Electieve colonoperaties volgens een sneltraject -programma

capita selecta Electieve colonoperaties volgens een sneltraject -programma J.Wind, J.Maessen, S.W.Polle, W.A.Bemelman, M.F.von Meyenfeldt en C.H.C.Dejong* Bij sneltrajectoperatieprogramma s combineert men in een intensieve multidisciplinaire aanpak diverse perioperatieve componenten met als doel: behouden van preoperatieve lichaamssamenstelling en orgaanfuncties en actief stimuleren van functieherstel. Dergelijke programma s worden reeds voor een aantal operaties gebruikt. Sneltrajectcolonchirurgie behelst uitgebreide voorlichting, adequate voeding preoperatief met vermijden van langdurig nuchter zijn, minimaal invasieve operaties en anesthesie, het vermijden van drains en maagsondes, adequate perioperatieve pijnstilling met hoge thoracale epidurale anesthesie, snelle mobilisatie, snelle hervatting van de voedselinname en medicamenteuze ondersteuning met prokinetica en laxantia. Uit een systematische review blijkt dat dit programma het herstel van de patiënt bespoedigt en daardoor de primaire en de totale opnameduur verkort. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:299-304 De afgelopen decennia is om uiteenlopende redenen een tendens ontstaan om te streven naar een steeds kortere ziekenhuisopname voor diverse chirurgische ingrepen, waaronder colorectale operaties. Enerzijds is er door toename van medische kennis en inzicht een beter begrip gekomen hoe het herstel van een patiënt na een operatie bespoedigd kan worden, terwijl anderzijds een economisch motief hieraan ten grondslag ligt. Bij deze bekorting van de opnameduur spelen niet alleen technische ontwikkelingen zoals introductie van minimaal invasieve (laparoscopische) operaties een belangrijke rol, maar ook de invoering van sneltrajectprogramma s, de zogenaamde fast track - of enhanced recovery after surgery (ERAS)-programma s. Deze combineren een aantal perioperatieve zorgcomponenten (tabel 1), met als doel behoud van preoperatieve lichaamssamenstelling en orgaanfuncties en het actief stimuleren van functieherstel, resulterend in sneller herstel, minder morbiditeit en verkorting van de klinische herstelfase. 1-11 Kehlet et al. ontwikkelden voor electieve colorectale operaties een sneltrajectprogramma om het postoperatieve herstel te bespoedigen en factoren die het ontslag belemmeren te vermijden. Hierbij valt te denken aan behoefte aan * Namens de Enhanced recovery after surgery (ERAS)- en de Laparoscopy and/or fast track multimodal management versus standard care (LAFA)-studiegroep, waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden vermeld. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Chirurgie, locatie G4-146.1, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam. Hr.J.Wind en hr.s.w.polle, artsen-onderzoekers; hr.dr.w.a.bemelman, chirurg. Academisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Chirurgie, Maastricht. Mw.J.Maessen, onderzoeksverpleegkundige en trialcoördinator; hr.prof. dr.m.f.von Meyenfeldt en hr.dr.c.h.c.dejong, chirurgen. Correspondentieadres: hr.dr.w.a.bemelman (w.a.bemelman@amc.uva.nl). pa renterale pijnstilling, intraveneuze vochttoediening bij on voldoende orale inname, bedlegerigheid, complicaties en gebrek aan opvang thuis. 1-6 In grote lijnen komt hun programma neer op goede voorlichting, adequate voeding preope ratief met vermijden van lange perioden van nuchter zijn, minimaal invasieve operaties en anesthesie, vermijden van drains en maagsondes, adequate postoperatieve pijnstilling met onder meer thoracale (hoge) epidurale anesthesie, snelle mobilisatie en snelle herstart van voedselinname en medicamenteuze ondersteuning met prokinetica en laxantia. Met een dergelijk programma reduceerden deze auteurs de mediane opnameduur voor electieve colonoperaties tot 3 dagen. 1-6 Hoewel veel chirurgen dergelijke componenten, zoals het snel verwijderen van de maagsonde en het achterwege laten van darmvoorbereiding, al toepassen buiten sneltrajectprogramma s, bestaat er in Europa aanzienlijke variatie in de mate waarin dat gebeurt. 