1 Klachten in het hoofdhalsgebied: hoe kies ik het optimale meetinstrument? Raymond Swinkels Samenvatting» Klachten in het hoofd-halsgebied hebben in veel gevallen een multidimensionaal karakter waarbij meten op meerdere domeinen noodzakelijk is. Dit hoofdstuk beschrijft de keuze van een aantal meetinstrumenten om de problematiek bij hoofd-halsklachten mee in kaart te brengen. Vier veelvoorkomende klachten in het hoofdhalsgebied passeren de revue, met de meetinstrumenten die bij elk van deze klachten kunnen worden ingezet. Daarbij wordt aangegeven dat het meten geen doel op zich moet zijn, maar een duidelijke plaats moet hebben binnen het fysiotherapeutisch methodisch handelen en een belangrijke ondersteuning kan/moet bieden in het proces van klinisch redeneren. Inleiding In toenemende mate wordt het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapie gestimuleerd, onder andere in de diverse richtlijnen van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Meetinstrumenten ondersteunen het klinisch redeneren door op een gestructureerde wijze klinische variabelen te objectiveren en te kwantificeren, zowel in de diagnostische als in de therapeutische fase. Voor een optimale selectie van meetinstrumenten is het behulpzaam om in het klinisch redeneren een aantal stappen te volgen, zoals aangegeven in eerdere publicaties (Swinkels, 2003; Beurskens et al., 2008). Dit stappenplan is weergegeven in figuur 1.1. Stappenplan voor het kiezen van het juiste meetinstrument Alle stappen van het stappenplan zijn in detail beschreven in het boek Meten in de praktijk (Beurskens et al., 2008). In dit hoofdstuk zal vooral
30 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2012 Stap 1: Wat wilt u meten? Stap 2: Met welk doel wilt u meten? Stap 3: Met welk soort meetinstrument wilt u meten Stap 4: Hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: Wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: Wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: Hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: Hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens? Figuur 1.1 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk. worden ingegaan op de stappen 1, 2, 3 en 4, zo veel mogelijk toegespitst op toepassing bij mensen met klachten in het hoofd-halsgebied. Daarbij zullen de stappen 5, 6 en 7 zijdelings ter sprake komen in de voorbeelden. stap 1: wat wilt u meten? In deze stap staat vooral de vraagstelling centraal. Deze vraagstelling zal veelal gebaseerd zijn op de hulpvraag van de patiënt. Daarbij is het van belang om na te gaan op welk niveau c.q. in welk domein er gemeten wordt. Hierbij moet men denken aan de domeinen van de International Classification of Functioning, Diasability and Health (ICF) (WHO, 2001): men kan meten op het niveau van stoornissen in
1 Klachten in het hoofd-halsgebied: hoe kies ik het optimale meetinstrument? 31 functies (bijv. pijn, bewegingsuitslag), van beperkingen in activiteiten of participatie, van externe factoren (omgeving, werk), of van persoonlijke factoren (bijv. coping, bewegingsangst, negatieve cognities). stap 2: met welk doel wilt u meten? In deze stap wordt nagegaan of het doel van de meting diagnostisch is (ter inventarisatie van de status presens), prognostisch (om inzicht te krijgen in de prognose van de patiënt), of ter evaluatie van het effect van de behandeling. Het doel van de meting is mede bepalend voor de keuze van het optimale meetinstrument. stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Deze stap heeft betrekking op het soort meetinstrument waarvoor men kan kiezen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in instrumentele meetinstrumenten (bijv. Cervical Range of Movement; CROM), observatielijsten (in te vullen door de therapeut), vragenlijsten (in te vullen door de patiënt) en performance tests. Verder kan onderscheid gemaakt worden tussen ziektespecifieke vragenlijsten, zoals een Neck Disability Index (NDI), en generieke meetinstrumenten, zoals de Nothingham Health Profile (NHP). Deze laatste meet aspecten van kwaliteit van leven, zoals energie/vermoeidheid, emotionele reacties, sociale isolatie en slaap. stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Een substantieel deel van de in dit hoofdstuk genoemde meetinstrumenten is te vinden op www.meetinstrumentenzorg.nl. Op deze site is tevens een bronnenoverzicht opgenomen, waar men verwijzingen naar vrijwel alle overige bronnen van meetinstrumenten kan vinden. De meest voorkomende klachten in het hoofd-halsgebied zijn: aspecifieke of specifieke nekklachten; whiplash associated disorders (WAD); hoofdpijnklachten; craniomandibulaire klachten c.q. klachten aan het kauw-slikstelsel. De aspecifieke nekklachten en zogenoemde whiplash associated disorders zijn in feite clusterbenamingen voor klachten in het hoofdhalsgebied, zonder dat daarbij geduid wordt op specifieke symptomen of een pathofysiologisch substraat. Bij de vraagstelling uit stap 1 (Wat wilt u meten?) is de vraag het meest overzichtelijk te beantwoorden door uit te gaan van de ICF.
