CHIRURGIE BIJ LONGKANKER Prof. Dr. P. De Leyn Kliniekhoofd Thoraxheelkunde Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Leuven Meeting Pneumologie Verpleegkundigen BVP/SVP meeting dec 2007
LEUVEN LUNG CANCER GROUP Department of Thoracic Surgery Department of Pneumology Department of Radiotherapy Department of Nuclear Medicine Department of Radiology P. De Leyn,W. Coosemans, H. Decaluwé, Ph. Nafteux, D. Van Raemdonck, G. Decker, T. Lerut J. Vansteenkiste, K. Nackaerts, C. Dooms Y. Lievens S. Stroobants W. Dewever
Inleiding CHIRURGIE BIJ LONGKANKER Mediastinale stadiëring Chirurgische techniek Anatomie Wigexcisie Pneumonectomie Lobectomie Sleeve lobectomie Thoraxwandresectie Klierdissectie Thoracoscopie Postoperatieve complicaties Multimodale behandeling Resultaten Conclusie
Incidentie - Epidemiologie - 7000 nieuwe gevallen/jaar (België) - mannen > vrouwen (3/1) - Sigaretten - Gassen, benzeen, irradiatie, asbest
Symptomen - 1/3 : Symptomen van metastasen - 1/3 : Asymptomatisch - 1/3 : Symptomatisch Algemene symptomen Thoracale symptomen -Hemoptoe -Retroobstructieve pneumonie -Dyspnoe
Centrale tumor
Coin lesion
Types Non-small cell lung cancer (NSCLC) : 80% (Niet-kleincellig) Spinocellulair carcinoom Adenocarcinoom Grootcellig carcinoom Small cell lung cancer (kleincellig) : 20%
Curatieve behandeling -Heelkunde (in combinatie met chemo- of radiotherapie) -Radiotherapie (letsels < 3 cm) Palliatieve behandeling -Chemotherapie -Radiotherapie
Nieuwe diagnose van longkanker *Oncologische operabiliteit : zinvol? *Medische operabiliteit : Kan patiënt ingreep aan? Slechts 20%-25% van patiënten met longkanker zijn operabel!!
Medische operabiliteit - ECG - RX thorax - Longfunctie - Bloodgasanalyse - (Holter) - (Cyclo-ergospirometrie) - (Echocardiographie) - (...) -Operabel : FEV1 and DLCO postop : > 40%
Oncologische operabiliteit -Uitsluiten orgaanmetastasen (via bloed) -Uitsluiten mediastinale kliermetastasen (via lymphe) Opmaken van TNM status
2. Stadiering van het mediastinum - Cervicale mediastinoscopie/anterieure mediastinotomie - CT scan - PET scan - Punctie vanuit SL (EUS-FNA) of vanuit luchtweg (EBUS-FNA)
Cervicale mediastinoscopie Lage morbiditeit Bijna geen contraindicaties Daghospitalisatie Ipsilaterale en contralaterale klieren Volledige mapping van mediastinale klieren
Cervicale mediastinoscopie
Videomediastinoscopie - Betere visualisatie - Verbeterde opleiding - Standardisatie
ANATOMIE Esophagus PA AV Left recurrent nerve
Left recurrent nerve
PA PA RMB
PA
Niveau 5 and 6 (Aortopulmonaal venster) -Anterieure mediastinotomie -Thoracoscopie
Anterieure mediastinotomie (parasternotomie)
Thoracoscopie
Verwikkelingen van mediastinoscopie - Bloeding - Slokdarmperforatie - Infectie - Nervus recurrens parese
Complicaties van mediastinoscopie 1980-2005 : > 5000 cervicale mediastinoscopies* 9 ernstige bloedingen (sternotomie of thoracotomie) 1 slokdarmperforatie 1 letsel van hoofdstambronchus * University of Leuven
3. Techniek - Anatomie - Wigexcisie - Pneumonectomie - Lobectomie-segmentectomie - Sleeve lobectomie - Thoraxwandresectie - Klierdissectie - VATS
DUBBELLUMEN INTUBATIE Selectieve ventilatie
Huidincisie Posterolaterale thoracotomie Landmarks huidincisie Afbuigen langs scapula 4 vingers onder tepel 2cm onder scapulapunt
Posterolaterale thoracotomie
Posterolaterale thoracotomie Indicatie Lobectomie Pneumonectomie Lobectomie superior IC ruimte 5 e 5 e 4 e -5 e
Posterolaterale thoracotomie
Anatomie
WIGEXCISIE Lokaal recidief : 3-4 maal groter dan na lobectomie Enkel bij patiënten met beperkte cardiopulmonale reserve
PNEUMONECTOMIE
PNEUMONECTOMIE * Volledige long wordt verwijderd * Geen of 1 dunne drain * Nooit suctie op thoraxdrain!! * Drain wordt verwijderd na 48 h
Pneumonectomie rechts
Pneumonectomie rechts
Pneumonectomie rechts Bronchus : - Stapling of Klinckenberg-sutuur - Onderwatertest - Bedekken met flap (pleura, spierflap, )
Pneumonectomie rechts
PNEUMONECTOMIE
LOBECTOMIE
LOBECTOMIE - SEGMENTECTOMIE * Twee drains (Lucht : apicaal, Vocht : basaal) * Suctie op drains
LOBECTOMIE
Sleeve lobectomie Longsparende procedure. Alternatief voor pneumonectomie Lobectomie + verwijderen van circulair deel van hoofdbronchus Bronchiale anastomose
Period Resections NSCLC Pneumonectomy % pneumonectomy 1970-1984 648 287 43% 2001-2006 969 150 15%
Thoraxwand resectie
Systematische klierdissectie Verwijderen van interlobaire, hilaire en mediastinale klieren Bedoeling : correcte stadiëring
Thoracoscopie of VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery) Staging Diagnose (coin lesion) Behandeling (VATS lobectomie)
VATS Mogelijke voordelen (ivm thoracotomie) * Esthetisch * Minder pijn * Korter ziekenhuisverblijf * Lagere postoperatieve mortaliteit Nadelen * Verlies van bimanuele palpatie * Kostprijs
VATS: patient installation and OR setup
Basic techniques for VATS stapling cave! proximal clamp on large vessels assembly & introduction suturing endo- vs. extra-corporeal specimen retrieval always use a bag!
