oorspronkelijke stukken Herziening bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker 1996: hogere dekkingsgraad, minder herhalingsuitstrijkjes en minder opportunistische screening L.M.Berkers, M.van Ballegooijen, F.J.van Kemenade, M.Rebolj, M.L.Essink-Bot, Th.J.M.Helmerhorst en J.D.F.Habbema Zie ook de artikelen op bl. 1268 en 1283. Doel. Vergelijken van indicatoren voor effectiviteit en doelmatigheid van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker in 2003 en in 1994, het laatste jaar vóór implementatie van belangrijke medischinhoudelijke en organisatorische wijzigingen in het landelijke bevolkingsonderzoek. Opzet. Beschrijvend. Methode. Uit het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) werden alle gegevens geselecteerd over uitstrijkjes die waren gemaakt in 1994 en 2003, alsmede de daaropvolgende cytologische en histologische onderzoeksgegevens tot april 2004. Voor het berekenen van de 5-jaarsdekkingsgraad werd het aantal vrouwen dat een uitstrijkje had laten maken als teller genomen en het aantal vrouwen dat in die 5 jaar voor het bevolkingsonderzoek uitgenodigd werd als noemer. Resultaten. De 5-jaarsdekkingsgraad in de leeftijdsgroep van 30-64 jaar nam toe van 69% in 1994 tot 77% in 2003. Het percentage bevolkingsonderzoeksuitstrijkjes waarbij een herhalingsadvies werd gegeven daalde van 10 tot 2. Het percentage tijdig opgevolgde herhalingsadviezen nam toe van 47 tot 86, het percentage directe verwijzingen bleef gelijk (rond 90). Screening buiten de doelleeftijdsgroep en screening met een te kort interval toonden een sterke reductie. Daardoor nam, ondanks de hogere dekkingsgraad, het totale aantal uitstrijkjes af. Conclusie. De herziening van het bevolkingsonderzoek in 1996 ten aanzien van deelname aan cervixscreening, het aantal vervolgadviezen, opvolging van vervolgadviezen en screeningsactiviteiten buiten de doelgroep gingen gepaard met aanzienlijke verbeteringen overeenkomstig de doelstelling van de herziening. De eventuele gevolgen voor de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek (reductie van sterfte aan baarmoederhalskanker) zullen de komende jaren vastgesteld kunnen worden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1288-94 In Nederland worden jaarlijks circa 800.000 uitstrijkjes gemaakt. In de periode 2000-2003 werd gemiddeld 628 keer per jaar de diagnose baarmoederhalskanker gesteld en overleden jaarlijks gemiddeld 226 vrouwen aan deze aandoening. In 1990 vond het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker plaats in 85% van de Nederlandse gemeenten. 1 Vrouwen in de leeftijdsgroep van 35-54 jaar ontvingen om de 3 jaar een uitnodiging om zich tot de huisarts te wenden teneinde een uitstrijkje te laten maken. In een in 1990 uitgevoerd organisatieonderzoek werd geconcludeerd dat het toenmalige programma een aantal tekortkomingen Erasmus MC-Centrum, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg: mw.drs.l.m.berkers, gezondheidswetenschapper; mw.dr.m.van Ballegooijen, arts; mw.drs.m.rebolj, econoom; mw.dr.m.l.essink-bot, arts-epidemioloog en sociaal geneeskundige; hr.prof.dr.ir.j.d.f.habbema, besliskundige. Afd. Gynaecologie en Verloskunde: hr.prof.dr.th.j.m.helmerhorst, gynaecoloog. VU Medisch Centrum, afd. Pathologie, Amsterdam. Hr.dr.F.J.van Kemenade, patholoog. Correspondentieadres: mw.dr.m.van Ballegooijen (m.vanballegooijen@erasmusmc.nl). had, waardoor het niet het optimale effect kon hebben. 1 Naar aanleiding hiervan is in 1996 het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker geherstructureerd. De ingevoerde wijzigingen betroffen zowel de inhoud als de organisatie van het bevolkingsonderzoek. De organisatie en uitvoering zijn sindsdien landelijk gestandaardiseerd. Regio s krijgen per gemaakt screeningsuitstrijkje een vergoeding uitgekeerd, mits aan een aantal kwaliteitseisen is voldaan. Een voorbeeld van zo n kwaliteitseis is dat alle partijen betrokken moeten worden bij de regionale organisatie, uitvoering en coördinatie: gemeenten, regionale kankercentra, huisartsen, pathologen en gynaecologen. Een ander voorbeeld is dat uitnodiging op basis van de gemeentelijke basisadministratie moet plaatsvinden, waardoor wordt gewaarborgd dat alle vrouwen worden uitgenodigd. Tevens zijn de leeftijdsgrenzen op grond van kosteneffectiviteitsanalyses uitgebreid naar 30 tot en met 60 jaar. 2 3 Het screeningsinterval is verlengd naar 5 jaar. Het totale aantal uitnodigingsronden voor een uitstrijkje per vrouw is op 7 gehandhaafd. Tegelijkertijd is het (laten) maken van 1288 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 9 juni;151(23)