12-15 Sneltrajectprogramma s zijn reeds toegepast bij onder meer electieve abdominale aortaoperaties, laparoscopische fundoplicaties en pulmonale lobectomieën. 16-18 In dit artikel belichten wij de verschillende sneltrajectcomponenten en geven wij een overzicht van de prospectieve gecontroleerde studies die zijn gepubliceerd over sneltrajectaanpak bij electieve segmentale colorectale resecties. sneltrajectcomponenten Preoperatief. De preoperatieve voorlichting bij het snelle traject is uitgebreider dan bij traditionele zorg. De patiënt wordt op de hoogte gebracht van de filosofie achter het sneltrajectprogramma, te weten vroege mobilisatie en dieethervatting om spierafbraak door immobilisatie en hongeren tegen te gaan. Dit alles is mogelijk door aangepaste, loco- 299

tabel 1. Voornaamste componenten van een sneltrajectoperatieprogramma preoperatief uitgebreid preoperatief voorlichten geen darmvoorbereiding toepassen geen premedicatie toedienen met koolhydraten verrijkte drinkvoeding geven tot 2 uur voor de ingreep perioperatief thoracale epidurale anesthesie toepassen kortwerkende anesthesiemiddelen gebruiken geen neus-maagsonde gebruiken minimaal invasief opereren normothermie nastreven intraveneuze toediening van vocht beperken postoperatief abdominale drain alleen zo nodig gebruiken misselijkheid en braken medicamenteus voorkómen urinekatheter snel verwijderen snel mobiliseren snel postoperatief voeden geen opiaten toedienen darmmotiliteit stimuleren met prokinetica en magnesiumoxide complicaties registreren regionale anesthesie. De patiënt wordt in dit gesprek gemotiveerd een actieve rol te spelen in het behalen van een aantal doelen wat betreft voeding en mobilisatie. Belangrijk is verder dat er vóór opname een ontslagplanning wordt gemaakt. 19-22 Patiënten in sneltrajectprogramma s krijgen geen darmvoorbereiding, maar enkel een klysma. In recente meta-analysen over de rol van darmvoorbereiding wordt duidelijk dat deze geen voordelen heeft. 23-25 Deze meta-analysen suggereren zelfs dat er meer naadlekkages optreden na darmvoorbereiding, met mogelijk ook meer wondinfecties, peritonitis en sterfte. Andere nadelen van darmvoorbereiding zijn een langere preoperatieve ziekenhuisopname, een inductie van de stressrespons en verstoring van de fysiologische darmmotiliteit en bacteriële flora. Er kunnen elektrolytstoornissen ontstaan en er kan dehydratie optreden. Behoudens de eigen medicatie wordt er bij het snelle traject geen premedicatie gegeven. Premedicatie, vaak in de vorm van een benzodiazepine, leidt ertoe dat de patiënt niet alleen pre- maar ook postoperatief versuft is, eventuele informatie slechter opneemt en minder mobiliseert. 26 Aangezien de patiënt op de dag van de operatie start met mobiliseren en drinken, is sedatie ongewenst. In Nederland is er consensus binnen de anesthesie om patiënten meer dan 4 uur voor de operatie nuchter te houden. In de praktijk betekent dit bij electieve ingrepen echter dat de patiënt al vanaf de avond voor de operatie nuchter wordt gehouden. Dit is onnodig, want helder vloeibaar drinken of koolhydraatverrijkte drinkvoeding is reeds na 90 minuten uit de maag verdwenen en er is daarna geen verhoogd risico op aspiratie. 15 27-29 Verder leidt preoperatief voeden tot 2 uur voor de ingreep met iso-osmolaire koolhydraatverrijkte vloeibare voeding tot minder preoperatieve dorst, honger, angst en glycogeendepletie. Postoperatief is er een verminderde insulineresistentie met minder kans op hyperglykemieën. 15 29 Perioperatief. Een belangrijke pijler van de anesthesiologische zorg is thoracale (hoge) epidurale anesthesie, die gestart wordt vóór de ingreep en tot 2 dagen na de operatie wordt gecontinueerd. Deze regionale anesthesie geeft optimale postoperatieve pijnstilling, waarbij mobiliseren mogelijk blijft. Ook worden afferente zenuwen uit het operatiegebied geblokkeerd, met hierdoor een reductie van de stressrespons, postoperatieve ileus en longcomplicaties. 