Onderzoek Het concept integriteit volgens Musschenga Aanzetten tot een zorgethische reflectie Filip Ria Zutterman Vercamer Ideeën veranderen, visies wijzigen en ook onze waarden en normen evolueren. Het maatschappelijk overkoepelend waardesysteem is verdwenen. Zou integriteit een begrip kunnen zijn voor de zorg sector waar hulpverleners van welke gezindte ook zich kunnen in vinden? Die vraag is de aanzet geweest om me door het boek te worstelen van Bert Musschenga: Integriteit. Over de eenheid en veelheid van de persoon. 1 Het interessante bij Musschenga is dat hij het begrip integriteit vanuit heel wat verschillende facetten benadert waarin hij kritisch het ideeëngoed van heel wat auteurs verwerkt en zijn bevindingen wetenschappelijk onderbouwt. Zijn de ideeën uit zijn boek te verbinden met een zorgethische visie? In dit artikel wil ik een paar aanzetten geven om daarover na te denken. Als inleiding sta ik eerst stil bij verschillende verklaringen van integriteit. Daarna volgen drie luiken. In een eerste luik zal ik me focussen op het concept integriteit zoals Musschenga het ontwikkelde in zijn boek om vervolgens in een tweede luik enkele facetten van een zorgethische visie te belichten. Tenslotte wil ik in een derde luik vanuit die zorgethische benadering een aantal reflecties formuleren op het integriteitsconcept van Musschenga. Inleiding: Integriteit als een meervoudig begrip Het begrip integriteit is een term die vaak gebruikt wordt in tal van contexten zonder echter exact te worden gedefinieerd. In het woordenboek Van Dale staat integriteit voor rechtschapenheid, onomkoopbaarheid en ongeschondenheid. In an - dere woordenboeken vinden we onschendbaarheid, eerlijkheid, onkreukbaarheid, en ongeschonden toestand. Woorden als onschendbaarheid duiden eerder op fysieke en psychische integriteit waar de woorden als rechtschapen, eerlijk, onkreukbaar, onomkoopbaar eerder naar morele integriteit wijzen. De idee van integriteit is van oudsher in de medische wereld opgenomen in de Hippocratische eed en de principe-ethiek onder de noemer weldoen, niet schaden. Waar dit een opdracht is voor de beroepsbeoefenaars ten opzichte van hun patiënten, vinden we het meer recent terug in de wet patiëntenrechten 2 waar het informed consent bij wet verplicht is en vooral de autonomie van de patiënt beoogt te vrijwaren met het oog op het niet schaden van hun integriteit. Dat integriteit een grote rol speelt in de hedendaagse wettelijke context blijkt onder meer uit het belang dat diverse overheden hechten aan een omschrijving van integriteit en het uitwerken van een integriteitsbeleid binnen hun bestuur. Zo werd het onderwerp integriteit als een apart item geagendeerd op het VN congres 3 Building Trust in Government. Het begrip integriteit zou afgeleid zijn van het Latijnse woord intangere wat vertaald kan worden als: niet (in) aanraken (tangere). Het verwijst naar iets dat of iemand die onbesmet, onaangetast, ongekreukt, ongeschonden is. Volgens Bert Muschenga is het woord integriteit afgeleid van het Latijnse woord integritas wat vertaald de betekenis krijgt van heelheid, ongeschondenheid, intact zijn, eerlijkheid, kuisheid of 1 B. MUSSCHENGA, Integriteit. Over de eenheid en heelheid van de persoon, Utrecht, Lemma, 2004. 2 De wet patiëntenrechten dateert van 22.08.2002. De wet patiëntenrechten of informed consent hangt samen met respect voor de autonomie van de patiënt. Zie L. ANCKAERT, L. MARCELIS (ed) Zorg op maat van de mens. Ethisch overleg en andvies in het ziekenhuis, Leuven, LannooCampus, 2006, blz. 136-143, 205-213. 3 Building Trust in Government: congres van de Verenigde Naties op 26 en 27 juni 2007 te Wenen. Pastorale Perspectieven Nr. 144-145 - 2009/3-4 3779
fatsoen. Volgens Musschenga slaat intact zijn op de lichamelijke integriteit. Hij merkt op dat kuisheid vandaag niet meer direct verbonden is aan integriteit, waar authenticiteit nu net wel gelinkt wordt aan integriteit terwijl dit vroeger niet zo was. Algemeen wordt integriteit als een soort verzamelnaam beschouwd die een aantal als noodzakelijk geachte voorwaarden omvat. Die voorwaarden kunnen ietwat variëren van persoon tot persoon. Wanneer Musschenga het heeft over integere personen plaatst hij daar de omschrijvingen heelheid en eerlijkheid bij. In die zin gebruikt hij een morele invalshoek: om integer te zijn dienen personen te voldoen aan voorwaarden zoals eerlijk zijn, rechtvaardig zijn. Het is deze morele connotatie die vaak onder integriteit wordt begrepen. Er zijn een aantal positieve en negatie connotaties die in verband staan met integriteit. Wie niet over die welbepaalde (voor)waarden of competenties beschikt, is dan geen integer persoon. In die zin behelst integriteit een negatieve lading: het afwezig zijn van oneerlijkheid, on - rechtvaardigheid, corruptie, fraude. Integriteit binnen een positieve connotatie wordt dan weer verbonden met betrouwbaarheid en kwaliteit.hier wordt integriteit geassocieerd met beschikken over bepaalde kwaliteiten of competenties. In die zin wordt het een maatstaf voor het beoordelen van de kwaliteit van het functioneren van