Centralisatie van chirurgische

Overzichtsartikelen 7 Centralisatie van chirurgische behandeling van oesofaguscarcinoom in de VIKC-regio Oost-Nederland Centralization of surgical treatment of esophageal cancer in the Eastern Netherlands F. van Workum, B.S. Langenhoff, D. Faraj, R. van Eekeren, F.J.H. van den Wildenberg, H.J. Bonenkamp, J.H.W. de Wilt en C. Rosman Samenvatting Er is voldoende bewijs dat er voor hoogcomplexe chirurgische ingrepen een verband bestaat tussen expertise en morbiditeit. Als reactie hierop is de chirurgische behandeling van oesofaguscarcinomen in Nederland de afgelopen jaren gecentraliseerd. In deze studie wordt de centralisatieprocedure in de regio Oost-Nederland van de Vereniging van Integrale Kanker Centra (VIKC) beschreven en worden de resultaten hiervan besproken. Van juni 2005 tot maart 2008 namen 5 ziekenhuizen in deze regio deel aan centralisatie van oesofaguscardiaresecties. Patiënten die tussen januari 2000 en juni 2005 (n=174) een oesofaguscardiaresectie ondergingen (groep 1, vóór centralisatie) werden vergeleken met patiënten die tussen maart 2008 en mei 2009 (n=61) werden geopereerd (groep 2, ná centralisatie). De centralisatieprocedure nam 3 jaar in beslag, mede doordat de participerende partijen verschillende belangen hadden waarover werd onderhandeld. Het gemiddelde geopereerde patiënten nam toe van 7 in de 5 ziekenhuizen vóór centralisatie tot 54 in het Slokdarm Centrum Oost-Nederland ná centralisatie. Het peroperatieve bloedverlies daalde van 1.250 naar 575 ml (p<0,001) en het gevonden lymfeklieren steeg van mediaan 8 naar 11 (p<0,001). Het percentage postoperatieve pneumonieën nam af van 39% naar 23% (p=0,03). De mediane opnameduur op de intensive care en de mediane totale opnameduur daalde respectievelijk van 3 naar 2 dagen (p=0,02) en van 16 naar 10 dagen (p<0,001). De tweejaarsoverleving nam toe van 44% vóór tot 54% ná centralisatie (p=0,10). Concluderend kunnen belangen van zowel verschillende ziekenhuizen als verschillende medische disciplines een centralisatieproces compliceren. De centralisatie van chirurgie voor patiënten met een oesofaguscarcinoom heeft in de regio van het VIKC Oost-Nederland direct na de implementatie geleid tot een significant lagere morbiditeit en een betere overleving. (Ned Tijdschr Oncol 2012;9:298-306) Auteurs: dhr. drs. F. van Workum, arts-assistent chirurgie, afdeling Heelkunde, UMC St Radboud, mw. dr. B.S. Langenhoff, chirurg, afdeling Heelkunde, TweeSteden ziekenhuis, dhr. drs. D. Faraj, chirurg in opleiding, afdeling Heelkunde, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, dhr. drs. R. van Eekeren, chirurg, afdeling Heelkunde, Rijnstate Ziekenhuis, dhr. drs. F.J.H. van den Wildenberg, chirurg, afdeling Heelkunde, Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis, dhr. dr. H.J. Bonenkamp, chirurg, afdeling Heelkunde, UMC St Radboud, dhr. prof. dr. J.H.W. de Wilt, chirurg, afdeling Heelkunde, UMC St Radboud, dhr. dr. C. Rosman, chirurg, afdeling Heelkunde, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. C. Rosman, chirurg, afdeling Heelkunde, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Postbus 9015, 6500 GS, Nijmegen, tel.: 024 365 21 18, e-mailadres: crosman@cwz.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: centralisatie, oesofaguscarcinoom, oesofagusresectie, regionalisatie Key words: centralization, esophageal carcinoma, esophagectomy, regionalization 298

