Initiële / zorgpad open hart chirurgie Management Systeem Certificatie VMS-NTA 8009:2011 Patiëntenzorg > nog verder te specifieren 04 t/m 14 juni 2012 DNV Team Leader Audit Team Richard Raaphorst Richard Raaphorst Martien Briët Lotte de Jong (trainee) Ris Dirksen (expert) Maurice de Valk Richard Nieswaag Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 1 van 13
Sterke punten Voornemen om pre- en postoperatief traject in te zetten om het resultaat en de veiligheid van de ingreep te vergroten > motivatie, voedingstoestand, revalidatie etc. Wanneer nieuwe materialen en/of werkwijzen worden ingevoerd, wordt eerst een PRI uitgevoerd op veiligheid; vervolgens worden maatregelen getroffen en trainingen gevolgd door alle betrokkenen Korte lijnen en een hoge mate van Act > verbetermogelijkheden worden gesignaleerd en worden snel ingevoerd Hoge score gebruik van Surpass Afgeleide Surpass op hartcatheterisatie afd. VOCES lijst wordt op C2 en B2 gebruikt om ter plekke (aan het bed) een collega verpleegkundige te scoren op het uitvoeren van PV-kritische handelingen Maandelijkse analyse van complicaties met OK thorax team. Veel aandacht voor teamtraining: dedicated teams (OZO), volgen van modules VMS. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 2 van 13
Zorgvuldig en uitgebreid inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers (alle disciplines) Na elke operatie een sign out > aandacht voor multidisciplinaire communicatie B2VA: bewust maken en alert houden Pijnmetingen met nulmeting en aantoonbare monitoring middels scores Vaste supervisor op afdeling C2VA levert continuïteit en duidelijkheid, komt de PV ten goede C2VA: de verpleegkundige protocollen zijn op orde, en allemaal gepubliceerd op DocPortal Patiënt participatie: betrokkenheid stakeholders bij informatievoorziening atrium fibrilleren (keten) + hartfalen patiënt (C2VA) Melden van verpleegkundige incidenten, complicatiemeldingen en retrospectieve risico-inventarisatie is op afdelingsniveau op orde (C2VA) Opleidingen en bijscholingen goed geregeld met persoonlijk budget, verplichte en vrijwillige programma s en check hierop (C2VA) THIC heeft medische richtlijnen de kritische processen en de verpleegkundige protocollen aantoonbaar goed geregeld. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 3 van 13
Fietstest wordt pas gedaan na consult cardioloog = goede veiligheids barrière Ontwikkeling systeem om digitaal indicatoren te kunnen scoren incl. relevante info en links Verbeterpunten Plan: Beleid, doelstellingen, projectmatige aanpak Specifiek meetbare doelen t.a.v. PV van het open hart zorgpad zijn niet expliciet benoemd (bijv. op de voor het zorgpad meest relevante VMS thema s). (Obs) Hiermee sluit je ook beter aan op de intrinsieke motivatie om veiligheid op relevante onderdelen te monitoren en te verbeteren Stel een DVO op tussen afdelingen in de open hart zorgpad en de apotheek; bijvoorbeeld door jaarlijkse evaluaties of bespreking van medicatiemeldingen. Wel worden direct herstelacties ondernomen als iets niet volgens afspraak gaat. Het is echter niet aantoonbaar in hoeverre dit wordt omgezet in een officiële aanpassing in werkwijze/ protocol oid (Obs) Neem no go criteria op in surpass hartcatherisatie i.p.v. processtappen (ATV) De richtlijn van CBO 2012 m.b.t. risico s bij het toedienen van bloedproducten aan de individuele patiënt wordt niet consequent gehanteerd. (instemming, 4- Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 4 van 13
5-6-regel op verpleegafd.) (cat. 2) Bij de PRI systematiek van het ziekenhuis staat de werkvolgorde op de afdeling centraal; nb niet die van de patiënt die een traject doorloopt door de verschillende ziekenhuis afdelingen met bijbehorende veiligheidsrisico s zoals bij overdrachtmomenten tussen de afdelingen. (cat. 2) Procedure postoperatieve pijn wordt toegepast maar is niet van toepassing i.g.v. hartfalen. Er is geen specifieke procedure hiervoor aanwezig. C2VA (Obs) Handleiding voorlichting hartfalen is uit 2001 en niet volledig (de post ziekenhuis fase zit er nog niet in). De werkgroep hartfalen van het thoraxcentrum is eigenaar en gebruikt daarvoor niet het documentbeheerssysteem (Obs) Voer op zorgpad niveau een PRI uit om te bepalen welke processen prioriteit zouden moeten krijgen i.h.k.v. een meerjarenplanning PRI (ATV) Do: Uitvoering, vaardigheden, communicatie Bekwaamheid fysiotherapeut op uitvoeren voorbehouden handeling Broncheaaltoilet wordt niet o.b.v. een toetsing / aantoonbaar bepaald (cat. 1) Voorafgaand aan elke operatie is er een vooroverleg met perfusionist en Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 5 van 13
