Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan Amsterdam, 2 december 2011 2011-366186
Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 2 CONCLUSIE EN DE TE NEMEN MAATREGELEN... 4 3 RESULTATEN INSPECTIEBEZOEK... 6 3.1 INLEIDING... 6 3.2 GEGEVENS DIRECTEUR... 6 3.3 INSTELLINGGEGEVENS... 6 3.4 TOEGANKELIJKHEID, BEREIKBAARHEID, WAARNEMING... 7 3.5 KWALITEITSBELEID... 8 3.5.1 Deskundigheid... 8 3.5.2 Behandelprotocollen, taakdelegatie, dossiervoering... 8 3.5.3 Evaluatie zorgverlening... 9 3.6 VEILIGHEID... 9 3.6.1 Algemeen... 9 3.6.2 Stralingsbescherming... 10 3.6.3 Infectiepreventie (WIP richtlijn infectiepreventie in de tandheelkundige instelling )... 11 3.6.4 Geneesmidden... 13 3.6.5 Acute medische problemen, EHBO, medische anamnese... 14 3.6.6 Patiëntenbelangen, voorlichting... 14 4 BESCHOUWING... 16 BIJLAGE 1 TOELICHTING SCOREKWALIFICATIES... 17
1 Inleiding Op 17 augustus 2011 ontving de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: inspectie) een anonieme melding over de röntgen- en hygiënetoepassing bij Perfectsmile te Amstelveen. Beperfect Clinics B.V. houdt zich volgens de website bezig met tanden bleken, maken en aanbrengen van facings en het toepassen van invisalign correctiebeugels, derhalve met mondzorg. Naar aanleiding van deze melding bracht de inspectie een algemeen toezichtbezoek aan Perfectsmile, Escapade 1, 1183 NM Amstelveen op dinsdag 22 november 2011. Het algemeen inspectiebezoek had tot doel de inspectie te informeren over de wijze waarop Perfectsmile (hierna te noemen: instelling) de tandheelkundige zorg heeft georganiseerd en uitvoert. De algemene vraag is of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg zoals gesteld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, artikel 2, 3 en 4. Uit de gegevens van de Kamer van Koophandel (hierna te noemen: KvK) is Perfectsmile de handelsnaam van een onderneming van de besloten vennootschap, statutair gezeteld te Amsterdam. In het handelsregister van de KvK is naast de hoofdvestiging te Amstelveen een tweetal vestigingen geregistreerd in Breda en Den Haag. Op de website van Beperfect Clinics B.V. zijn daarnaast vestigingen genoemd in Eindhoven, Hilversum en Maastricht. De enige aandeelhouder, tevens bestuurder, is de heer J.N. Bartels, wonende te Haarlem (hierna te noemen: directeur). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie gebruik gemaakt van het instrument algemeen toezicht tandartsinstellingen. Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat hierbij om de: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet Big); Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); NMT- praktijkrichtlijn Patiëntendossier en spoedgevallendienst; Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Klachtwet); Kernenergiewet (KEW); Besluit Stralingsbescherming; WIP richtlijn infectiepreventie in de tandheelkundige instelling ; IGZ circulaire Taakherschikking in de tandheelkundige instelling en het uitvoeren van voorbehouden handelingen door niet-tandartsen (2008-01-IGZ). In dit rapport beschrijft de inspectie haar bevindingen van het onderzoek naar de randvoorwaarden voor het leveren van verantwoorde de zorg. Het conceptrapport is ter correctie op feitelijke onjuistheden voorgelegd aan de directeur. Daar waar van toepassing is de correctie overgenomen. Waar de meningen uiteenlopen of voor de inspectie niet verifieerbaar is de reactie van de directeur als voetnoot opgenomen. Pagina 3 van 17
2 Conclusie en de te nemen maatregelen De inspectie bezocht ter uitvoering van haar toezichthoudende taak de instelling Beperfect Clinics B.V. met de handelsnaam Perfectsmile te Amstelveen op dinsdag 22 november 2011. Doel van het bezoek was te beoordelen of de praktijkvoering voldeed aan de randvoorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg en voldeed aan overige relevante wetgeving zoals in hoofdstuk 1 genoemd. Uit het bezoek bleek dat de instelling niet voldeed aan de WIP richtlijn infectiepreventie in de tandheelkundige praktijk, de Kernenergiewet, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Geneesmiddelenwet, de (NMT) praktijkrichtlijnen patiëntendossier en spoedgevallendienst. De conclusie luidt dat de instelling daarmee onvoldoende verantwoorde zorg aanbiedt zoals bedoeld in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Tevens voldoet de instelling niet aan artikel 5 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Dit artikel geeft aan dat jaarlijks voor 1 juni een jaardocument aangeleverd dient te worden, hier voldoet u niet aan. Hier onder volgt een opsomming van de hoofdpunten die de inspectie aanleiding geven voor deze conclusie. De uitwerking is vermeld in hoofdstuk 3 van dit rapport. Constatering 1 De WIP richtlijn infectiepreventie in de tandheelkundige praktijk (hierna te noemen: richtlijn) wordt onvoldoende nageleefd. Dit blijkt uit de volgende constateringen: o De medewerkers leven de voorschriften rondom persoonlijke hygiëne (WIP richtlijn paragraaf 1) nog onvoldoende na. o De immunisatie tegen Hepatitis B is niet verifieerbaar (paragraaf 3). o De medewerkers leven de voorschriften rondom handhygiëne (paragraaf 4) nog onvoldoende na. o De medewerkers passen de persoonlijke beschermingsmiddelen (paragraaf 5) nog onvoldoende toe. o De instelling biedt onvoldoende waarborg voor het voorkomen van accidenteel bloedcontact (paragraaf 6). o Reiniging, desinfectie en sterilisatie (paragraaf 7) is onvoldoende gewaarborgd. o Veilig werken in de instelling is onvoldoende vorm gegeven (paragraaf 9). Uit het bovenstaande concludeert de inspectie dat de WIP richtlijn onvoldoende is geïmplementeerd in de instelling. Hierdoor is het risico groot dat ziektekiemen die via direct of indirect contact van persoon op persoon worden overgedragen. Constatering 2 De praktijk voldoet niet aan de vereisten conform de Kernenergiewet en daaruit voortvloeiende regelgeving. Hierdoor is er een verhoogd risico voor patiënten en medewerkers. Eveneens bestaat er de kans dat de medewerkers hierdoor de jaarlijkse maximale toegestane dosis overschrijden. Ondanks dat de directeur aangeeft dat de apparatuur momenteel niet in gebruik is, doet dit geen afbreuk aan de Kernenergiewet. Met andere woorden, als dergelijke apparatuur in huis is, dient de wet- en regelgeving te worden nageleefd. Constatering 3 De instelling voldoet niet aan de taakdelegatie zoals gesteld in de IGZ circulaire Taakherschikking in de tandheelkundige praktijk en het uitvoeren van voorbehouden Pagina 4 van 17
handelingen door niet-tandartsen (2008-01-IGZ) Dit is van toepassing op het indiceren en beoordelen van röntgenopnames. Constatering 4 Uw instelling voldoet niet aan de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Een klachtenregeling kan niet worden getoond en blijkt niet te zijn geregeld. Constatering 5 De dossiers zijn niet up-to-date en toestemming voor de behandeling is niet vastgelegd. Zie hiervoor de eisen zoals gesteld in de WGBO. De aanwezige tandarts heeft geen toegang tot de patiëntendossiers. Hierdoor is het risico op fouten bij de behandeling groot doordat niet te allen tijde een actueel patiëntdossier beschikbaar is. Constatering 6 In uw instelling werken medewerkers niet volgens de Geneesmiddelenbewaking is niet op orde. Dit blijkt onder andere uit het aantreffen van medicatie met een verlopen houdbaarheidsdatum. Ook gebruiken medewerkers bleekmiddelen waarin het percentage waterstofperoxide hoger is dan conform de Europese richtlijn is toegestaan. Het ontbreekt de directeur aan kwaliteitsbesef, beleid en bewaking. De defensieve en ontwijkende houding van de directeur maakt dat de inspectie geen vertrouwen heeft dat hij de benodigde veranderingen zonder dwang tot stand brengt. De inspectie is van mening dat de aangetroffen situatie een zodanig gevaar voor de patiëntveiligheid en/of de gezondheid van de medewerkers veroorzaakt dat het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kan lijden kan de ingevolge artikel 7 met het toezicht belaste ambtenaar een schriftelijk bevel geven. