UCL letsel ANATOMIE A.MP in extensie = test van ACL B.MP in flexie = test van PCL Spring functie vergelijk met aanleggen van een boot Ulnair Collateraal Ligament Ski duim - acuut letsel gamekeeper s thumb chronisch letsel Campbell, 1955 1
Onderzoek in de USA Skier's thumb represents 5-10% of all skiing injuries; this condition is the most frequent injury of the upper extremity that skiers experience. connolly, 1995 nicholas, 1995 snider, 1997 aluisio, 1998 oorzaak Vallen op een (ski) stok Hockeystick Balsport (basket/rugby) Autostuur Heel erg ver achterover vallen (FOOSH) symptomen Pijn basis duim /in web Zwelling!!! Geen pinch kracht tussen duim en wijsvinger Pijn ulnaire zijde duim Pijn erger bij bewegen Dit mag niet worden gemist 2
AP en lateraal foto van letsel Echo of MRI Echo is goedkoper dan MRI Plancher: MRI - 96% grotere sensitiviteiten 95% grotere specificiteit Wordt letsel acuut gezien: Echo beter dan klinisch onderzoek (higher positive predictive values) Jones MH et al JHS 2000 Maar meest is literatuur wisselend over nut echografie KoslowskiTC et al, Clin Orthop RelatRes, 2004 SchnurDP et al, Ann Plast Surg, 2002 Of zelfs misleidend bij diagnose van UCL letsel Hergan K et al, Eur Radiol, 1997 Susic D et al, Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1999 Stener s laesie Stener s laesie gevonden in 15 van de 17 laesies (87%). (Heyman et al. 1993) Acta Chir Scand, 1963 Mogen we wel testen? Stress test Clin Anat, 2011 Can clinical examination cause a Stener lesion in patients with skier's thumb?: A cadaveric study. Adler T, Eisenbarth I, Hirschmann MT, Müller-Gerbl M, Fricker R Resultaten onderzoek bij 10 kadavers door 2 hand chirurgen: Maximaal testen bij MP extensie en 30 MP flexie Alleen instabiel als beide ligamenten door Geen één werd stener veroorzaakt Eigenlijk niet testen tot foto is gemaakt! Rad dev vergelijken met andere hand 1. full ext = ACL test(strakker) 2. > 30 flexie = PCL test (strakker) Als te veel pijn onder anesthesie (vaak slecht getest omdat te veel pijn) Als instabiel > 30 = helemaal door Chronisch vaak minder dan 30 3
skiduim Geassocieerde laesies dorsale kapsel volaire plaat soms adductor pollicis insertie proximale falanx fractuur avulsie fractuur (Giele and Martin 2003) onderzoek Laxiteit Beiderzijds vergelijken Drukpijn waar? Foto avulsie!! inspectie Zwelling MCP -> veel = ernstig letsel Verkleuring muis -> erg=ernstig letsel Pijn bij palpatie ulnaire aspect MP Plek met meeste pijn = plek met meeste schade Meestal distaal - insertie prox ph Soms proximaal origo MC kopje kracht Tip pinch heel erg zwak en pijnlijk Samenvatting onderzoek/stresstest 1. test stabiliteit van MCP gewricht in extensie: >> 30 radiaire deviatie chirurgie (Heim, 1999) (Abrahamsson et al. 1990) (arranz lopez, alzaga, molina, 1998) 2. stabiliteit in extensie vergelijken met flexie als instabiliteit in extensie >> 30 en deze neemt toe in flexie UCL ruptuur. (Wilhelm et al. 1989) De behandeling Altijd links en rechts vergelijken. 15 li-re verschil is normaal 4