OVERZICHTSARTIKELEN Summary In the literature, a correlation of case volume and outcome has been established for complex surgical procedures. In the Netherlands, this led to centralization of surgical care for patients with esophageal carcinoma. In this study, the procedure of centralization will be described and the changes in outcome will be presented. The results of 174 patients with esophageal cancer treated in 5 regional hospitals between January 2000 and June 2005 (group 1, pre-centralization) and 61 patients treated between March 2008 and May 2009 in the Esophageal Centre Eastern Netherlands (ECEN) (group 2, post-centralization), were compared. Centralization took 3 years of negotiations, primarily because different parties had different interests. The mean number of operated patients per centre in- creased from 7 in 5 centres before centralization, to 54 patients per year in the ECEN. Median blood loss decreased significantly from 1,250 to 575 ml (p<0.001) and the median number of harvested lymph nodes increased from 8 to 11 per patient (p<0.001). The incidence of postoperative pneumonia decreased from 39% to 23% (p=0.03). Median intensive care hospital stay decreased from 3 to 2 days (p=0.02) and from 16 to 10 days (p<0.001) respectively. Two year survival increased from 44% to 54% (p=0.10). In conclusion, the centralization process was complicated and lengthened by different interests of different medical parties and hospitals. Centralization of esophagectomy was successfully implemented in the Eastern part of the Netherlands. It has resulted in decreased morbidity and increased survival. Inleiding De incidentie van oesofaguscarcinoom neemt de laatste decennia toe. In 1989 werd bij bijna 700 patiënten in Nederland een oesofaguscarcinoom vastgesteld, terwijl de diagnose in 2009 bij ruim 1.900 patiënten werd gesteld. 1 De in opzet curatieve behandeling bestaat uit oesofaguscardiaresectie (OCR) met lymfeklierdissectie, buismaagreconstructie en oesofagogastrostomie. Sinds 2009 wordt deze behandeling, op basis van de resultaten van de Nederlandse CROSS-studie, gecombineerd met neoadjuvante chemoradiatietherapie bestaande uit wekelijks carboplatin en paclitaxel gedurende 5 weken met simultane radiotherapie (41,4 Gy in 23 fracties, 5 dagen per week). 2 De morbiditeit van een OCR is aanzienlijk en de vijfjaarsoverleving varieert van ongeveer 50% voor stadium II tot 20% voor stadium III. 3,4 Er is voldoende bewijs dat er bij complexe chirurgische ingrepen een verband bestaat tussen expertise en morbiditeit en mortaliteit. Zowel ervaring van de chirurg als ervaring van het behandelcentrum hebben een positief effect op de resultaten. 5-9 Er is berekend dat het mortaliteitsverschil tussen hoogvolume- en laagvolumeziekenhuizen bij de behandeling van oesofaguscarcinoom voor 46% werd verklaard door de expertise van de individuele chirurg, terwijl de overige 54% kon worden toegeschreven aan ziekenhuisgerelateerde factoren, waaronder de expertise van de rest van het behandelteam. 5 In 2007 besloot de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar aanleiding van deze gegevens dat OCR s alleen nog in centra mochten plaatsvinden die meer dan 10 operaties per jaar verrichtten. Omdat niet alle ziekenhuizen in Nederland aan deze nieuwe volumenorm voldeden, heeft dit in het hele land geleid tot samenwerkingsafspraken tussen ziekenhuizen. Ook in de regio Oost-Nederland van de Vereniging van Integrale Kanker Centra (VIKC) werd de chirurgische behandeling van patiënten met een oesofaguscarcinoom gecentraliseerd. In dit artikel wordt de centralisatieprocedure beschreven en worden de uitkomsten met betrekking tot morbiditeit en mortaliteit van OCR s vóór en na centralisatie vergeleken. Patiënten en methoden Centralisatie in de VIKC-regio Oost-Nederland Er werd retrospectief onderzocht hoe de centralisatie was verlopen en welke afspraken er tussen de deelnemende centra werden gemaakt. Daarnaast was er aandacht voor factoren die de centralisatieprocedure compliceerden of de voortgang van het proces vertraagden. Patiënten Alle patiënten die een OCR ondergingen in 1 van de 5 ziekenhuizen, die meededen aan de centralisatie, werden geïncludeerd. De inclusieperiodes liepen van januari 2000 tot en met juni 2005 (vóór centralisatie: groep 1) en van maart 2008 tot en met mei 2009 (na centralisatie: groep 2). 299