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen, welke door Onze Minister kan worden verlengd. Vervolg Indien de directeur van mening is dat de instelling alle in dit rapport genoemde tekortkomingen heeft hersteld en ook overigens conform wet- en regelgeving en richtlijnen handelt, kan hij dit schriftelijk of via e-mail aangeven bij de inspectie. Hij verzoekt dan een herinspectie. Dit verzoek tot herinspectie ontvangt de inspectie vijf werkdagen voorafgaande aan de gewenste heropeningsdatum. De inspectie voert vervolgens deze herinspectie uit en adviseert de Minister het bevel op te heffen indien de instelling te Amstelveen aan de eisen voldoet. Totdat het bevel is opgeheven mogen in de instelling te Amstelveen geen patiënten behandeld worden. De inspectie verwacht tevens van de directeur dat hij voor 1 januari zijn overige vestigingen op orde brengt conform de geldende wet- en regelgeving of deze vrijwillig sluit als de gestelde termijn niet wordt behaald en dit bij de inspectie schriftelijk aangeeft. De inspectie zal na 1 januari 2012 inspecties uitvoeren bij de overige vestigingen. Als de inspectie bij een van deze bezoeken tekortkomingen vaststelt neemt zij passende handhavingsmaatregelen. Pagina 5 van 17
3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding De gegevens uit dit hoofdstuk zijn vastgesteld op basis van informatie uit het inspectiebezoek en het gesprek. De inspectie geeft in dit rapport door de directeur en de medewerkers verstrekte informatie over de instelling weer. Ook zijn de inspectiebevindingen tijdens de rondgang door de instelling in het rapport opgenomen. Daarnaast onderscheidt het rapport 10 aandachtsgebieden. Per aandachtsgebied bevat het rapport een tabel met scores. De scores zijn weergegeven op een driepunt schaal: aanwezig, afwezig en nvt (niet van toepassing). Bijlage 1 geeft een korte toelichting op deze drie kwalificaties. 3.2 Gegevens directeur Naam J.N. Bartels Geboortedatum 12 augustus 1972 Instellingadres Escapade 1 Postcode, plaats 1183 NM Amstelveen Telefoonnummer 0900-7777775 3.3 Instellinggegevens Instellingtype Instelling voor mondzorg Aantal behandelstoelen 3 Tandheelkundige nevenfuncties Geen Instellingmedewerkers Tandartsen 1 (1 dag per week) Mondhygiënisten 1 Tandartsassistentes - Preventie assistente 1 Balie assistente 2 Inschrijving Kamer van Koophandel 33268269 Tandartsgegevens Naam Geboortedatum BIG-inschrijvingsnummer xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Stralingsdeskundigheidscertificaat o De instelling is gevestigd in een sporthal complex op de eerste verdieping. Het complex is multifunctioneel ingericht. De instelling heeft een receptie, een behandelkamer voor de tandarts, een behandelkamer met twee stoelen voor het bleken en een behandelkamer voor laserbehandelingen t.b.v. ontharen, een kamer waarin een OPG röntgen toestel staat, een magazijn, een personeelsruimte en een Pagina 6 van 17
keuken annex reinigings-, desinfectie- en sterilisatieruimte. De instelling is sinds 2006 in gebruik. o In de instelling is een kamer ingericht als laboratorium voor tandtechniek. Het laboratorium is ingericht met een Cavex Vacuformersysteem voor het vervaardigen van onder andere bitjes, een Sirona Cerec MC XL voor onder andere het vervaardigen van facings met 3-d techniek en een Programat C S Vociar Vivident voor lakken. Het laboratorium, Perfect Lab BV, is een afzonderlijke besloten vennootschap waarvan de heer J.N. Bartels met twee andere vennoten de bestuurders zijn. De organisatie is in het handelsregister van de KvK ingeschreven onder nr. 34393803. o Tijdens het bezoek van de inspectie zat achter de receptiebalie een receptioniste. In de instelling was de tandtechnicus J. K. aanwezig. In behandelkamer 3 behandelde de tandarts patiënten, bijgestaan door een stagiaire tandtechniek. In een kantoorruimte werkte een administratief medewerkster. Ongeveer een half uur na het begin van het bezoek arriveerde de directeur. o De aanwezige tandarts werkt één dag per week (dinsdag) in de instelling 1. Op het moment van het inspectiebezoek was zij voor de derde keer in de instelling. Zij past uitsluitend behandelingen met facings toe. 3.4 Toegankelijkheid, bereikbaarheid, waarneming Bereikbaarheid binnen kantooruren Toegankelijkheid voor gehandicapten Regeling spoedgevallendienst (buiten kantooruren en in het weekeinde) Schriftelijke overeenkomst regeling spoedgevallendienst Waarneming tijdens vakantie of bij- en nascholing o Zowel op de website als bij de entree staan geen openingstijden aangegeven. o Een spoedgevallenregeling is niet aanwezig. o Waarneming is eveneens niet vastgelegd of geregeld. 