Hersenbeschadiging na sepsis en delier op de IC Lange termijn gevolgen van IC behandeling! Mathieu van der Jagt Intensive Care Volwassenen, Erasmus MC Rotterdam m.vanderjagt@erasmusmc.nl
Er is meer dan levend van de IC naar de afdeling gaan IC geraken
Is lange termijn problematiek (restschade zoals hersenschade) na IC opname belangrijk? A. ja, lange termijn beperkingen zijn een groeiend probleem doordat steeds meer patiënten de IC levend verlaten B. nee, door de vergrijzing stijgt de mortaliteit op de IC en degenen die de IC overleven zijn relatief gezond zonder veel restproblemen
Betere overleving na IC behandeling Esteban et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Betere overleving na IC behandeling odds ratio mortaliteit 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 REF 1.01 * 0.83 0,00 1998 2004 2010 *0.83 (0.75-0.93) Esteban et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Is lange termijn problematiek (restschade zoals hersenschade) na IC opname belangrijk? A. ja, lange termijn beperkingen zijn een groeiend probleem doordat steeds meer patiënten de IC levend verlaten
Overlevers na IC opname hebben dezelfde prognose als andere ziekenhuis patiënten A. ja B. nee
Esteban et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Esteban et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Esteban et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Overlevers na IC opname hebben dezelfde prognose als andere ziekenhuis patiënten! B. nee
Waarom is lange termijn belangrijk (inclusief hersenbeschadiging) overleving beter behandeling > invloed lange termijn
Cognitieve functie stoornissen na IC opname A. Zijn zeldzaam, vaker voorkomend zijn verminderde ADL functies na IC opname B. Komen zeer vaak voor, vaker dan ADL stoornissen (functionele beperkingen)
ARDS network trial. NEJM 2006
ARDS network trial. NEJM 2006
Mikkelsen et al. Am J Resp Crit Care Med 2012
Jackson et al. Am J Resp Crit Care Med 2010
Jackson et al. Am J Resp Crit Care Med 2010
Jackson et al. Am J Resp Crit Care Med 2010
Cognitieve functie stoornissen na IC opname! B. Komen zeer vaak voor, vaker dan ADL stoornissen (functionele beperkingen)
Waarom is lange termijn belangrijk (inclusief hersenbeschadiging) overleving beter behandeling > invloed lange termijn
Waarom is lange termijn belangrijk (inclusief hersenbeschadiging) overleving beter behandeling > invloed lange termijn epidemiologie van hersenschade na IC
Functionele stoornissen (ADL) en cognitieve achteruitgang die worden vastgesteld na IC opname: A. worden in belangrijke mate door de IC opname zelf veroorzaakt B. worden voornamelijk bepaald door comorbiditeit die al aanwezig was voor de IC opname. De IC opname zelf speelt niet zo n belangrijke rol.
Sharshar et al. ICM 2007
Iwashyna et al. JAMA 2010
Iwashyna et al. JAMA 2010
Iwashyna et al. JAMA 2010
Iwashyna et al. JAMA 2010
ADL beperkingen Iwashyna et al. JAMA 2010
ADL beperkingen Iwashyna et al. JAMA 2010
sepsis ADL beperkingen Iwashyna et al. JAMA 2010
sepsis ADL beperkingen Iwashyna et al. JAMA 2010
Iwashyna et al. JAMA 2010
Shah et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Shah et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Shah et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Shah et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Shah et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
Shah et al. Am J Resp Crit Care Med 2013
ziektelast dood chronische ziekten (bv cardiaal) tijd
ziektelast dood SEPSIS chronische ziekten (bv cardiaal) tijd
ziektelast dood SEPSIS chronische ziekten (bv cardiaal) tijd
ziektelast dood SEPSIS chronische ziekten (bv cardiaal) tijd
