Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Pijn Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Postcode/woonplaats: Tel werk: Mobiel: E-mail: _ Gegevens overige leden verwijsteam Naam Psycholoog: Naam Diëtist: Naam Maatschappelijk werk: Evt. overige betrokken therapeut Personalia aan te melden patiënt Naam: Geboortedatum: BSN nummer: Adres: Postcode woonplaats Tel thuis: Mobiel: Aanmeldformulier LZK 07-01-2016 pagina 1
E-mailadres ouders: Huisarts: Burgerlijke staat ouders/ opvoeders: gehuwd ongehuwd gescheiden samenwonend Sinds: Indien ouders gescheiden zijn, hoe is het ouderlijk gezag geregeld: Diagnose; Chronisch Pijn syndroom Chronisch vermoeidheid syndroom SOLK problematiek Sinds: Wat is de belangrijkste reden voor de verwijzing naar Adelante: Op welke termijn is zorgverlening vanuit Adelante wenselijk: Binnen 2-4 weken Binnen 4-8 weken Binnen 8-12 weken Reden: Gewicht en lengte: Huidig gewicht: Huidige lengte: Aanmeldformulier LZK 07-01-2016 pagina 2
Informatie met Betrekking tot behandeling Pijn/ Chronische vermoeidheid/ SOLK: Geef een korte omschrijving van de revalidatie indicatie: Behandeling medicatie en eventuele hulpmiddelen: Hoe is de fysieke belastbaarheid van de jongere? Heeft er eerdere diagnostiek en/of behandeling plaatsgevonden?: Naam instelling (bijv. GGZ, CJG, jeugdhulpverlening, maatschappelijk werk, psychiatrie, justitie): Naaminstelling Individueel/Gezin Periode van tot 1. 2. 3. Resultaat van de hulpverlening (graag zelfde nummering aanhouden als bovenstaande opsomming): Positief/negatief Toelichting 1. 2. 3. Aanmeldformulier LZK 07-01-2016 pagina 3
Andere ziektes, voedsel allergieën ( Coeliakie/ pinda/ noten/ vis-schaal of schelpdieren), n, medicatie of problemen: Wordt er gerookt: Nee Ja Zo ja, hoeveel: Wordt er alcohol gedronken: Niet Soms Regelmatig Wordt er drugs gebruikt: Niet Soms Regelmatig Psychosociale zorg vanuit ziekenhuis: Is er psychosociale zorg aangeboden aan de cliënt en/ of zijn systeem vanuit het ziekenhuis, zo ja door wie en met welke resultaten: Psycholoog: Type interventie: Verloop van interventie: Verslag bijvoegen: Maatschappelijk werk: Type interventie: Verloop van interventie: Verslag bijvoegen: Aanmeldformulier LZK 07-01-2016 pagina 4
Kunt u kort de aandachtspunten benoemen in het huidig psychosociaal functioneren van de jongere en/ of zijn systeem: Belangrijke interfererende gebeurtenissen in het leven van de jongere en/of zijn systeem zijn: Datum verwijzing/ aanmelding: Formulier ingevuld door: Bijlagen; o o Verslagen psychologie bijvoegen Verslagen maatschappelijk werk bijvoegen * Uw aanvraag wordt in behandeling genomen, indien alle benodigde informatie door u is ingevuld, ondertekend en bijlagen bijgevoegd zijn. Aanmeldformulier LZK 07-01-2016 pagina 5
Zorglijn Chronisch Zieke Kinderen Adelante MACHTIGING (voor het verstrekken van inlichtingen) Hierbij geef ik, Jongere (Jongeren vanaf 16 jaar moeten zelf beslissen) Moeder Vader Verzorger Wettelijk vertegenwoordiger Toestemming om medische, psychologische en/of para-medische gegevens (bijv. van fysiotherapeut, logopedist etc.) / röntgenfoto's / EEG's / gegevens van leerkrachten (betreffende het functioneren op school) te verstrekken aan Adelante over: Naam aangemelde jongere: Geboortedatum (dd-mm-jjjj): Wonende: Naam jongere: Handtekening jongere: Plaats: Datum: Naam ouder/ verzorger: Handtekening ouder/ verzorger: Plaats: Datum: Let op! U kunt het aanmeldformulier retourneren via zorglijnlzk@adelante-zorggroep.nl Aanmeldformulier LZK 07-01-2016 pagina 6
Vragen in verband met Resistente bacteriën zoals MRSA Graag aankruisen ja of nee: Omschrijving ja nee Is uw kind de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een ziekenhuis of andere zorginstelling buiten Nederland opgenomen/ behandeld geweest? Zijn er nog risicofactoren zoals wonden, infuus, beademing, katheter, implantaten enz. ten gevolge van een opname/ behandeling in een buitenlands ziekenhuis, ook indien langer dan 2 maanden geleden? Is uw kind ooit (geïsoleerd) opgenomen geweest in een Nederlands ziekenhuis/ zorginstelling, vanwege resistente bacteriën, zoals MRSA? Heeft uw kind nauw contact met levende varkens en/ of levende vleeskalveren, of woont uw kind op een degrelijk bedrijf? Gebruikt uw kind antibiotica? Bent u bekend met een ongevoelige bacterie Aanmeldformulier LZK 07-01-2016 pagina 7