bij ouderen (algemeen): 40-85% Pijn en de oudere Incidentie: > 50% in thuissituatie > 80% in WZC (Ferrell et al. 1995, Helme & Gibson 2001 50% personen met dementie in WZC Oorzaken: 68% aandoeningen van het bewegingsapparaat 12% doorligwonden Perifeer vasculair lijden Hoofdpijn / Tandpijn Post CVA Slechte positionering - Pijn tgv maligne aandoening Onderbehandeling van pijn: oudere met chronische (niet maligne) pijn Landi et al. Arch Int Med 2001; 161: 2721-24 Dus als je oud wordt met een dementie is pijn opeens geen item meer??? 2
Onderbehandeling van pijn: redenen Problemen in communicatie Zintuiglijke, cognitieve en psychische problemen Terughoudendheid om hulp te zoeken. pijnklachten behoren bij verouderen angst voor belastende onderzoeken en behandelingen. Ontbreken van sociale steun Woordarmoede Moeilijk kunnen omschrijven Anderen betekenis: Pijn / du pain Pijn hoort bij ouder worden Veranderingen in pijnperceptie Gevoeligheid van nociceptieve stimuli Pijndrempel voor korte/beperkte stim. Pijndrempel voor stimuli thv extrem. en viscera Pijn en de oudere Verhoogde kwetsbaarheid en negatieve gevolgen Als je geen..au.. zegt loop je het risico dat een effectieve pijnbehandeling Achterwege blijft 3
Pijndefinitie Merksey Pijn is een multidimensioneel complex fenomeen dat afhankelijk is van de individuele beschrijving of beleving van sensorische en emotionele ervaringen die gepaard gaan met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging Praktische definitie van pijn Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does. BELIEVE THE PATIENT! Ref: McCaffery and Pasero: Pain: Clinical Manual, 1999). Pijn is wat de patiënt zegt dat het is, en treedt op als hij zegt dat het optreedt. (Mc Caffery, 1977.) Pijn is individueel 1. Culturele invloeden 2. Religie 3. Opvoeding 4. Geslacht 5. Secundaire winst 6. Vroegere pijnervaringen 7. Angst en depressie 8. Ontkenning van pijn 9. 4
Ontkenning van pijn Door de patiënt Ze doen al zo veel Bescherming van familie Hoort er bij Angst voor morfine Signalen worden niet gehoord Door de hulpverlener Onvoldoende kennis pijntherapie Angst voor verslaving/ahdepressie Vertraging tussen vraag en aanbod van analgetica Aspecten van pijn. PIJNASPECTEN Loeser Nociceptie: signaleren van weefsel -beschadiging door het zenuwstelsel Pijngewaarwording: bewust worden van pijn ( psycho-emotioneel neutraal ) Pijnbeleving: hoe iemand pijn ervaart (psycho-emotioneel gekleurd ) Pijngedrag: alle non-verbale en verbale gedrag ( wat de buitenstaander ziet ) 5
Pijnaspecten: Dame C. Saunders Sociaal assistente Verpleegster Arts PRINCIPE VAN TOTALE PIJN Pijnaspecten: Total Pain. Factoren die pijnbeleving beïnvloeden. VERLICHTING VAN ANDERE SYMPTOMEN SLAAP ZINVOLLE AKTIVITEIT BEGRIP EMPATHIE VERBETERING VAN MORAAL ONGEMAK SLAPELOOSHEID VERMOEIDHEID VERVELING VERDRIET WOEDE DEPRESSIE GESLOTENHEID PSYCHISCH & SOCIAAL ISOLEMENT 6
Gevolgen van pijn. Op cardiaal vlak: Risico op infarct Bloedstolling Risico op trombose - longembool Ademhaling Risico op decompensatie Immuniteit Wondheling Wondinfectie Uitzaaiing van tumorcellen Pijnsoorten. 7
NOCICEPTIVE PAIN Features Somatic Constant Aching Well localized Visceral Constant or crampy Aching Poorly localized Referred Examples Bone metastases Pancreatic CA Liver tumor Bowel obstruction 8
FEATURES OF NEUROPATHIC PAIN COMPONENT DESCRIPTORS MEDICATIONS Steady Burning, Tingling Constant, Aching Squeezing, Itching Allodynia Hypersthesia Gabapentin Tricyclic antidepressants Corticosteroids Mexilitene Paroxysmal Stabbing Shocklike, electric Shooting Gabapentin Baclofen Tegretol Corticosteroids Mexilitene Wat is doorbraakpijn Incidentiepijn Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding: - Voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed,verzorging - Onvoorspelbaar: hoesten - Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten - End-of-dose' pijn als gevolg van ontoereikende achtergrondbehandeling Pijn is niet kwantificeerbaar 9
Detectie van pijn: - Pijlers : - Pijnanamnese : pijn in kaart brengen - ALTIS methode - Hoe - Zelf rapportage - Observatie - Informatie Zelfrapportage observatie 10
Hoe kunnen we pijn detecteren? Observatie : Hetero evaluatie 6 domeinen Gelaatsuitdrukkingen Verbalisaties vocalisaties Bewegingen Verandering in persoonlijk gedrag Verandering activiteitsniveau Verandering mentale status Hoe kunnen we pijn detecteren? Beste schalen die minst omslachtig zijn en gemakkelijk in gebruik : - PACSLAC - PAINAD - POS SCHAAL Ook uitvoeren tijdens beweging Geen extra tijd maar andere mentaliteit 11
12
