Inventarisatie klachten silicnen brstimplantaten Vragenlijst vr de inventarisatie van klachten van vruwen met een silicnen brstimplantaat Gebruik gegevens Geeft u het RIVM testemming m deze gegevens te gebruiken in het nderzek? Ja Nee Indien u geen testemming geeft wrdt u direct naar het einde van de vragenlijst geleid. Persnlijke cde Uw persnlijke cde is: xxxxxx Nteer deze cde alstublieft. Als u tussendr wilt stppen met het invullen van de vragenlijst, kunt u deze later gebruiken m te hervatten waar u was gebleven. Dit kunt u den dr de cde in het desbetreffende tekstvlak in te vullen p de beginpagina. Algemene vragen Wat is uw gebrtejaar? In welk jaar zijn bij u vr het eerst brstimplantaten geplaatst? He vaak bent u gepereerd aan uw brst(en)? Fysieke gezndheid Heeft u (een) ziekte(s) en z ja, welke (meerdere antwrden mgelijk)? Diabetes Astma Aut immuunziekte (bijvrbeeld reuma, SLE, sclerdermie, schildklierziekte, MS) Fibrmyalgie Cardivasculaire ziekte Epilepsie Kanker Zwaarlijvigheid Allergie Anders, namelijk. Weet niet/nbekend.. Gebruikt u medicatie? Ja, namelijk: Nee Rkt u, en z ja, heveel rkt u per week? Ja, aantal sigaretten per week: Nee, ik heb ng nit gerkt Nee, maar ik heb in het verleden wel gerkt Gebruikt u alchl, en z ja, heveel glazen drinkt u gemiddeld per week? Ja, aantal glazen per week: Nee, ik heb ng nit gedrnken Nee, maar ik heb in het verleden wel alchl gedrnken Gebruikt u drugs? Ja Nee 1
Als u nee invult, gaat u verder naar nderdeel Brstimplantaat en plaatsing. Welke drugs gebruikt u? (meerdere antwrden mgelijk) Herine Ccaine Ecstacy (XTC) f MDMA Amfetamine Cannabis, wiet f hash Anders, namelijk He vaak per week gebruikt u deze drugs? Kunt u p een schaal van 1 (zeer slecht) tt 10 (zeer ged) aangeven he u zich velde vrdat u een brstimplantaat/brstimplantaten had? (keuzelijst 0-10) Brstimplantaat en plaatsing He vaak is er bij u een brstimplantaat/ zijn er bij u brstimplantaten geplaatst? (Max 10) De vlgende vragen gaan ver klachten nádat het eerste brstimplantaat werd geplaatst. Waarm is het eerste implantaat/zijn de eerste implantaten geplaatst? Recnstructie na brstkanker Vanwege erfelijke kans p kanker waardr de brst(en) preventief is/zijn verwijderd Csmetische brstvergrting Heveel implantaten zijn er bij de eerste plaatsing geplaatst? 1 implantaat 2 implantaten Wat is het merk van het eerste implantaat/de eerste implantaten? Allergan (Natrelle/Mc Ghan/Inamed) Bellagel B-lite Cereplas CUI (Cx Uphff Internatinal) Establishment Labs SA Eursilicne SAS Grupe Sebbin SAS Labratires Arin SAS Mara Mentr Medical Systems BV Nagr Ltd Péruse Plastie SAS PIP Plytech Health & Aesthetics GmbH Rfil Silimed Weet niet/nbekend anders, namelijk Wat is de naam f het type(nummer) van het eerste implantaat/de eerste implantaten? Wat is de grtte/het vlume van het eerste implantaat/de eerste implantaten in cc*? * Het vlume van een brstimplantaat wrdt uitgedrukt in cc (bijvrbeeld 100 cc is gelijk aan 100 milliliter f 0,1 liter). Wat vr vulling heeft het eerste implantaat/ hebben de eerste implantaten? Zutplssing Silicnen gel Hydrgel Weet niet/nbekend Anders, namelijk. 2
