Invasieve pijnbestrijding bij oncologische pijn in de palliatieve fase. RDH de Boer anesthesioloog 1
Inleiding Incidentie van kanker: 2005: 74.500 2015: 95.000 2
Inleiding Incidentie van kanker: 2005: 74.500 2015: 95.000 De prevalentie van pijn bij kanker is hoog: Ten tijde van de diagnose: 30-40% Bij patienten tijdens behandeling: 59% (40-70%) Bij patienten met vergevorderde ziekte: 64% (70-90%) (CBO richtlijn Pijn bij Kanker) 3
Inleiding Incidentie van kanker: 2005: 74.500 2015: 95.000 De prevalentie van pijn bij kanker is hoog: Ten tijde van de diagnose: 30-40% Bij patienten tijdens behandeling: 59% (40-70%) Bij patienten met vergevorderde ziekte: 64% (70-90%) (CBO richtlijn Pijn bij Kanker, 2008) Behandeling van pijn bij kanker kan lastig zijn: Algemene toestand van de patient Co-medicatie Nociceptieve vs. neuropathische pijn Vaak pijn op meerdere plaatsen (metastasen, decubitus, spierpijn, obstipatie, etc.) 4
Anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken een laatste stap? 6
WHO pijnladder en de plaats van invasieve technieken 7
8
doel Optimaliseren van pijnverlichting Minimaliseren van bijwerkingen, complicaties en kosten Verhogen van fysieke en psychische toestand Verhogen van kwaliteit van leven (Semin Oncol. 2005 Apr;32(2):194-9. Kim et al.) 9
Minimaal invasieve technieken Spinale of epidurale medicatietoediening Neurolytische blokkades: Coeliacusblokkade Plexus hypogastricus Lower end Chordotomie Praktische Richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, NVA, Van Kleef et.al., 2009. CBO richtlijn pijn bij kanker, 2008. 10
Spinaal of epiduraal catheter Indicaties: 1. Pijn refractair aan zeer hoge doses opioiden 2. Niet te verdragen bijwerkingen van opioiden 3. Pijn die niet in aanmerking komt voor een andere behandelmodaliteit (lees: neurolytische blokkade, radiotherapie, etc.) 11
Spinaal (epiduraal) catheter Indicaties: 1. Pijn refractair aan zeer hoge doses opioiden 2. Niet te verdragen bijwerkingen van opioiden 3. Pijn die niet in aanmerking komt voor een andere behandelmodaliteit Contraindicaties: 1. Verhoogde intracraniele druk 2. Niet te corrigeren stollingsafwijkingen 3. Onrust en cognitieve stoornissen 4. Infectie t.h.v. de insteekplaats 12
Spinaal (epiduraal) catheter Epidurale catheter: Focale analgesie Verwachte korte behandelperiode (enkele weken) Spinale catheter: Groter pijnlijk gebied Verwachte langere overlevingsduur Problemen bij de doorgankelijkheid van de epidurale ruimte 13
Gray s Atlas of anatomy, Drake et.al., 1992 14
Gray s Atlas of anatomy, Drake et.al., 1992 15
16
17
18
19
20
21
Van Loenen et.al., Ned. tijdschr. pall. zorg, 5 (1); blz 14: 2004. 22
Wetenschappelijke onderbouwing morfine Cochrane review 2005: 1 RCT (Smith 2002) (n=202) 31 cohort studies epidurale toediening (n=1343) 28 cohort studies intrathecale toediening (n=722) Goed tot uitstekend analgetisch effect in resp. 89% en 87%. Veilig Infecties: epiduraal 1% intrathecaal 2% Hoge doses intrathecaal geeft myoclonieen en O.I.H. Bij langdurige toediening hypogonadotroop hypogonadisme 23
Wetenschappelijke onderbouwing morfine J Clin Oncol. 2002 Oct 1;20(19):4040-9. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. Smith TJ, et. al. The mean CMM VAS score fell from 7.81 to 4.76 (39% reduction); for the IDDS group, the scores fell from 7.57 to 3.67 (52% reduction, P =.055). The mean CMM toxicity scores fell from 6.36 to 5.27 (17% reduction); for the IDDS group, the toxicity scores fell from 7.22 to 3.59 (50% reduction, P =.004). The IDDS group had significant reductions in fatigue and depressed level of consciousness (P <.05). IDDS patients had improved survival, with 53.9% alive at 6 months compared with 37.2% of the CMM group (P =.06). 24
Wetenschappelijke onderbouwing toevoegingen Bupivacaine heeft een additief effect op morfine intrathecaal of epiduraal Veilig, veel ervaring mee (1 RCT en meerdere cohort studies) Clonidine is effectief (56% vs. 5% bij placebo) Veilig, veel ervaring mee Met name bij neuropathische pijn (1 RCT en meerdere cohortstudies) 25
Praktisch Morfine Concentratie 0,5 1 mg/ml Loopsnelheid 0,2 2 ml/uur Maximaal 16 mg/dag Bupivacaine Additief 0,0625% tot 0,25% (=0,625mg/ml tot 2,5 mg/ml) Clonidine Additief 150 tot 600 mcg/24uur 26
Praktisch Bijwerkingen: O.I.H. (bij hoge doseringen) Motorische zwakte en sensibele stoornissen Urineretentie Hypotensie Nausea, vomitus, hoofdpijn, jeuk (opstartfase) Korte klinische opname geindiceerd Inlichten huisarts, technisch thuiszorgteam, achterwacht anesthesie 27