32 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2012 Bij beantwoording van de vraag Wat wilt u meten?, zal primair gekeken moeten worden welk domein uit de ICF-classificatie het meest relevant is voor de betreffende casus. In de meeste gevallen zal het een combinatie zijn van meerdere factoren uit de classificatie. Naast meetinstrumenten voor één domein zijn er nog zogenoemde generieke meetinstrumenten: meetinstrumenten die niet specifiek bedoeld zijn voor bijvoorbeeld patiënten met klachten in het hoofd-halsgebied, maar algemeen van aard zijn. Voorbeelden van generieke meetinstrumenten zijn meetinstrumenten voor pijn of voor kwaliteit van leven. Van belang blijft dus primair de vraag wat men wil meten en vervolgens de vraag waarom. Met de vraag waarom wordt bedoeld met welk doel. Als men wil meten of de status van de patiënt met betrekking tot een bepaalde variabele gewijzigd is na verloop van tijd, is het van belang een meetinstrument te kiezen dat a) het juiste (gewenste) domein meet en b) responsief genoeg is, dat wil zeggen dat het meetinstrument ook in staat is om feitelijke veranderingen in de tijd te meten (dat is namelijk niet bij alle meetinstrumenten het geval). Daarvoor is stap zes relevant: wat is bekend over de methodologische kwaliteit van het meetinstrument? In veel gevallen is het aan te raden om zowel ziektespecifieke als generieke meetinstrumenten te gebruiken, om meer inzicht te krijgen in de status van de patiënt (Rogers et al., 2000). Dit geldt voor alle vier genoemde (meest voorkomende) klachtenbeelden, omdat in alle groepen persoonlijke en externe factoren een belangrijke rol kunnen spelen. In dat geval is het relevant dit ook op te nemen in de behandeldoelen en in de behandeling. Hierna zullen eerst enkele meetinstrumenten en hun relevantie worden besproken voor de vier genoemde klachtenbeelden. Daarna zal per klachtenbeeld worden ingegaan op de problematiek bij de keuze van het optimale meetinstrument in het kader van het fysiotherapeutisch methodisch handelen. Aspecifieke nekklachten Van de vijf genoemde ICF-domeinen zijn er alleen voor het domein activiteiten ziektespecifieke meetinstrumenten c.q. vragenlijsten, te weten de Neck Disability Index (NDI) en de Bournemouth Neck Questionnaire (BNQ). Ook functieonderzoeken zijn bij uitstek ziektespecifiek te noemen, omdat deze tests veelal dienen ter beoordeling van pijnprovocatie en belastbaarheid van specifieke structuren in het hoofd-halsgebied. Echter, wanneer we ons zouden beperken tot vragenlijsten, dan zijn de NDI en de BNQ de meest onderzochte en meest gebruikte tests in het kader van aspecifieke nekklachten (tabel 1.1). De NDI en BNQ worden vaak in één adem genoemd en de indruk kan ontstaan dat ze uitwisselbaar zijn. Toch zijn er essentiële verschillen:
1 Klachten in het hoofd-halsgebied: hoe kies ik het optimale meetinstrument? 33 Tabel 1.1 Meest gebruikte meetinstrumenten bij aspecifieke nekklachten. meetinstrument domein van meting doel Neck Disability Index activiteiten ADL diagnostisch-inventariserend, Bournemouth Neck Questionnaire activiteiten ADL pijnintensiteit depressieve gevoelens zelfcontrole participatieproblem e n diagnostisch-inventariserend, de NDI bestaat uit tien vragen gericht op specifieke cervicaal gerelateerde activiteiten (lezen, autorijden, concentreren, tillen enz.). De totaalscore geeft een indruk van de impact die de klachten hebben op de ADL-activiteiten van de betreffende patiënt. De BNQ daarentegen vraagt ook naar stoornissen als pijnintensiteit (vraag 1), depressieve gevoelens (vraag 5) of zelfcontrole (vraag 7). Wat de beperkingen in activiteiten betreft, vraagt de BNQ bovendien niet naar heel specifieke activiteiten, maar naar beperkingen in activiteiten in het algemeen (vraag 2). Verder is een opvallend verschil met de NDI dat de BNQ ook participatieproblemen als gevolg van nekpijn inventariseert (vragen 3 en 6). Deze verschillen geven aan dat een inhoudelijke kennis van de diverse vragenlijsten nodig is om tot een optimale keuze te kunnen komen. Benadrukt moet worden dat het van groot belang is om de vragen uit de stappen 1 en 2 te beantwoorden: Wat wilt u meten en waarom /met welk doel? Een andere overweging bij de keuze tussen NDI en BNQ kan de interpretatienormering zijn: voor de BNQ zijn er geen normeringen; de score loopt van 0-70 punten en hoe hoger de score, des te Tabel 1.2 NDI-somscore Score-interpretatie van de NDI. interpretatie 0-4 geen beperking 5-14 milde beperking 15-24 matige beperking 25-34 ernstige beperking > 34 volledige beperking * Vernon H. The Neck Disability Index (NDI). An informal blurb from the author. http://www.chiro.org/forms/ndi_explain.shtml