Wat vr ppervlak heeft de buitenkant van het eerste implantaat/hebben de eerste implantaten? Glad Geruwd Cating* Weet niet/nbekend * Extra laagje aan de buitenkant van het implantaat, bijvrbeeld plyurethaan. Wanneer is het eerste implantaat/zijn de eerste implantaten geplaatst? (jaartal) In wat vr zrginstelling is het eerste implantaat/zijn de eerste implantaten geplaatst? Privékliniek Ziekenhuis Anders, namelijk Is het eerste implantaat/zijn eerste de implantaten nder de brstspier geplaatst? Ja Nee Weet niet/nbekend Is het eerste implantaat/zijn de eerste implantaten verwijderd? Ja Nee Als u nee invult, gaat u verder naar de vraag Kunt u p een schaal van 1 (zeer slecht) tt 10 Wanneer is het eerste implantaat/zijn de eerste implantaten verwijderd? (jaartal) Waarm heeft u het eerste implantaat/de eerste implantaten laten verwijderen? (meerdere antwrden mgelijk) In verband met plaatselijke klachten in de brst In verband met algehele lichamelijke klachten In verband met zwel plaatselijke als algehele lichamelijke klachten Implantaat was gescheurd Pijnlijke samentrekking van het kapsel Anders, namelijk Was het eerste implantaat/waren de eerste implantaten gescheurd? Ja Nee Onbekend He is het scheuren van dit implantaat/deze implantaten vastgesteld? Ech MRI Bij het verwijderen van het implantaat/de implantaten Anders, namelijk Weet niet/nbekend Kunt u p een schaal van 1 (zeer slecht) tt 10 (zeer ged) aangeven he u zich velde ten u het eerste implantaat/de eerste implantaten had? (keuzelijst 0-10) Kunt u p een schaal van 1 (zeer slecht) tt 10 (zeer ged) aangeven he u zich velde ten bij u het implantaat/de implantaten verwijderd was/waren? - Direct na het verwijderen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? (keuzelijst 0-10) - Enkele maanden na het verwijderen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? (keuzelijst 0-10) - Een jaar na het verwijderen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? (keuzelijst 0-10) 3
Zijn er klachten ntstaan na het plaatsen van het eerste implantaat? Ja Nee Als u nee invult, gaat u verder naar nderdeel Brstimplantaat en plaatsing van de vlgende plaatsing. Of indien dat niet van tepassing is naar het nderdeel Klachten vóór het plaatsen van brstimplantaten. Klachten in de brst na het eerste implantaat De vragen in het vlgende nderdeel gaan ver klachten die u had/heeft NA plaatsing van het eerste implantaat/ de eerste implantaten. Had/heeft u plaatselijke klachten in de brsten zelf? Ja Nee Als u nee invult, kunt u de vlgende vraag verslaan. Was/is er sprake van kapselvrming m het implantaat/de implantaten? Ja Nee Onbekend/weet niet Welke klachten had/heeft u in de brst(en) (meerdere antwrden mgelijk)? Vcht rnd het implantaat (serma) krt na de peratie Vcht rnd het implantaat (serma) lang na de peratie Pijn in de brst(en) Infecties/ntstekingen Gevelige/pijnlijke tepels Afsterving weefsel (necrse) Anders, namelijk Was/is er sprake van een tumr/gezwel in de brst? Ja Nee Als u nee invult, kunt u de vlgende vraag verslaan. Welke diagnse heeft u gekregen vr deze tumr/dit gezwel? Gewrichtsklachten na het eerste implantaat Een gewricht is het scharnier tussen twee btten bijvrbeeld het kniegewricht f ellebggewricht. Gewrichtsklachten zijn bijvrbeeld stijve en/f pijnlijke gewrichten. Had/heeft u klachten in uw gewrichten na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten? Nee, geen Ja, gering Ja, matig Ja, ernstig Indien u geen gewrichtsklachten heeft, gaat u verder naar de vlgende klachtcategrie. Aan de gewrichten van welk lichaamsdeel heeft/had u na het plaatsen van het eerste implantaat/van de eerste implantaten klachten (meerdere antwrden mgelijk)? Vet Enkel Knie Heup Vinger 4