1 Toevoeging directeur: Er hebben in de afgelopen periode meerdere tandartsen op verschillende dagen en uren gewerkt. Deze tandarts past op dit moment alleen facings toe. Pagina 7 van 17
3.5 Kwaliteitsbeleid 3.5.1 Deskundigheid Postacademisch onderwijs Intercollegiaal overleg (bijv. α-groep) 2 Systematische scholing personeel o De directeur is tandtechnicus. o De directeur geeft aan van de WIP richtlijn gehoord te hebben. o Intercollegiaal overleg vindt niet plaats. Overig Het ontbreekt in de instelling aan enig kwaliteitsbeleid. De juiste werkwijze is niet vastgelegd en komt ook in de uitvoering niet naar voren. 3.5.2 Behandelprotocollen, taakdelegatie, dossiervoering Behandelprotocollen in de instelling aanwezig Taakdelegatie schriftelijk vastgelegd Dossiervoering op orde o De instelling beschikt in het geheel niet over protocollen. Hierdoor is geen enkele werkwijze beschreven, noch voor de tandarts, noch voor de mondhygiëniste en de assistenten. o De tandarts geeft aan alleen facings te plaatsen en is slechts één dag per week aanwezig 3. Dat houdt in dat de indicatiestelling voor de invisalign en het verdere behandeltraject door niet-tandartsen wordt uitgevoerd. Voor het plaatsen van een beugel is op voorhand een röntgenopname gebruikelijk. De indicatie voor een röntgenopname is voorbehouden aan tandartsen evenals de beoordeling hiervan. Hiervoor geldt de taakdelegatie zoals opgesteld in de IGZ circulaire Taakherschikking in de tandheelkundige praktijk en het uitvoeren van voorbehouden handelingen door niet-tandartsen (2008-01-IGZ). De instelling voldoet hier niet aan. Dagelijks zit de instelling meerdere patiënten voor een invisalign behandeling. De directeur heeft de inspectie niet duidelijk kunnen maken hoe de behandeling met de invisalign beugel plaatsvond en dat hij noch J. K., beide tandtechnicus, bij 2 Volgens de directeur vindt intercollegiaal overleg plaats met tandartsen uit andere instellingen. Om die reden vindt hij dat het vinkje bij aanwezig hoort te staan. 3 Toevoeging door directeur: Indien nodig is er wel de mogelijkheid om meer aanwezig zijn. Pagina 8 van 17
afwezigheid van een tandarts voorbehouden handelingen uitvoeren ten aanzien van röntgenopnames 4. o De patiëntendossiers bevatten geen vermelding van de medische anamnese, noch van de actualisatie hiervan. Voor bleekbehandeling stelt de instelling geen dossier op, alleen in de agenda is zichtbaar dat de patiënt voor deze behandeling komt. De anamnese hiervoor wordt gescheiden bewaard. Voor de overige behandelingen scant een medewerker de anamnese in. Het patientendossier is een online systeem dat met een toegangscode is beveiligd. Voor de invisalign en facturatie gebruikt de instelling andere digitale systemen. Hierdoor is niet alle actuele informatie bijeen. o De patiëntendossiers bevatten uitsluitend vermeldingen over de behandelingen met facings en invisalign beugels. Bleekbehandelingen staan niet in de dossiers. o De patiëntendossiers zijn voor de tandarts niet toegankelijk 5. Indien noodzakelijk schrijft zij informatie op een los stuk papier. 3.5.3 Evaluatie zorgverlening Intercollegiale toetsing/visitatie Accreditatie / certificatie HKZ Patiënttevredenheidsmeting o Op geen enkele wijze vindt externe toetsing plaats en/of een patiënttevredenheidsmeting als middel om de zorg te kunnen verbeteren. 3.6 Veiligheid 3.6.1 Algemeen Systematisch onderhoud van apparatuur Onderhoudsrapporten o De aanwezige autoclaaf (Steril Maximum, B klasse) is volgens de directeur pas één jaar oud. Een onderhoudscontract is niet afgesloten. Dit geldt ook voor de OPG (Sorodex Cranex, 70 KV). o De autoclaaf is bij BMS in Italië gekocht en door een vervoerder afgeleverd. De directeur geeft aan de autoclaaf zelf geïnstalleerd te hebben. Er is voorafgaand aan het gebruik van de autoclaaf geen validatietest uitgevoerd door een deskundige. 