Hercertificatie Audit Rapport

Transcriptie

1 Management Systeem Certificatie Verzorgingshuizen en Thuiszorgorganisaties: 2010 Verzorging, verpleging (dag) behandeling en verblijf t/m DNV Team Leader Audit Team Richard Raaphorst Richard Raaphorst Arthur Verhagen

2 Resultaat Aandachtsgebied 1: (H)erken wie ik ben > hoe staat het er voor? Mate van beheersing Sterke punten 1. Het nieuwe format van het zorgleefplan nodigt uit tot een beknopte vastlegging van informatie, gericht op zaken die er toe doen 2. Medewerkers geven er blijk van dat ze weten wat van hen wordt verwacht. De mate waarin dit in de praktijk ook uit de verf komt verschilt nog wel, maar scoort nergens onvoldoende 3. GRZ wordt ook erkend om het anders zijn. Er wordt binnen dit cluster hard gewerkt om de eigenheid uit te bouwen tot een systeem (o.a. dossiervoering in Ysis). Er is ook aandacht voor om de GRZ als geheel (interactie tussen teams Heerenveen en Wolvega) te benaderen 4. Voornemen om op GRZ gouden beloften als leidraad te gebruiken 5. Verschuiving van accent naar meer wonen en welzijn binnen Heremastate zorgt ook voor makkelijker contact met bewoners 6. Ikin1oogopslag wordt ervaren als een goed instrument: snel en goed beeld, cliënten en familie herkent zich er meestal goed in en anders komt men samen tot aanpassingen Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 2 van 18

3 Resultaat Aandachtsgebied 1: (H)erken wie ik ben > hoe staat het er voor? 7. Pilot met PPP lijkt veelbelovend. Er komen nuttige dingen naar boven. Er zit nog heel veel potentieel in 8. Verbeterpunten op Wenwaerde beperken zich vnl. tot het aantal parkeerplaatsen e.d.. Er is veel positieve feedback op de snelheid waarmee zaken worden opgepakt 9. De ondersteuning van medewerkers middels clustermanagement en coaches steekt goed in elkaar. Er lijkt een mooie balans tussen de externe blik van de coaches en de verbinding met de organisatie om zeker te stellen dat er een duidelijk collectief geweten ontstaat 10. Ontwikkelgesprekken steunen, middels het bespreken van de gewenste competenties, de ontwikkeling en bewustwording van medewerkers richting het nieuwe profiel 11. Medewerker voelt zich gesteund en gezien m.b.t. de introductie van een innovatieve methode op haar vakgebied (SilverFit, logopedie) 12. Teams geven aan dat men actief bezig is met de eigen teamrollen: wie heeft welke kwaliteiten en hoe maken we daar het beste gebruik van. Verbeterborden worden gebruikt en er wordt aan een samen opgesteld teamdoel gewerkt (Coornhert State). Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 3 van 18

4 Resultaat Aandachtsgebied 1: (H)erken wie ik ben > hoe staat het er voor? Observatie: 1. Het valt op dat de overdracht vanuit het ziekenhuis (GRZ) weinig tot geen informatie bevat omtrent veiligheidsrisico s. Dit is niet conform eisen, maar geeft ook een te beperkt beeld van de cliënt 2. In een enkele casus, waarbij sprake was van een delier bij overname uit het ziekenhuis werd niet duidelijk welk beleid er gewoonlijk gevolgd wordt. Het lijkt of hier geen duidelijke richtlijnen voor zijn 3. In afwachting van samen online wordt er nog gecommuniceerd met familie via . In het kader van dataleks vormt dit een risico Aanbeveling ter verbetering: 1. De doelstellingsgesprekken worden aan de hand van de gedefinieerde competenties gehouden. Het valt aan te bevelen om ook een link te leggen naar doelstellingen op het niveau van de afdeling /de organisatie > in welke mate kan een medewerker daar een positieve rol in hebben? Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 4 van 18

