Medicamenteuze behandeling Veerle Labarque 26 november 2015 Overzicht Behandeling van complicaties o lokale intravasculaire coagulatie (LIC) o cellulitis o andere Oorzakelijke behandeling o sirolimus o o sildenafil andere 1
Behandeling van complicaties Lokale Intravasculaire Coagulatie (LIC) Komt vooral voor bij uitgebreide of multipele veneuze, lymfatico-veneuze en capillaire-lymfatico-veneuze malformaties Ejolras et al., J Am Acad Dermatol 1997: 27 patiënten met veneuze malformatie; 88% vertoonde LIC. 2
Lokale Intravasculaire Coagulatie (LIC) endotheliale dysfunctie & stase in veneuze meren trombus vorming lokaal verbruik van stollingsfactoren gestegen D-dimeren en laag fibrinogeen, BP normaal pijnlijke trombose, fleboliet (gecalcifieerde trombus), evtl. bloeding, dissiminated intravascular coagulation (DIC) Lokale Intravasculaire Coagulatie (LIC) Behandeling o LMWH (vb Clexane ); 2x1 mg/kg/d subcutaan o bij bloeding: tranexaminezuur (Exacyl ); 4x25 mg/kg/d PO 3
Lokale Intravasculaire Coagulatie (LIC) Preventie o o o Therapeutische Elastische Kous (TEK), op maat gemaakt - klasse II (of eventueel III) perioperatief LMWH: 0.5 mg/kg/dosis, 1-2x/d, 2 weken vóór tot 2 weken na ingreep chronisch lage dosis LMWH: 0.5 mg/kg/d (anti-xa <0.5 U/ml) o acetylsalicylzuur (Aspirine )? Cellulitis Komt vooral voor bij capillaire-lymfatico-veneuze malformaties tgv chronisch lymfoedeem, toegenomen doorlaatbaarheid huid, veneuze stase Therapeutische Elastische Kous (TEK), op maat gemaakt - best klasse III (30-40 mmhg) indien recidiverend: profylactische antibiotica 4
Andere therapieën: bifosfonaten Jongen, 3 jaar, Gorham-Stout disease Consulteert owv pijnbeeld, wilt niet meer staan/stappen R/ Zoledronaat (Zometa ) 1x/mnd, maand 1-2-3-6-? Oorzakelijke therapie 5
Propranolol? Léauté-Labrèze C et al., NEJM 2008 Sirolimus Meisje, 2 mnd, kaposiform hemangioendothelioma steroïden, Vincristine, embolisatie, sclerotherapie propranolol bevacuzimab vóór start na 10 maand Blatt et al., Pediatr Blood Cancer 2010 6
Sirolimus: werkingsmechanisme? Sirolimus (rapamycin) Hammill et al., Pediatr Blood Cancer 2011 mtor en vasculaire malformaties Perry et al., Arch Dermatol 2007 7
Sirolimus bij vasculaire malformaties Leeftijd (n) diagnose spiegel respons referentie 7m-14j (5) LM, CLVM 10-15 ng/ml resolutie levensbedreigend karakter 1 0-13m (4) LM, VLM 5-15 ng/ml partieel (2), compleet (2) 2 8j BRBNS 1-5 ng/ml verbetering vasculaire massa s; geen GI bloeding 3 19j BRBNS n.a. vermindering vasculaire letsels; geen GI bloeding 4 1 Hammill et al., Pediatr Blood Cancer 2011 2 Lackner et al., Eur J Ped 2015 3 Yuksekkaya et al., Pediatrics 2012 4 Cardoso et al. J Gastroenterol Hepatol 2015 Jongen, 6 jaar, pleuravocht ikv LM vóór start na 2 maand vóór start na 9 maand Hammill et al., Pediatr Blood Cancer 2011 8
Jongen, 2 jaar, macroglossie tgv LVM vóór start na 5 weken Meisje, 1 jaar, met macroglossie tgv LM vóór start na 9 maand Yesil et al., Ann OtoRhinLar 2015 9
Neonaat: VLM, sirolimus + steroïden vóór start na 1 maand na 2 maand Kim et al., Dermatologic Therapy 2015 Klippel-Trenaunay syndroom - CV(L)M Vlahovic et al., Pediatrics 2015 10
Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome Yuksekkaya et al., Pediatrics 2012 Topisch rapamycine 1% vóór na 12 weken Marqués et al., J Am Acad Dermatol 2015 11
Tan et al., Lasers in Surgery and Medicine 2012 Sildenafil meisje, 9 mnd: microcystische lymfaticoveneuse malformatie, idiopathische pulmonale hypertensie - R/ sildenafil Swetman et al., NEJM 2012 12
Sildenafil: werkingsmechanisme? Ghofrani et al., Nature Reviews Drug Discovery 2006 2 de casus: meisje, 15 mnd, LM vóór sclerotherapie na sclerotherapie na 12 weken 4 weken na stop Swetman et al., NEJM 2012 13
Maar vóór na 6 weken Koshy et al., Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015 Langere termijn opvolging % verandering in volume na 20 weken behandeling Danial et al., J Am Acad Dermatol 2014 14
Alternatieve mogelijkheden? Product Dosis Diagnose Vincristine 1.5 mg/m²/dosis IV, 1x/W gegeneraliseerd LM, meestal samen met andere agentia (steroïden) Interferon-2α of interferon-2β 1-3 miljoen E/m²/d eerstelijns-therapie voor Gorham-Stout Disease? Thalidomide (of lenalidomide) enkel experimenteel gebruik AVM Take home message LIC is frequent in veneuze malformaties Denk ook aan compressietherapie! Sirolimus (sildenafil) kan een therapeutische optie zijn voor uitgebreide, symptomatische malformaties indien andere technieken falen 15
16