Hand Pls Ellebg Schuder Rug Nek Anders, namelijk Van welke bijkmende klachten in de gewrichten had/heeft u last na het plaatsen van het eerste implantaat/de eerste implantaten (meerdere antwrden mgelijk)? Zwellen van de gewrichten Rdheid van de gewrichten Stijfheid van de gewrichten (geen chtendstijfheid) Ochtendstijfheid Anders, namelijk He lang heeft u naar schatting deze gewrichtsklachten (gehad) (in weken)? He vaak heeft u deze gewrichtsklachten (gehad)? Iedere dag Meerdere keren per week, maar niet elke dag Één keer per week Minder dan één keer per week Is er mgelijk een andere rzaak waardr de klacht is ntstaan en welke is dat? Ja, namelijk Nee In heverre belemmer(d)en de klachten uw functineren in het dagelijks leven? Niet Gering Matig Ernstig Licht indien gewenst uw gewrichtsklachten te Spierklachten na het eerste implantaat Vrbeelden van spierklachten zijn een stijf, vermeid f pijnlijk gevel in de spieren. Had/heeft u last van spierklachten na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten? Nee, geen Ja, gering Ja, matig Ja, ernstig Indien u geen spierklachten heeft, gaat u verder naar de vlgende klachtcategrie. In welk lichaamsdeel had/heeft u spierklachten na het plaatsen van het eerste implantaat/de eerste implantaten (meerdere antwrden mgelijk)? Veten Been Buik Handen Arm Rug Nek Anders, namelijk He lang heeft u naar schatting deze spierklachten (gehad) (in weken)? 5
He vaak heeft u deze spierklachten (gehad)? Iedere dag Meerdere keren per week, maar niet elke dag Één keer per week Minder dan één keer per week Is er mgelijk een andere rzaak waardr de klacht is ntstaan en welke is dat? Ja, namelijk Nee In heverre belemmer(d)en de spierklachten uw functineren in het dagelijks leven? Niet Gering Matig Ernstig Licht indien gewenst uw spierklachten te. Neurlgische klachten na het eerste implantaat Neurlgische klachten zijn klachten als gevlg van irritatie van zenuwen, bijvrbeeld tintelingen, krampen, schietende pijn, krachtverlies en trillingen in ledematen. Had/heeft u neurlgische klachten na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten? Nee, geen Ja, gering Ja, matig Ja, ernstig Indien u geen neurlgische klachten heeft, gaat u verder naar de vlgende klachtcategrie. Welke neurlgische klachten had/heeft u na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten (meerdere antwrden mgelijk)? Tintelingen Krachtsverlies Verminderd gevel Dubbel zien Lpstrnis Krampen Schietende pijn Trillingen in ledematen Uitvalsverschijnselen Neurpathie* Anders, namelijk * Neurpathie: zenuwpijn f het niet ged functineren van een f meer zenuwen. Waar had/heeft u neurlgische klachten na het plaatsen van het implantaat/de implantaten (meerdere antwrden mgelijk)? Armen Benen Anders, namelijk Niet van tepassing He lang heeft u naar schatting deze neurlgische klachten (gehad)? (aantal weken) He vaak heeft u deze neurlgische klachten (gehad)? Iedere dag Meerdere keren per week, maar niet elke dag Één keer per week Minder dan één keer per week 6
Is er mgelijk een andere rzaak waardr de klacht is ntstaan en welke is dat? Ja, namelijk Nee In heverre belemmer(d)en de neurlgische klachten uw functineren in het dagelijks leven? Niet Gering Matig Ernstig Licht indien gewenst uw klachten te. Cgnitieve klachten na het eerste implantaat Cgnitieve klachten zijn klachten die te maken hebben met het verwerken van infrmatie, zals cncentratie, geheugen, riëntatie en taal. Had/heeft u cgnitieve klachten na het plaatsen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? Nee, geen Ja, gering Ja, matig Ja, ernstig Indien u geen cgnitieve klachten heeft, gaat u verder naar de vlgende klachtcategrie. Welke cgnitieve klachten had/heeft u na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten (meerdere antwrden mgelijk)? Cncentratiestrnis Geheugenprblemen Prblemen met taal Meite m het juiste wrd te vinden Prblemen met riëntatie/gevel vr richting Prikkelbaarheid Anders, namelijk He lang heeft u naar schatting deze cgnitieve klachten (gehad)? (aantal weken) He vaak heeft u deze cgnitieve klachten (gehad)? Iedere dag Meerdere keren per week, maar niet elke dag Één keer per week Minder dan één keer per week Is er mgelijk een andere rzaak waardr de klacht is ntstaan en welke is dat? Ja, namelijk Nee In heverre belemmer(d)en de cgnitieve klachten uw functineren in het dagelijks leven? Niet Gering Matig Ernstig Licht indien gewenst uw cgnitieve klachten te. 7
