Sturen op kosten in de zorg. Patiënt, professional, politiek? Shared Decision Making. NFU-RVZ Utrecht 06-09-2013 Trudy van der Weijden Huisartsgeneeskunde School CAPHRI MUMC+
Shared Decision Making Gezamenlijke besluitvorming Gedeelde besluitvorming Samen beslissen
Paternalisme Geïnformeerde patiënt Informatietransfer Wikken en wegen Besluit vorming arts arts patiënt patiënt
Charles et al. Soc Sci Med 1999;49:651-61. Paternalisme Gedeelde besluitvorming Geïnformeerde patiënt Informatietransfer Wikken en wegen arts arts en patiënt patiënt Besluit vorming arts arts en patiënt patiënt
Rapley T. Soc Health&Illness 2008;30:429-44. Légaré F, et al. BMC Health Serv Res 2008;8:2. Paternalisme Gezamenlijke besluitvorming Geïnformeerde patiënt Informatietransfer Wikken en wegen arts+ arts+ en patiënt+ patiënt+ Besluit vorming arts+ arts+ en patiënt+ patiënt+
Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: Waar komt SDM vandaan? Leidt SDM tot conservatievere keuzes? Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? Implementatie overwegingen.
Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: Waar komt SDM vandaan? Leidt SDM tot conservatievere keuzes? Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? Implementatie overwegingen.
Drijfveren: Juridisch-ethisch Informed consent (1946 Nuremberg Military Tribunal proces) Ethisch imperatief: rollen arts - patiënt (60s) WGBO (1994) Annette O Connor OHRI Ottawa
Drijfveren: Patiënt power http://epatientdave.com
Drijfveren: Patiënt power.. we all agree medicine should provide value for money, but who gets to say what value is? De Bronkart D. How the e-patient community helped save my life. BMJ April 2013.
Drijfveren: Therapietrouw Cardiovasculair risicomanagement Chronische medicatie Top-10 prescripties 50-60% wordt gebruikt Bosworth HB et al. Medication adherence. A call for action. Am Heart J 2011;162:412-24.
Drijfveren: Behandellast BMJ 2009;339:485
Drijfveren: Behandellast Het afkappunt waarboven patiënten bereid zijn chronisch medicatie te slikken: 20% absolute risicoreductie Trewby et al. Are preventive drugs preventive enough? A study of patients expectations. Clin Med 2002;2:527-33.-7
Drijfveren: EBM Knowledge transfer EBM Review van evidence Interpretatie van evidence Implementatie Toepassen van kennis Clinical decision making Knowledge: guideline Clinician: expertise organisation Patient: co-morbidity genetic predisposition preferences Sackett BMJ 1996
Misdiagnosis of preferences Mulley A. et al BMJ 2012
Drijfveren: Praktijkvariatie Jacq Wennberg Dartmouth Ratio van heupvervanging bij artrose vergeleken met USA gemiddelde Dartmouthatlas: Lichtblauw 0.46 0.75 Donkerblauw 1.08-1.30
Drijfveren, samenvattend Juridisch-ethisch imperatief Patiënt empowerment Democratisering van kennis Therapietrouw, behandellast Toepassen EBM Praktijkvariatie
Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: Waar komt SDM vandaan? Leidt SDM tot conservatievere keuzes? Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? Implementatie overwegingen.
Conservatievere keuzes? Kennis (opties, voor- en nadelen) Betrokkenheid bij besluitproces Voorkeur => keuze Therapietrouw Invasieve behandelingen Gezondheid Angst = Consultduur = Zorgkosten? Stacey D, et al. Cochrane Library 2011.
Conservatievere keuzes? 2010 Terugplaatsing 1 embryo SDM:43% Controle:32% Besparing - 170
Conservatievere keuzes? 2010 Participatie in screening Keuzehulp:59% Controle:75%
Conservatievere keuzes? studie Methode Delta kosten Hormonen menopauze Murray 2001 RCT - 1,30 Benigne prostaat hyp. Murray 2001 RCT + 121,00 Menorragie, uterus ext. Kennedy 2002 RCT -$1184,00 Menorragie, uterus ext. Vuorma 2004 RCT - 350,00 IVF 1 embryo van Peperstaten 2010 RCT - 170,00 Heup en knieprotheses Arterburn 2012 cohort -12 tot 21% Follow-up mammaca Benning 2012 modelling - 32,00
Conservatievere keuzes? +$865
Conservatievere keuzes? -$485
Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: Waar komt SDM vandaan? Leidt SDM tot conservatievere keuzes? Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? Implementatie overwegingen.
Overleving gelijk. KvL gelijk (?) Litière S et al. Lancet Oncology 2012 Mastectomie +? Lumpectomie +?
Behoud borst top-prioriteit: Arts: 72% Patiënt: 7% Mulley A. et al BMJ 2012 Mastectomie +? Lumpectomie +?
Morgan MW et al. J Gen Intern Med 2000;15:685-930. Keuze voor chirurgie Met keuzehulp: 52% Zonder keuzehulp: 66% (AP en health scores I=C) PCTA / bypass chirurgie? Alleen medicatie? geen chirurgie
Wat als.? studie Methode Delta kosten Hormonen menopauze Murray 2001 RCT + 1,30 Benigne prostaat hyp. Murray 2001 RCT - 121,00 Menorragie, uterus ext. Kennedy 2002 RCT + $1184,00 Menorragie, uterus ext. Vuorma 2004 RCT + 350,00 IVF 1 embryo van Peperstaten 2010 RCT + 170,00 Heup en knieprotheses Arterburn 2012 cohort + 12 tot 21% Follow-up mammaca Benning 2012 modelling + 32,00
Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: Waar komt SDM vandaan? Leidt SDM tot conservatievere keuzes? Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? Implementatie overwegingen.
Implementatie zorgverleners Generieke vaardigheid? Exit paternalisme? Légaré F et al. Training health professionals in SDM. Pat Educ Couns 2012.
Implementatie patiënten Health literacy + numeracy Drie vragen stellen: wat zijn mijn opties? wat zijn de voor- en nadelen per optie? Hoe waarschijnlijk zijn die voor- en nadelen? Shepherd HL et al. Pat Educ Couns 2011;84:379 85.
Implementatie organisatie
Implementatie richtlijnen Link keuzehulp aan richtlijn Van der Weijden et al. J Clin Epid 2012
Bloeddruk? Cholesterol? Roken? Dieet? Bewegen?
Key messages SDM kent vele drijfveren SDM leidt tot conservatievere keuzes maar is nog onvoldoende onderzocht (Implementatie van) SDM kost tijd en geld En wat als SDM niet leidt tot kostenbeheersing? Kostenbeheersing meenemen in richtlijnen