4 Toevoeging directeur: De indicatiestelling voor de invisalignbehandeling geschiedt op basis van lichtfoto s die tijdens een intake worden gemaakt. Deze worden digitaal gezien door een tandarts, tandtecnicus en soms een orthodontist. De mogelijkheid bestaat om foto s in de VS te laten beoordelen door tandartsen, tandtechnici en orthodontisten aldaar. Bij daadwerkelijke aanvang van de behandeling geschiedt dit ook. Het is naar het idee van de tandarts en de producent niet strikt noodzakelijk om een indicatie te stellen die niet op basis is van lichtfoto s. Bij moeilijke casussen gebeurt dit ook. 5 Toevoeging directeur: het systeem is wel voor de tandarts toegankelijk. Pagina 9 van 17
o Onderhoudsrapporten zijn niet voorhanden. De bonnen die uit de autoclaaf komen met gegevens over de cyclus worden gecontroleerd op OK en verdwijnen daarna in de prullenbak. o De autoclaaf beschikt over testprogramma s, deze worden soms gebruikt. 3.6.2 Stralingsbescherming Röntgentoestel (OPG) minstens 60 kilovolt Longconevoorziening op toestel Stralingsdeskundigheidscertificaat Apparatuur aangemeld / vergunning KEW dossier o Het aanwezige röntgentoestel is een apparaat voor OPG opnames, [Sorodex Cranex, 70 KV). In de behandelkamer is geen klein röntgenapparaat aanwezig. o De, in de instelling, aanwezige tandarts geeft aan geen gebruik te maken van röntgenfoto s, zij beperkt zich tot behandelingen met facings. Zij heeft hiervoor voldoende aan normale digitale fotocameraopnames. o Het apparaat is niet aangemeld bij Agentschap NL. o Een medewerkster geeft aan dat binnenkort nagegaan zal worden of de wanden rondom het apparaat voldoende bescherming bieden tegen straling. Er is op dit moment geen bescherming door bijvoorbeeld lood of de dikte van plaatmateriaal. o Voor het röntgenapparaat is geen onderhoudscontract, noch is onderhoud verricht 6. o De instelling beschikt niet over een KEW dossier. De directeur zegt hiermee bezig te zijn, de formulieren voor de opbouw van het dossier zijn net ontvangen. o De directeur geeft aan dat met de OPG geen röntgenopnames worden gemaakt. Later blijkt bij doorvragen dat dit tot de zomer van 2011 wel gebeurde. Het is voor de inspectie onduidelijk of er op dit moment geen gebruik gemaakt wordt van de OPG vanwege het feit dat het apparaat tijdens het bezoek aanstond en dat er een memosticker met een telefoonnummer voor technische hulp op het apparaat geplakt is. OPG apparaat o In een afzonderlijk kamertje in de instelling staat een apparaat voor het maken van orthopantomogrammen (OPG s). De stekker van het apparaat is in een contactdoos. De aanduidingen op het display van het apparaat zijn opgelicht. Aan het apparaat hangt een zogenaamde post-it met de tekst Voor technische ondersteuning [telefoonnummer], dit blijkt het nummer van Dentalair te zijn. Het apparaat is kennelijk operationeel. Aan de deur van de keuken, nabij de ruimte met het röntgenapparaat, hangt een loodschort. 6 Toevoeging directeur: Bij plaatsing is het apparaat getest door de fabrikant. Pagina 10 van 17
o De directeur heeft de inspectie niet kunnen overtuigen dat er volgens de geldende wet- en regelgeving röntgenfoto s worden gemaakt 7. o Tijdens het bezoek ziet de inspectie in verschillende patiëntendossiers röntgenfoto s. De inspectie keek specifiek naar de indicatiestelling voor de röntgenopnames. In de patiëntendossiers staat geen vermelding over de herkomst van de foto s. In één van de dossiers staat bij een mutatie, aangebracht door Jesse (i.e. de directeur), foto gemaakt. De directeur vertelt dat hij noch zijn medewerkers röntgenfoto s maken en dit ook sinds aanschaf van de OPG in 2009 niet hebben gedaan. 