Psychische klachten na het eerste implantaat Psychische klachten zijn bijvrbeeld klachten die te maken hebben met stemming, spanning en angst. Had/heeft u psychische klachten na het plaatsen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? Nee, geen Ja, gering Ja, matig Ja, ernstig Indien u geen psychische klachten heeft, gaat u verder naar de vlgende klachtcategrie. Welke psychische klachten had/heeft u na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten (meerdere antwrden mgelijk)? Smberheid Verandering van stemming Angst Slaapprblemen Verwardheid Gespannen zijn Eetprblemen Burn-ut f verspannen zijn Anders namelijk He lang heeft u naar schatting deze psychische klachten (gehad)? (in weken) He vaak heeft u deze psychische klachten (gehad)? Iedere dag Meerdere keren per week, maar niet elke dag Één keer per week Minder dan één keer per week Is er mgelijk een andere rzaak waardr de klacht is ntstaan en welke is dat? Ja, namelijk Nee In heverre belemmer(d)en de psychische klachten uw functineren in het dagelijks leven? Niet Gering Matig Ernstig Licht indien gewenst uw psychische klachten te. Allergische klachten na het eerste implantaat Een allergische reactie is een verdreven afweerreactie van het lichaam. Veel vrkmende allergische klachten zijn tranende gen, niezen, sntteren, verstpte neus, huiduitslag, en jeuk. Had/heeft u allergische klachten na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten? Nee, geen Ja, gering Ja, matig Ja, ernstig Indien u geen allergische klachten heeft, gaat u verder naar de vlgende klachtcategrie. 8
Welk type allergie had/heeft u na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten (meerdere antwrden mgelijk)? Hikrts Vedselallergie Astma (huis)dierenallergie Huisstfmijtallergie Cntactallergie* Weet niet/nbekend Anders namelijk * Bij cntactallergie is er sprake van cntact met een bepaalde stf p de huid die bij u een allergische reactie (rde, schilferige huid en jeuk) heeft uitgelkt. Welke allergische symptmen had/heeft u na het plaatsen van dit implantaat/deze implantaten (meerdere antwrden mgelijk)? Tranende gen Niezen Sntteren Verstpte neus Benauwdheid, meilijk ademen Jeuk aan gen, keel f neus Huidklachten (rdheid, zwelling, pijn, jeuk) Anders, namelijk He lang heeft u naar schatting deze allergische klachten (gehad) (in weken)? He vaak heeft u deze allergische klachten (gehad)? Iedere dag Meerdere keren per week, maar niet elke dag Één keer per week Minder dan één keer per week Is er mgelijk een andere rzaak waardr de klacht is ntstaan en welke is dat? Ja, namelijk Nee In heverre belemmer(d)en de allergische klachten uw functineren in het dagelijks leven? niet gering matig ernstig Licht indien gewenst uw allergische klachten te Vermeidheid na het eerste implantaat Had/heeft u last van chrnische vermeidheid na het plaatsen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? Nee, geen Ja, gering Ja, matig Ja, ernstig Indien u geen vermeidheidsklachten heeft, gaat u verder naar de vlgende klachtcategrie. He lang heeft u naar schatting deze chrnische vermeidheidsklachten (gehad)? (in weken) 9