personen en organisaties. Even surfend op internet blijken de meest terugkerende betekenissen in diverse omschrijvingen in de richting te gaan van: normen (sociaal, professioneel, ethisch) en waarden (heelheid, be trouwbaarheid, authenticiteit). Daarbij kan het begrip zowel persoonsgebonden zijn (persoonlijke standaard, beroepsmatig, zakelijk) als eerder gesitueerd zijn binnen een historische en culturele context (levensbeschouwelijk, maatschappelijk). Het concept integriteit verschijnt dus als een meervoudig begrip. Toch blijkt integriteit meer te zijn dan een verzamel - naam van normen en waarden die je als persoon of als samenleving hanteert. Het functio neert ook als een principe van waaruit je gedrag wordt gestuurd. Die principes worden in (be roeps)codes dan weer benoemd als grondinspiraties, fundamenten waarop waarden steunen. In het kader van dit artikel zou het ons te ver leiden daarop dieper in te gaan. Ik wil in een eerste luik het concept integriteit zoals het door Bert Musschenga in zijn boek werd ontwikkeld van nabij bekijken. 1. Integriteit ontvouwd volgens Bert Musschenga Bert Musschenga stelt dat het begrip integriteit gevoelens van goed- en afkeuring uitdrukt over uitingen, karakter en gedrag van individuele personen en van collectieven, organisaties en bedrijven. Deze omschrijving houdt zowel een individuele als een collectieve benadering in. Boven dien kadert hij het als ingebed in cultuur en sa men leving. Integriteit heeft volgens Musschenga een defensieve functie: het begrenzen van wat an deren met je mogen doen. Daarnaast be schouwt hij integriteit als een evaluatief be grip: een begrip waarin we onze oordelen uitdrukken over mensen en hun doen en la ten. Hiermee wordt het hele spectrum van iemands gedrag be doeld. De auteur laat ons opmerken dat het begrip verschillende functies vervult in verschillende contexten en dat ook de verschillende dimensies van een persoon een rol spelen evenals de waarden en deugden waarover een integer mens verondersteld wordt te beschikken. Hij onderscheidt daarbij de functie van het ideaal een na te streven waarde die nooit helemaal geraliseerd kan worden van de functie als maat staf die we hanteren voor mensen en hun gedragingen. De auteur haalt haarfijn de verscheidene begripsinhouden van integriteit uit elkaar. Hij stelt drie formele criteria voor of drie dimensies waaraan voldaan dient te worden om te kunnen spreken over een voldoende integriteit. Ook dient opgemerkt te worden dat men de criteria voor het begrip integriteit wel kan hanteren om te oordelen dat mensen integer zijn zonder evenwel hun opvattingen en gedragingen te moeten goedkeuren. Deze drie criteria zijn: consistentie, coherentie en correspondentie. Hoe dienen we die be grippen te begrijpen? 1 Consistentie kan begrepen worden als be trouwbaar zijn (solide, stevig) of in verschillende omstandigheden eenzelfde redenering of gedrag aanhouden. In verschillende situaties vallen zeggen en doen dus samen. 2. Coherentie betekent dan consequent zijn (samenhang) of handelingen stellen die sporen 80 Het concept integriteit volgens Musschenga
Het concept integriteit volgens Musschenga met het denken en voelen; logische gevolgen. De oordelen en regels passen bij elkaar, vormen een geheel, zijn elkaars relevantie. 3. Correspondentie kan beschouwd worden als waarachtig zijn (in aansluiting zijn op elkaar) of het spreken en oordelen sluiten aan op het denken en voelen. Geen verborgen agenda dus. Zowel consistentie als coherentie verwijzen naar de interne relatie tussen oordelen en fysieke ge dragingen op eenzelfde niveau. Daarentegen verwijst correspondentie naar de externe relatie op verschillende niveaus. Vraag is nu of deze drie dimensies, door Mus schen ga de drie formele criteria genoemd, op alle domeinen van het leven aanwezig dienen te zijn vooraleer men kan spreken van een integer mens. Daartoe introduceert de auteur het begrippenpaar lokaal-omvattend in zijn integriteitsmatrix. Lokaal staat voor beperkt, begrensd, zowel qua rollen (de rol van verpleegkundige is te onderscheiden van de rol als burger in de samenleving) als qua contexten (de context van opvoeder is niet deze van de wielerclub). Omvattend betekent dat oordelen, overtuigingen en gedrag overal en altijd consistent, coherent en corresponderend moeten zijn. Musschenga koppelt persoonlijke integriteit los van morele en rolintegriteit of professionele integriteit. Het onderscheid tussen lokaal en omvattend laat hem toe om van een formeel (tot het wezen behorend, wezenlijk, zijn in de zin van to be ) en een materieel (inhoudelijk) concept te spreken. Daarbij staat het formele concept voor die overtuigingen en principes die eigen zijn aan de persoon (persoonlijke integriteit) over wie we oordelen wat zijn integriteit betreft en gaat het materiële concept uit van de overtuigingen en principes die de sociale praktijk in een samenleving bepalen (de (kritische) rolintegriteit en morele integriteit). De verschillende dimensies van integriteit vinden we terug in onderstaande integriteitsmatrix. 