15 30-32 Bij de narcose worden kortwerkende medicamenten gebruikt, waardoor patiënten sneller ontwaken, korter op de verkoeverkamer verblijven en eerder met het actieve herstel kunnen beginnen. Postoperatieve misselijkheid en braken 15 32 33 worden medicamenteus behandeld. Het beperken van het toegangstrauma door gebruik van kleine incisies leidt tot een afname van de ontstekingsen stressrespons. 14 34-36 Een verdere afname kan mogelijk bereikt worden met laparoscopische operaties. Uit een meta-analyse naar de veiligheid en de effectiviteit van laparoscopische colorectale resecties bij maligne aandoeningen blijkt dat laparoscopie, vaak met traditionele zorg, gepaard gaat met minder morbiditeit, sneller herstel van gastrointestinale functies en een kortere opnameduur. 37 Anderen beschrijven echter geen verschil tussen laparoscopische en open resecties in een sneltrajectprogramma. 38 De incisies worden rondom geïnfiltreerd met een lokaal anestheticum, resulterend in minder wondpijn, waarbij infiltratie van het operatiegebied vóór de incisie postoperatieve pijn beter bestrijdt dan infiltratie tijdens het sluiten van 39 40 de wond. Bij langdurige ingrepen is er risico op hypothermie. Tijdens opwarmen komen catecholaminen en cortisol vrij die de stressrespons versterken. Normothermie, gehandhaafd met bijvoorbeeld een verwarmende deken, is daarom belangrijk bij het reduceren van de stressrespons en het risico op complicaties en orgaandisfunctie. 14 Ook het warm houden van de patiënt gedurende de ingreep reduceert wondinfecties, bloedverlies, cardiale complicaties en discomfort. 41 42 Perioperatieve vochtbeperking (1500-3000 ml/dag) vermindert het aantal postoperatieve complicaties en de duur van de postoperatieve ileus. 32 43 44 Daarbij hebben sneltrajectpatiënten minder vochtbehoefte door het vrij drinken tot 2 uur voor de ingreep en het achterwege laten van darmvoorbereiding. Door de epidurale anesthesie (vasodilatatie) 300

hebben zij gedurende de operatie meer kans op tensiedalingen, die bij voorkeur worden gecorrigeerd met vasopressoren om vochttoediening te beperken. 45 Uit 2 meta-analysen blijkt dat met een maagsonde geen van de beoogde doelen wordt bereikt. 46 47 Een maagsonde is hinderlijk voor de patiënt, belemmert uitbreiding van orale voeding en verlengt zo de postoperatieve ileus. Daarbij gaat het vroeg verwijderen van de maagsonde niet gepaard met meer complicaties, mogelijk is er zelfs een reductie in het vóórkomen van pneumonieën, atelectase en koorts. Dit betekent dat in de praktijk wel een maagsonde wordt geplaatst, die bij extubatie wordt verwijderd. Wanneer de patiënt misselijk is of overgeeft, wordt niet direct een maagsonde ingebracht, maar een anti-emeticum gegeven. Postoperatief. Postoperatieve immobilisatie leidt tot een toename van de insulineresistentie, verlies van spiermassa en kracht, verminderde longfunctie, weefselhypoxie en trombo-embolische complicaties. 3 14 15 Door het gebruik van abdominale drains is de patiënt beperkt in mobilisatie. Van drains is nooit aangetoond dat ze een positief effect hebben op het beloop of dat ze het aantal naadlekkages of andere complicaties reduceren. 48 49 Het gebruik van abdominale drains wordt daarom tot een minimum beperkt. Ook urinekatheters hebben een nadelige invloed op de mobilisatie. De urinekatheter dient daarom, na het staken van de thoracale epidurale anesthesie, zo snel mogelijk te worden verwijderd. 15 Bij het snelle traject geldt het adagium rust roest. Patiënten beginnen direct postoperatief met mobiliseren; het streven is dat de patiënt op de operatiedag 2 uur mobiliseert en de dagen erna tenminste 6 uur. Dit is voor een belangrijk deel mogelijk dankzij adequate thoracale epidurale pijnstilling en dankzij het motiveren van de patiënt om de dagelijkse doelen te halen. Snelle introductie en uitbreiding van orale voeding wordt door de meeste patiënten goed verdragen. De snelle hervatting van voedselinname heeft een propulsieve werking die resulteert in kortere postoperatieve ileus en kortere opnameduur. 