Gegevens. Gegevens over de populatieomvang waren afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS: http: //statline.cbs.nl). De proportie vrouwen met een baarmoederhals werd berekend met gegevens verkregen uit de Landelijke Medische Registratie (LMR) over in Nederland uitgevoerde baarmoederverwijderingen en baarmoederhalsamputaties in de periode 1963-2000. De LMR is een lan delijk dekkende registratie van ziekenhuisopnamen en ingrepen. Alle gegevens over uitstrijkjes die waren gemaakt in 1994 en 2003, alsmede de daaropvolgende cytologische en histotabel 1. Veranderingen in de richtlijnen voor follow-up van cervixuitstrijkjes in Nederland Pap-klasse omschrijving na 1996 vervolgadvies vóór 1996 na 1996 Pap 0 niet goed te beoordelen herhalingsuitstrijkje na 6 weken herhalingsuitstrijkje na 6 weken Pap 1 geen afwijkingen volgende ronde bevolkingsonderzoek (3 jaar) volgende ronde Ecc * geen afwijkingen herhalingsuitstrijkje na 12 maanden bevolkingsonderzoek (5 jaar) Pap 2 lichte afwijkingen herhalingsuitstrijkje elke 12 maanden; verwijzing als herhalingsuitstrijkje na 6 en één uitstrijkje > Pap 2 is 18 maanden; verwijzing als Pap 3a1 matig ernstige afwijkingen herhalingsuitstrijkje na 3, 6 en 18 maanden één van beide C Pap 2 is (geringe dyskaryose) Pap 3a2 matig ernstige afwijkingen herhalingsuitstrijkje na 3, 6 en 18 maanden (matige dyskaryose) directe verwijzing C Pap 3b ernstige afwijkingen directe verwijzing *Ecc = negatief uitstrijkje zonder endocervicale cellen; de richtlijn voor een herhalingsuitstrijkje is vervallen in januari 2002. In 1996 zijn de criteria voor Pap 2 aangepast: ontstekingsverschijnselen worden geclassificeerd als Pap 1. uitstrijkjes zonder indicatie ontmoedigd, onder meer doordat uitstrijkjes zonder indicatie buiten het bevolkingsonderzoek niet meer worden vergoed. Wat betreft de beoordeling van het bevolkingsonderzoeksuitstrijkje zijn de criteria verscherpt sinds 1996. Uitstrijkjes met ontstekingsverschijnselen krijgen niet langer de uitslag Pap 2 ( lichte afwijkingen ), maar Pap 1 ( geen afwijkingen ), met derhalve een regulier advies om na 5 jaar het onderzoek te herhalen. Tenslotte is de aanbevolen procedure bij de screeningsuitslag lichte afwijkingen veranderd. Als de uitslag van één van de herhalingsuitstrijkjes (na 6 en 18 maanden) Pap 2 of hoger is, wordt sinds 1996 geadviseerd de patiënte naar de gynaecoloog te verwijzen; bij 2 maal de uitslag Pap 1 bij de herhalingsuitstrijkjes wordt de vrouw nu terugverwezen naar het reguliere uitnodigingsschema van het bevolkingsonderzoek. Dit alles gebeurt om te vermijden dat te veel vrouwen vervolguitstrijkjes moeten ondergaan en dat herhalingstrajecten te lang duren. Tabel 1 geeft een overzicht van de veranderingen in de richtlijnen voor follow-up van uitstrijkjes. De verwachting was dat al deze veranderingen tezamen zouden leiden tot een verdere reductie van de baarmoederhalskankerincidentie en -sterfte, tot minder belasting voor deelnemende vrouwen en tot lagere of gelijke kosten. In 2002 kwam bovendien het herhalingsadvies na een uitstrijkje zonder endocervicale cellen te vervallen, op grond van een tussentijdse analyse van screeningsgegevens. 4 5 Eerder onderzoek wees al uit dat sinds de wijzigingen in 1996 veel minder deelneemsters een advies voor een herhalingsuitstrijkje kregen. 