4 formeel Persoonlijke integriteit materieel (kritische) rol integriteit - professionele integriteit - burgerlijke integriteit - politieke integriteit - ambtelijke integriteit enzovoort lokaal (kritische) morele integriteit omvattend Musschenga verwoordt dit als volgt: Samenvattend: integriteit verwijst naar de relatie tussen (1) iemands uitingen en gedragingen op verschillende tijdstippen (consistentie); (2) op verschillende plaatsen: in verschillende rollen, contexten (coherentie); (3) tussen diens uiterlijke, waarneembare uitingen en gedragingen en innerlijke denkbeelden en gevoelens en tussen diens verbale uitingen en diens gedragingen (correspondentie). Vervolgens focust de auteur op waarden waarmee integriteit verbonden is en op deugden die van een integer persoon kunnen verwacht worden. Musschenga meent dat continuïteit de waarde is die de consistentie in verschillende contexten uitdrukt waar hij de heelheid als waarde benoemt voor de coherentie in verschillende situaties. Wanneer zowel de consistentie als de coherentie in het vizier wordt genomen, spreekt Musschenga over de correspondentie tussen denken, spreken en doen. Deze correspondentie benoemt hij als morele integriteit waarbij hij waarden van waarheid, waarachtigheid en oprechtheid situeert. Merk op dat de waarden voor morele integriteit correleren met die van persoonlijke integriteit. In die zin zou ik durven spreken over integriteit als een meervoudig gelaagd begrip. 4 B. MUSSCHENGA, Integriteit. Over de eenheid en heelheid van de persoon, Utrecht, Lemma, 2004, blz.16 Pastorale Perspectieven Nr. 144-145 - 2009/3-4 3781
Naast de integriteitsmatrix en de waarden en deugden geeft de auteur ook zijn kijk op de functie van deugden binnen integriteit. Hij stelt dat deugden iemands integriteit constitueren. 5 Wat de deugden betreft die belangrijk zijn voor integriteit ziet Musschenga twee soorten: de intellectuele deugden en de karakterdeugden. Beide soorten bevatten subgroepen bevatten: Ik geef ze hieronder in een schema 6 weer: Intellectuele deugden: Karakterdeugden: Kennisgericht: open geest, grondigheid, waarheid, objectiviteit Handelingsgericht: praktische wijsheid, bepalen wat daarin deugdzaam is Eerste-orde-deugden: over die mogelijkheden beschikken die nodig zijn om je werk goed te doen Deugden binnen een bepaalde rol zijn afhankelijk van de waarde en principes voor die rol (specifiek en constructief) Competenties Tweede-orde-deugden: motivatie en wijze waarop je werkt (hoe je het doet) Clusters van deugden: communicatieve (eerlijkheid) motivationele (toewijding) volitionele of wilsdeugden (standvastigheid) Hiermee hebben we de fundamenten blootgelgegd waarop het integriteitsconcept van Mus schen ga steunt. Het is daarbij goed om voor ogen te houden dat de fysieke en psychische integriteit bij Musschenga gezien worden als waarden, meer bepaald voorwaarden, voor een geïntegreerde persoonlijkheid. Die geïntegreerde persoonlijkheid heeft bij Musschenga veel te maken met karakterdidentiteit, met het zelf van de persoon. Komen tot een harmonie in de persoonlijkheidsstructuur is volgens de auteur in deze complexe samenleving met een diversiteit aan waarden en normen, geen evidentie. Iemand kan dan wel een geïntegreerde persoonlijkheid hebben of een sterk identiteitsbewustzijn, maar is daarom nog niet integer. Integriteit en geïntegreerde persoonlijkheid vallen dus bijmusschenga helemaal niet samen. Ook wordt persoonlijke integriteit duidelijk onderscheiden van morele integriteit. Deze laatste wordt bij Musschenga als een deugd voorgesteld. Het zelf, consistenties, coherenties, functies, dimensies, contexten maar ook waarden en deug den zijn basiselementen waaraan Musschen - ga zijn begrippenkader rond integriteit ophangt. Ze zijn van belang om de drie grote domeinen die Musschenga onderscheidt inzake integriteit persoonlijke integriteit, morele integriteit en rolintegriteit te kunnen ontvouwen. Wat hij onder persoonlijke integriteit verstaat, drukt hij als volgt uit: Iemand heeft persoonlijke integriteit als hij helder kan maken dat zijn oordelen en gedragingen niet onderling strijdig zijn en ook in bredere zin corresponderen met elkaar en actief streeft naar consistentie en coherentie. 7 Professionele integriteit is voor Musschenga een eis die moet gesteld worden aan mensen van wie 5 B. MUSSCHENGA. Integriteit. Over de eenheid en heelheid van de persoon, Utrecht, Lemma, 2004. 6 Eigen schema op basis van tekstinhouden blz. 175-176. 7 B. MUSSCHENGA. Integriteit, blz. 111. 82 Het concept integriteit volgens Musschenga