50 Verder blijkt uit een meta-analyse dat het vroeg starten van (enterale kunst)voeding resulteert in minder infectieuze complicaties, kortere opnameduur en mogelijk ook minder naadlekkages. Gastro-intestinale bezwaren, in het bijzonder braken, werden wel vaker gerapporteerd bij het vroeg voeden. 51 Bij snelle orale uitbreiding is het van belang postoperatieve disfunctie van het maag-darmkanaal te voorkomen. Postoperatieve ileus ontstaat onder meer door een inhiberende reflex vanuit het operatiegebied. Hoge epidurale anesthesie blokkeert mogelijk deze reflex en remt zo het ontstaan van de postoperatieve ileus, dit in tegenstelling tot epidurale anesthesie op lumbaal niveau. Ook het systemische gebruik van opiaten wordt ontraden wegens het negatieve effect ervan op de darmmotiliteit en de sederende werking. Daarom krijgt de patiënt naast de epidurale pijnstilling paracetamol. Na het beëindigen van de epidurale analgesie wordt tijdelijk een NSAID gegeven. 14 15 Verder wordt overvulling vermeden en vindt er medicamenteuze ondersteuning plaats, onder meer in de vorm van prokinetica en 14 15 30 32 magnesiumoxide. onderbouwing De relatieve bijdrage van de afzonderlijke componenten is onduidelijk. Voor een aantal componenten is, bij afzonderlijke toepassing binnen de traditionele zorg, aangetoond dat ze de morbiditeit reduceren of het herstel bespoedigen. Dit is het geval bij het weglaten van de maagsonde postoperatief, het achterwege laten van darmvoorbereiding, het toepassen van (hoge) epidurale anesthesie, de vochtbeperking perioperatief en de pre- en postoperatieve dieetmaatregelen. De implementatie van andere componenten berust op consensusinterpretatie van aanwijzingen afkomstig uit onderzoek of op gezond verstand. 15 Het sneltrajectprogramma ontleent zijn kracht waarschijnlijk gedeeltelijk aan het geprotocolleerd werken. De patiënt en het behandelend personeel weten precies welke doelen er dagelijks gesteld worden. Door de duidelijkheid wat betreft mobilisatie, dieetuitbreiding en pijnstilling, is er voor de patiënt die het schema kan doorlopen geen discussie. Verder is het van belang om patiënten gesuperviseerd met ontslag te laten gaan. Dit betekent dat patiënten 24-48 uur na ontslag gebeld worden om te controleren of er geen problemen zijn. Het tijdstip van ontslag wordt bepaald op geleide van duidelijk gedefinieerde ontslagcriteria, zoals het verdragen van een normaal dieet zonder misselijkheid, de passage van flatus of feces, goede pijnstilling met uitsluitend oraal toegediende medicatie, mobilisatieniveau als preoperatief en acceptatie van de patiënt. Bij een ongecompliceerd beloop vindt het ontslag dan gemiddeld plaats tussen de 3e en de 6e dag postoperatief. 2 7 8 52 53 Er moet de mogelijkheid zijn om poliklinisch te interveniëren, bijvoorbeeld door het toedienen van vocht of medicatie in het geval van dehydratie of misselijkheid. Indien er bij de patiënt thuis ernstige complicaties ontstaan, zoals naadlekkage, moet heropname direct mogelijk zijn zonder omwegen via de Eerste Hulp of de huisarts, zodat er geen tijdverlies optreedt. Waarschijnlijk gaan sneltrajectprogramma s niet gepaard met een toegenomen belasting van de eerstelijnszorg. Patiënten worden minimaal in gelijke conditie ontslagen als voorheen bij traditionele zorg gebeurde. Daarnaast wordt de patiënt geïnstrueerd bij problemen en vragen contact te zoeken met het ziekenhuis. Wel wordt de eerstelijnszorg eerder betrokken bij de patiënt, er wordt namelijk voor opname een ontslagplanning gemaakt en daarbij wordt eventuele zorg die nodig kan zijn na ontslag (bijvoorbeeld thuiszorg) al geregeld. 301