7 patiënten 01-03-2008 t/m 30-06-2009 n=205 patiënten geschikt voor resectie na multidisciplinair overleg geschikt n=63 niet geschikt n=142 resectie uitgevoerd gereseceerd n=61 inoperabel n=2 transhiataal n=54 transthoracaal n=7 Figuur 1. Schematische weergave van het patiënten beoordeeld en behandeld in het Slokdarm Centrum Oost-Nederland. Patiëntgegevens De patiëntgegevens werden zowel voor als na centralisatie retrospectief verzameld. Deze gegevens omvatten de patiënt-, tumor- en behandelingskenmerken, evenals de complicaties, morbiditeit en mortaliteit. De gegevens met betrekking tot stadiëring en overleving werden aangevuld met de gegevens verstrekt door het datacentrum van het VIKC Oost-Nederland. Uitkomstmaten Primaire uitkomstmaten waren de postoperatieve complicaties (onder andere pneumonie, pneumothorax, recurrensletsel, naadlekkage) en ziekenhuismortaliteit. Daarnaast werd een analyse verricht van de neoadjuvante behandeling, de duur van de mechanische beademing, duur van de opname op de intensive care (IC), duur van de ziekenhuisopname en de tweejaarsoverleving. Statistische analyse Voor de analyse van de database werd gebruik gemaakt van SPSS 16. De T-test voor onafhankelijke groepen werd gebruikt om te berekenen of normaal verdeelde, continue variabelen verschilden tussen de 2 groepen. Wanneer continue variabelen niet normaal waren verdeeld, werd de Mann-Whitney U-test gebruikt. Met de Chi-kwadraattest werd de relatie tussen 2 dichotome variabelen berekend. Voor de overlevingsanalyse werd gebruik gemaakt van de Kaplan-Meiermethode met logrank-test. Resultaten Centralisatie In de VIKC-regio Oost-Nederland werden patiënten met een oesofagus- en cardiacarcinoom in de periode voorafgaand aan de centralisatie (januari 2000-juni 2005) geopereerd in 6 ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen hadden ieder een eigen beleid ten aanzien van patiëntselectie, (neo)adjuvante therapie en perioperatieve zorg. Van mei 2005 tot maart 2008 was er sprake van een overgangsfase. In deze overgangsfase werd geprobeerd om afspraken te maken op welke locatie de OCR s zouden moeten worden geconcentreerd. Deze gesprekken waren, ook na een retrospectieve analyse van morbiditeit, mortaliteit en overleving van ieder van de ziekenhuizen afzonderlijk, zonder resultaat tot medio 2007. Nadat de IGZ in 2007 een minimum OCR s van 10 per jaar had vastgesteld en er slechts 2 ziekenhuizen op dat moment voldeden aan deze minimumnorm, werd besloten om de OCR s in deze 2 ziekenhuizen te concentreren. Gezamenlijk met deze afspraak is ook een afspraak over de verdeling van pancreasresecties in de VIKC-regio gemaakt. Eén ziekenhuis kon zich niet vinden in deze besluitvorming en besloot om door te gaan met het verrichten van slokdarmresecties. De patiënten uit dit ziekenhuis werden voor dit onderzoek geëxcludeerd. Met de overige 5 ziekenhuizen werden afspraken over verwijzingen gemaakt en werden gezamenlijke perioperatieve protocollen geïmplementeerd. Vanaf 300

OVERZICHTSARTIKELEN Tabel 1. Patiënteigenschappen. Patiënteigenschappen Voor centralisatie Na centralisatie p-waarde patiënten %/range patiënten %/range patiënten 174 61 leeftijd gemiddeld 62 30-84 62 43-79 NS geslacht man 129 74,1 51 83,6 vrouw 45 25,9 10 16,4 NS ASA-classificatie 1 28 16,1 15 24,6 2 86 49,4 35 57,4 3 16 9,1 6 9,8 4 1 0,6 - - NS onbekend 43 24,7 5 8,2 neoadjuvante therapie ja 14 8,0 32 52,5 nee 159 91,4 29 47,5 <0,001 onbekend 1 0,6 - - benadering THE 143 82,2 54 88,5 TTE 30 17,2 7 11,5 NS onbekend 1 0,6 - - klinisch stadium 0 1 0,6 - - I 17 9,8 3 4,9 II 63 36,2 18 29,5 III 25 14,4 19 31,1 IV 8 4,6 4 6,6 NS onbekend 60 34,5 17 27,9 histologie adenocarcinoom 137 78,7 48 78,7 plaveiselcelcarcinoom 37 21,3 13 21,3 NS NS=niet significant, ASA= American Society of Anesthesiologists, THE=transhiatale oesofagectomie, TTE=transthoracale oesofagectomie. 301