Het concept integriteit volgens Musschenga andere personen afhankelijk zijn. Wie afhankelijk is van onbekenden zoekt waarborgen. Die waarborgen vinden hun grond in vertrouwen. Dat vertrouwen is gebonden aan een welbepaalde context. Volgens Musschenga is vertrouwen in iemands welwillendheid fundamenteler dan het vertrouwen in een competentie. 8 Wat de morele integriteit in de moderne samenleving betreft, ent hij zijn visie op de ideeën van Alasdair MacIntyre 9 die hij ook bekritiseert. Voor MacIntyre behoren integrity 10 en constancy 11 tot de kern om iemand als een morele actor te beschouwen. Integrity beschouwt MacIntyre als de begrenzing die een persoon zich oplegt om zich aan te passen aan rollen (in de ene context zus en in de andere zo). Het zijn voor hem twee belangrijke deugden om in de gecompartimentaliseerde samenleving zichzelf als een morele identiteit te zien. Voor Musschenga zijn dit slechts dimensies van integriteit. Hij bekrachtigt wel het feit dat MacIntyre de eenheid van het leven en van het zelf ziet als een narratieve eenheid, maar neemt afstand van MacIntyre waar deze de eenheid betrekt op een maatschappelijk gedeelde visie op wat het goede leven is of zou kunnen zijn. Waar Musschenga vindt dat de eenheid van het zelf telkens weer herwonnen moet worden in de waardeconflicten die zich voordoen in een complexe maatschappij verschilt hij van MacIntyre die meent dat de deugdethiek een welbepaald idee kan geven van wat de common sense voor het goede leven zou zijn. 12 De verdere ontwikkeling uitleggen om persoonlijke, professionele en morele integriteit te onderscheiden kan niet binnen het bestek van dit artikel. Belangrijk is dat enkele leessleutels zijn aangereikt om het concept integriteit te kunnen ontsluiten. Voor Musschenga heeft integriteit vooral met gedrag te maken. Kort en gebald klinkt het door in: Integere mensen zijn onbuigzaam, maar niet star. Zij visie is krachtig samengevat in: Integri - teit noem ik beproefde moraliteit in situaties waarin het er werkelijk toe doet of je moreel dan wel immoreel handelt 13. Kan de zorgsector met dergelijke omschrijving iets aanvangen in haar zorgpraktijk? Hiermee belanden we bij een tweede luik waarin ik enkele elementen van zorgethiek wil belichten binnen het kader van de zorgsector. 2. Facetten van een zorgethische visie in de zorgsector 14 In de zorgsector behoort de zorgethische visie tot de mainstream van hedendaags denken over zorg. In dit luik il ik enkele aspecten belichten van een zorgethische visie in de zorgsector. Daartoe wordt in een eerste paragraaf kort aangegeven wat zorgethiek inhoudt. Vervolgens worden in een tweede paragraaf een viertal aspecten van zorgethiek in het licht geplaatst. 1. Zorgethiek 15 Een zorgethiek kan niet anders dan een denken zijn vanuit ethiek en vanuit de zorg. In ethiek staat de vraag centraal of wat gedaan wordt wel 8 B. MUSSCHENGA. Integriteit, blz. 127-129. 9 Musschenga refereet naar hoofdstuk 15 uit het werk van A. MACINTYRE, After Virtue, a Study in Moral Theory (AV), University of Notre Dame Press, Indiana, Notre Dame, 1981. 10 Integrity staat bij MacIntyre voor het vertonen van hetzelfde morele karkater in verschillende contexten. Zie B. Musschenga, Integriteit, blz. 153-159. 11 Constancy (als dezelfde waarden over langere tijd) wordt bij Bert Musschenga uiteengevouwd in consistent, coherent en correspondentie. 12 B. MUSSCHENGA. Integriteit, blz. 145-166. 13 B. MUSSCHENGA. Integriteit, blz. 111. 14 Ik maak in dit tweede luik gebruik van ideeën van professor Chris Gastmans, onder meer uit zijn cursus Ethics of care en het boek Cirkels van zorg. Tevens zijn elementen uit het boek Waarden in dialoog van Axel Liégeois een inspiratiebron evenals denkwijzen ontleend aan Annelies van Heijst. 15 A. VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen, Klement, 2005; ID., Iemand zien staan. Zorgethiek over erkenning, Kampen, Klement, 2008; C. GASTMANS,L. VANLAERE, Cirkels van zorg. Ethisch omgaan met ouderen, Leuven, Davidsfonds, 2005, ²2006, p. 11-22; L. VANLAERE, C. GASTMANS, Ethics in Nursing Education. Learning to Reflect on Care Practices, in Nursing Ethics 2007, 14/6. Pastorale Perspectieven Nr. 144-145 - 2009/3-4 3783
het goede is dat gedaan moet worden. De vragen die aan bod komen hebben te maken met de praktijk, met het leven, en vanuit die praktijk zoeken mensen een antwoord dat er toe doet. Men spreekt dan van toegepaste ethiek 16 of van praktijkethiek of zorgethiek. Zorgethiek wil ethisch reflecteren over zorgpraktijken. 17 Zorgethiek duidelijk te onderscheiden van ethiek van de zorg! - steunt op twee pijlers: 1) een relationeel mensbeeld vormt het uitgangspunt 2) binnen de kwetsbaarheid van het menselijk bestaan blijft de erkenning en de waardigheid van de mens als persoon centraal staan. Axel Liégeois ziet in de visie op zorg een evolutie en komt tot een relationeel personalistisch paradigma in zijn Waarden in dialoog. 18 Het fundament voor dat paradigma gaat terug op de Leuvense personalistische visie. 19 In die personalistische visie wordt de belangrijkste waarde begrepen als: de mens als persoon in onderlinge verbondenheid met anderen. Het gaat dus in zorgethiek om een relationeel mensbeeld en om de kwetsbaarheid van het menselijk bestaan. Goede zorg wordt dan zorg die de menswaardigheid net ondersteunt, om menswaardige zorg 20 of met een woord van Annelies Van Heijst om menslievende zorg. Dat betekent dat men uitgaat van de kwetsbaarheid van het menselijk bestaan en dat goede zorg dan het middel, het antwoord is om de waardigheid te herstellen of te versterken. Hierbij dient opgemerkt te worden dat, ook al is de ander zorg- of hulpbehoevend - wat de relatie tot de hulpverlener in een asymmetrische verhouding brengt -, de zorgvrager toch mens blijft, een persoon, een andere die waardigheid verdient. Bovendien kan het zorg geven voor de zorgverlener betekenisgevend zijn voor de zinvolheid van zijn eigen bestaan. 