3.6.3 Infectiepreventie (WIP richtlijn infectiepreventie in de tandheelkundige instelling ) Persoonlijke hygiëne (paragraaf 1) Immunisatie incl. bewijsstukken (paragraaf 3) Handhygiëne (paragraaf 4) Persoonlijke beschermingsmiddelen (paragraaf 5) Accidenteel bloedcontact (paragraaf 6) Reiniging, desinfectie en sterilisatie (paragraaf 7) Veilig werken in de tandartspraktijk Binnen de tandheelkunde is WIP richtlijn Infectiepreventie in de tandheelkundige instelling (oktober 2007) de geldende norm. De medewerkers in de instelling voeren de WIP richtlijn onvoldoende uit. De directeur heeft de richtlijn niet omgezet naar instellinggerichte protocollen. Hierdoor komt de patiëntveiligheid in gevaar. De inspectie nam op de volgende punten afwijkingen van de richtlijn waar (de dichte bolletjes zijn de afwijkingen van de richtlijn, de open bolletjes waargenomen situaties): De medewerkers leven de voorschriften rondom persoonlijke hygiëne (WIP richtlijn paragraaf 1) nog onvoldoende na. o In de behandelkamer was een stagiaire tandtechniek die de tandarts assisteerde. De stagiaire droeg een groot polshorloge met grove band. o In één van de behandelkamers staat een glazen mok met koffie. o De autoclaaf staat in de ruimte die als huishoudelijke keuken en deels als voorraadruimte dienst doet. De immunisatie (WIP richtlijn paragraaf 3) is niet verifieerbaar. o De medewerkers gaven aan te zijn ingeënt tegen Hepatitis B. Zij wisten niet of zij voldoende antistoffen hadden opgebouwd. De directeur was niet op de 7 Toevoeging directeur: er worden thans geen foto s gemaakt. soms worden röntgenopnames door de patiënt of hun tandarts aangeleverd. Pagina 11 van 17
hoogte van de titerbepalingen van zijn medewerkers, in de instelling was geen registratie van entingen en titerbepalingen. De medewerkers leven de voorschriften rondom handhygiëne (WIP richtlijn paragraaf 4) onvoldoende na. o Niet alle kranen zijn handsfree te bedienen. o In de behandelkamers is geen handalcohol voorhanden. o Het ontbreekt aan een richtlijn voor indicatie voor handreiniging/ handdesinfectie. o Voor het afdrogen van de handen gebruiken de medewerkers papieren handdoekjes. De prullenbak echter dient met de hand te worden geopend zodat contaminatie alsnog plaats kan vinden. De medewerkers passen de persoonlijke beschermingsmiddelen (WIP richtlijn paragraaf 5) onvoldoende toe. o Tijdens de behandeling dragen de tandarts en haar assistent geen oogbescherming. o Bij het bleken werden door de beide assistenten wel een beschermende bril gedragen De instelling biedt onvoldoende waarborg voor het voorkomen van accidenteel bloedcontact (WIP richtlijn paragraaf 6). o De instelling heeft geen richtlijnen over de gewenste handelswijze bij prikaccidenten. Reiniging, desinfectie en sterilisatie (WIP richtlijn paragraaf 7) is onvoldoende gewaarborgd. o Een ruimte in de instelling is ingericht als keuken en doet deels dienst als voorraadruimte. In deze ruimte is een aanrechtblad met dubbele spoelbak. Op het aanrechtblad staat een koffiezetapparaat. In de kastjes rondom het aanrechtblad waren zowel medische hulpmiddelen voor de behandelingen als huishoudelijke artikelen (wijn, koffiecups e.d.) te vinden. Naast het keukenblok, in dezelfde ruimte, is een steunblad met daarop een autoclaaf type B van het merk BMS, type Steril Maximum voorzien van een printer. De instelling heeft derhalve geen ruimte specifiek ingericht voor reiniging, desinfectie- en sterilisatie met een goede routing van vuil naar schoon (gedesinfecteerd en/of gesteriliseerd). o Na ieder proces van de autoclaaf drukt het apparaat een overzicht af. De medewerkers controleren dit overzicht op de letters OK onder aan de print. De medewerkers paraferen noch bewaren de prints. o De autoclaaf kan testprogramma s uitvoeren, zowel voor de werking van de temperatuur als voor de vacuümwerking. De medewerkers voeren deze testprogramma s niet uit 8. o De autoclaaf beschikt over tien programma s. Nergens is vastgelegd welk programma wanneer dient te worden toegepast. o Voor de autoclaaf is geen onderhoudscontract, noch is onderhoud verricht. o Het reinigingsproces is niet op orde. Tussen elke patiënt worden de hand- en hoekstukken door de medewerkers uitsluitend uitwendig met alcohol gereinigd, dit is niet conform de richtlijn. Medewerkers leggen gebruikte instrumenten in een hygobox gevuld met inweekvloeistof. Aan het eind van de dag spoelen de medewerkers de instrumenten af onder de wastafelkraan in de behandelkamer. Hiervoor gebruiken zij geen dikke huishoudhandschoenen, deze zijn ook niet voorradig. 8 Toevoeging directeur: Het testprogramma is wel eerder gebruikt maar niet regelmatig. Pagina 12 van 17