7 Tabel 2. Operatie- en opnameparameters. Parameters Voor centralisatie Na centralisatie p-waarde mediaan range mediaan range operatieduur (min) 225 100-470 214 120-420 0,61 bloedverlies (ml) 1.250 100-9.000 575 150-2.500 <0,001 opnameduur (dagen) 16 8-123 10 6-83 <0,001 IC-opnameduur 3 1-64 2 0-22 0,02 detubatie 0,07 <24 uur (%) 43,1 62,3 >24 uur (%) 35,6 27,9 radicale resectie 0,16 ja (%) 74,7 83,6 nee (%) 25,3 16,4 uitgenomen LK 8 0-37 11 0-24 <0,001 tumorpositieve LK 2 0-15 0 0-20 0,16 IC=intensive care, LK=lymfeklieren. 1 maart 2008 werd daarmee het Slokdarm Centrum Oost-Nederland (SCON) operationeel. Het SCON kent een eigen aanmeldingsprocedure en een wekelijkse multidisciplinaire bespreking, waarin alle aangeboden patiënten met een oesofagus- of cardiacarcinoom worden besproken. Voor iedere individuele patiënt wordt multidisciplinair een behandelplan opgesteld. Patiënten die in aanmerking komen voor resectie, worden vervolgens geopereerd op 1 van de 2 locaties van het SCON, te weten het UMC St Radboud of het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen. Het gemiddelde OCR s dat per jaar werd verricht per centrum steeg van 7 (range 4-12) vóór centralisatie naar 54 (26 respectievelijk 28 operaties per jaar per locatie) na centralisatie. In Figuur 1 op pagina 301 staat het totaal patiënten dat werd beoordeeld en operatief behandeld in het SCON. Studiepopulatie Voor analyse van de uitkomsten van de centralisatie werden er in totaal 235 patiënten geïncludeerd, waarvan 174 geopereerd in de periode voorafgaand aan de centralisatie (groep 1) en 61 na de centralisatie (groep 2). In groep 1 werden 14 patiënten (8,0%) neoadjuvant behandeld, in groep 2 waren dit 32 patiënten (52,5%; p<0,001). Ook de neoadjuvante behandelingsstrategie verschilde tussen de 2 groepen. In groep 1 bestond de neoadjuvante behandeling bij 10 patiënten uit alleen chemotherapie en bij 4 patiënten uit alleen radiotherapie. In groep 2 werden 7 patiënten neoadjuvant behandeld met alleen chemotherapie en 25 patiënten met chemoradiatietherapie. Overige patiëntkarakteristieken verschilden niet statistisch significant tussen beide groepen (zie Tabel 1). Operatieparameters Het peroperatieve bloedverlies daalde significant van mediaan 1.250 ml (range 100-9.000 ml) in groep 1 naar mediaan 575 ml (range 150-2.500 ml) in groep 2 (p<0,001) (zie Tabel 2). De operatietijd was niet statistisch significant verschillend tussen beide groepen. Vroege complicaties en opnamegegevens Het percentage postoperatieve pneumonieën daalde statistisch significant, van 38,8% voor centralisatie tot 23,0% na centralisatie (p=0,03). Het percentage overige postoperatieve complicaties en het percentage patiënten dat een heroperatie onderging, was niet statistisch significant verschillend (zie Tabel 3). Patiënten werden statistisch significant korter opgenomen op de intensive care: mediaan 3 dagen in 302

OVERZICHTSARTIKELEN Tabel 3. Ziekenhuismortaliteit en vroege complicaties. Parameters Voor centralisatie Na centralisatie p-waarde patiënten % patiënten % ziekenhuismortaliteit 11 6,3 1 1,6 0,19 heroperatie 32 18,4 6 9,8 0.12 pneumothorax 18 10,3 8 13,1 0,55 pneumonie 62 38,8 14 23,0 0,03 naadlekkage 44 25,3 13 21,3 0,53 recurrensletsel 18 8,6 5 8,2 0,92 splenectomie 6 3,4 3 4,9 0,70 groep 1 en 2 dagen in groep 2 (p=0,02). Het percentage patiënten dat binnen 24 uur kon worden gedetubeerd, steeg van 43,1% naar 62,3% (p=0,07). De mediane opnameduur daalde na centralisatie van 16 (range 8-123) naar 10 (range 6-83) dagen (p<0,001) (zie Tabel 2, pagina 302). Pathologie Het mediane uitgenomen lymfeklieren nam toe van 8 vóór tot 11 na centralisatie (p<0,001). Het percentage microscopisch radicale resecties steeg van 74,7 tot 83,6 (p=0,16) (zie Tabel 2). Overleving De ziekenhuismortaliteit daalde van 6,3% naar 1,6% (p=0,19). De tweejaarsoverleving steeg van 44,3% in groep 1 naar 54,3% in groep 2 (p=0,10) (zie Figuur 2). Beschouwing In de VIKC-regio Oost-Nederland werd de centralisatie van oesofaguschirurgie gerealiseerd door de oprichting van het SCON, met een wekelijkse multidisciplinaire patiëntbespreking en gestandaardiseerde (peri)operatieve protocollen. Dit onderzoek toont aan dat centralisatie tot een statistisch significante vermindering van de morbiditeit heeft geleid. Het hele centralisatieproces heeft 3 jaar geduurd. Allereerst werd onderzocht of grote verschillen tussen de ziekenhuizen in volume of kwaliteit van uitkomsten een reden was om patiënten te verwijzen naar het ziekenhuis met het hoogste volume of de beste resultaten. 