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor deelname aan sneltrajectprogramma s. Uiteraard kunnen er componenten komen te vervallen op grond van specifieke contraindicaties, zoals in het geval van een stollingsstoornis waarbij de epidurale anesthesie vervalt. Desalniettemin kunnen de overige componenten gewoon toegepast worden. Sneltrajectprogramma s zijn ook bij oudere patiënten met comorbiditeit haalbaar, met positieve resultaten. 9 54 Voor deze categorie patiënten zal het wel moeilijk blijken doelstellingen, zoals het aantal uur mobiliseren postoperatief, te halen. In die gevallen gaat het om het maximaal haalbare. Bij de implementatie van een sneltrajectprogramma moeten de uitkomsten geëvalueerd worden. Zo kan er gekeken worden of alle componenten goed uitgevoerd worden. Zo niet, dan kan men in de vorm van bijscholing of verandering van infrastructuur bijsturen tot het programma ingesleten is en zich ontwikkeld heeft tot standaardzorg. resultaten van sneltrajectprogramma s bij colonoperaties In Medline, EMBASE en de Cochrane Library zochten wij naar alle gerandomiseerde en klinische, gecontroleerde studies met een sneltrajectprogramma bij colonoperaties met een prospectieve interventiegroep. De zoekactie, de dataextractie en de kwaliteitsbeoordeling werden door twee onder zoekers (J.W. en S.W.P.), onafhankelijk van elkaar, verricht. De zoekactie leverde 39 publicaties op, waarvan er 34 geexcludeerd werden wegens dubbelpublicatie of inadequate rapportage. De 5 overige studies (publicatieperiode: 1998-2004) betroffen 2 gerandomiseerde studies 7 8 en 3 klinische 2 52 53 gecontroleerde studies (tabel 2). De sneltrajectprotocollen varieerden sterk qua aantal toegepaste componenten. Gemiddeld werden 7,6 (uitersten: 4-10) componenten toegepast; alleen direct mobiliseren en snel starten met orale voeding werden toegepast in alle studies. Preoperatief vloeibare voeding, geen darmvoorbereiding en geen premedicatie en vochtbeperking gedurende de operatie werden minder frequent toegepast. In het bijzonder waren de preoperatieve componenten minder goed vertegenwoordigd. De gemiddelde primaire opnameduur (zonder heropnamen) en de totale opnameduur (inclusief heropnamen binnen 30 dagen) zijn weergegeven in tabel 2. In 4 van de 5 studies ging sneltrajectbehandeling gepaard met een statistisch significant kortere primaire opnameduur. 2 7 52 53 De totale opnameduur werd in 3 studies beschreven en was in alle gevallen statistisch significant korter. 2 7 8 Er is wel gesuggereerd dat een kortere opnameduur leidt tot meer heropnamen, maar in de geïncludeerde studies was er geen opvallend verschil tussen sneltrajectbehandeling en traditionele zorg; het percentage heropname bedroeg respectievelijk 0-21 en 0-18. In tabel 2 zijn eveneens de sterfte en de morbiditeit weergegeven. Behoudens in een studie waarin er statistisch significant minder morbiditeit bij het sneltrajectprogramma was, 2 waren er geen verschillen. tabel 2. Patiëntkarakteristieken, kwaliteit en resultaten van studies naar colonoperaties met een snel traject ( fast track ; FT) of traditionele zorg (TZ) 1e auteur; studie- aantal gemiddelde aantal (%) gemiddelde (mediane) aantal aantal kwaliteit jaar van opzet patiënten, leeftijd patiënten met opnameduur in dagen, FT; TZ patiënten (%) patiënten (%) van de publicatie FT; TZ in jaren, ASA I of II, met heropname, met morbiditeit, studie* FT; TZ FT; TZ 1e opname totaal FT; TZ FT; TZ Anderson; 7 RCT 14; 11 64; 68 13 (93); 10 (91) 4 (3); 7 (7) 4 (3); 7 (7) 0 (0); 0 (0) 4 (29); 5 (45) 4 2003 Delaney; 8 RCT 31; 33 51; 42 19 (61); 26 (79) 5; 6 5; 7 3 (10); 6 (18) 7 (23); 10 (30) 3 2003 Raue; 52 CCT 23; 29 63; 65 12 (52); 21 (72) (4); (7) 1 (4); 2 (7) 4 (17); 7 (24) 2 2004 Bradshaw; 53 CCT 36; 36 63; 60 5; 6 1 (3); 1 (3) 3 (8); 4 (11) 2 1998 Basse; 2 CCT 130; 130 72; 74 78 (60); 100 (77) 3 (2); 10 (8) 6 (2); 13 (10) 27 (21); 16 (12) 33 (25); 72 (55) 3 2004 RCT = gerandomiseerde klinische trial; CCT = gecontroleerde klinische trial; ASA = American Society of Anesthesiologists. * De kwaliteitsbeoordeling kwam tot stand door voor de items randomisatie, consecutiviteit, adequate follow-up van tenminste 30 dagen, onafhankelijke datacollectie en gelijke groepen en behandeling een score te geven van 0 (nee of niet gerapporteerd) of 1 (ja), resulterend in een schaal van 0-5. p-waarde voor het verschil tussen FT- en TZ-groep: < 0,05. In deze publicatie werd alleen vermeld dat de patiënten niet in de klasse ASA IV vielen. Traditionele zorggroep retrospectief in een ander ziekenhuis verzameld. 302