5 Resultaat Aandachtsgebied 1: (H)erken wie ik ben > hoe staat het er voor? 1. Het valt aan te bevelen om in de informatiemap GRZ nog verder verdieping te brengen aan missie, visie en kernwaarden 2. Het valt aan te bevelen om de ketenoriëntatie te vergroten (GRZ) o.a. door verwachtingen te peilen en te toetsen in welke mate daar aan voldaan wordt. Te denken valt in elk geval aan een toegepaste overdracht naar de 1 e lijn 3. In het algemeen wordt in de rapportage het waarom van afwegingen gemist. Hiermee wordt niet altijd duidelijk welke argumenten er zijn voor een keuze en of iets vanuit de behoefte van een cliënt al dan niet gewenst is > het valt aan te bevelen om hier aandacht aan te besteden, omdat hierdoor het denkkader versterkt wordt 4. Het format van Cura heeft de nodige beperkingen t.a.v. nuancering van afwegingen e.d.. Voor Cura is inmiddels een alternatief binnen bereik voor woonzorg en GRZ (opmerking) 5. Overweeg bij een nieuw aangestelde clustermanager of veel verloop binnen een team om weer (tijdelijk) een coach mee te laten lopen (als onderdeel van een inwerktraject) Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 5 van 18

6 Resultaat Aandachtsgebied 1: (H)erken wie ik ben > hoe staat het er voor? 6. Het verdient aanbeveling om het project met de teamcoaches op zowel het inhouds- als op metaniveau te evalueren. In hoeverre is het lerend vermogen toegenomen / staan teams meer in hun kracht / wat zijn evt. resultaten in termen van klantwaarde? 7. Overweeg PPP te gebruiken t.b.v. de dagevaluatie. Zo ontstaat een korte leercurve. Voeg bij PG evt. de vraag toe: wat heb je ontdekt vandaag? 8. In het nieuwe dossier worden automatisch metingen in de rapportage vermeld. Zo wordt het defecatiepatroon intensief getoond en sneeuwen andere zaken wat onder. Het valt aan te bevelen om een risicosignalering in te bouwen. Pas vermelding als een normgrens wordt overschreden 9. Onderzoek opmerkingen vanuit de cliëntenraad in Coornhert State omtrent de snelheid waarmee verbeterpunten worden opgelost Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 6 van 18

7 Resultaat Aandachtsgebied: Medicatieveiligheid Mate van beheersing Sterke punten 1. Intercollegiale toetsing op het thema, waarmee tevens de visie rondom zelforganisatie en (H)erken wie ik ben wordt versterkt 2. Externe ondersteuning en toetsing door IVM 3. Goede opvolging zichtbaar n.a.v. interne audit in Heremastate op medicatiebeleid. E.e.a. is goeddeels op orde 4. N.a.v. IGZ-rapportages en interne audits bij Coornhert State is een flinke verbeterslag gemaakt (en niet alleen m.b.t. medicatieveiligheid) 5. Werkwijze met Medimo maakt ook dat men te allen tijde digitaal over de juiste informatie beschikt. 6. Tijdens de rondgang vraagt de coördinator nadrukkelijk om privacy als ze de code van de opiatenkluis intoetst (Lindestede). Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 7 van 18

8 Resultaat Aandachtsgebied: Medicatieveiligheid Bevinding Categorie 2: 1. Bewaking van de werkvoorraad medicatie is in Coornhert nog onvoldoende aantoonbaar, niet alle verpleegkundigen houden daar een registratie van bij. De werkwijze maakt ook onvoldoende duidelijk hoe vaak er controle verwacht wordt. Aanbeveling ter verbetering: 1. Gebruik de data van de dubbelcheck app als indicator voor aandacht Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 8 van 18

9 Algehele Samenvatting Punten van belang zoals vastgesteld in de audit voor het management systeem: Samenvatting Algemeen: Meriant heeft een langere periode achter de rug van reorganiseren en modelleren. Er lijkt nu een fase bereikt waarin meer ruimte is ontstaan voor de inhoud. De directie draagt consequent uit waar de organisatie voor wil staan (missie / visie). Het valt op dat hier in de organisatie ook consequent op wordt gestuurd en dat medewerkers ook de boodschap verstaan. In het primaire proces zijn geen grote tekortkomingen geconstateerd. Tijdens de audit is gebleken dat de organisatie nog niet volledig voldoet aan de nieuwe eisen uit het certificatieschema (ISO 9001: 2015). Non-conformiteiten op het nieuwe schema worden nu gepresenteerd als observatie schema Niet opgeloste verbeterpunten kunnen bij toetsing op het nieuwe schema leiden tot Categorie 1 of 2 bevindingen. Sterke punten Als beschreven in aandachtsgebied De wijze waarop missie en visie van de organisatie consequent worden uitgedragen en ook vorm wordt gegeven in de praktijk past uitstekend in de nieuwe normeisen rondom leiderschap Duidelijke P&C-cyclus met monitoring zowel op organisatieniveau als op Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 9 van 18