6 In dit artikel brengen wij verslag uit van een evaluatie van de nieuwe situatie aan de hand van 6 indicatoren voor doelmatigheid (tabel 2). Wij vergeleken met deze indicatoren de situatie in 2003 met die in 1994, het laatste jaar waarin de wijzigingen nog in geen enkele regio waren geïmplementeerd. gegevens en methoden tabel 2. Effectmaten voor de beoordeling van de doelmatigheid van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker indicator dekkingsgraad aandeel positieve uitslagen de mate waarin vrouwen vaak genoeg worden gescreend de belasting van vrouwen doordat ze vervolgonderzoek moeten ondergaan de mate waarin richtlijnen voor vervolg- onderzoek worden opgevolgd de mate waarin vrouwen te frequent gescreend worden de mate waarin screening plaatsvindt bij vrouwen onder of boven de leeftijdsgrens van het bevolkingsonderzoek de kosten follow-up van herhalingsen verwijsadviezen interval sinds het vorige uitstrijkje aantal uitstrijkjes buiten de doelgroep totaal aantal uitstrijkjes indicator voor Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 9 juni;151(23) 1289
logische onderzoeksgegevens tot april 2004, werden geselecteerd uit het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Dit archief bevat informatie over alle pathologische onderzoeken, cytologische en histologische, die in Nederland worden uitgevoerd. Sinds circa 1990 zijn alle pathologische laboratoria op het PALGA-netwerk aangesloten. Van ieder pathologieverslag wordt, via dit netwerk, in het centrale PALGA-gegevensbestand een uittreksel opgeslagen met de datum, de topografische informatie, de aard van het onderzoek en de diagnose. Dankzij de uniforme rapportage kan voor uitstrijkjes de volledige KOPAC-B-classificatie van de uitslag worden vastgelegd; ook zijn medische gegevens, zoals de aanleiding tot het uitstrijkje, volledig geregistreerd. Nadere details over de KOPAC-B-classificatie zijn te vinden op www.uitstrijkje.nl; zoeken op KOPAC. De gegevens over cervixcytologische en -histologische bevindingen uit het PALGA worden bewerkt ten behoeve van de evaluatie van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker binnen het zogenaamde PALGA-landelijke evaluatie baarmoederhalskankerscreening (PALEBA)-project, dat als basis diende voor de hier gepresenteerde analyses. Individuen worden in het PALGA onderscheiden op grond van het geslacht, de geboortedatum en de eerste 4 letters van de geboortenaam. Verschillende vrouwen kunnen op deze wijze administratief fuseren : zogenaamde administratieve tweelingen. Om dit fenomeen te minimaliseren lieten wij bij de beoordeling van het screeningsinterval en de follow-up van positieve uitslagen 0,5% van de vrouwen met de meest voorkomende eerste 4 letters van de achternaam weg. Hierdoor werd circa 30% van de vrouwen geëxcludeerd. Bij weglating van een hoger percentage veranderen de resultaten nauwelijks. 7 Definities. Analoog aan het uitnodigingsschema van het bevolkingsonderzoek werd leeftijd in een bepaald jaar gedefinieerd als de leeftijd van de vrouw op 31 december van het betreffende jaar. Vrouwen die 30 werden in 2003 werden dus voor het gehele kalenderjaar 2003 tot de 30-jarigen gerekend. Onder meer om een indicatie te krijgen van het aantal spontane uitstrijkjes en het aantal herhalingsuitstrijkjes (tabel 3) 8 classificeerden wij een uitstrijkje als follow-upuitstrijkje ( secundair uitstrijkje ) als het preparaat gemaakt werd binnen 4 jaar na een uitstrijkje met een afwijkende uitslag, een niet-negatieve biopsie-uitslag of een uitstrijkje van onvoldoende kwaliteit, terwijl het vervolgonderzoek volgens de richtlijnen nog niet was afgerond. Onder follow-upuitstrijkjes vielen herhalingsuitstrijkjes na een uitslag Pap 2 en hoger, maar ook preparaten die werden gemaakt in het kader van verdere diagnostiek en ter controle na behandeling. In alle andere gevallen werd een uitstrijkje als primair gedefinieerd (indicatie: screening). Een bevolkingsonderzoeksuitstrijkje werd dan gedefinieerd als een primair uitstrijkje met als geregistreerde aanleiding het bevolkingsonderzoek, in het jaar waarin de vrouw gegeven haar geboortejaar werd uitgenodigd, of in de eerste 3 maanden van het volgende jaar. Een uitstrijkje werd als sterk afwijkend (Pap 3a2 of ernstiger) geclassificeerd als