2. Aspecten van een zorgethische visie 1) Zorg als waarde Zorgethiek heeft wortels die enerzijds teruggaan op het gedachtegoed uit de morele psychologie (o.a. Kohlberg en Gilligan) 21 en anderzijds op ideeën die meer het sociale aspect beklemtonen zoals te vinden is bij Joan Tronto 22, Marian Verkerk 23 en Annelies van Heijst 24. Het perspectief op zorg wijzigde in die mate dat zorg als waarde in het menselijk bestaan werd begrepen. Het heeft alles te maken met wat mensen van nature doen om ervoor te zorgen 16 J. VERSTRAETEN, Leiderschap met hart en ziel. Spiritualiteit als weg naar oorspronkelijkheid, Tielt, Lannoo, 2003, blz.26. 17 Zorgpraktijk wordt omschreven als een verantwoordelijkheidspraktijk waarin verschillende betrokkenen verantwoordelijkheid jegens elkaar en zichzelf dragen in een proces van reageren op kwetsbaarheid. Definitie die Chris Gastmans gebruikt in zijn cursus ethics of care en afgeleid is uit de omschrijving van de Amerikaanse filosofe Margaret Walker die de sociale ethiek van de zorg beklemtoonde. 18 A. LIÉGEOIS, Waarden in dialoog. Ethiek in de zorg, LannooCampus, Leuven, 2009, blz.10-15. 19 Voor de Leuvense personalistische visie verwijs ik, in navolging van A. Liégeois (waarden in dialoog, blz. 73-74) en van C. Gastmans en K Dierickx (Ethiek in wtite jas, blz. 13-25) naar wijlen Louis Janssens die de grondlegger ervan is en tot eind jaren zestig een eigen visie ontwikkelde op de persoon die in het personalisme als belangrijkste waarde wordt gezien, (die als zijnde kan existeren in het zijn ) en vanuit zelfopoffering als liefde kwam hij tot liefde is wederkerigheid. 20 Ik wil hierbij verwijzen naar de lezing van Win Tadd op het congres van Caritas op 18/10/2007 over het Europees onderzoek naar waardigheid onder de titel Dignity and Older People: A European Study waarvan het besluit kernachtig samengevat werd in volgende zin van een oudere persoon uit Frankrijk: It is in care that human dignity is consolidated. You feel more valued, when someone takes care of you. It is a demonstration of love and that gives dignity. 21 Lawrence Kohlberg en Carol Gilligan: ondermeer het onderzoek en de theorie van Kohlberg op de ontwikkeling van het moreel denken (een verdere uitwerking was van de theorie van Piaget); Kohlberg was de promotor van het onderzoek dat Gilligan voerde naar de morele ontwikkeling, echter haar resultaten botsten met die van Kohlberg; de zes stadia in drie tweeluiken zijn zowat algemeen gedachtegoed geworden, zij het dat deze theorie door de tijd wel wat aanpassingen kende. 22 J. TRONTO, sprak op het eerste internationale lenteseminarie van Sociaal werk aan de K.U.Leuven op 14 maart 2008.waarin ze de ideeën naar voor bracht uit haar boek Moral boundaries. A political Argument for an Ethic of Care, New York/lond, Routlegde, 1993. 23 H. MANSCHOT, M. VERKERK, Ethiek in de zorg. Een discussie, Amsterdam/Meppel, Boom, 1994; M. VERKERK (Red.), Denken over zorg. Praktijken en concepten,utrecht, Elsevier/De Tijdstroom, 1997. 24 A. VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen, Klement, 2005; Iemand zien staan. Zorgethiek over erkenning. Kampen, Klement, 2008 84 Het concept integriteit volgens Musschenga
Het concept integriteit volgens Musschenga dat we onze wereld behouden, in stand houden, herstellen en dat is een appèl dat van binnenuit wordt aangevoeld. 25 Joan Tronto 26 heeft aangetoond dat het niet alleen gaat om wat mensen doen, om de activiteiten, maar ook om, de houding en de motivatie, om de wijze waarop de handelingen worden uitgevoerd (met respect, attentvol). Mensen zijn bezorgd om iets of iemand, hebben er aandacht voor. Mensen nemen ook de zorg op zich voor iets of iemand en dat leidt tot het opnemen van verantwoordelijkheid. Mensen geven zorg of verlenen zorg en dat heeft te maken met competentie, deskundigheid. Mensen ontvangen ook zorg en dat heeft met ontvankelijkheid, relationaliteit te maken. Kortom, zorg heeft alles met welzijn te maken. Bovendien heeft in de zorgsector veelal de zorg te maken met de kwetsbaarheid van het menselijk bestaan. Zorg is een bestaanswijze, een basiswaarde in het menselijk bestaan en het appelleert de mens, het is een ethische opgave. Zorg als waarde is gefundeerd in een mensbeeld dat de persoon van de mens centraal stelt vanuit de vraag: wat is de aard van de menselijke persoon, wat is goed voor de menselijke persoon? Kortom, zorg heeft alles te maken met welzijn. 