10 Algehele Samenvatting Alliade niveau Met kleine groep vaste medewerkers wordt een grote groep vrijwilligers gemanaged en is er tegelijkertijd ruimte om een visie op kwaliteit te ontwikkelen en implementeren. O.a. in scholing vrijwilligers wordt geïnvesteerd. Leuk voorbeeld van innovatie: de woonstudent Digitaal personeelsdossier: dat kan niet worden ingericht als zaken als VOG en diploma s niet zijn ingevoerd. Bij werving en selectie wordt met een vaste selectiecommissie gewerkt Bewustzijn t.a.v. informatiebeveiliging blijkt uit discussie rondom informatie op Baxter zakjes Verbeterpunten Als beschreven in aandachtsgebied Bevinding Categorie 2: 1. Nieuwe werkwijze rondom interne audits is nog niet formeel vastgelegd / uitgewerkt 2. Het centraal beheer van technische hulpmiddelen is op dit moment niet geborgd Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 10 van 18

11 Algehele Samenvatting 3. HACCP-registraties in het restaurant van Lindestede wordt geregeld niet bijgehouden. Opvolging van interne audit HACCP Marijke Hiem is niet aantoonbaar, in deze audit zijn ook al de zelfde tekortkomingen geconstateerd. Observatie: 1. In een nieuwsbrief is gebruik gemaakt van een verkeerd logo HKZ. Dit wekt een verkeerde suggestie (bij de kenner) omtrent certificatie 2. Bij het switchen tussen cliënten in het nieuwe dossier worden niet automatisch alle onderdelen gesloten van de vorige. Er komen regelmatig rapportages in het verkeerde dossier terecht Observatie norm 2015: Zie ingevulde matrix Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 11 van 18

12 Algehele Samenvatting Aanbeveling ter verbetering: 1. Hoewel nog niet altijd verplichtend voor deze sector is er al wat weten regelgeving op het gebied van Medische Technologie. Het verdient aanbeveling hier wel kennis van te nemen en te anticiperen op mogelijk aanstaande veldnormen 2. Het valt aan te bevelen om de GRZ nog verder te ontwikkelen door proces- en outputsturing sterker vorm te geven 3. Het LMS heeft geen signaleringsfunctie. De medewerker en leidinggevende moeten actief bewaken of zaken nog actueel zijn 4. Er wordt gewerkt met GOP om probleemgedrag te analyseren, ga na of het werken met signaleringsplannen een meerwaarde heeft in sommige situaties 5. Soms kan de opvolging van gerapporteerde zaken beter genoteerd worden Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 12 van 18

13 Belangrijke wijzigingen sinds de laatste audit, die van invloed zijn op het managementsysteem Geen belangrijke wijzigingen sinds de vorige audit Auditbevindingen en mate van overeenstemming met de norm Samenvatting van deze audit: Aantal Non-conformities: 4 Aantal Categorie 1 (Major) Non-conformities: Aantal Categorie 2 (Minor) Non-conformities: 0 4 Aantal Observaties: Observaties schema Aantal Aanbevelingen ter verbetering: De status van de corrigerende maatregelen n.a.v. Non-Conformities van de voorgaande Audit is beoordeeld. Aantal nog niet afgesloten Non-Conformities van voorgaande audits: 16 0 Opmerking: 1) Verdere details over Non-conformities en Observaties zijn opgenomen in de bijlage: Overzicht Auditbevindingen 2) Zie ook de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van non-conformities' Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 13 van 18

14 Volgende audit Voorgestelde auditdatum: september 2017 Voorgestelde onderwerpen: Nieuwe werkwijze m.b.t. intern audits en zelfevaluaties / Ontwikkeling en invoering kwaliteitstool (PPP) / Coornhert State Aandachtsgebied: Nader te bepalen Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 14 van 18