in het plaveiselepitheel tenminste matige dysplasie of in het cilinderepitheel minimaal matige atypie of in het endometrium tenminste geringe atypie zichtbaar was (KOP >4 A >3 C >5 ). Een uitstrijkje werd als licht afwijkend (Pap 2 of Pap 3a1) geclassificeerd wanneer plaveiselepitheelcellen niet ernstiger afweken dan paste bij geringe dysplasie of als het cilinderepitheel niet erger afweek dan paste bij geringe atypie of als in het endometrium een atypische reparatiereactie zichtbaar was (KOP 2,3,4 A 3 C 3,4,5 ). Een beoordeelbaar uitstrijkje werd als negatief (Pap 1) geclassificeerd wanneer er geen afwijkingen werden gevonden die mogelijk wezen op (voorstadia van) baarmoederhalskanker (KOP 1 A 1,2 C 1,2 ). Bij deze indeling van uitslagen van uitstrijkjes pasten vervolgadviezen conform de huidige richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (zie tabel 1). De uitslagen van het bevolkingsonderzoek hebben we volgens deze richtlijnen gepresenteerd (tabel 4). 8 Bij het berekenen van de dekkingsgraad werd het aantal vrouwen van wie tenminste één primair uitstrijkje in het PALGA was geregistreerd (het bevolkingsonderzoeksuitstrijkje of een ander primair uitstrijkje) als teller genomen, nadat 0,5% van de meest voorkomende achternamen was geëxcludeerd. De noemer was het aantal vrouwen dat in de voorafgaande 5 jaar (het screeningsinterval) tenminste 1 maal, op grond van leeftijd, uitgenodigd had behoren te zijn, verminderd met het aantal vrouwen van wie de baarmoeder of de baarmoederhals operatief verwijderd was (LMR-gegevens). Het aantal vrouwen in de noemer werd net als dat in de teller verminderd door exclusie van 0,5% van de meest voorkomende achternamen. De aanname hierbij was tabel 3. Percentage tijdig opgevolgde adviezen naar aanleiding van cervixuitstrijkjes in het kader van het bevolkingsonderzoek in de jaren 2002 en 1994 (bron: Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief ) jaar advies herhalen wegens herhalen direct verwijzen onvoldoende wegens lichte naar de kwaliteit* afwijking gynaecoloog 2002 84 86 91 1994 60 47 92 *De follow-uptermijn was 1 jaar. De follow-uptermijn was 1 jaar in 2002 en 1,5 jaar in 1994. De oorzaak hiervan was verkorting van de aanbevolen termijn voor een herhalingsuitstrijkje van 1 jaar naar 0,5 jaar. 1290 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 9 juni;151(23)
toegevoegde leeftijdsgroep van 30-34 jaar steeg de dekkingsgraad van 53 in 1994 naar 68% in 2003 (OR: 1,87; 95%- BI: 1,85-1,88), in de leeftijdsgroep van 55-59 jaar steeg deze van 59 naar 79% (OR: 2,69; 95%-BI: 2,65-2,72) en in de leeftijdsgroep van 60-64 jaar van 23 naar 74% (OR: 9,45; 95%-BI: 9,32-9,60). Positieve uitslagen. Het percentage bevolkingsonderzoeksuitstrijkjes met een licht afwijkende uitslag, waarbij volgens de richtlijnen een herhalingsadvies werd gegeven, was in de periode van 1994 tot 2003 gedaald van 10 tot 2 (zie tabel 4; OR: 0,16; 95%-BI: 0,16-0,17). Het percentage uitstrijkjes waarbij volgens de richtlijnen een direct verwijsadvies hoorde, nam toe van 0,3 tot 0,5 (OR: 2,0; 95%-BI: 1,81-2,22). Van de vrouwen die in 2001 het advies kregen een herhalingsuitstrijkje te laten maken had 32% bij het eerste of het tweede herhalingsuitstrijkje een uitslag Pap 2 of hoger, een uitslagcategorie waarbij de huidige richtlijnen een verwijzing naar de gynaecoloog adviseren. Follow-up van herhalings- en verwijsadviezen. In 2002 werd 86% van de herhalingsadviezen wegens lichte afwijkingen binnen 1 jaar opgevolgd (advies: 6 maanden; zie tabel 3). In 1994 was dit bij 47% binnen 1,5 jaar het geval (OR: 6,85; 95%-BI: 6,34-7,40; in 1994 was het advies: een herhalingsuitstrijkje na 1 jaar bij Pap 2, en na 3 maanden bij Pap 3a, lichte dysplasie). In 2002 werd 91% van de directe verwijsadviezen binnen 5 maanden opgevolgd; dit was ongeveer evenveel als in 1994. De toename van het percentage vrouwen dat volgens de richtlijnen een verwijsadvies moest hebben gekregen, maar dat alleen cytologisch werd gecontroleerd (2 in 1994, 4 in 2003), was statistisch niet significant (OR: 2,16; 95%-BI: 