Themabijeenkomst Veiligheid: meer dan beter opletten Ambulancezorg Nederland 12 september 2013
Macht en onmacht der gewoonte: over processen, protocollen en professionals Prof. dr. Jan Maarten Schraagen TNO / Universiteit Twente
Wat speelt er bij u in de praktijk? Systematisch uitvragen via protocol, niet op basis van aannames een bepaalde richting op denken Tweede check door chauffeur op door verpleegkundige klaargemaakte medicatie Niet bekend zijn met werkafspraken, cq werkafspraken vergeten zijn Vergeten een verandering van inventaris in ambulance-voertuig door te geven Verwarring van op elkaar lijkende medicatie: maak verschillen duidelijk of zorg anders voor uniformering (epinefrine vs adrenaline) Verwarring van straatnamen kan leiden tot het sturen van ambulance naar verkeerde plaats: bij aanname altijd eerst verblijfplaats verifieren
Zoek de verschillen
Gelukkig! U bent een mens, net als de rest. En mensen Hebben een fantastisch associatief geheugen, dat 99,99% van de tijd goed werkt (maar soms vergeet u iets) Hebben een ongelooflijke hoop kennis en ervaring die hen in staat stelt 99,99% van de tijd hun taken goed uit te kunnen voeren (maar soms doet u ten onrechte aannames op grond van diezelfde kennis en ervaring) Moeten vaak in veeleisende omgevingen werken (donker, tijdsdruk), met spullen die door anderen ontworpen zijn (auto s, brancards, medicatie), waardoor dingen er soms tussendoor glippen Moeten zich aanpassen aan de omstandigheden en die aanpassingen zijn variabel, vanwege beperkte bronnen (tijd, informatie, menskracht,materiaal)
Achteraf kun je een koe in de kont kijken
Of meer wetenschappelijk geformuleerd Kennis en fouten komen voort uit dezelfde mentale processen, alleen succes kan tussen beide het onderscheid maken (Ernst Mach, 1905) Hindsight bias: als we de uitkomst kennen, dan schatten we de waarschijnlijkheid van die uitkomst anders in Attributie fout: als iemand anders iets fout heeft gedaan, dan ligt het aan die persoon; als we zelf iets fout hebben gedaan, ligt het aan de omgeving
Menselijk falen
Menselijk falen is een etiket dat we achteraf opplakken op een complexe serie gebeurtenissen, met als doel: Iets ingewikkelds simpel te maken Iemand de schuld te kunnen geven Snel te kunnen stoppen met verder onderzoek
Beleid overheid: 10 nov 2009 28 sept 2011 Better safe than sorry? Adviesbureau Berenschot stelde eerder in een evaluatie dat bij de aanpak van het virus de kosten vaak uit het oog verloren werden om de risico's maar zoveel mogelijk te mijden. Hij verwacht wel dat alle 34 miljoen PvdA-Kamerlid Khadija Arib wil opheldering van huidig bestelde minister van Volksgezondheid Edith Schippers (VVD). "Ik vaccins worden vind het schandalig. Het gaat om publiek geld en ik vind gebruikt het echt onbegrijpelijk dat indertijd contracten zijn aangegaan, waarvan achteraf bleek dat het niet nodig was."
Ik merkte dat je allemaal hetzelfde meemaakt als je stopt, of je nou de top hebt gehaald of niet. Ik had geen andere gevoelens dan iemand die olympisch kampioen was Ik wilde de kijker geworden. laten zien Zij dat hadden als je dezelfde net onder twijfels, de top blijft, je dezelfde niet meer vragen, interessant dezelfde bent, verschijnselen. terwijl je net zoveel trainingsarbeid Ik had hebt me altijd geleverd. een beetje Ik had geen A-status, want minderwaardig ik zat niet bij gevoeld, de beste omdat acht ik van de wereld. Daardoor mijn ultieme had ik doel ook niet geen bereikt recht op heb, nazorg toen ik stopte. maar Dat toen is best ik dat krom. hoorde Als dacht je de ik: top niet haalt heb mijn je carrière het misschien niet zo wel gek harder geweest. nodig. Dat wilde Hoezo ik objectief moet ik laten mij zien. rot voelen? Niet als Ik heb verwijt. alleen die medaille niet.
Mensen: hoe werken ze? Pen en papier kosten samen 1.10 De pen kost 1.00 meer dan het papier Hoeveel kost het papier?
Twee systemen: onderbuik en hoofd Intuïtief Analytisch Snel (efficiënt) Onbewust Moeilijk te veranderen Onbeperkt qua capaciteit Patroonherkenning Stabiele omgeving Langzaam (grondig) Bewust Flexibel, adaptief Beperkt qua capaciteit Kennis-gebaseerd Onvoorspelbare omgeving Er moet altijd een afweging worden gemaakt tussen efficiëntie en grondigheid
The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance (2006) Brain Changes in the Development of Expertise: Neuroanatomical and Neurophysiological Evidence about Skill-Based Adaptations Nicole M. Hill & Walter Schneider
Let goed op!