10,11 Uit de retrospectieve analyse bleek echter dat de verschillen tussen de ziekenhuizen zodanig klein waren, dat er op basis van deze gegevens geen ziekenhuizen met de beste resultaten konden worden aangewezen. Bij de chirurgen van de deelnemende ziekenhuizen waren er zorgen over het verlies van expertise op het gebied van slokdarmchirurgie. Ook de gedeelde besluitvorming met onder andere chirurgen, medisch oncologen en MDL-artsen heeft bijgedragen aan de lange centralisatieduur. Daarnaast waren alle behandelaars bezorgd dat zij nog meer patiëntcategorieën zouden gaan verliezen met de centralisatie van andere hoogcomplexe aandoeningen. Ten slotte bleken geografische ligging, reisafstand en behandeling van patiënten in een vreemd ziekenhuis eveneens argumenten waardoor een besluit niet snel is genomen. Uiteindelijk is gekozen om niet alleen de OCR s, maar ook pancreas- en leverresecties te centraliseren, waarmee, tezamen met het besluit van de minister om een minimum van 10 resecties per jaar per ziekenhuis vast te stellen, medio 2007 de centralisatie een feit was. Het patiënten per centrum nam toe van gemiddeld 7 naar gemiddeld 54 per jaar. In de literatuur is het positieve effect van een groot operaties per chirurg en een groot operaties per ziekenhuis al vaker beschreven. 8,9,12-15 Wouters et al. onderzochten het effect van centralisatie van oesofaguschirurgie naar aanleiding van de centralisatie in de regio van het Integraal Kankercentrum West. 16 In deze studie werden de behandeluitkomsten en overleving van 303

7 1,0 voor centralisatie na centralisatie cumulatieve overleving (%) 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 maanden 0 6 12 18 24 voor centralisatie 174 145 117 93 76 na centralisatie 61 58 48 41 33! p=0,10 0,00 6,00 12,00 18,00 24,00 follow-up (maanden) Figuur 2. Tweejaarsoverleving. patiënten voor centralisatie (n=342) en na centralisatie (n=213) vergeleken. Centralisatie leidde in deze populatie tot een significante afname van de opnameduur en de ziekenhuismortaliteit en een significante stijging van de tweejaarsoverleving van 44% naar 54%. Ook in deze studie werd een statistisch significante verkorting van de opnameduur op de IC en in het ziekenhuis vastgesteld. Hoewel de kosteneffectiviteit van centralisatie in dit onderzoek niet is onderzocht, is het goed denkbaar dat de verbeterde zorg en verminderde morbiditeit in combinatie met de logistieke voordelen tot een kostenbesparing heeft geleid. Hoewel er relatief veel publicaties zijn over de relatie tussen volume en behandelingsuitkomsten, zijn er nog maar enkele publicaties waarin de morbiditeit en mortaliteit voor en na centralisatie zijn vergeleken bij patiënten die een OCR ondergingen in verband met een maligniteit. 16-19 Twee van deze retrospectieve studies rapporteerden een lagere morbiditeit en een hoger overlevingspercentage, nadat was gecorrigeerd voor verstorende variabelen. 16,17 Naar aanleiding van de vraag in hoeverre strengere patiëntselectie na centralisatie de overlevingsverschillen kan verklaren, werd in de regio Eindhoven onderzoek verricht naar overlevingsuitkomsten bij alle patiënten die met oesofaguscarcinoom werden gediagnosticeerd. 