0,86-5,40). De verandering van de richtlijnen voor herhaling en verwijzing bij de uitslag lichte afwijkingen had ook tot gevolg kunnen hebben dat er door de gynaecoloog minder afwijkingen werden gezien, met daardoor een stijging van het aantal uitsluitend cytotabel 4. Adviezen, in %, naar aanleiding van cervixuitstrijkjes in het kader van het bevolkingsonderzoek in de jaren 2003 en 1994* (bron: Pathologisch- Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief ) jaar uitstrijkje volgens advies uitnodigingsschema bevolkingsonderzoek herhalen verwijzen naar totaal met speciaal de gynaecoloog vervolgadvies Ecc+ Ecc wegens wegens wegens Ecc onvoldoende lichte kwaliteit afwijking 2003 84,8 11,9 1,0 1,8 0,5 3,2 1994 81,2 7,3 1,3 10,0 0,3 18,8 Ecc+ = negatief uitstrijkje met endocervicale cellen; Ecc = negatief uitstrijkje zonder endocervicale cellen. *Aantal bevolkingsonderzoeksuitstrijkjes: 163.000 in 1994, 491.000 in 2003 (de aanleiding tot een uitstrijkje werd in 1994 vaak niet geregistreerd). Sinds 1 januari 2002 is het herhalingsadvies bij ontbreken van endocervicale cellen in het uitstrijkje officieel vervallen. In 1994 werd direct verwezen bij een uitslag C Pap 3b, sinds 1996 wordt direct verwezen vanaf Pap 3a2. dat er geen verband bestaat tussen de achternaam en het laten maken van uitstrijkjes. Vanwege het gebruik van de aanduiding de afgelopen 5 jaar in de noemer van de dekkingsgraad liep de hoogste leeftijdsgroep waarover wij hier rapporteren tot 64 jaar, hoewel 60 jaar de leeftijdsgrens was voor uitnodigingen voor het bevolkingsonderzoek. De als zodanig gedefinieerde dekkingsgraad is een ruimer begrip dan deelname aan het bevolkingsonderzoek. Deelname aan het bevolkingsonderzoek werd berekend als het aantal bevolkingsonderzoeksuitstrijkjes gedeeld door het aantal vrouwen met een baarmoederhals dat op basis van geboortejaar moest worden uitgenodigd. Om het screeningsinterval vast te stellen werd van alle primaire uitstrijkjes in het betreffende jaar vastgesteld hoeveel tijd er was verstreken sinds het vorige primaire uitstrijkje. Aantallen uitstrijkjes in 1994 werden gecorrigeerd voor de toename van het aantal volwassen vrouwen (vanaf 20 jaar) in de periode 1994-2003. Het recentste jaar waarvoor wij het percentage tijdig opgevolgde herhalingsadviezen konden berekenen was 2002 (zie tabel 3). resultaten Deelname en dekkingsgraad. In 2003 was de deelname aan het bevolkingsonderzoek 66%. Omdat de aanleiding tot de uitstrijkjes in 1994 vaak niet geregistreerd werd, was de deelname in dat jaar onzeker, maar deze wordt geschat op gemiddeld 40%. 1 De 5-jaarsdekkingsgraad binnen de leeftijdsgroep van 30-64 jaar nam toe van 69% in 1994 tot 77% in 2003 (oddsratio (OR): 1,53; 95%-BI: 1,53-1,54). Deze toename hing samen met uitbreiding van de doelleeftijdsgroep van het bevolkingsonderzoek. In de leeftijdsgroep van 35-54 jaar, die zowel vóór als na de herstructurering tot de doelgroep behoorde, was de 5-jaarsdekkingsgraad in 2003 (80%) nagenoeg gelijk aan die in 1994 (82%). In de Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 9 juni;151(23) 1291
logisch opgevolgde verwijsadviezen; dit was dus niet het geval. Screeningsinterval binnen de leeftijdsgroep van 30-60 jaar. In 2003 werd 18% van de uitstrijkjes die niet het eerste uitstrijkje bij een vrouw waren, gemaakt binnen 2 jaar sinds het vorige primaire uitstrijkje; in 1994 was dit 26% (figuur: de som van de kolommen < 1 jaar en 1- < 2 jaar ). In 2003 was bij 55% van de primaire uitstrijkjes het interval sinds het vorige uitstrijkje 4- < 6 jaar, in overeenstemming met de huidige aanbeveling. Dit was vrijwel gelijk aan het percentage in 1994: toen lag bij 51% van de primaire uitstrijkjes het interval sinds het vorige uitstrijkje rond de destijds aanbevolen 3 jaar (zie de figuur). Uitstrijkjes bij vrouwen buiten de doelleeftijdsgroep. In 2003 werden bij vrouwen in de leeftijdsgroep jonger dan 30 jaar 28.000 primaire uitstrijkjes gemaakt; bij vrouwen ouder dan 60 jaar waren dit er 26.000 (tabel 5). Vergeleken met 1994 was dit een daling met 74% (< 