34 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2012 groter de klachtenimpact. Van de NDI daarentegen is wel een schaalverdeling beschikbaar voor de score-interpretatie (zie tabel 1.2). De minimale klinisch relevante verandering voor de NDI-score is vastgesteld op 7 punten op de totaalscore (Cleland et al., 2006). Conclusie: bij aspecifieke nekklachten is de BNQ te prefereren boven de NDI vanwege het multidimensionale karakter van de BNQ. Hoofdpijnklachten De International Headache Society (IHS) onderscheidt als de vier meest voorkomende vormen van primaire hoofdpijn migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en medicatieafhankelijke hoofdpijn (IHS, 1988). Deze hoofdpijnvormen zijn van elkaar te onderscheiden door hun specifieke kenmerken. Mengvormen komen echter ook veel voor. Als we ons in het kader van dit hoofdstuk beperken tot de vragenlijsten die in het Nederlandse taalgebied beschikbaar zijn voor patiënten met hoofdpijnklachten, blijken er drie te bestaan die ook methodologisch van aanvaardbare kwaliteit zijn. Deze drie zijn weergegeven in tabel 1.3. Tabel 1.3 Overzicht van de Nederlandstalige vragenlijsten voor patiënten met vormen van primaire hoofdpijn. meetinstrument doelgroep doel Headache Impact Test (HIT-6) Migraine Disability Assessment Questionnaire (MIDAS) Migraine Specific Quality of Life (MSQoL) volwassenen hoofdpijn algemeen volwassen migrainepatiënten volwassen migrainepatiënten diagnostisch/inventariserend, diagnostisch/inventariserend, diagnostisch/inventariserend, Ook hier is het van belang zich bij de keuze van de optimale meetinstrumenten consequent af te vragen: Wat wil ik meten en met welk doel wil ik dit meten? In tabel 1.3 valt op dat twee van de drie vragenlijsten ontwikkeld zijn voor patiënten met migraine. Dat wil zeggen dat ze niet gevalideerd zijn voor patiënten met andere vormen van hoofdpijn. Dit betekent dat voor spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en medicatieafhankelijke hoofdpijn alleen de HIT-6 beschikbaar is. Deze eenvoudige vragenlijst is uitvoerig onderzocht en bekend met een goede methodologische kwaliteit (Martin et al., 2004; Kosinski et al., 2003; Holroyd, 2002). Betreft het migrainepatiënten, dan is enige inhoudelijke kennis van de twee verschillende vragenlijsten nodig om
1 Klachten in het hoofd-halsgebied: hoe kies ik het optimale meetinstrument? 35 een optimale keuze te kunnen maken. De MIDAS bestaat uit vijf items en meet het aantal dagen van verminderde activiteit/inactiviteit door hoofdpijn in de afgelopen drie maanden op de volgende drie domeinen: werk/school, huishoudelijk werk en familie/sociale activiteiten/ vrije tijd. Daarnaast bevat de MIDAS nog twee vragen met betrekking tot frequentie en intensiteit van de hoofdpijn. De MSQoL heeft juist betrekking op de klachten 24 uur na een migraineaanval en bevat naast beperkingen in activiteiten ook vragen over aspecten van kwaliteit van leven, zoals vitaliteit/vermoeidheid en emotioneel welbevinden. Ook hier blijkt dus het belang van alle acht stappen uit het stappenplan (figuur 1.1). Ook wordt duidelijk dat enige inhoudelijke kennis van de diverse meetinstrumenten noodzakelijk is om een adequate keuze te kunnen maken. Conclusie: in geval van hoofdpijnklachten is de Headache Impact Test het breedst inzetbare meetinstrument van goede kwaliteit. Craniomandibulaire klachten Een van de belangrijkste bronnen van myogene kaakklachten is bruxisme. Uit de literatuur is bekend dat bruxisme een belangrijke klachtenonderhoudende factor is bij TMD, waarbij TMD kan worden opgevat als een artrogene disfunctie dan wel als een combinatie van artrogene en myogene disfunctie. Er zijn veel gegevens uit de literatuur die duiden op een multifactoriële context bij patiënten met myogene craniomandibulaire klachten. Er is nog geen richtlijn voor diagnostiek en therapie bij temporomandibulaire disfunctie in de fysiotherapie. Wel is er consensus over diagnostiek en therapie, opgesteld door de projectgroep Musculoskeletale stoornissen van het kauwstelsel. Op zoek naar gestandaardiseerde meetinstrumenten met betrekking tot het kauwstelsel kan men weer onderscheid maken in TMG-specifieke meetinstrumenten, meetinstrumenten voor hoofdpijn, meetinstrumenten voor ervaren beperkingen in het hoofd-halsgebied en generieke meetinstrumenten. Wanneer gezocht wordt naar Nederlandstalige meetinstrumenten in de zin van vragenlijsten specifiek voor temporomandibulaire klachten, zijn er slechts drie mogelijkheden: 1 checklist rode vlaggen bij TMD; 2 Vragenlijst Mandibulaire Functiebeperking (VMF); 3 SCREEN. De checklist rode vlaggen spreekt voor zich. De VMF inventariseert de mate van beperkingen in de mond-kauwfunctie, zoals bij bijten, eten, drinken, kauwen en hard/taai voedsel verwerken. De vragenlijst gaat