2) De zorgrelatie is gekenmerkt door wederkerigheid, kwetsbaarheid Marian Verkerk en Annelies Van Heijst tonen dan weer hoe de mens als persoon in de zorgrelatie centraal komt te staan. De zorgrelatie wil de openheid en betrokkenheid van mensen op elkaar uitdrukken. Kenmerkend voor zorgethiek is die relationele wederkerigheid. Guy Widdershoven 27 noemt het een wederzijdse praktijk. Door de professionaliteit vande zorgverlener is die wederkerigheid een asymmetrische wederkerigheid. De zorgvrager is immers in mindere of meerdere mate kwetsbaar en afhankelijk, maar blijft een mens die waardigheid verdient en in die waardigheid benaderd dient te worden. Daarover moet gepraat worden en wel met alle betrokkenen. Dat is de wijze waarop de ethische reflectie in een zorgethische visie kan gebeuren. In zorgethiek wordt de vraag naar het concreet handelen gesteld binnen de zorgrelatie: wat kunnen we (samen) doen om goed te doen (voor mekaar)? Die vraag is ook gekleurd door de kwets baarheid. Hoe kunnen zorgverlener en zorgvrager er voor zorgen dat die zorgrelatie deugddoend is, ook als broosheid en kwetsbaarheid daarin aanwezig zijn? Die vraag wordt op een bijzondere manier beantwoord: men zoekt met en bij elkaar naar wat nu het goede is om te doen. 3) Vele dimensies in zorgethiek die de waardigheid van de menselijke persoon behartigen Goede zorg wordt gezien als een zorg die in de praktijk te realiseren - gericht is op de bevordering van de menselijke persoon in al zijn dimensies. In zorgethiek wordt aandacht besteed aan de verschillende dimensies van zorg die zowel houding als activiteit betreffen of te maken hebben met motivatie en handeling. Zo komen morele sensitiviteit, deskundigheid en verantwoordelijkheid in zicht. Die dimensies worden in grote clusters aangeduid. Zo is er de cluster van lichamelijkheid (respect hebben voor de persoon), van het relationele (mensen -worden iemand in verbondenheid), het sociale (de maatschappelijke context waarin een rechtvaardige zorgverdeling moet plaatsvinden), het psychische (de eigenheid en individualiteit, het particuliere en de complexiteit van belevingen en ervaringen van mensen), het morele (de autonomie van iemand respecteren) en het spirituele (de zinvragen en wat mensen overstijgt respecteren). In elk van die dimensies kan de kwetsbaarheid zich manifesteren waardoor de waardigheid van de persoon wordt aangetast. Het gaat in de zorg niet alleen om de professionaliteit van de zorgverlener, maar ook om de zorgverlener als persoon die geraakt wordt door de ander en bezorgd is om het welzijn van die ander. In de grondhouding van zorg zitten een aantal waarden zoals vertrouwen, eerlijkheid, hoop, moed. De zorgverlener beleeft deze waarden in de dagelijkse praktijk. In die zin heeft zorg 25 C. GASTMANS, L. VANLAERE, Cirkels van zorg. Ethisch omgaan met ouderen, Leuven, Davidsfonds, 2005, 22006, blz.. 1-22; L. VANLAERE, C. GASTMANS, Ethics in Nursing Education: Learning to Reflect on Care Practices, in Nursing Ethics 2007, 14/6. 26 Lezing Joan Tronto op het Internationaal lentecongres van 14 maart 2008 aan de K.U.Leuven. 27 G. WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek, Amsterdam, Boom, 2000. Pastorale Perspectieven Nr. 144-145 - 2009/3-4 3785
fundamenteel met zingeving te maken. Voor iemand zorgen wordt dan betekenisvol als gevolg van het begaan zijn met het lot van de ander. Zich inlaten met de waardigheid, de integriteit en het welzijn van medemensen kan het leven zinvol maken, zowel voor de hulpverlener als de hulp vrager. 4) Door overleg en dialoog ingebed in een snel evoluerende maatschappij In het boek Zorg om de zorg 28 wordt de vraag ge steld of het huidig markteconomisch denken die zorgrelatie niet verdrukt en de mens als persoon te weinig respecteert. Zorgethiek en het concrete leven zitten ingebed in een samenleving die er be paalde waarden en normen op nahoudt. 2 9 Die waar den kunnen wijzigen en ook de normen. Denk maar aan de regelgeving voor het informeren van patiënten die voortvloeit uit de autonomiegedachte en het zelfbeschikkingsrecht dat van daag hoogtij viert. De samenlevingsmoraal weerspiegelt de waarden en normen die binnen een maatschappij als normaal en goed worden bevonden. Die moraal heeft duidelijk een invloed op het zorgethisch denken bij vragen als: wat is menswaardig? Kan euthanasie al dan niet een menswaardige visie zijn? Vragen die twintig jaar geleden met schroom binnenkamers werden gesteld, krijgen nu aandacht op het publieke forum. Ethische opvattingen en morele handelingen zijn lange tijd bepaald geweest door de christelijke traditie. Er bestond een maatschappelijke consensus over wat is goed? De grote tradities voldoen niet langer. 30 Vandaag wordt die vraag zeer verscheiden beantwoord in zorgethiek. Het antwoord ontstaat in samenspraak met de betrokkenen door discussie en overleg, door wikken en wegen. Vooral door naar elkaar te luisteren en op zoek te gaan naar een gezamenlijk idee, een consensus, kan een antwoord groeien in respect voor de eigen waarden en normen van de betrokkenen. Dat alles, de personalistische visie, de kwetsbaarheid, de (asymmetrische) wederkerigheid van het relationele, de vele dimensies in zorg hebben een verbreding gebracht in de ethische reflectie op het menselijk bestaan in de gezondheidszorg. 