30 jaar), respectievelijk 9% (> 60 jaar). Totaal aantal uitstrijkjes. In 2003 werden er ongeveer 13.000 primaire uitstrijkjes minder gemaakt en 180.000 secundaire uitstrijkjes minder; bij deze aantallen is er gecorrigeerd voor de toename van de populatieomvang (zie tabel 5). In de doelleeftijdsgroep (30-60 jaar) behoorde 72% van alle uitstrijkjes tot de bevolkingsonderzoeksuitstrijkjes. Voor 1994 was geen goede schatting te maken doordat de aanleiding tot uitstrijkjes toen veel minder volledig in het PALGA geregistreerd werd. beschouwing Toename van de dekkingsgraad, minder vervolgonderzoek bij de gynaecoloog. Door verbreding van de doelleeftijdsgroep van het bevolkingsonderzoek werd in de leeftijdsgroep van 30-60 jaar in 2003 een 5-jaarsdekkingsgraad van 77% gerealiseerd. Het aandeel deelneemsters aan het bevolkingsonderzoek bij wie door de gynaecoloog een histologisch onderzoek werd gedaan naar aanleiding van een afwijkend herhalingsuitstrijkje, daalde van 0,9 naar 0,5% (OR: 0,54; 95%-BI: 0,50-0,59). Deze daling trad op ondanks het feit dat herhalingsadviezen beter werden opgevolgd en er sinds 1996 ook verwijzing plaatsvond als een herhalingsuitstrijkje opnieuw lichte afwijkingen vertoonde ( 2 Pap 2 ) en niet pas als er cytologische progressie was gevonden. Bij het invoeren van deze richtlijn werd gevreesd dat die een sterke stijging van het aantal verwijzingen naar de gynaecoloog zou veroorzaken. Een stijging van het aantal verwijzingen zou goed zijn als hiermee meer progressieve maligne of premaligne cervixafwijkingen zouden worden gevonden. Echter, in de oude situatie was de balans al doorgeslagen naar een hoge sensitiviteit ten koste van een lage specificiteit, waardoor er al te veel onnodige doorverwijzingen waren. De verwachte toename werd echter niet gezien. procent 60 50 40 30 20 10 0 < 1 1-< 2 2-< 4 4-< 6 C 6 Interval sinds het laatste primaire cervixuitstrijkje binnen de leeftijdsgroep 30-60 jaar, gecorrigeerd voor zogenaamde administratieve fusies, in de jaren 2003 ( ) en 1994 ( ) (bron: Pathologisch- Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief ). Het percentage uitstrijkjes naar aanleiding waarvan een directe verwijzing plaats zou moeten vinden steeg van 0,3 naar 0,5. Desondanks bleef het totale percentage deelneemsters dat een (direct of getrapt) verwijsadvies kreeg, nagenoeg gelijk: naar schatting 1,3 in 2001 en 1,2 in 1994 (OR: 0,99; 95%-BI: 0,93-1,05). Wel geven resultaten uit de regio Rotterdam aan dat na een direct verwijsadvies vaak ten onrechte uitsluitend cytologisch vervolgonderzoek plaatsvindt. 9 tabel 5. Aantallen uitstrijkjes ( 1000) in 1994 en 2003; de aantallen uit 1994 zijn gecorrigeerd voor de toename van de populatieomvang (bron: Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief ) leeftijd aanleiding tot 1994 2003 verschil het uitstrijkje < 30 jaar primair 106 28 78 secundair 26 4 22 totaal 132 32 100 30-60 primair 598 666 +68 secundair 214 61 153 totaal 812 727 85 > 60 jaar primair 29 26 3 secundair 8 3 5 totaal 37 29 8 totaal primair 733 720 13 secundair 248 68 180 totaal 981 788 193 jaar 1292 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 9 juni;151(23)
Minder uitstrijkjes buiten het bevolkingsonderzoek (opportunistische screening). Het aantal spontane uitstrijkjes bij vrouwen buiten de doelleeftijdsgroep, en met name bij vrouwen jonger dan 30 jaar, was sterk verminderd. Dit kwam mogelijk doordat bij het bevolkingsonderzoek de beginleeftijd is verlaagd van 35 naar 30 jaar, waardoor twintigers en hun dokters het acceptabeler vinden om op de eerste uitnodiging te wachten. Daarnaast kan de beperktere mogelijkheid voor vergoeding van uitstrijkjes buiten het bevolkingsonderzoek een rol spelen. Binnen de doelgroep werd het aanbevolen interval van 5 jaar even goed opgevolgd als destijds het 3-jarig interval. Het probleem dat vrouwen een interval van 5 jaar te lang zouden vinden en eerder gescreend zouden willen worden, lijkt dus beperkt. In principe zal bij een verlenging van het interval de kans op intervalcarcinomen, dat wil zeggen kankers die ontstaan tussen twee screeningsronden in, toenemen. Hier staat echter tegenover dat er minder gevallen van kanker met een slechte prognose zullen zijn in de toegevoegde leeftijdsgroepen. Uit modelberekeningen is gebleken dat als reductie van sterfte aan cervixcarcinoom als uitkomstmaat wordt genomen, bij 7 uitstrijkjes per vrouw een screeningsinterval van 5 jaar met een bredere doelleeftijdsgroep duidelijk te prefereren is boven een interval van 3 jaar met een smallere doelleeftijdsgroep. 