15 Conclusie / Vervolg De algehele conclusie en bevindingen zijn aan het eind van de audit gepresenteerd en bevestigd. Het auditprogramma: is zonder essentiële wijzigingen uitgevoerd Afgezien van de Non-conformities als opgenomen in het "Overzicht Auditbevindingen", is het managementsysteem beoordeeld als zijnde in overeenstemming met de norm. De organisatie dient alle noodzakelijke herstel- en corrigerende maatregelen te nemen als geïndiceerd door de Nonconformities. Zie de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities' Op Non-conformities dient de organisatie te reageren binnen 13 weken na de laatste auditdag: 29 sept Zie ook de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities'. De Team Leader beveelt aan om Observaties op gelijke wijze te behandelen als Non-conformities. Voor Categorie 1 bevindingen zal de Lead Auditor de herstelmaatregelen en de genomen corrigerende maatregelen op implementatie beoordelen middels verstrekte bewijsvoering of een vervolgaudit. Voor Categorie 2 bevindingen zal de Lead Auditor de herstelmaatregelen en het plan van aanpak voor de corrigerende maatregelen beoordelen, tijdens de volgende audit zal de implementatie van de uitgevoerde herstelen/of corrigerende maatregelen worden beoordeeld. De Lead Auditor zal de organisatie aanbevelen voor (her)certificatie, of het behoud hiervan, wanneer alle Nonconformities beoordeeld en geaccepteerd zijn. De organisatie dient voor 15 september 2018 te voldoen aan het nieuwe schema (2015). Het advies is de overgang naar het nieuwe schema bij de volgende audit (september 2017) te laten toetsten door DNV GL. De volgende audit is de 1 e periodieke audit. Deze zal worden uitgevoerd op: september 2017 Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 15 van 18

16 De documentatie zal door de auditor op het DNV kantoor worden beoordeeld (bureau verificatie) De vervolg audit zal op de locatie worden uitgevoerd De normale maximale periode voor het uitvoeren van herstel- en corrigerende maatregelen is 90 dagen. Omdat het certificaat vervalt op 15 november 2016, dient DNV de bewijsvoering inz. doeltreffendheid van corrigerende maatregelen te ontvangen uiterlijk: 5 november Onder deze voorwaarde is geëigende opvolging en tijdige hernieuwing van het certificaat mogelijk en blijft de geldigheid van certificaat ononderbroken gehandhaafd. Bij uitgifte nieuw certificaat op oude norm: Het nieuw uit te geven certificaat heeft een looptijd tot 15 september Wanneer de overgang op de nieuwe norm succesvol is getoetst door DNV GL, zal de looptijd van het certificaat verlengd worden tot de oorspronkelijke geldigheidsduur van drie jaar. Geheimhoudingsverklaring De inhoud van dit rapport, met inbegrip van eventuele aantekeningen en/of gebruikte checklists, wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Informatie hieruit wordt niet gecommuniceerd naar derden zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de opdrachtgever. Een uitzondering hierop vormt de Accreditatieinstelling, deze heeft het recht rapportages in te zien teneinde de werkwijzen van DNV Business Assurance te kunnen beoordelen Disclaimer Een managementsysteem audit is gebaseerd op steekproefsgewijze verificatie van beschikbare informatie, derhalve is in auditresultaten een element van onzekerheid besloten. Ook wanneer geen Non-conformities zijn vastgesteld, houdt dit niet in dat tekortkomingen in de beoordeelde en/of andere processen niet bestaan. Voorafgaand aan het toekennen of vernieuwen van een certificaat is dit rapport onderworpen aan een onafhankelijke beoordeling binnen DNV, hetgeen invloed kan hebben op inhoud en conclusies. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 16 van 18

