Voorstelformulier tot de verlening van een mantelzorgcompliment
ALGEMENE INFRMATIE Gemeente Alphen aan den Rijn heeft regels vastgesteld voor het waarderen van mantelzorgers. In deze regels staat: 1. Het college verstrekt een geldbedrag van 200 voor de jaarlijkse waardering van mantelzorgersvan inwoners. 2. De inwoner die mantelzorg ontvangt kan, eventueel met hulp van iemand uit zijn sociaal netwerk, één geldbedrag aanvragen voor zijn mantelzorger. 3. Voor de beoordeling of de mantelzorger in aanmerking komt voor het geldbedrag, wordt als richtlijn aangehouden dat iemand gedurende een periode van minimaal drie aaneengesloten maanden minimaal acht uur per week mantelzorg verricht. 4. De woonplaats van de inwoner die mantelzorg ontvangt, is bepalend. De mantelzorger kan in een andere gemeente wonen. 5. De inwoner die mantelzorg ontvangt kan, als hij een beroep wil doen op het geldbedrag, eventueel met hulp van iemand uit zijn sociaal netwerk, een melding doen bij een medewerker van het Serviceplein van de gemeente. 6. De mantelzorgwaardering kan, afhankelijk van de persoonlijke situatie, verstrekt worden voor een bepaalde periode of voor onbepaalde tijd. 7. Bij verstrekking voor onbepaalde tijd wordt de mantelzorgwaardering ingetrokken als: a. de inwoner die mantelzorg ontvangt verhuist naar een andere gemeente; b. de inwoner die mantelzorg ontvangt overlijdt; c. de mantelzorger van de inwoner niet meer voldoet aan de richtlijn zoals omschreven in lid 3. 8. Het geldbedrag wordt jaarlijks door de gemeente uitbetaald aan de inwoner die mantelzorg ontvangt. Met dit formulier kunt u uw mantelzorger nomineren om voor het mantelzorgcompliment in aanmerking te komen. Het formulier dient vóór 1 september 2015 bij de gemeente ingeleverd te zijn. U kunt het ingevulde formulier sturen naar: Gemeente Alphen aan den Rijn Afdeling Maatschappelijke ntwikkeling Postbus 13 2400 AA Alphen aan den Rijn Rond 10 november 2015, de dag van de Mantelzorger, krijgt u bericht over uw voorstel.
GEGEVENS MANTELZRGNTVANGER IK HEB IN 2015 GEDURENDE MINIMAAL DRIE MAANDEN ACHTEREEN VR MINIMAAL ACHT UUR PER WEEK MANTELZRGNDERSTEUNING NTVANGEN. IK WIL GRAAG MIJN MANTELZRGER NMINEREN VR EEN MANTELZRGCMPLIMENT VAN MAXIMAAL 200. PERSNSGEGEVENS Achternaam:... Voorvoegsels:... Geslacht: Man: 0 Vrouw: 0 Voornamen:... Geboortedatum:... BSN-nummer: ADRES Straat:... Huisnummer:...Toevoeging:... Postcode:... Woonplaats:... Emailadres:... Telefoonnummer:... GEGEVENS MANTELZRGER DEZE PERSN HEEFT MIJ IN 2015 GEDURENDE MINIMAAL DRIE MAANDEN ACHTEREEN VR MINIMAAL ACHT UUR PER WEEK MANTELZRGNDERSTEUNING VERLEEND. Naam:... BSN-nummer:... Geboortedatum:. Straat:... Huisnummer:... Toevoeging:... Postcode:... Woonplaats:... Emailadres:... Telefoonnummer:... IBAN-nummer:. Relatie tot mantelzorgontvanger:...
MTIVERING VAN DE AANVRAAG HIERNDER GEEFT U AAN WAARM DEZE MANTELZRGER IN AANMERKING KMT VR HET MANTELZRGCMPLIMENT: REFERENTIES HIERNDER GEEFT U AAN BIJ WELKE ZRGVERLENER WIJ KUNNEN NAVRAGEN F U INTENSIEVE MANTELZRGERNDERSTEUNING NTVANGT. U KUNT BIJVRBEELD DENKEN AAN UW HUISARTS, EEN HULPVERLENER F EEN WIJKVERPLEEGKUNDIGE: Naam:... Straat:... Huisnummer:... Toevoeging:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel:... Emailadres: Relatie tot mantelzorgontvanger:... HIERNDER GEEFT U AAN BIJ WELKE PERSN UIT UW NAASTE MGEVING WIJ KUNNEN NAVRAGEN F U INTENSIEVE MANTELZRGERNDERSTEUNING NTVANGT. U KUNT BIJVRBEELD DENKEN AAN EEN FAMILIELID F AAN EEN GEDE BEKENDE: Naam::... Straat:... Huisnummer:... Toevoeging:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel:... Emailadres:.. Relatie tot mantelzorgontvanger:...
VERIGE ZAKEN DIE U HIER KWIJT KUNT MANTELZRGNDERSTEUNING De gemeente biedt ondersteuning aan uw mantelzorger. U kunt denken aan informatie en advies, training, respijtzorg, mantelzorgcafé s, lotgenotencontact, etc. Wij nemen graag contact met uw mantelzorger op om hem of haar daar nader over te informeren. ja, mijn mantelzorger wil graag meer informatie over mantelzorgondersteuningen en wil daarover teruggebeld worden door Tom in de Buurt. ja, mijn mantelzorger wil voortaan de nieuwsbrief over mantelzorgondersteuning ontvangen. HUISHUDELIJKE HULPTELAGE VR MANTELZRGERS Wat is er mogelijk? De gemeente heeft een regeling die het voor o.a. mantelzorgers mogelijk maakt om voordelig huishoudelijke hulp in te kopen. Deze regeling heet de huishoudelijke hulptoelage. De kosten voor de mantelzorger zijn 10 per uur. Er is geen maximum aan het aantal uren dat kan worden afgenomen. Deze regeling geldt alleen voor dit jaar en voor 2016. Voor wie geldt deze regeling? Deze regeling geldt alleen voor mantelzorgers woonachtig in Alphen aan den Rijn die vanwege hun mantelzorgtaken zwaar belast zijn en niet (voldoende) toekomen aan huishoudelijke taken in hun eigen woning. Ja, mijn mantelzorger wil graag meer informatie ontvangen over de huishoudelijke hulptoelage. Aldus naar waarheid ingevuld: ndertekening Plaats:... Datum:... Handtekening:...