Fysiologische indicaties bij acute pijn Gedilateerde pupillen Verhoogde transpiratie Verhoogde hartslag Versnelde AH Verhoogde BD Daling urinaire output Verminderde peristaltiek GI Verhoogd basaal metabolisme Pijnbestrijding Niet medicamenteuze behandeling zorgen voor comfort :signaleren van bronnen van ongemak, comfort bevorderende maatregelen, creëren van prettige sfeer, juiste houdingen zonder/met hulpmiddelen het bieden van afleiding (muziek, lezen, bezoek, ) het bewaken van de energiebalans (slaappatroon,nachtrust, beperken van omgevingsprikkels, aanmoedigen van perioden van rust en activiteit) huidstimulering (massage, warmte/koude, kine, Tens ) aanbieden/toepassen van ontspanningsoefeningen (muziektherapie, meditatie, progressieve spierontspanning). 13
Medicamenteuze behandeling By the mouth By the clock By the ladder Individual Moderate pain (4-6) Severe pain (7-10) Mild pain (0-3) WHO pain ladder WHO ladder : voorbeelden 1 Morfine: MSContin, MS Direct, Oramorph, Fentanyl: Durogesic, Matrifen, Transtec Oxycodone: oxynorm, oxycontin Hydromorfone: Palladone IR en SR Methadon: Mephenon 3 Oxycodone + Naloxon: Targinact ketamine Tramadol: Contramal, Tradonal, Dolzam Zaldiar 2 Codeïne: Dafalgan Codeine, Codicontin Tilidine: Valtran, Buprenorfine: Temgesic, Transtec paracetamol : Perdolan, Dafalgan, salicylaten : Aspirine NSAID: Brufen, Indocid, Voltaren, Tilcotil combinaties Trap 1 mag je combineren met trap 2/3 Plafonds respecteren behalve trap 3 Trap 2 en 3 mag je niet combineren: Geen meerwaarde, onduidelijkheid: bv morfine en Contramal Partiële antagonisten: bv Temgesic en morfine Antagonisten: bv Valtran en morfine 14
Behandeling Elke medicatie nevenwerkingen Meeste plafondeffect Nevenwerkingen morfine: Obstipatie (meer dan 95 %) Nausea en braken Sedatie Verwardheid Urineretentie/Droge mond Jeuk Ademhalingsdepressie Vuistregels Berekenen tussendosis : 1/6 tot 1/12 van de dagdosis Pijnlijke verzorging : Kortwerkend produkt ½ tot 1u vooraf Vanaf meer dan 3 tussendosissen verhogen Behandeling Omrekeningstabel Morfine Van Orale M+ naar Oxynorm : 2 Van Orale M+ naar SC M+ : 2 Van Fentanyl pleister naar Orale M+ x 2.5-3 Van Contramal naar Orale M+ : 5 15
Opioid Receptors Classically, opioids active on CNS receptors mu ( ) kappa ( ) delta ( ) receptors Now found on: peripheral neurons immune cells inflamed tissue respiratory tissue GI tract Medicatie co analgetica 1. Tricyclische antidepressiva (TCA s) Amitriptyline Redomex 2. Selectieve Serotonine / Noradrenaline Reuptake Inhibitors (SSNRI s) Venlafaxine, Duloxetine Effexor, symbalta 3. Anti-epileptica Pregabeline - Gabapentine - Carbamazepine Lyrica, Neurontin, Tegretol Medicatie co analgetica 4. Corticosteroïden - Medrol Solumedrol Dexamethasone 5. Middelen bij spasticiteit - Baclofen Lioresal 6. Cannabis - roken - olie 16
toedieningswegen oraal sublinguaal rectaal transdermaal subcutaan intra-veneus (intra-musculair) epi-duraal of intra-thecaal oraal geniet de voorkeur patiënt is onafhankelijker hoeveelheid beperken MS Contin, MS Direct, Oxynorm, Oxycontin. sublinguaal Voordeel bij braken, bij slikproblemen snelle werking Nadeel bij droge mond -> slechte resorptie Medicatie Cedocard sl Temgesic sl Feldene lyotabs Motilium orodispergeerbaar Temesta 17
Pletten van medicatie Medicatietoediening B2 handeling Medisch voorschrift is noodzakelijk voor TVV Medicatie voorbereiden volgens medisch voorschrift VPK juridisch verantwoordelijk voor het onwettig uitoefenen van het pletten van medicatie VPK mag de medicatievorm niet veranderen tenzij correct voorschrift arts Medisch voorschrift of staand order noodzakelijk Procedures belangrijk rectaal op korte termijn Noodoplossing Medicatie: NSAID bv. diclofenac ( Voltaren 100 mg 2 X per dag) Perdolan suppo Diazepam ( Valium ) Morfine Andere mogelijke vormen dan suppo transdermaal Fentanyl in de vorm van een klever (Durogesic ), Transtec, Matrifen voordelen: alternatief bij braken, slikproblemen minder nevenwerkingen nadelen: onvoorzichtig voorschrijfgedrag niet in terminaal stadium 18
Pijn : transdermaal Transdermaal : Fentanyl Gebruiksvriendelijk Alle 72 u hernieuwen Opletten bij : Hoge koorts Zeer warm bad Subcutaan Indicaties: braken, slikproblemen, bewusteloosheid thuissituatie (geen intraveneuse toedieningsweg noodzakelijk) dringende symptoomcontrole Pijn :subcutaan 19
Verpleegkundige aandachtpunten Herprikken bij roodheid, hardheid, pijn, zwelling, terugvloei medicatie Bij voorkeur plaatsen thv Bovenarm Dijbeen Abdomen (niet voorarm -> verwarring heparine-slot) Misvattingen Het opstarten van een spuitaandrijver versnelt het stervensproces Misvattingen De spuitaandrijver is alleen zinvol bij pijn 20
Zijn er nog vragen?? 21