Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011
Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam
Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies
Incidenten 2001-2009 Nieuw meldings- en opvolgingssysteem
Incidenten 2010-2011
Ongewenste gebeurtenis Handeling en verzorging Laboratoria Medicatie en infusie Vallen
Storybuilder
Waar (falende barrieres) Verschillen voor iedere ongewenste gebeurtenis
Hoe: falende taken Beschikbaarheid Uitvoering/ handeling Functioneren van apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT Overig/ onbekend
Waarom: achterliggende oorzaken Organisatie Kennis en vaardigheden Samenwerking en communicatie Conflicterende belangen Motivatie en alertheid Apparatuur, techniek, ICT en materialen Overig
Storybuilder Jaartal incident Afdeling Achterliggende oorzaken (Waarom) Falende taken (Hoe) Falende barrieres (Waar) Ongewenste gebeurtenis (Wat) Incident Letsel Gevolgen behandeling Ernst letsel
2006 2007 2008 2009 Jaar Jaar Jaar Jaar J aartal incident J aar Afdeling AFD AFD_1 Func tieafdeling loc atie Clara AFD_2 Func tieafdeling loc atie Zuider AFD_3 Polikliniek locatie Clara AFD_4 Polikliniek locatie Zuide r AFD_5 Verpleegafdeling locatie Clara AFD_6 Verpleegafdeling locatie Zuider AFD_7 Overige afdelingen locatie Clara AFD_8 Overige afdelingen locatie Zuider WAAROM Achterliggende oorz aken WAAROM_1 Organis atie WAAROM_2 Kennis en Vaardighede n WAAROM_3 Samenwerking en Communicatie WAAROM_4 Conflic terende belange n WAAROM_5 Motiv atie en Alertheid WAAROM_6 Apparatuur, Tec hniek, ICT en Materialen WAAROM_7 Niet bekend/ Anders Falende taken _1 Besc hik baarheid _2 Uitvoering/ handeling _3 Func tioneren v an apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT _4 Overig/ onbekend Onvoldoende capacitei t Ontbeken hulpmiddelen of materialen Pers oneel niet bereikbaar of bes chik baar Wis t het niet Niet naleven ric htlijn/protocol Verwis seld Lukte niet Afgeleid Vergeten Vergist WAAR Ongewenste gebeurtenis WAAR_1 Handeling & Verzorgin g WAAR_2 Medicatie & Infusie Vallen Overig WAAR_3 WAAR_4 WAAR_1_1 Medis ch handelen WAAR_1_2 Verpleegkundig handelen WAAR_1_3 Ondersteunend handelen Inc ident CG CG Complicatie (ingec alc uleerd ris ico) BFM Voorbereiding op noodsituaties onvoldoende CG Personeel gerelateerd (bijna) inc ident/ongeval CG Bijna patiënt inc ident (near miss ) CG Schade aan apparatuur, materiaal e.d. Patiënt incident CG LETSEL_1 Geen letsel LETSEL_2 Letsel nog niet merkbaar Letsel Anders nvt nb LETSEL_3 LETSEL_4 LETSEL_5 LETSEL_6 Lets el LETSEL GEVOLG_1 Geen gev olg behandeling GEVOLG_2 Verlengde opname GEVOLG_3 Opname GEVOLG_4 Aanvullende diagnos e/ behandeling zonder opname GEVOLG_5 Gevolg behandeling nog niet duidelijk GEVOLG_6 nvt GEVOLG_7 nb GEVOLG Gevolgen behandeling ERNST_4_1 Tijdelijk licht ongemak ERNST_4_2 Tijdelijk ongemak ERNST_1 Fataal inc ident (NTA) ERNST_2 Zeer ernstig inc ident (NTA) ERNST_3 Ernstig incident (NTA) ERNST_4 Minder ernstig incident (NTA) ERNST_5 Ernst nog niet duidelijk Geen nb Anders ERNST_6 ERNST_7 ERNST_8 Ernst lets el ERNST Storybuilder
Storybuilder Grafische interface van de database van de Arbeidsinspectie Resultaten ongevalsanalyses vastleggen Achterliggende oorzaken beschouwen
Meldingssysteem Wat is er gebeurd? Waar ging het mis? Hoe kon het gebeuren? Waarom ging het mis?
Meldingssysteem
Excel
Conclusies (1) Storybuilder is geschikt voor het analyseren van grote aantallen incidenten Incidenten zijn eenvoudig te melden en analyseren
Conclusies (2) Trendanalyse van incidenten Specifieke analyse op kritieke elementen van het VMS Prospectieve risico inventarisatie Basis voor audit