31 Immers, de ethische reflectie gebeurt in overleg en dialoog met alle betrokkenen. Voor dit luik over zorgethiek wil ik besluiten dat binnen de kwetsbaarheid van het bestaan de mens als persoon centraal staat in de zorgrelatie. Het woord integriteit is hierbij niet uitdrukkelijk ter sprake gekomen. Toch zijn in de dimensies duidelijk verbanden te vinden met elementen uit het boek van Bert Musschenga: de integriteit als grens, de context die een rol speelt en op het psychische niveau merken we in de aandacht voor de individualiteit en de eigenheid het belang van de persoonlijke integriteit. Nieuw vanuit de zorg - ethiek is de plaats voor kwetsbaarheid en voor relationele asyummetrische wederkerigheid. In volgend derde luik beschouw ik enkele ideeën van Bert Musschenga over integriteit vanuit een zorgethische visie. 3. Reflecties op Musschenga s integriteitsconcept vanuit een zorgethisch perspectief In deze reflectie wil ik vanuit een zorgethisch perspectief een paar facetten benaderen die in het integriteitsconcept van Musschenga aan bod kwamen. Spoort het concept van Bert Musschen - ga met het gedachtegoed in de zorgsector? De aspecten van de zorgethische visie is van belang voor een helder verstaan wat in de zorgsector onder integriteit zou kunnen begrepen worden. Immers, de zorgrelatie is gekenmerkt door kwetsbaaarheid en een (asymmetrische) wederkerigheid, aspecten die bij Musschenga ontbreken. Ik meen dat het begrip integriteit zeker van belang is in de zorgsector. Het begrip wordt sporadisch gebruikt, maar het zorgethisch denken gaat terug op heel wat waarden die met integriteit verbonden kunnen worden. Zowel 28 A. VAN HEIJST et.al., Zorg om de zorg. Menselijke maat in de gezondheidszorg, Budel, Damon, 2008. 29 Het CEG (Centrum Ethiek en Gezondheid) geeft volgende omschrijving van waarden en normen: Waarden zijn uitgangspunten voor ons handelen; het zijn de idealen van goed leven die we in ons gedrag na willen streven. Normen zijn geënt op die waarden en vormen als het ware de spelregels van het samenleven en samenwerken. Ze geven de richting aan voor goed gedrag; www.ceg.nl 30 A. MUSSCHENGA, Integriteit,blz. 36-37. 31 Chris Gastmans op het jubileumcongres van Caritas op 18 oktober 2007. 86 Het concept integriteit volgens Musschenga
Het concept integriteit volgens Musschenga vanuit de zorgverleners als vanuit de wet op patiëntenrechten staat het niet schaden van de integriteit van de patiënt voorop. Wat betekent dit voor het handelen in de zorgsector? Naast het gedragsmatige aspect wordt het gedrag van iemand als integer ervaren? stelt Mia Leijssen dat integriteit vooreerst een innerlijke component 32 bevat. Die innerlijke component omschrijft zij als zelfkennis of de waarheid omtrent zichzelf kennen. Zij verbindt dit onmiddellijk met het professioneel handelen en merkt op dat zelfkennis belangrijk is om het belang van de cliënt te vrijwaren. Zij maakt meteen het onderscheid tussen integer gedrag en onberispelijk gedrag. Integer gedrag kan gepaard gaan met zoeken. De vraag naar het concreet handelen is onlosmakelijk verbonden met de zorgrelatie. Net op vlak van zorg - relatie onderscheidt het antwoord van zorgethiek zich van het antwoord dat politici, juristen of bedrijfsmanagers hanteren op ethische vraagstukken. Er zijn uiteraard heel wat elementen die herkenbaar zijn. Ik heb echter ook enkele bedenkingen. 1. Iemand zijn is voor Musschenga vooral individualiteit hebben, autonoom zijn. Het bepaalt zijn kijk op integriteit. Hij koppelt aan zijn individualis tische visie op de persoon de intrinsieke waarde van het individu. Deze analy se is naar mijn mening juist, maar vanuit zorgethisch perspectief onvolledig. Immers, de persoon (autonomie) is wezenlijk relationeel, existeert in verbondenheid. Daar waar hij wel aandacht heeft voor een sociale inbedding, ontbreekt toch de verhouding van de persoon tot de andere. Net die verhouding van face to face is essentieel in de zorgsector. Het gaat dan niet langer om een zaak die voor iemand nuttig of billijk of waardevol en noodzakelijk is, maar het gaat daar om jezelf als persoon en dat is een heel andere afhankelijkheids - verhouding omdat je eigen persoonlijkheid en je zijn, je identiteit ermee te maken heeft en onder druk komt te staan. In die zin heb ik ook moeite met de vooral gedragsmatige invalshoek van Musschenga. 2. Er lijkt me een lacune te zijn op vlak van de wisselwerking tussen identiteit of geïntegreerde persoonlijkheid in een context van afhankelijkheid en wat dit betekent voor de integriteit van de persoon. Musschenga erkent wel dat een persoonlijkheid zich ontwikkelt in een continuüm van toevalligheden, invloeden uit de sociale omgeving en door karakter - eigenschappen van de persoon zelf en daarnaast verliest hij het situationele niet uit het oog, maar ik mis de aandacht voor de kwetsbaarheid van de existerende mens. Nochtans is net in de zorgethische benadering die kwets baarheid een belangrijk gegeven. De kwetsbaarheid van het bestaan wordt echter door Musschenga niet meegenomen. Voor Musschenga die de autonomie van de persoon zo belangrijk acht, moet de kwetsbaarheid van de mens die invloed heeft op zijn zijn toch een gegeven zijn waarover hij in de context van integriteit iets te zeggen heeft. 