conclusie Sneltrajectprogramma s zijn gericht op minder functieverlies, een sneller herstel met hierdoor een kortere opnameduur en snellere terugkeer naar het normale leven. Het gaat om intensieve, multidisciplinaire programma s, waarbij onder anderen chirurg, anesthesist, verpleegkundige, diëtist en fysiotherapeut nauw samenwerken. De beoordeling van de kosteneffectiviteit van deze programma s heeft twee kanten. Enerzijds worden de kosten voor de verzekeraar en de maatschappij gereduceerd door een kortere opnameduur en eerdere werkhervatting, terwijl anderzijds de kosten voor de ziekenhuizen stijgen: er wordt immers door het ziekenhuis geïnvesteerd in een programma dat leidt tot minder opnamedagen en dus tot een navenant lagere vergoeding door de verzekeraar. Om hiervoor te compenseren zou er een aangepast honorarium moeten komen voor sneltrajectprogramma s. Bij een eerder ontslag is het van belang dat patiënten minimaal in een even goede conditie het ziekenhuis verlaten als voorheen bij traditionele zorg gebeurde: de patiënt kan eerder naar huis omdat hij eerder beter is. Daarom moeten patiënten worden ontslagen aan de hand van duidelijk gedefinieerde ontslagcriteria en moet de mogelijkheid geschapen worden dat patiënten gemakkelijk contact kunnen opnemen met het ziekenhuis, mochten er thuis problemen optreden. Tenslotte resteren de vragen of en hoe dit soort evidencebased perioperatieve programma s breder geïmplementeerd kunnen worden in Nederland en wat de additionele rol 12 55 is van laparoscopische colonoperaties. Leden van de LAFA-studiegroep zijn: Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: W.A.Bemelman en J.F.M.Slors, chirurgen, K.Leendertse en J.Hofland, anesthesiologen, P.M.M.Bossuyt, epidemioloog, J.W.Fuhring, onderzoeksverpleegkundige, en J.Wind, arts-onderzoeker; Academisch Ziekenhuis Maastricht: W.van Gemert, C.H.C.Dejong en N.Bouvy, chirurgen; VU Medisch Centrum, Amsterdam: M.A.Cuesta en D.de Jong, chirurgen, en E.van Zalingen, anesthesioloog; Zaans Medisch Centrum, Zaandam: A.F.Engel, chirurg, E.I.de Stoppelaar, anesthesioloog; Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam: W.F.van Tets en B.A.van Wagensveld, chirurgen, M.J.L.J.van den Elsen, anesthesioloog, en A.Swart, onderzoeksverpleegkundige; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam: M.F. Gerhards en L.Th.de Wit, chirurgen, en M.A.M.Siepel, anesthesioloog. Leden van de ERAS-studiegroep zijn: Academisch Ziekenhuis Maastricht: J.Maessen, onderzoeksverpleegkundige, C.H.C.Dejong en M.F.von Meyenfeldt, chirurgen; Ersta Hospital, Karolinska Institutet, Stockholm, Zweden: J.Hausel, J.Nygren, M.Soop en O.Ljungqvist, chirurgen; Tromsø University Hospital, Tromsø, Noorwegen: K.Lassen en A.Revhaug, chirurgen; Royal Infirmary, Edinburgh, VK: K.C.H.Fearon, chirurg. D.J.Gouma, chirurg en hoofd afd. Heelkunde Academisch Medisch Centrum, gaf commentaar op eerdere versies van het manuscript. H.Willigers en E.Machiels, anesthesiologen, Academisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Anesthesie, Maastricht, hielpen bij de initiële opzet van het ERASprogramma. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de ERASgroep werd tot medio 2005 financieel ondersteund door een unrestricted grant van Nutricia Healthcare. Aanvaard op 19 december 2005 Literatuur 1 Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg. 2000;232:51-7. 2 Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum. 2004; 47:271-7. 3 Basse L, Raskov HH, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel HW, et al. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg. 2002;89:446-53. 