behandeling Chirurgische behandeling Acuut : RICE Chirurgie: Complete ruptuur met verplaatste avulsie fractuur/rotatie/intra articulair Stener *NB Fractuur/avulsie: > 2mm displacement Significant articulaire component Incongruentie rotatie nabehandeling chirurgisch Gips 3-4-5-6? weken MCP in 20 flexie + ulnair deviatie (add) IP vrij Pols?? Daarna afneembare spalk nog 1-2 weken Spalk af doen voor oefenen.en afbouwen over periode van 2 weken. Nabehandeling chirurgische ingreep week 0-4 gips met IP vrij. IP bewegen ter voorkoming van adhesies. Tapen of cast met pols vrij?? Chirurgisch behandelen skiduim Resultaten na chirurgie Variabelen voor succes behandeling: pijn, stabiliteit, kracht (mn pincetgreep) en ADL (Zeeman et al. 1998) - verzwakte pincetgreep en stijfheid in <5%. - pijn was afwezig of mild in 99%. - In deze groep was 96% tevreden met resultaat Als er in 2e instantie wordt geopereerd zijn de resultaten minder goed.(derkash et al. 1987) 5
Geen chirurgie maar conservatief Jammer.. Conservatief behandelen skiduim Conservatief Bij incomplete UCL rupturen en avulsie fracturen waarbij het fragment weinig of niets is verplaatst, - een adequate immobilisatie spalk of gips - 3-4 wkn. - het MP in lichte flexie (20 ) -met een lichte druk naar ulnair (adductie) -om de stress op het PCL te verminderen. -Indien mogelijk CMC in palmaire abductie. Behandeling conservatief Spica 3-4 weken of handbased MCP in 20 flexie + ulnair deviatie (add) IP vrij Re-assess bij 3-4 weken: Zwelling minder Pijn minder Stabiel? Als niet stabiel chirurgie snel overwegen Dan afneembare spalk nog 2-4 weken af doen voor oefenen en afbouwen in tijd. Niet-operatieve therapie Week 1-4 Immobiliseren IP vrij voor therapie Week4-6 Pols vrij start AROM van MP Week 6-8 Start PROM van MP als nodig Start correctief spalken Week 8-12 Kracht training Sollerman, 1991 spalk versus gips Let op dat bij het vormen van de spalk/gips er geen druk naar radiaal wordt uitgeoefend!! prospective randomized study 63 duimen met ucl letsel 2 groepen: Gips immobilizatie spalk die flexie/extensie toelaat zonder uln/rad dev van MP duim 40 duimen conservatief: 21 in gips/ 19 met spalk 23 operatief: 10 gips/ 13 met spalk Resultaten: Na 15 (11-41) mnd geen verschil tussen de groepen t.a.v.: stabiliteit, range of motion, kracht, duur van de behandeling Patienten vonden spalk comfortabeler 6
Skiduim Na 4 weken als er voldoende stabiliteit is: dagelijks uit afneembare handbased spalk: - Actief oefenen - geen pijn, beetje spanning mag Nabehandeling Skiduim week 4-6 3-4-5? x per dag oefenen alleen actief ROM 5 10 minuten oefenen, wel rek géén pijn. Oefeningen gericht op glijden EPL en EPB Voorzichtig actief vergroten van AROM MP Behandelrichtlijn skiduim week 6-8: Belasting vergroten - bewegen binnen pijngrens. Stabiliteit is belangrijker dan mobiliteit. Blokkeer oefening flexie EN extensie IP + MP MP IP Behandelrichtlijn skiduim week 8 10: Opbouwen kracht -spierkorset MCP stabiele duim ADL - steeds meer gebruiken Skiduim krachttraining pincet greep - let op de stand van het MCP gewricht; het metacarpaal moet in een lijn staan met de proximale falanx (Foye 2004) 7
Kracht trainen pinch Welke instructies geef je? Kracht training Kracht training Functioneel testen? Functioneel oefenen 8
Functioneel oefenen Oefentherapie duim Denk eraan: Lateraal / tip pinch / 3 punt greep grijpfunctie met kracht om verschillende diameters werkgerelateerd oefenen eventueel aanpassingen Skiduim ADL adviezen - ondersteunen krachttraining grijpfunctie - Instrueer juiste grepen bij vasthouden van grote voorwerpen corrigeer en voorkom houdingen waarbij het gewicht van het voorwerp op/aan de duim hangt 9
ERROR: typecheck OFFENDING COMMAND: image STACK: -dictionary- -mark- -savelevel-