17 Een strengere patiëntselectie kon het gevonden, statistisch significante overlevingsverschil niet verklaren, omdat ook de niet-geopereerde patiënten in deze studie werden geïncludeerd en een overlevingswinst in de gehele groep werd gevonden. Het is aannemelijk dat de in onze studie geconstateerde verlaging van perioperatieve morbiditeit en verbetering van overleving na centralisatie wordt veroorzaakt door een verhoogde operatieve en perioperatieve kwaliteit van zorg. Deze hypothese wordt door ons onderzoek gesteund, doordat de kwaliteit van de operaties meetbaar toenam. Het peroperatieve bloedverlies werd gehalveerd en het mediane gevonden lymfeklieren nam statistisch significant toe van 8 vóór centralisatie naar 11 na centralisatie. Dit ondanks de stijging in het percentage patiënten dat preoperatief chemoradiatietherapie onderging. Het verwijderde lymfeklieren is tevens van belang, omdat er aanwijzingen zijn dat het verwijderde lymfeklieren van invloed is op de prognose bij patiënten die een OCR ondergaan. 20-22 Hoewel de voordelen van centralisatie duidelijk uit de resultaten van deze studie blijken, heeft deze studie ook enkele beperkingen. Naast het retrospectieve karakter werden in de groep na centralisatie significant meer patiënten neoadjuvant behandeld, omdat deze 304

OVERZICHTSARTIKELEN Aanwijzingen voor de praktijk 1. Oesofaguscardiaresecties behoren tot een groep hoogcomplexe chirurgische ingrepen en gaan gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. 2. Hoogcomplexe chirurgische ingrepen dienen in een centrum plaats te vinden waar voldoende expertise aanwezig is op het gebied van dergelijke ingrepen. 3. Centralisatie van de chirurgische behandeling van het oesofaguscarcinoom leidt tot een significant lagere morbiditeit en een verbeterde eenjaarsoverleving. 4. Belangen van zowel verschillende ziekenhuizen als verschillende medische disciplines kunnen een centralizatieproces compliceren. therapie werd geïmplementeerd in het kader van het CROSS-onderzoek. Mogelijk heeft dit tot een overlevingswinst geleid voor de patiënten die neoadjuvant zijn behandeld. Ook een tijdsgebonden diagnostische verbetering zou tot vertekening kunnen leiden, bijvoorbeeld doordat maligniteiten in een eerder stadium zouden kunnen worden gediagnosticeerd en behandeld. Hierdoor lijken de patiënten langer te overleven, hoewel het moment van overlijden niet is veranderd ( lead time bias ). In deze studie lijkt hiervan overigens geen sprake te zijn, aangezien er na centralisatie juist meer patiënten met hogere tumorstadia werden geopereerd dan in de periode voor centralisatie. Ten slotte is het mogelijk dat een verbetering in de perioperatieve zorg door het invoeren van een gemeenschappelijk perioperatief protocol ook heeft bijgedragen aan de verlaging van de postoperatieve morbiditeit. Op dit moment staat nog ter discussie of een verdere centralisatie tot nog minder morbiditeit en meer overlevingswinst zal leiden. Er zijn publicaties waarin de auteurs suggereren dat een hoger resecties per jaar tot nog betere behandelingsresultaten leidt. 23,24 Twee verschillende onderzoeksgroepen poogden een antwoord te vinden op de vraag wat een geschikte afkapwaarde zou zijn. 10,25 Beide groepen concludeerden onafhankelijk dat deze afkapwaarde minstens 20 resecties per centrum per jaar zou moeten bedragen. Het minimum OCR s dat per jaar in een centrum in Nederland moet worden verricht, is sinds 1 januari 2012 opgehoogd tot 20. Door deze maatregel zal een substantieel ziekenhuizen deze ingreep in de nabije toekomst niet meer (mogen) verrichten en zal het resecties in de overblijvende centra verder stijgen. Mogelijk leidt dit tot een verdere afname van morbiditeit, mortaliteit en kosten voor patiënten die een oesofaguscardiaresectie ondergaan. Conclusie Belangen van zowel verschillende ziekenhuizen als verschillende medische disciplines kunnen een centralisatieproces compliceren. Centralisatie van chirurgie voor patiënten met een oesofaguscarcinoom heeft in de regio van het VIKC Oost-Nederland direct na de implementatieperiode van 3 jaar geleid tot een significant lagere morbiditeit en een betere overleving. Dankwoord Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Nijmegen, en alle chirurgen die de patiënten uit deze studie hebben geopereerd. Referenties 1. Incidentiecijfers Nederlandse Kankerregistratie. http://www.iknl.nl/ page.php?nav_id=298&id=3244 (bekeken op 27 september 2012). 2. Van Hagen P, Hulshof MC, Van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366(22):2074-84. 3. Orringer MB, Marshall B, Chang AC, et al. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg 2007; 246:363-72. 4. Portale G, Hagen JA, Peters JH, et al. Modern 5-year survival of resectable esophageal adenocarcinoma: single institution experience with 263 patients. J Am Coll Surg 2006;202:588-96. 305