4 Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet. 2003;362:1921-8. 5 Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002;183:630-41. 6 Hjort Jakobsen D, Sonne E, Basse L, Bisgaard T, Kehlet H. Convalescence after colonic resection with fast-track versus conventional care. Scand J Surg. 2004;93:24-8. 7 Anderson AD, McNaught CE, MacFie J, Tring I, Barker P, Mitchell CJ. Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg. 2003;90:1497-504. 8 Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, Remzi FH, Hammel J, Fazio VW. Prospective, randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum. 2003;46:851-9. 9 Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinson B, Halverson AL, Remzi FH. Fast track postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg. 2001;88:1533-8. 10 Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, Clarke S, Thorell A, Nygren J, et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg. 2004;91:1138-45. 11 Fearon KC, Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proc Nutr Soc. 2003;62:807-11. 12 Nygren J, Hausel J, Kehlet H, Revhaug A, Lassen K, Dejong CH, et al. A comparison in five European Centres of case mix, clinical management and outcomes following either conventional or fast-track perioperative care in colorectal surgery. Clin Nutr. 2005;24:455-61. 13 Lassen K, Hannemann P, Ljungqvist O, Fearon K, Dejong CH, von Meyenfeldt MF, et al. Patterns in current perioperative practice: survey of colorectal surgeons in five northern European countries. BMJ. 2005;330:1420-1. 14 Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ. 2001;322:473-6. 15 Fearon KC, Ljungqvist O, von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005;24:466-77. 16 Tovar EA, Roethe RA, Weissig MD, Lloyd RE, Patel GR. One-day admission for lung lobectomy: an incidental result of a clinical pathway. Ann Thorac Surg. 1998:65;803-6. 17 Trondsen E, Mjaland O, Raeder J, Buanes T. Day-case laparoscopic fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2000; 87:1708-11. 303

18 Podore PC, Throop EB. Infrarenal aortic surgery with a 3-day hospital stay: a report on success with a clinical pathway. J Vasc Surg. 1999; 29:787-92. 19 Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients: a study of doctor-patient rapport. N Engl J Med. 1964;270:825-7. 20 Daltroy LH, Morlino CI, Eaton HM, Poss R, Liang MH. Preoperative education for total hip and knee replacement patients. Arthritis Care Res. 1998;11:469-78. 21 Kiecolt-Glaser JK, Page GG, Marucha PT, MacCallum RC, Glaser R. Psychological influences on surgical recovery. Perspectives from psychoneuroimmunology. Am Psychol. 1998;53:1209-18. 22 Disbrow EA, Bennett HL, Owings JT. Effect of preoperative suggestion on postoperative gastrointestinal motility. West J Med. 1993;158: 488-92. 23 Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001544. 24 Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2004; 139:1359-64. 25 Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg. 2004;91:1125-30. 26 Caumo W, Hidalgo MP, Schmidt AP, Iwamoto CW, Adamatti LC, Bergmann J, et al. Effect of pre-operative anxiolysis on postoperative pain response in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anaesthesia. 2002;57:740-6. 27 Ljungqvist O, Soreide E. Preoperative fasting. Br J Surg. 2003;90: 400-6. 28 Soop M, Nygren J, Myrenfors P, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;280:E576-83. 29 Nygren J, Thorell A, Jacobsson H, Larsson S, Schnell PO, Hylen L, et al. Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety and oral carbohydrate administration. Ann Surg. 1995;222:728-34. 30 Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001893. 31 Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, Zundert A van, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;321:1493. 32 Schwenk W, Muller JM. Was ist Fast-track -Chirurgie? Dtsch Med Wochenschr. 2005;130:536-40. 33 Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med. 2004;350:2441-51. 