Indications for VATS wedge resection Indications Peripheral nodules Less than 2 cm below pleural surface Close to fissure Contra-indications Deep or central nodules Far from pleural surface Far from fissure
VATS Lobectomy for cancer Walker et al, Eur J Cardiothorac Surg, 2003 159 VATS lobectomy, clinical stage I and stage II disease Maximal size : 5 cm Negative mediastinoscopy Endoscopic hilar dissection Hilar nodal dissection and mediastinal lodal sampling p stage I : 117 p stage II : 33 p stage III : 8
4. Postoperatief verloop Mortaliteit Pneumonectomie : 6% Mortaliteit Lobectomie : 2 à 3% Duodenal switch : 1 % Gastric bypass : 0,5 % TKP : 0,3 % Electieve OPCAB : 0,2 % Lap Banding : 0,1 % Gemiddelde verblijfsduur : Pneumonectomie : 7 d Lobectomie : 10 d
Postoperatieve complicaties * Atelectase - mucus impactie - pneumonia * Ritmestoornissen (25%) * Bloeding (reïnterventie zo > 200cc/u) * Broncho-pleurale fistel * Empyeem * ARDS * Verlengd luchtlek - lobectomie (> 7dagen)
Broncho - pleurale fistel * Levensbedreigend * Diagnose Pneumonectomie : Bloederige fluimen RX Bronchoscopy * Behandeling : reïnterventie
Preventief : bedekken van bronchusstomp Intercostaal bundel
Postpneumonectomie empyeem Etter in pneumonectomie holte Cave steriliteit peroperatief! Symptomen : koorts, malaise Diagnose : thoraxpunctie R/ Thoracoscopisch spoelen. Relook thoracotomies met wiekverbanden Eventueel thoraxvenster
5. MULTIMODALE BEHANDELING Adjuvante chemotherapie na volledige resektie Inductie chemoradiotherapie voor pancoast tumoren
Adjuvante chemotherapie na volledige resectie van NSCLC Overleving na volledige resectie : 40-45% pstage I : 60% pstage II : 30% pstage III : 10% Recidief : meestal systemisch. Occult metastasen op ogenblik van diagnose Adjuvante chemotherapie verhoogt 5-jaars overleving met 5 à 10%
Inductie chemoradiotherapie voor pancoast tumoren
Pancoast tumor Complete resectabiliteit : ± 50% (Ginsberg et al) ondanks zeer uitgebreide procedures
Inductiechemoradiotherapie Induction chemoradiation: Cisplatinum 50mg/m 2 Etoposide 50mg/m 2 ( 3 days during week 1 and week 4 ) + 45 Gy in fractions of 1.8 Gy in 25 days ( 5 weeks) Reevaluation after 2-4 weeks If respons or stable disease Resection If R0 : Adjuvant chemotherapy (2 cycli cis-eto)
Casus 02-2003 57-year lady 3 months pain in left schoulder and upper arm Antiflogistics Morfine Medical history Congenital polyneuropathy Claustrofoby 20 packyears 450521V201
Chest X-ray 450521V201
CT scan 450521V201
Laboratory CEA : 12.2 µg/l (< 3,4) Bronchoscopy : normal Aspirate : normal Transbronchial biopsy : normal Transthoracic puncture : large cell carcinoma Bone scintigraphy : normal PET scan : T positive, N0M0 Pulmonary function test : normal 450521V201
20-02-2003 : Cervical mediastinoscopy : negative Concommitant chemoradiotherapy (start 10-03-2007) Cisplatin-etoposide (2 courses) 45 gy (25 fractions of 1.8 gy) Reevaluation 18-04-2003 No pain CT cfr 450521V201
CT after induction chemoradiotx 450521V201
yt4n0m0, postinduction chemoradiotherapy 450521v201
06-05-2003 : Upper lobectomie + chest wall resection (rib 1 + 2). No reconstruction of chest wall Pathology : fibrosis +++ Some small islands of viable tumor pt2n0m0 450521V201
No postoperative problems (hospital stay : 11 days) 2 adjuvant courses of carboplatinum-etoposide (start 26-05-2003) November 2007 : No evidence of disease (CEA : 1,6 µg/l) 450521V201
6. Resultaten : 5-jaars overleving Alle geopereerde patiënten ± 40% T1N0 T3N0 N1 Chirurgie na inductie voor N2 M+ 70-80% ± 40% ± 40% ± 25% 0%
Overleving Overall survival by tumor size for patients with pt1-, pt2-, or pt3 pn0 R0 tumors, using UICC6 classification. JTO 2007;2:593-602
Resultaten 1/3 heeft als eerste klacht symptomen van metastasen Slechts 20-25% van longtumoren zijn operabel 5-jaars overleving globale groep : ± 15% Preventie (stoppen met roken) Screening?
7. Conclusies Heelkunde blijft zeer belangrijk bij behandeling van NSCLC Correcte stadiëring is essentieel (CT-PET, Punctie via SL of bronchus, videomediastinoscopie, thoracoscopie, ) Longsparende chirurgie (oa door techniek van sleeve lobectomie) Mortaliteit en morbiditeit van longchirurgie is belangrijk Multidisciplinaire en multimodale behandeling