Veiligheid: meer dan beter opletten Onze aandacht is beperkt: we kijken naar wat relevant is (drie verdachten en een inspecteur) We kunnen moeilijk twee dingen tegelijk doen, vanwege onze beperkte aandacht (luisteren en kijken naar de rest van de omgeving) Ons brein is juist geoptimaliseerd om irrelevante omgevingsdetails uit te filteren; als we die details plotseling het belangrijkste maken, voelen we ons dom (maar daarmee zijn we het nog niet)
Je ziet wat je verwacht
Als veiligheid dan meer is dan beter opletten, wat is dat dan? 1. Elkaar scherp houden: hoe kun je zorgen dat de gewoonte niet de overhand krijgt of dat we ten onrechte aannames doen? 2. Volgen van protocollen: wanneer wel en wanneer niet? 3. Veerkracht: kunnen we leren van wat goed gaat? 4. Communicatie: overdracht van informatie; standaardisatie 5. Veilig delen van dingen die mis gaan: wat is nodig voor een veilige cultuur? 6. Zwakke signalen opmerken: hoe kunnen we eerder iets opmerken en er op reageren?
Gewoontes en aannames Bedenk dat gewoontes ook een kracht vormen en dat de kracht van ons brein is dat het aannames doet ( error is the downside of having a brain ) Pas achteraf kun je zeggen of gewoontes de overhand hebben gekregen of dat we ten onrechte aannames hebben gedaan Onszelf voortdurend monitoren is een vermoeiende bezigheid en sterk onderhevig aan vermoeidheid, tijdsdruk, werklast Als we onszelf dus niet kunnen monitoren, dan moet een ander dat bij ons doen Bedenk mogelijkheden om dat bij u in de praktijk gestalte te geven
Checklists, protocollen
Checklists, protocollen: dat hebben professionals toch niet nodig, of wel? Bedenk dat het maken van een goede checklist erg veel tijd kost Wat neem je wel en wat niet op in de checklist? Hoe zorg ik voor optimale leesbaarheid en bruikbaarheid? Hoe zorg ik dat het geen domme routine wordt? Een professional moet uitermate goed getraind zijn, maar moet zich ook realiseren dat hij of zij in een uitdagende, complexe omgeving werkt; gebruik van een checklist is geen brevet van onvermogen, maar van inzicht in eigen beperkingen Ga na voor welke situaties een checklist voor u nuttig kan zijn, en voor welke situaties niet
1-0,01% =99,99% gaat het goed: 9999 per 10.000 gebeurtenissen Veerkracht: leren van wat goed gaat 0,01% gaat het fout: 1 fout per 10.000 gebeurtenissen
Veiligheid 1 versus Veiligheid 2 Veiligheid 1 Veiligheid 2 Veiligheid is de afwezigheid van negatieve uitkomsten Focus op wat fout gaat: elimineer oorzaken door barrières op te richten Reactief Veiligheid kost geld en staat haaks op het primaire proces Veiligheid is het vermogen om te slagen onder verschillende omstandigheden Focus op wat goed gaat: begrijp normaal functioneren Proactief Veiligheid en het primaire proces helpen elkaar
Waar kunnen we het meest van leren? Ongevallen Gebeuren zelden: weinig leermogelijkheden Hebben weinig gemeen onderling Vrijwel geen mogelijkheden om te controleren of het leren effectief was Alledaagse gebeurtenissen Gebeuren heel vaak: veel leermogelijkheden Hebben veel gemeen onderling Zeer veel mogelijkheden om te controleren of het leren effectief was Ga na hoe u in uw dagelijkse praktijk u meer kunt leren van alledaagse gebeurtenissen die goed gaan
Communicatie: de centrale factor in teamwork
Standaardisatie van communicatie bij overdracht
Ga in uw situatie na of en hoe standaardisatie van communicatie nuttig kan zijn Ga na hoe wederzijdse ondersteuning verbeterd kan worden door communicatie
Veilige cultuur Moet er in uw organisatie iets veranderen om tot een veiliger leercultuur te komen? Spelen verwachtingen van buitenstaanders (maatschappij) een rol bij het veilig delen van dingen die misgaan?
Zwakke signalen opmerken Een signaal krijgt pas betekenis als iemand er waarde aan toekent Onderscheid kan maken tussen signaal en ruis Een mentaal model / interpretatiekader heeft waarin het signaal betekenis krijgt Een signaal wordt vaak pas achteraf een signaal: het kader waarin eerdere signalen kunnen worden geplaatst is dan pas duidelijk Soms zijn signalen wel duidelijk maar worden ze bewust genegeerd vanwege de efficiëntie-grondigheid afweging (gebrek aan mankracht; sleetsheid van procedures)
De vraag is of deze man signalen heeft afgegeven, en als hij die heeft afgegeven, wat er dan mee is gedaan. Dat weten we op dit moment niet, zegt Van de Kamp. Maar het is een illusie te denken dat je altijd alles voor kunt zijn.
Geef voorbeelden uit uw eigen praktijk van zwakke signalen die eerder opgemerkt zouden kunnen worden
Video-tip: Just a routine operation: http://www.youtube.com/watch?v=jzlvgtpiof4