34 Kehlet H. Surgical stress response: does endoscopic surgery confer an advantage? World J Surg. 1999;23:801-7. 35 Shea JA, Berlin JA, Bachwich DR, Staroscik RN, Malet PF, McGuckin M, et al. Indications for and outcomes of cholecystectomy: a comparison of the pre and postlaparoscopic eras. Ann Surg. 1998;227: 343-50. 36 Brown SR, Goodfellow PJ, Adam IJ, Shorthouse AJ. A randomised controlled trial of transverse skin crease vs. vertical midline incision for right hemicolectomy. Tech Coloproctol. 2004;8:15-8. 37 Abraham NS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg. 2004;91:1111-24. 38 Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, Billesbølle P, Lund C, Mogensen T, et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized, blinded study. Ann Surg. 2005;241:416-23. 39 Dath D, Park AE. Randomized, controlled trial of bupivacaine injection to decrease pain after laparoscopic cholecystectomy. Can J Surg. 1999;42:284-8. 40 Hannibal K, Galatius H, Hansen A, Obel E, Ejlersen E. Preoperative wound infiltration with bupivacaine reduces early and late opioid requirement after hysterectomy. Anesth Analg. 1996;83:376-81. 41 Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology. 2001;95:531-43. 42 Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med. 1997;336: 1730-7. 43 Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359:1812-8. 44 Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238:641-8. 45 Holte K, Foss NB, Svensen C, Lund C, Madsen JL, Kehlet H. Epidural anesthesia, hypotension, and changes in intravascular volume. Anesthesiology. 2004;100:281-6. 46 Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD004929. 47 Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg. 1995;221:469-76. 48 Jesus EC, Karliczek A, Matos D, Castro AA, Atallah AN. Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD002100. 49 Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses. Ann Surg. 2004;240:1074-84. 50 Stewart BT, Woods RJ, Collopy BT, Fink RJ, Mackay JR, Keck JO. Early feeding after elective open colorectal resections: a prospective randomized trial. Aust N Z J Surg. 1998;68:125-8. 51 Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus nil by mouth after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ. 2001;323:773-6. 52 Raue W, Haase O, Junghans T, Scharfenberg M, Muller JM, Schwenk W. Fast-track multimodal rehabilitation program improves outcome after laparoscopic sigmoidectomy: a controlled prospective evaluation. Surg Endosc. 2004;18:1463-8. 53 Bradshaw BG, Liu SS, Thirlby RC. Standardized perioperative care protocols and reduced length of stay after colon surgery. J Am Coll Surg. 1998;186:501-6. 54 DiFronzo LA, Yamin N, Patel K, O Connell TX. Benefits of early feeding and early hospital discharge in elderly patients undergoing open colon resection. J Am Coll Surg. 2003;197:747-52. 55 Urbach DR, Baxter NN. Reducing variation in surgical care. BMJ. 2005;330:1401-2. Abstract Elective colon surgery according to a fast-track programme In fast-track surgical programmes, a variety of perioperative elements are combined in an intensive multidisciplinary approach for the purpose of preserving the preoperative body composition and organ functions and actively stimulating functional recovery. Such programmes have already been introduced in several surgical procedures. The essence of fast-track colon surgery consists of extensive preoperative counselling, adequate preoperative nutrition with the avoidance of prolonged fasting, a minimum of invasive procedures and anaesthesia, no routine use of drains and nasogastric tubes, adequate perioperative analgesia encompassing high thoracic epidural anaesthesia, rapid mobilisation, rapid resumption of postoperative feeding, and medicinal support with prokinetics and laxatives. A systematic review shows that this programme accelerates recovery and hence shortens the primary and total hospital stay. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:299-304 304