3. Een aspect uit het boek van Musschenga waar ik vanuit zorgethisch perspectief aandacht wil aan besteden is de verhouding tussen moraal en integriteit. Ik heb het vermoeden dat het invullen van wat moraal vandaag is of kan zijn, te weinig onderkend is geworden in het boek Ik krijg de indruk dat hij (in het gesprek dat hij hierover aangaat met MacIntyre) een andere kijk heeft op die verhouding tussen moraal en integriteit. Hij vindt dat MacIntyre de moraal te statisch inkleurt, waar Mus schen ga zelf meent dat, vanuit het moderne denken, een fragmentarisatie heeft plaatsgevonden. In een complexe en gefragmentaliseerde samenleving is een overkoepelende moraal voor de persoonlijke integriteit van de mens niet meer vanzelfsprekend. Daarin kan ik vanuit zorgethisch perspectief Musschenga nog volgen. Ik heb het moeilijker met de onduidelijkheid of hij nu wel dan niet een overkoepelende moraal nodig acht voor integriteit. Hij wil MacIntyre bekritiseren, maar geeft op dat vlak weinig alternatieven. Wel is duidelijk dat voor hem het individu de moraal beïnvloedt en niet omgekeerd. Waar Musschenga de disconnetie tussen moraal en integriteit voorstaat, meen ik dat in een zorgethische benadering het telkens weer het zoeken naar consensus tussen alle betrokkenen wel elementen bevat die in wisselwerking staan met de (gefragmenteerde) samenlevingsmoraal. Waar ik Musschenga wel kan bijtreden is dat in onze geïndividualiseerde, complexe en gecompartimentaliseerde samenleving verschillende 32 M. LEIJSSEN, Gids beroepsethiek, blz. 79. Pastorale Perspectieven Nr. 144-145 - 2009/3-4 3787
morele visies aanwezig kunnen zijn. Daarbij dan toch weer deze bedenking: net het aanwezig zijn en blijven van morele visies duidt op het feit dat binnen een samenleving bepaalde waarden door een meerderheid als richtsnoer worden gehanteerd en als leidraad dienen voor eigen handelen. 4. Een ander thema: integriteit als maatstaf en integriteit als ideaal. Musschenga benoemt integriteit wel als een waarde, een ideaal, maar situeert dit onmiddellijk als een maatstaf die anderen wordt voorgehouden. Ik ben de mening toegedaan dat dit ideaal niet alleen voor de persoon een na te streven waarde kan zijn, maar dat het net als maatstaf kan gelden voor een samenleving. Dat deze maatstaf een continuüm is die de wissel - werking tussen enerzijds verleden, heden en toekomst, tussen wat is en nog moet komen, en anderzijds tussen dat waartoe mensen in staat zijn (in positieve zin) en wat mensen nog moeten bevechten, is voor mij geen reden om geen correlatie te aanvaarden tussen dit conti nuüm van maatschappelijke norm- en waardeschaal en een voortdurende genese van een persoonlijk norm- en waardebesef die in een gefragmenteerde samnleving telkens opnieuw bevochten moet worden. Omge keerd kan een persoonlijk waardenschaal het maatschappelijk ethos beïnvloeden. 5. Vanuit een relationele visie op de zorgrelatie en het relationeel personalistisch denken wordt de mens gezien als een individu die als persoon in verbondenheid met anderen existeert. Binnen de zorg maakt vertrouwen de verbondenheid duidelijk in de relatie tussen zorgverleners en zorgvrager. Voor de bredere kring van de verschillende betrokkenen en zelfs verder in een samenleving wordt die relatie in verbondenheid als solidariteit be noemd, wat kan inhouden dat het algemeen welzijn of het goede samen-leven belangrijker wordt geacht dan het persoonlijk goede leven. In de zorg voor de meest kwetsbaren blijft die solidariteit uitdagen tot een groeien in humaniteit. 6. In wezen is het boek van Musschenga een onderbouwen van het onderscheid tussen de persoonlijke integriteit, de morele integriteit en de rolintegriteit. In een zorgethische benadering lijken me zowel de persoonlijke integriteit, de morele integriteit als de rolintegriteit net wezenlijk met mekaar verbonden en staat net die verstrengeling garant voor een wederkerige integere zorgrelatie waarin de kwetsbaarheid van het bestaan niet uit de weg wordt gegaan. 7. Bij de afweging van waarden is er tenslotte altijd die ene maatstaf: het respecteren en bevorderen van het goede leven of samenleven van alle betrokkenen. 33 In die zin wordt recht gedaan aan de mens als persoon die altijd weer iemand is in verbondenheid door wie ik geappelleerd word, nog voor ik relationeel verbonden ben, omdat - naar een woord van Roger Burggraeve - mensen voor elkaar hoeder van mijn broeder zijn. Ik hoop met dit artikel een bijdrag te leveren voor het zoeken over alle levensvisies heen naar dat wat er toe doet voor een goed begrip van integriteit in de zorgsector. Over de auteur Ria Vercamer is halftijds werkzaam als staf - medewerker in het DVC Heilig Hart te Deinze. Daar naast is ze ook halftijds pastoraal werkster in het Psychiatrisch Ziekenhuis Sint-Camillus te Sint- Denijs-Westrem. In juni 2009 behaalde ze aan de theologische faculteit te Leuven de master godsdienstwetenschappen en godgeleerdheid, optie theologische ethiek, met een thesis over het integriteitsbegrip van Bert Musschenga. E-mail: Ria.Vercamer@dvcheilighart.be 33 AXEL LIÉGEOIS, Waarden in dialoog. Ethiek in de zorg, pro manuscripto, p. 31. 88 Het concept integriteit volgens Musschenga