2 3 Minder herhalingsadviezen. De bevinding dat in 2003 een veel kleiner deel van de onderzochte vrouwen een herhalingsadvies kreeg, zou kunnen betekenen dat er een grotere kans is dat er kankers gemist werden. Dit risico is echter naar verwachting beperkt omdat de voorspellende waarde van ontstekingsverschijnselen voor het ontstaan van baarmoederhalskanker zeer gering is. Resultaten uit de regio West geven aan dat het percentage ernstige afwijkingen (minimaal cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) graad 3, carcinoma in situ) dat bij het bevolkingsonderzoek werd gevonden, gelijk was gebleven. 10 Als rekening wordt gehouden met het nieuwe uitnodigingsschema, zou vanwege de screening op de leeftijd van 30 jaar en het langere screeningsinterval een toename van het aantal gevallen van CIN 3 of ernstiger (CIN 3+) kunnen worden verwacht. De betekenis van het veranderen of gelijk blijven van het aantal CIN 3+-gevallen voor de sensitiviteit van een bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker is niet eenduidig. Zo kán een toename van het aantal CIN 3+-gevallen wijzen op een betere sensitiviteit, maar ook op een slechtere sensitiviteit als er minder afwijkingen in een lager stadium (CIN 1, CIN 2) worden gevonden. Die lagere stadia zijn dan doorgegroeid naar CIN 3+ met als gevolg een toegenomen detectie van CIN 3+. Bovendien betekent het vinden van CIN 3 nog niet dat kanker voorkómen is, omdat ook CIN 3 in regressie 11 12 kan gaan, vooral bij jongere vrouwen. Uiteindelijk zal men moeten nagaan of, en zo ja in welke mate, het aantal gevallen van intervalkanker toe- of afneemt. Een dergelijke analyse zullen wij pas in 2007-2008 kunnen verrichten, omdat de kans op baarmoederhalskanker na een negatief uitstrijkje zeer gering is. In volgende analyses zal moeten blijken in hoeverre de recente daling van de incidentie van en de sterfte aan baarmoederhalskanker kan worden toegeschreven aan het bevolkingsonderzoek. 13 conclusie Wij concluderen dat door een combinatie van doelmatiger medisch-inhoudelijke richtlijnen en een betere opvolging daarvan de doelstellingen van de bevolkingsonderzoeksherziening van 1996 zijn gerealiseerd: de deelname is toegenomen, er wordt een bredere leeftijdsgroep bereikt, er vinden minder ondoelmatige screeningen en vervolgonderzoeken plaats met als gevolg minder belasting voor de onderzochte vrouwen en herhalingsadviezen worden beter opgevolgd. De eventuele gevolgen voor de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek in termen van incidentie- en sterftereductie zullen pas de komende jaren vastgesteld kunnen worden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: deze studie werd gefinancierd door het College voor zorgverzekeringen. Aanvaard op 3 november 2006 Literatuur 1 Elven EH van, Griffioen HP, Wiegman HP. Onderzoek knelpunten bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Amstelveen: KPMG; 1990. 2 Akker-van Marle ME van den, Ballegooijen M van, Oortmarssen GJ van, Boer R, Habbema JD. Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening policies. J Natl Cancer Inst. 2002;94:193-204. 3 Oortmarssen GJ van, Habbema JD, Ballegooijen M van. Predicting mortality from cervical cancer after negative smear test results. BMJ. 1992;305:449-51. 4 Bos AB, Ballegooijen M van, Akker-van Marle ME van den, Hanselaar AG, Oortmarssen GJ van, Habbema JD. Endocervical status is not predictive of the incidence of cervical cancer in the years after negative smears. Am J Clin Pathol. 2001;115:851-5. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 9 juni;151(23) 1293