He vaak heeft u deze chrnische vermeidheidsklachten (gehad)? Iedere dag Meerdere keren per week, maar niet elke dag Één keer per week Minder dan één keer per week In heverre belemmer(d)en de chrnische vermeidheidsklachten uw functineren in het dagelijks leven? Niet Gering Matig Ernstig Licht indien gewenst uw chrnische vermeidheidsklachten te. Overige klachten na het eerste implantaat Overige klachten zijn klachten die niet aan bd zijn gekmen in één van de eerdere klachtcategrieën. Denk hierbij k aan klachten zals een drge mnd en drge gen (sicca klachten) en een krtsachtig gevel. Had/heeft u andere klachten na het plaatsen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? Ja Nee Indien u geen verige klachten heeft, gaat u verder naar vragen ver de behandeling van de klachten na het eerste implantaat/de eerste implantaten. Heveel verige klachten had u na het plaatsen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? Geef een beschrijving van de klacht Heveel last had/heeft u van deze klacht? Gering Matig Ernstig He lang heeft u naar schatting de klacht (gehad)? (in weken) He vaak heeft u deze klacht gehad? Iedere dag Meerdere keren per week, maar niet elke dag Één keer per week Minder dan één keer per week Is er mgelijk een andere rzaak waardr de klacht is ntstaan en welke is dat? In heverre belemmerde/belemmert deze klacht uw functineren in het dagelijks leven? Niet Gering Matig Ernstig Behandeling van de klachten na het eerste implantaat/de eerste implantaten. De vlgende vragen gaan ver de behandeling van de klachten na het eerste implantaat/de eerste implantaten. Heeft u uw huisarts bezcht met de pgegeven klachten? Ja Nee Als u nee invult, kunt u de vlgende vraag verslaan. 10
Welke diagnse(s) heeft uw huisarts gesteld bij deze klachten? Heeft u een specialist bezcht met de pgegeven klachten? Ja Nee Als u nee invult, kunt u de vlgende drie vragen verslaan. Welke specialist(en) heeft u bezcht in verband met deze klachten (meerdere antwrden mgelijk)? Cardilg Dermatlg Endcrinlg Gynaeclg Immunlg Internist Neurlg Ogarts Onclg Psychiater Reumatlg Plastisch chirurg Urlg Revalidatiearts Onbekend/weet niet Anders namelijk Heeft de specialist een diagnse gesteld? Ja Nee Welke diagnse heeft de specialist gesteld bij de klachten? Bent u behandeld vr de klachten? Ja Nee Als u nee invult, gaat u indien van tepassing verder naar het nderdeel Brstimplantaat en plaatsing van de vlgende plaatsing. Welke behandeling heeft u gekregen vr deze klachten? Zijn uw klachten verminderd na behandeling? Ja, vlledig Ja, gedeeltelijk Niet Indien er meerdere keren brstimplantaten bij u zijn geplaatst krijgt u hier dezelfde vragen ver de vlgende plaatsing. Klachten vóór het plaatsen van brstimplantaten De vragen in het vlgende nderdeel gaan ver klachten die u had vóórdat er bij u een implantaat geplaatst was/implantaten geplaatst waren. Kunt u p een schaal van 1 (zeer slecht) tt 10 (zeer ged) aangeven he u zich velde vóórdat bij u vr het eerst brstimplantaten geplaatst zijn? Had u vr plaatsing van de eerste brstimplantaten al klachten? Ja Nee Weet niet Indien dit het geval is, krijgt u k hier weerde vragenreeks per klachtcategrie. 11
Overgebleven klachten na definitieve verwijdering van het laatste brstimplantaat Is het laatste implantaat/zijn de laatste implantaten definitief verwijderd? Ja Nee Kunt u p een schaal van 1 (zeer slecht) tt 10 (zeer ged) aangeven he zich velde ten bij u het laatste implantaat/de laatste implantaten definitief verwijderd was/waren: - Direct na het verwijderen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? (keuzelijst 0-10) - Enkele maanden na het verwijderen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? (keuzelijst 0-10) - Een jaar na het verwijderen van het eerste implantaat/de eerste implantaten? (keuzelijst 0-10) Klachten lkaal in de brst Gewrichtsklachten Spierklachten Neurlgische klachten Cgnitieve klachten Psychische klachten Allergische klachten Vermeidheid Einde vragenlijst 12