De medewerkers leggen de afgespoelde instrumenten in de behandelkamer op een tray van de autoclaaf en schuiven deze tray zonder verdere handelingen in de autoclaaf. De medewerkers passen dit proces aan het eind van de dag ook toe op hand- en hoekstukken. Overigens spuiten de medewerkers hand- en hoekstukken door. Deze werkwijze is onvoldoende voor de inwendige reiniging. Het reinigings-, desinfectie-, en sterilisatieproces is niet geborgd in een protocol. o Onder andere in behandelkamer 3, de kamer waarin de tandarts tijdens het bezoek van de inspectie werkte, was een computer met open toetsenbord zoals algemeen in gebruik in kantoor- en thuissituaties. Dergelijke toetsenborden zijn niet of slecht reinigbaar en daarmee een bron voor smeercontaminatie. Het toetsenbord was niet afgedekt met huishoudfolie. o In behandelkamer 3 trof de inspectie in een lade drie in sterilisatiezakjes verpakte instrumenten. De verpakkingen bevatten geen datum van sterilisatie en/of expiratie. Hierdoor is de steriliteit van de verpakte instrumenten niet geborgd. Één van de sterilisatiezakjes was aan een korte zijde open. Hierdoor was het instrument niet meer steriel. Medewerkers voeren geen behandelingen uit waarbij instrumenten in aanraking komen met steriel weefsel. Verpakt steriliseren is niet noodzakelijk. De aanwezigheid van verpakte instrumenten kan hierdoor verwarrend werken. o Aan de slangen van de behandelunit was een aantal hand- en hoekstukken bevestigd. o De directeur heeft in het algemeen niet geborgd dat zijn medewerkers volgens het First in, First out principe werken. o Uitingen op website Op de website staat een promotiefilm waarin medewerkers van de instelling een bleekbehandeling uitvoeren. De medewerkers voeren delen van de behandeling uit zonder persoonlijke beschermingsmiddelen zoals oogbescherming en handschoenen. Veiligwerken in de instelling is onvoldoende vorm gegeven o Binnen de instelling is geen enkele werkwijze vastgelegd. o De ergonomische indeling van de instelling is niet op orde, het ontbreekt aan aparte ruimten voor reiniging, desinfectie en sterilisatie. o De juiste routing van vuil naar schoon kan hierdoor niet plaatsvinden. o De doorspuiten van de leidingen aan het begin van de dag is niet voor iedereen een vaste werkwijze. 3.6.4 Geneesmidden Bewaking expiratiedatum geneesmiddelen Verantwoord voorschrijven antibiotica Lachgassedatie (opleiding, voorzieningen) Pagina 13 van 17
Toelichting o In een lade in behandelkamer 3 trof de inspectie twee ampullen met het anesthesiemiddel Lignospan 2% Special aan met de reeds verlopen experatiedatum februari 2010. o In de koelkast in de keukenruimte is een bak met diverse bleekmiddelen aan, onder andere 35% waterstofperoxide. In de tandartspraktijk zou volgens de Europese richtlijn en een uitspraak van de rechtbank maximaal 6% waterstofperoxide zijn toegestaan. o De medische hulpmiddelen zijn voorzien van verschillende expiratiedata. Verpakkingen met verschillende data staan door elkaar zodat de medewerkers niet op eenvoudige wijze het oudste middel het eerst kunnen gebruiken. o Van een aantal van de medische hulpmiddelen is de expiratiedatum verstreken. o In het magazijn is een kast met de voorraad bleekmiddel. Dit is bleekmiddel met een concentratie van 35% waterstofperoxide. o In de voorraadkast in de keuken treft de inspectie Impregnum Penta Soft Quick aan met een houdbaarheidsdatum van januari 2009. 