hartchirurg > onderzoek of het gewenst is dat de anesthesioloog daarbij is (ATV) Preoperatieve poli is qua capaciteit nog niet toereikend om elke patiënt ruim vooraf te kunnen screenen > informatie rondom risico s komt soms pas laat naar voren / In het voorbereidingsprotocol op de operatie vindt geen terugkoppeling plaats van de risico s die de anesthesioloog inschat, naar de operateur (deze heeft de patiënt eerder gesproken). Nb de WGBO schrijft voor dat met de patiënt een volledig overzicht van de risico s besproken wordt (cat. 2) Er blijkt een discrepantie in perceptie tussen arts en vplk. t.a.v. criteria bij vroegtijdige onderkenning van een delier + te ondernemen acties (Obs) De ziekenhuisbrede systematiek van melden (DIM-CIM) is per afdeling / werkeenheid georganiseerd. Hierdoor is het niet voor de hand liggend om de bundeling van meldingen / trendanalyses/ verbetervoorstellen op het niveau van een zorgpad uit te voeren, of om meldingen van verschillende oorsprong te combineren. (cat. 2) Dimmen is niet vanzelfsprekend en nog niet echt gericht op verbeteren. Er is o.a. geen melding bekend van transfusiereacties. Op grond van landelijk onderzoek (komt veel voor) is dit opmerkelijk (Obs) Poliklinische controle op medicatiegebruik is nog niet mogelijk volgens landelijke richtlijn. Er worden diverse bronnen geraadpleegd om tot een zo Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 6 van 13
betrouwbaar mogelijk overzicht te komen. Apotheek is niet structureel als bron beschikbaar (cat. 2) > het verdient aanbeveling om op geaggregeerd niveau naar het proces rondom overzicht medicatiegebruik te kijken om ook de ineffectiviteit te bepalen (ATV) VMS komt slechts in het algemeen en onvoldoende herkenbaar aan de orde bij jaargesprekken (Obs) DocPortal en online repertorium worden door traagheid van het systeem als niet optimaal ondersteunend ervaren (risico van niet raadplegen) / enkele links zijn niet gekoppeld aan de juiste documenten (antistolling) (Obs) Check: Monitoren, bewaken, voortgang Het is niet goed aantoonbaarheid dat de borging van voldoende (competente) medische medewerkers afdoende is / of de bezetting van verpleegkundig personeel zich verhoudt tot de vereiste activiteiten i.r.t. uit te voeren controles en evt. interventies daarop (met name tijdens niet-kantooruren) (C2VA) (Obs) Het opvolgen van verbetermaatregelen (naar aanleiding van mogelijkheden die in de keten geconstateerd worden, resultaten van wetenschappelijk onderzoek of geconstateerde fouten) wordt niet actief bewaakt, noch wordt de effectiviteit van die maatregelen beoordeeld. Veranderingen en verbetermaatregelen worden zoveel mogelijk in Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 7 van 13
procedures/ protocollen op genomen en/of in het dagelijks werk ingebed. Hierdoor worden ze onzichtbaar en is het lastig om ze te evaluatie en de effectiviteit ervan te beoordelen (cat. 2) DIM commissie cardiologie geeft mild geformuleerde adviezen aan de lijn terug over meldingen. De opvolging en effectiviteit ervan wordt niet bewaakt. (was het een zinnig advies, is het overgenomen en geïmplementeerd, heeft het het gewenste effect). (cat. 2) Surpass levert nu nog geen inhoudelijke informatie op over de procesgang > probeer kwalitatieve informatie te genereren uit de registraties (hobbels en rimpels in het systeem) (ATV) Zorg voor Risk Based communicatieprotocollen rondom risicovolle momenten (bijv. beëindigen perfussie, WGBO gesprek) > welke kwalitatieve informatie moet je van elkaar krijgen om tot besluitvorming te komen?? (ATV) Onderzoek of de code (niet) reanimeren op het Time Out formulier hoort te staan (ATV) Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 8 van 13
