Aanmeldformulier / Intakevragenlijst Gelieve deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en 1 week voor het intakegesprek te mailen naar: Datum: Gegevens Cliënt Achternaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum Geslacht Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer BSN-nummer Emailadres Contactpersoon Woonsituatie (bij digitaal invullen dikgedrukt) Zorgverzekeraar Polisnummer Datum verwijzing Apotheek M / V Vast: Mobiel: Naam: Telefoonnummer: Alleenstaand Met partner Met partner en kinderen Anders nl.: Gegevens Huisarts Achternaam huisarts Voorletters Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Emailadres
Hulpvraag Wat is de reden dat u ons heeft benaderd? Wat zijn uw huidige klachten? Waarom vormen deze een probleem en in welke mate belemmeren deze u in uw dagelijks functioneren? Wat heeft u tot nu toe aan het probleem gedaan? Is er een aanleiding dat juist nu de problemen zo sterk opspelen? Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja, welke en door wie zijn deze voorgeschreven? Kunt u zo concreet mogelijk aangeven wat het doel is dat u wilt bereiken in de behandeling bij P&M? Hoe heeft u P&M gevonden? verwijzer / internet / via-via Eerdere hulpverlening (graag incl. exacte jaartallen) Heeft u eerder psychische hulpverlening gekregen? Wat was de reden voor de psychische hulpverlening destijds? Wanneer was dit? Hoe lang heeft dit traject geduurd? Welke hulpvraag had u toen? Wat was het resultaat? Hoe lang heeft de hulp geduurd? Bent u reeds in behandeling geweest voor PTSS (posttraumatische stressstoornis)? Zo ja, welke type therapie? (traumagericht of stabilisatie?) Opmerkingen / overige relevante informatie Heeft u in het verleden medicatie gebruikt voor psychische klachten? Zo ja welke en om welke reden?
Uw levensverhaal Waar bent u opgegroeid? Zijn uw ouders nog in leven? Zo ja, hoe oud zijn zij nu? Zo nee, wanneer is uw vader en/of moeder overleden? Heeft u broers of zussen? Zo ja, welke leeftijd hebben zij? Hoe omschrijft u uw vader? Hoe was hij als vader? Beroep? Hoe omschrijft u uw moeder? Hoe was zij als moeder? Beroep? Baby/kleutertijd: hebben zich belangrijke gebeurtenissen voorgedaan rond uw geboorte of in uw eerste zes levensjaren? Voelde u zich als kind bij uw familie? Was u veel lichamelijk ziek in deze periode? Zo ja, welke ziekte? Hoe waren de familie omstandigheden? Waren er in die beginjaren: eetproblemen? nagelbijten? bedplassen? stotteren? duimzuigen? slaapwandelen? hoofdbonken? angstaanvallen? woedeaanvallen? hoe verliep dat verder? is het spontaan overgegaan? Kindertijd: wat voor kind was u op de lagere school? hoe ging het met leren? hoe was het contact met andere kinderen? welke hobby s en vrijetijdsbesteding had u? hoe was de situatie thuis? Puberteit: naar welke school ging u? wat voor kind was u? hoe ging het leren? hoe was het contact met andere kinderen? welke hobby s en vrijetijdsbesteding had u? hoe was de situatie thuis?
Seksuele ontwaking: vertel iets over uw seksuele ontwikkeling; interesse in vriendjes/vriendinnetjes? vanaf welke leeftijd? durfde u wel/niet te vragen? waren er lange/korte relaties? hoe en waarom ging dat uit? Jong volwassen: hoe bent u uit huis gegaan? hoe oud? waarom ging u weg? Relaties: had u relaties? met wat voor iemand(en)? hoe liep dat, wat ging er goed? wat niet? Hoe kijkt u in het algemeen terug op uw jongere jaren? Heeft u traumatische ervaringen meegemaakt? Wat was uw leeftijd op het moment van de traumatische ervaring? Graag aankruisen wat van toepassing is. Wat was uw exacte leeftijd op het moment van de traumatische ervaring? Zo ja, wat was de aard van het trauma? (fysiek geweld, seksueel geweld, emotionele verwaarlozing) Graag aankruisen wat van toepassing is. Wat was de frequentie van de traumatische ervaringen? (eenmalig of meervoudig/herhaald) Voor mijn 16 de levensjaar Na mijn 16 de levensjaar Voor mijn 4 de levensjaar Na mijn 18 de levensjaar Fysiek Seksueel misbruik Verwaarlozing Alle 3, zowel fysiek, seksueel als emotionele verwaarlozing Eenmalig Herhaaldelijk Werd het seksueel geweld/misbruikt door meerdere daders gepleegd?
Wat is uw huidige leefsituatie? Heeft u nu een relatie? met wat voor iemand? heeft uw partner werk? hoe is zijn/haar aard? manier van doen? hoe loopt de relatie, wat gaat er goed? wat niet? Heeft u kinderen? Zo ja m/v, leeftijd? Zo nee, is er een kinderwens? Veranderden kinderen uw relatie? Hoe is het met uw sociale leven? vrienden? buren? familie? Wat doet u veel in uw vrije tijd? Zijn er contacten die u liever verborgen houdt? Hoe is het met uw algemene gezondheid? zijn er lichamelijke klachten? bent u onder behandeling? is het chronisch? zijn er ongevallen geweest? operaties? hoofdletsel? zenuwklachten? Hoe ervaart u uw lichaam? Welke scholen heeft u doorlopen? Heeft u deze met een diploma afgesloten? Wat is uw beroep? Heeft u momenteel werk? Wat voor werk doet u? Is dit betaald werk? Studeert u, wat en waar? Hoe belangrijk is werk voor u en beleeft u plezier aan uw werk? Zijn er werk- of studieproblemen? Zo ja, licht toe: in de werksfeer, contacten met collega s? Betreffende het inkomen of de werktijden? Presteert u onder of boven uw (opleidings)niveau? Bent u overbelast? Zijn anderen tevreden met uw prestaties? Hoe is het met uw financiële situatie? Heeft u geldzorgen of schulden?
Hoe zou u zichzelf nu omschrijven? Hoe omschrijven anderen u? Rookt u? Drinkt u? Gebruikt u drugs? Zo ja, hoeveel? Heeft u deze middelen gebruikt? Stuur dit document a.u.b. per email naar: N.B. Graag bij het intakegesprek meenemen: 1. Verzekeringspas + kopie verzekeringspas 2. Identiteitsbewijs + kopie identiteitsbewijs 3. Relevante correspondentie betreffende eerdere hulpverlening 4. Verwijsbrief voor Specialistische GGZ van uw huisarts of andere verwijzer Voor vragen kunt u per email of telefonisch contact opnemen: 020-5285231 (ma-vr van 9.00u tot 18:00u)