3.6.5 Acute medische problemen, EHBO, medische anamnese Regeling inroepen medische hulp Medische anamnese/actualisatie Gebruik gezondheidsvragenlijst Toelichting o De instelling beschikt niet over richtlijnen over de handelswijze als medische hulp noodzakelijk is. o De instelling beschikt over anamnese formulieren. Iedere nieuwe patiënt vult een formulier in. De medewerkers bergen de formulieren in een map. Het is de inspectie niet duidelijk of en hoe de medewerker de informatie opnemen in het patiëntendossier 9. o De medische dossiers bevatten geen actualisatie van de medische anamnese. 3.6.6 Patiëntenbelangen, voorlichting Klachtenregeling conform klachtwet Bescherming patiëntengegevens Toestemmingsvereiste geregeld Privacy bij behandelingen Instellingfolder 9 Toevoeging directeur: er wordt iedere keer een nieuw formulier ingevuld. Pagina 14 van 17
o De instelling heeft geen externe klachtenregeling. o In de dossiervoering is niet vastgelegd dat de patiënt toestemming geeft voor de voorgestelde behandeling 10. o De privacy is tijdens de bleekbehandelingen niet gewaarborgd. In de behandelkamer zijn de twee behandelstoelen slecht deels van elkaar gescheiden. o De instelling heeft geen instellingfolder. 10 Toevoeging directeur: Dit is op het formulier aangegeven en er wordt ook naar gevraagd. Pagina 15 van 17
4 Beschouwing Algemeen Mevrouw J.K., medebestuurder van Perfect Lab BV werkt nauw samen met de medewerkers van Perfectsmile. Zij houdt zich onder meer met de praktijkinrichting bezig. In dat kader heeft zij ongeveer een week voor het bezoek van de inspectie contact gehad met een dental depot, leverancier van benodigdheden voor onder meer tandartspraktijken en adviseur. Een vertegenwoordiger van dit bedrijf maakt ten behoeve van Perfectsmile een rapportage van voor de praktijk noodzakelijke inrichting. De directeur geeft aan dat hij overweegt om op advies van de adviseur van het dental depot een hand- en hoekstukreiniger en/of een thermodesinfector aan te schaffen en een aparte desinfectie-/sterilisatieruimte in de praktijk te maken. Röntgen De directeur vertelt dat de medewerkers patiënten verwijzen voor het maken van een röntgenfoto of dat de patiënten een foto meenemen. Hij kon noch aan de hand van de patiëntendossiers noch op andere wijze aantonen hoe dit proces verliep. Zo kon hij niet een specifieke verwijsbrief tonen. Als de inspectie de directeur confronteert met de kennis over de röntgenfoto s die de tot juni 2011 in de praktijk werkende tandarts met het röntgenapparaat maakte vertelt de directeur dat de toenmalige tandarts wel röntgenfoto s heeft gemaakt. Taakdelegatie/voorbehouden handelingen Bij de indicatiestelling voor de gebitscorrectie met een beugel is op voorhand een röntgenopname gebruikelijk. De instelling hanteert een andere werkwijze. De inspectie en de directeur verschillen van mening hierover. De instelling afficheert zich als een professionele organisatie. Dit schept verwachtingen bij de patiënt. Op grond hiervan mag de patiënt verwachten dat hij door de juiste professional volgens de gangbare normen wordt gezien en behandeld (in dit geval tandarts, orthodontist). Met de huidige werkwijze is dit niet het geval. De indicatie voor een röntgenopname is voorbehouden aan tandartsen evenals de beoordeling hiervan verdere behandeltraject. In de dossiers aanwezige röntgenopnamen zijn niet herleidbaar naar locatie van de opname. In combinatie met het OPG apparaat in operationele staat, de terughoudendheid van de directeur tot openheid van zaken maakt dat de inspectie geen helder beeld heeft gekregen van de wijze waarop de directeur en zijn medewerkers met deze voorbehouden handelingen omgaan. Pagina 16 van 17
Bijlage 1 Toelichting scorekwalificaties aanwezig Er wordt in principe voldaan aan het criterium ook al kunnen verbeteringen wenselijk zijn. afwezig Er wordt in principe niet voldaan aan het criterium. Aanleiding voor het nemen van maatregelen. In sommige situaties (bijvoorbeeld de afwezigheid van een thermische desinfector) heeft de score geen consequentie omdat op een andere wijze aan een criterium wordt voldaan. nvt Niet van toepassing: dit criterium lijkt in deze instelling niet of nauwelijks van toepassing (bijvoorbeeld solo-instelling zonder personeel). Pagina 17 van 17