Algehele Samenvatting: Punten van belang zoals vastgesteld in de audit voor het ISO 9001: 2008 management systeem Sterke punten Proces denken is al in grote mate aanwezig en op onderdelen al in beleid uitgewerkt Actieve participatie in ROAZ Goede focus verpleegafdeling op service voor de cliënt (bijv. televisie) Verbeterpunten Wenselijk: 1. Proces zorgpad open hart chirurgie is nog niet in zijn totaliteit uitgeschreven / uitgewerkt (bij voorkeur transmuraal) incl. procesindicatoren, doelstellingen etc. 2. (als bij VMS NTA) Expliciet maken van verbetermaatregelen incl. bepaling effectiviteit of evaluatie Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 9 van 13
Algehele Samenvatting: Aanbeveling ter verbetering: 1. Maak m.b.t. ARBO-aspecten meer gebruik van consultatiemogelijkheden arbeid hygiënist en veiligheidskundige > werkomstandigheden zijn niet altijd optimaal (CCU) 2. Siemens is exclusief leverancier voor medische apparatuur > mogelijk zijn een hoger serviceniveau en betere leveringsvoorwaarden af te dwingen indien meerdere leveranciers worden betrokken bij de inkoop van deze apparatuur Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 10 van 13
Auditbevindingen en mate van overeenstemming met de norm Samenvatting van deze audit: Aantal Non-conformities: 8 Categorie 1 (Major) Non-conformities: Categorie 2 (Minor) Non-conformities: 1 7 Observaties: Aanbevelingen ter verbetering: Vermeldenswaardige prestaties of ontwikkelingen 8 7 20 + 3 Opmerking: Details van Non-conformities, Observaties en Aanbevelingen ter verbetering zijn vermeld in de lijst Auditbevindingen als bijlage aan dit rapport. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 11 van 13
Conclusie / Vervolg De algehele conclusie en bevindingen zijn aan het eind van de audit gepresenteerd en bevestigd. De organisatie zal herstelmaatregelen nemen, de oorzaak vaststellen en de benodigde corrigerende maatregelen zullen door de organisatie genomen worden. Non-Conformities dienen voor de volgende audit in november 2012, te worden beantwoord. Voor Categorie 1 bevindingen zal de Lead Auditor de herstelmaatregelen en de genomen corrigerende maatregelen op implementatie beoordelen middels verstrekte bewijsvoering of tijdens de audit in november 2012 of binnen 3 maanden daarna. Voor Categorie 2 bevindingen zal de Lead Auditor de herstelmaatregelen en het plan van aanpak voor de corrigerende maatregelen en eventuele implementatie beoordelen middels verstrekte bewijsvoering of tijdens de audit in november 2012. Tijdens de volgende audit in 2013 zal de implementatie van de uitgevoerde herstel- en/of corrigerende maatregelen worden beoordeeld. Observaties dienen te worden onderzocht, er is geen termijn voor corrigerende maatregelen vastgesteld. De Lead Auditor zal de organisatie aanbevelen voor certificatie, of het behoud hiervan, wanneer alle Non- Conformities beoordeeld en geaccepteerd zijn. Een vervolg audit zal uiterlijk worden uitgevoerd op: wordt vastgesteld in november 2012 als de 2 e fase audit is afgerond De volgende reguliere audit is de 1 e periodieke audit en zal plaatsvinden in 2013 in juni en november De documentatie zal door de auditor op het DNV kantoor worden beoordeeld (bureau verificatie) De vervolg audit zal op de locatie worden uitgevoerd Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 12 van 13
Speciale opmerkingen Geheimhoudingsverklaring Dit rapport is vertrouwelijk. Niets uit dit rapport mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de klant. Een uitzondering hierop vormt de Accreditatie-instelling, die het recht heeft rapportages in te zien teneinde de werkwijzen te kunnen beoordelen. Distributie Dit rapport wordt verstrekt aan het contactpersoon van de organisatie, door middel van e-mail of als een rapport zoals overeengekomen met de organisatie en naar de DNV Technical Board die het proces zal beoordelen. Een kopie wordt bewaard in het archief van DNV. Bijlagen Audit Programma (Agenda) Auditbevindingen Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 13 van 13