7 5. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003;349:2117-27. 6. Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg 2007;94:145-61. 7. Migliore M, Choong CK, Lim E, et al. A surgeon s case volume of oesophagectomy for cancer strongly influences the operative mortality rate. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:375-80. 8. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002;346:1128-37. 9. Van Lanschot JJ, Hulscher JB, Buskens CJ, et al. Hospital volume and hospital mortality for esophagectomy. Cancer 2001;91:1574-8. 10. Wouters MW, Krijnen P, Le Cessie S, et al. Volume- or outcomebased referral to improve quality of care for esophageal cancer surgery in The Netherlands. J Surg Oncol 2009;99:481-7. 11. Courrech Staal EF, Van Coevorden F, Cats A. Outcome of low-volume surgery for esophageal cancer in a high-volume referral center. Ann Surg Oncol 2009;16:3219-26. 12. Gillison EW, Powell J, McConkey CC, et al. Surgical workload and outcome after resection for carcinoma of the oesophagus and cardia. Br J Surg 2002;89:344-8. 13. Rouvelas I, Jia C, Viklund P, et al. Surgeon volume and postoperative mortality after oesophagectomy for cancer. Eur J Surg Oncol 2007;33: 162-8. 14. Courrech Staal EF, Wouters MW, Boot H, et al. Quality-of-care indicators for oesophageal cancer surgery: a review. Eur J Surg Oncol 2010;36:1035-43. 15. Obertop H. [Practice makes perfect. The favourable effect of experience on the outcome of care]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1327-9. 16. Wouters MW, Karim-Kos HE, Le Cessie S, et al. Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol 2009;16:1789-98. 17. Van de Poll-Franse LV, Lemmens VE, Roukema JA, et al. Impact of concentration of oesophageal and gastric cardia cancer surgery on long-term population-based survival. Br J Surg 2011;98:956-63. 18. Branagan G, Davies N. Early impact of centralization of oesophageal cancer surgery services. Br J Surg 2004;91:1630-2. 19. Al-Sarira A, David G, Willmott S, et al. Oesophagectomy practice and outcomes in England. Br J Surg 2007;94:585-91. 20. Groth SS, Virnig BA, Whitson BA, et al. Determination of the minimum number of lymph nodes to examine to maximize survival in patients with esophageal carcinoma: data from the Surveillance Epidemiology and End Results database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139(3):612-20. 21. Hu Y, Hu C, Zhang H, et al. How does the number of resected lymph nodes influence TNM staging and prognosis for esophageal carcinoma? Ann Surg Oncol 2010;17(3):784-90. 22. Peyre CG, Hagen JA, DeMeester SR, et al. The number of lymph nodes removed predicts survival in esophageal cancer: an international study on the impact of extent of surgical resection. Ann Surg 2008; 248(4):549-56. 23. Christian CK, Gustafson ML, Betensky RA, et al. The Leapfrog volume criteria may fall short in identifying high-quality surgical centers. Ann Surg 2003;238:447-57. 24. Meguid RA, Weiss ES, Chang DC, et al. The effect of volume on esophageal cancer resections: what constitutes acceptable resection volumes for centers of excellence? Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:23-9. 25. Metzger R, Bollschweiler E, Vallböhmer D, et al. High volume centers for esophagectomy: what is the number needed to achieve low postoperative mortality? Dis Esophagus 2004;17:310-4. Ontvangen 9 december 2011, geaccepteerd 2 april 2012. 306