28
Coeliacus blokkade Indicaties: bovenbuikspijn uitgaande van de epigastrische viscera t.g.v. primaire tumoren of metastasen in de bovenbuik pancreasca maagca Distaal oesophagusca galgangca Lever Omentum Darm (tot colon transversus) Kan worden overwogen zodra er sprake is van behandeling met opiaten 29
30
Sobotta 31
Radiographic imaging for pain management, Raj et.al., 2002. 32
Coeliacus blokkade Anamnese: Hevige bovenbuikspijn Krampend, knijpend of koliekachtig Referred pain bv. naar de schouder Snelle verzadiging Slaapproblemen gewichtsverlies 33
Coeliacus blokkade Lichamelijk onderzoek: Pijn in de hoge bovenbuik Lokale anatomische afwijkingen (scoliose) Infectie t.h.v. de punctieplaats Patient moet op de buik kunnen liggen 34
Coeliacus blokkade Contraindicaties: Hemorrhagische diathesen Lokale infecties Onmogelijkheid om op de buik te liggen Tumorinvasie in het aan te prikken gebied 35
36
37
38
39
41
42
Casus Dhr X., 46 jaar. Sinds enkele maanden pijn in zijn buik en rug en obstipatie. Hij is minstens 5 kg afgevallen, ligt veel op bed. CT 26-03: beeld van een meer dan 6 cm grote maligniteit uitgaande van het corpus van het pancreas met omgroei rond de grote vaten. 4-4: Pijn: re bovenbuik, uitstralend naar de rug. Hele dag door. Oxycontin opgehoogd naar 3dd 30mg. 6-4: coeliacusblokkade onder sedatie. 11-4: info pijn: gaat volgens ha beter: kan rechter op zitten. 29-5: A: Geen pijn in de buik. 26-6: presentatie SEH ivm ileus. Oxycontin 3 dd 10 mg. 24-7: heeft op rug pijn, blijkt vooral op stuitje, tgv het liggen wrsl, is erg mager, huid wel intact. Oxycontin 3 dd 10 mg. 27-8: beetje bekende pijn, geen actie nu nodig. Tevreden met fentanyl 75. gebruikt 3-4 keer per dag oxynorm 10mg. 43
Coeliacus blokkade effectiviteit: Meta-analyse 1995 (n=1145): Na 2 weken 89% pijnreductie (58% volledig) Na 12 weken 90% pijnreductie (56% volledig) Effecten op QoL wisselend Ondanks pijnreductie is coeliacusblokkade niet in staat de plaats van medicamenteuze behandeling over te nemen Opioidconsumptie gereduceerd met 40 tot 80 mg per dag. 44
Coeliacus blokkade Bijwerkingen en complicaties: Voorbijgaande hypotensie Lokale pijn (myogeen) Diarree (toename peristalsis) Paresthesieen, paresen (1%) Pneumothorax, hematurie, schouderpijn (1%) Dwarslaesie (case report) 45
46
Indicaties: Plexus hypogastricus blokkade Viscerale pijn t.g.v. tumoren in het kleine bekken (m.n. gynaecologisch) 47
Plexus hypogastricus blokkade Anamnese: Voornamelijk doffe en slecht te lokaliseren pijn. Lichamelijk onderzoek: Pijnlokalisatie (radiculaire pijn?) Anatomie van de lage rug/sacrum Infecties Oppervlakkige tumorinvasie Buikligging moet mogelijk zijn Contraindicaties: Gelijk aan coeliacusblokkade 48
49
50
51
52
53
Plexus hypogastricus blokkade Effectiviteit: Observationele studies 6 case studies (n=341): 60% vd patienten goede pijnreductie. Opiatenreductie Complicaties: Intravasculaire injectie Neurolyse van somatische zenuw 54
Reg Anesth. 1997 Nov-Dec;22(6):562-8. Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Plancarte R, et.al. All patients reported a visual analog scale (VAS) pain score of 7-10/10 before the block. Overall, 115 patients of the 159 patients who responded to a diagnostic block (72%, 95% confidence interval of 65-79%) had satisfactory pain relief (VAS < 4/10), 99 (62%) after one block, and 16 (10%) after a second block. The remaining 44 patients (28%) had moderate pain control (VAS 4-7/10) after two blocks and received oral pharmacological therapy and epidural analgesic therapy with good results. Bij patienten die goed reageren op blokkade : Opiatenreductie 43% 55
Eindconclusies Het is aannemelijk dat intrathecale en epidurale toediening van opioiden, LA en clonidine effectief en veilig is (niveau 2B+). Behandeling met orale of transdermale medicatie heeft de voorkeur. Het is aangetoond dat een plexus coeliacus blokkade bij patienten met kanker en pijn in de bovenbuik leidt tot een reductie van pijn en/of opioidreductie. Het type tumor lijkt hierbij niet van belang (niveau 1A). Kan reeds worden overwogen zodra er sprake is van behandeling met opioiden. Er zijn aanwijzingen dat een plexus hypogastricus superior blokkade bij viscerale pijn uitgaande van het bekken een gunstig effect kan hebben op pijn en medicatiegebruik bij patienten met kanker (niveau 2C+) 56
Contact: r.de.boer@kg.nl o.van.haagen@kg.nl pijnpolikliniek: 023-545 31 90 57