Functionele stoornissen (ADL) en cognitieve achteruitgang die worden vastgesteld na IC opname: A. worden in belangrijke mate door de IC opname zelf veroorzaakt
Cognitieve achteruitgang die worden vastgesteld na IC opname: A. zijn veel voorkomend maar mild; in elk geval niet dermate erg als bijv beginnend Alzheimer B. zijn veelvoorkomend en ernstig; veelal vergelijkbaar met beginnend Alzheimer
Pandharipande et al. NEJM 2013
Cognitieve achteruitgang die worden vastgesteld na IC opname:! B. zijn veelvoorkomend en ernstig; veelal vergelijkbaar met beginnend Alzheimer
IC delirium: A. langere duur delirium toont associatie met cognitieve schade EN mortaliteit B. langere duur delirium wel associatie met cognitieve schade na IC opname, maar hogere mortaliteit alleen afhankelijk van OF je delirium ontwikkelt (duur maakt voor mortaliteit niet uit)
Pandharipande et al. NEJM 2013
Pandharipande et al. NEJM 2013
Pandharipande et al. NEJM 2013
Pandharipande et al. NEJM 2013
Salluh et al Crit Care 2010
Salluh et al Crit Care 2010
Shehabi et al. Crit Care Med 2010
IC delirium: A. langere duur delirium toont associatie met cognitieve schade EN mortaliteit
Waarom is lange termijn belangrijk (inclusief hersenbeschadiging) overleving beter behandeling > invloed lange termijn epidemiologie van hersenschade na IC pathofysiologie hersenschade op de IC therapeutische opties hersenschade?
Semmler et al. J Neuroinflammation 2008
Semmler et al. J Neuroinflammation 2008
Taccone et al. Crit Care
Taccone et al. Crit Care
Taccone et al. Crit Care
Pfister et al. Crit Care 2008
Crit Care 2012
Lancet 2003
Lancet 2003
autoregulatie overview
Van Gool et al. Lancet 2010
Van Gool et al. Lancet 2010
Waarom is lange termijn belangrijk (inclusief hersenbeschadiging) overleving beter behandeling > invloed lange termijn epidemiologie van hersenschade na IC pathofysiologie hersenschade op de IC therapeutische opties hersenschade?
delirium
cognitief verval delirium mortaliteit
Awake Breathing - cognitief verval screening, preventie, managen - delirium - mortaliteit mobiliseren
Awake Breathing - cognitief verval screening, preventie, managen - delirium - mortaliteit mobiliseren
Awake Breathing licht sederen benzodiazepines niet te veel weaning verkorten SDD screening, preventie, managen screenen delier slaaphygiene medicatie protocol apotheker mobilisatie beleid mobiliseren pijn-agitatie-delier afstemmen
Screeningsuitslag: delirium (CAM-ICU of ICDSC)! =ACUUT HERSENFALEN * zie lijst van deliriogene medicatie in protocol ** zie protocol: slaaphygiene bevorderende maatregelen *** zie protocol: medicamenteuze behandeling delirium Op de IC EVALUEER EN BEHANDEL! NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING 4 H s 4 T s Hypotensie: cardiaal, hypovolemie, shock Hypo/Hyper-electrolyten, hyper-ureum, bili, ammoniak etc Hypoxemie en andere respiratoire problemen Hypo-mobiliteit (geen vroege mobilisatie) Toxisch: medicatie*, benzodiazepines, endocriene oorzaken Temperatuur: koorts of hypothermie bij sepsis, abces. Sluit blaasretentie uit. Trillen: bij onttrekking van alcohol, benzodiazepines, andere drugs Te wakker of Te slaperig: optimaliseer slaaphygiene**, of verlaag juist sedatie Acuut reversibele oorzaken? Bijvoorbeeld: -blaasretentie -alcohol onttrekking -hypovolemie -hypoxemie -hypokaliemie ea electrolyten -etc JA NEE Medicamenteuze behandeling: antipsychoticum*** JA (HER)EVALUEER EN BEHANDEL! Behandel acuut reversibele oorzaken Screeningsuitslag (nog steeds) positief? =delirium?
conclusies betere survival overlevers wel KWETSBARE groep vaak cognitieve achteruitgang+ ADL IC opname: enorme impact QOL+cognitie cognitieve stoornissen ERNSTIG elke dag DELIRIUM: mortaliteit en cognitie! pathofysiologie nog niet volledig opgehelderd
Zoran Trogrlic