5 Hanselaar AGJM, Helmerhorst ThJM, Veer P van der, Drenthen T. Geen herhalingsadvies meer bij een cervixuitstrijk zonder endocervicale cellen in het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1578-80. 6 Bos AB, Ballegooijen M van, Akker-van Marle ME van den, Habbema JDF. Minder Pap-2-uitslagen ( lichte afwijkingen ) in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker sinds de invoering van nieuwe richtlijnen in 1996. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146: 1586-90. 7 Akker-van Marle ME van den, Ballegooijen M van, Habbema JD. Low risk of cervical cancer during a long period after negative screening in the Netherlands. Br J Cancer. 2003;88:1054-7. 8 Rebolj M, Ballegooijen M van, Berkers LM, Habbema JDF. Monitoring a national cancer prevention program: successful changes in cervical cancer screening in the Netherlands. Int J Cancer. 2007;120:806-12. 9 Geertsen M, Bais AG, Beerman H, Helmerhorst ThJM. Vervolgonderzoek na een afwijkend uitstrijkje: tijdsinterval acceptabel, aard van het vervolgonderzoek vaak niet. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: 2430-4. 10 Vinkesteijn ASM, Siemens FC, Boon ME, Kuypers JC, Kok LP. Geen groot verschil tussen bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom bij het huidige screeningsinterval van 5 en het vorige van 3 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1781-5. 11 Bos AB, Ballegooijen M van, Oortmarssen GJ van, Marle ME van, Habbema JDF, Lynge E. Non-progression of cervical intraepithelial neoplasia estimated from population-screening data. Br J Cancer. 1997;75:124-30. 12 Oortmarssen GJ van, Habbema JDF. Epidemiological evidence for age-dependent regression of pre-invasive cervical cancer. Br J Cancer. 1991;64:559-65. 13 Bulk S, Visser O, Rozendaal L, Verheijen RH, Meijer CJ. Cervical cancer in the Netherlands 1989-1998. Decrease of squamous cell carcinoma in older women, increase of adenocarcinoma in younger women. Int J Cancer. 2005;113:1005-9. Abstract The 1996 revision of the Dutch cervical cancerscreening programme: increased coverage, fewer repeat smears and less opportunistic screening Objective. Comparison of the indicators of effectiveness and efficiency of the Dutch national cervical cancerscreening programme in 2003 and 1994, the last year before implementation of important changes in the medical and organisational guidelines. Design. Descriptive. Method. Data on all Pap smears made in 1994 and 2003 were retrieved from the Pathologic Anatomical National Automated Archive (PALGA), together with the matching cytological and histological follow-up until April 2004. In order to calculate the 5-year coverage, the number of women that had had a smear taken was placed in the numerator and divided by the number of women that had been invited for the screening programme during those 5 years. Results. The 5-year coverage in the age range 30-64 years increased from 69 in 1994 to 77% in 2003. The percentage of smears resulting in a recommendation for a repeat smear decreased from 10 to 2. The percentage of timely compliance with recommendations for a repeat smear increased from 47 to 86, while that of smears with an immedi ate referral recommendation remained the same (about 90). There was a sharp decrease in screening outside of the target-age range and screening with too short an interval. As a consequence, despite the higher coverage, the total number of smears decreased. Conclusion. The changes in the Dutch cervical cancerscreening programme in 1996 with regard to participation, the number of and compliance with recommendations for repeat smears, and screening activity outside of the target group were accompanied by significant improvements in agreement with the goals of the revision. The potential consequences for the effectiveness of the screening programme (reduction of cervical cancer mortality) will become apparent in the years to come. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1288-94 1294 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 9 juni;151(23)