17 Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities Definities van bevindingen: (Onderstaande is van toepassing voor verschillende schema's waaronder ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001, ISO en ISO Het is mogelijk dat voor enkele andere schema's afwijkende definities en voorwaarden gelden) Major (Categorie 1): het ontbreken van een doeltreffende implementatie m.b.t. een of meerdere systeemeisen van de norm, of een situatie waarbij niet of niet voldoende is geborgd dat het product of de dienstverlening zal voldoen aan eisen. meerdere categorie 2 non-conformities m.b.t. een norm-eis waarvan is vastgesteld dat een doeltreffende implementatie binnen het managementsysteem ontbreekt. een categorie 2 non-conformity waarbij de vereiste corrigerende maatregelen niet hebben geleid tot een doeltreffende implementatie zal worden opgewaardeerd tot een bevinding categorie 1. Minor (Categorie 2) Een gebrek in discipline of beheersing bij de implementatie van systeem- of procedurele eisen, dat geen invloed heeft op het functioneren van het systeem en/of op het voldoen aan de eisen betreffende het product / de dienstverlening. Observatie Een observatie is in zichzelf niet een tekortkoming, maar kan wel duiden op een mogelijk toekomstige tekortkoming indien de situatie te weinig aandacht krijgt; een observatie kan ook betrekking hebben op een situatie waarbij geen passend bewijsmateriaal wordt gevonden om de vaststelling van een tekortkoming te ondersteunen. Aanbevelingen ter verbetering Aanbevelingen ter verbetering hebben betrekking op gebieden en/of processen waar mogelijk wordt voldaan aan - minimum - normeisen, maar waar verbetering mogelijk is. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 17 van 18

18 Het opvolgen van Non-conformities: De termijn om te reageren op NC's is maximaal 90 dagen. Binnen deze periode wordt het volgende verwacht van de organisatie: Onmiddellijke herstelmaatregel om de tekortkoming als zodanig op te heffen (indien van toepassing bij de NC) Het uitvoeren van een oorzaakanalyse om corrigerende maatregelen vast te stellen om het opnieuw optreden van de tekortkoming te voorkomen Het implementeren van corrigerende maatregelen en het verifiëren van de doeltreffendheid van deze maatregelen Het rapporteren aan DNV s Team Leader, middels het daarvoor bestemde onderdeel van de bijlage 'Overzicht Auditbevindingen', met daarbij gevoegd evt. relevante ondersteunende documentatie (indien van toepassing) Binnen de gestelde tijd voordat en voordat een certificaat kan worden toegekend, dient aan de volgende voorwaarden te worden voldaan: Major NC's: bewijs van oorzaakanalyse en doeltreffende implementatie van herstel- en corrigerende maatregelen wordt verstrekt Minor NC s: de preferente en normale werkwijze is identiek aan die bij Major NC's. DNV s Team Leader kan voor zekere NC's besluiten een plan van aanpak te accepteren voor het implementeren vastgestelde corrigerende maatregelen. De feitelijke uitvoering van geplande maatregelen wordt uiterlijk bij de eerstvolgende audit geverifieerd. De reactietermijn in geval van hercertificatie: indien het bestaande certificaat expireert binnen de maximale termijn van 90 dagen, wordt een kortere reactietermijn vastgesteld opdat vóór de vervaldatum een geëigende opvolging en certificaatvernieuwing kan plaatsvinden. Met deze werkwijze wordt continuïteit van geldigheid van het certificaat zeker gesteld. Als de vervaldatum wordt overschreden zonder het proces van opvolging is afgerond, mag het bestaande certificaat niet worden verlengd en wordt het certificaat beschouwd als zijnde geschorst tot het moment dat het certificaat wordt vernieuwd. De 'gecertificeerd sinds' datum komt dan te vervallen. Er is geen verplichting tot het uitvoeren van onderzoek of het formeel reageren op Observaties. Niettemin, in het belang van een doeltreffend en doelmatig audit- en certificatieproces beveelt DNV aan ook om Observaties op gelijke wijze te behandelen als NC's. Normaliter voert DNV ter plaatse een follow up-audit indien sprake is van bij Major NC's. Bij Minor NC's vindt follow up in de regel op afstand plaats, in de vorm van een bureauverificatie op aangeleverde documentatie; indien noodzakelijk geacht wordt hiervan afgeweken. Een onvoldoende reactie op NC's of een onvoldoende uitvoeren van corrigerende maatregelen kunnen aanleiding zijn tot het schorsen of intrekken van een certificaat. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 18 van 18