Includeer hem maar in de studie. De familie is onderweg!

Includeer hem maar in de studie. De familie is onderweg! Ethiek van toestemming voor onderzoek in spoedeisende situaties dr Erwin J.O. Kompanje Department of Intensive Care

Spoedeisend onderzoek op intensive care en SEH

Spoedeisend onderzoek op intensive care en SEH Onderzoek bij patienten met acute, ernstige en veelal levensbedreigende aandoeningen 1. De meeste patienten hebben een verlaagd of afwezig bewustzijn en zijn instabiel (e.g. circulatiestilstand, shock, ernstige sepsis, CVA, tshl) 2. De behandeling (regulier of experimenteel) moet veelal gestart worden binnen korte tijd na het ontstaan van de aandoening, hetgeen vragen van toestemming (aan naasten) problematisch maakt

Spoedeisend onderzoek op intensive care en SEH Specifieke ethische aspecten van spoedeisend onderzoek: 1. Spoedeisende karakter 2. Beslissingsonbekwaamheid van de patienten (en mogelijk ook de naasten) 3. Kort therapeutisch time frame 4. Mogelijk afwijkende risk/benefit afweging (bijwerkingen kunnen gemakkelijker geaccepteerd worden bij levensbedreigende aandoeningen)

Vormen van consent bij beslissingsonbekwame patienten in spoedeisende situaties 1. Deferred patient consent 2. Deferred proxy consent 3. Waiver of consent 4. Independent physician consent 5. Presumed consent

WMO, artikel 4 Verbod van wetenschappelijk onderzoek met...wilsonbekwame meerderjarigen, tenzij... * Onderzoek mede aan proefpersoon ten goede kan komen * Risico s verwaarloosbaar en bezwaren minimaal * Niet mogelijk dan met medewerking van de categorie waartoe de proefpersoon behoort

WMO, maart 2006 Department of Intensive Care Adults Indien het wetenschappelijk onderzoek alleen kan worden uitgevoerd in noodsituaties waarin de ingevolge het eerste lid vereiste toestemming niet kan worden gegeven, en ten goede kan komen aan de persoon die in die noodsituatie verkeert, kunnen handelingen ter uitvoering ervan plaatsvinden zonder die toestemming zolang de omstandigheid die de verhindering van het geven van die toestemming vormt, zich voordoet

EU Directive 2001/20/EC Department of Intensive Care Adults

EU Directive 2001/20/EC Department of Intensive Care Adults Klinische proeven met beslissingsonbekwame meerderjarigen slechts mogelijk indien: geïnformeerde schriftelijke toestemming van wettelijk vertegenwoordiger; onderzoek van essentieel belang om resultaten van proeven met geïnformeerde personen te bevestigen; protocol aanvaardt door medisch-ethische commissie; redelijke verwachting dat voordelen opwegen tegen risico s of in het geheel geen risico verbonden aan toediening.

Belang van DEFERRED CONSENT bij spoedeisend onderzoek Korte therapeutische time frames

Belang van DEFERRED CONSENT bij spoedeisend onderzoek (voorbeeld Dexanabinol bij tshl)

Belang van DEFERRED CONSENT bij spoedeisend onderzoek (voorbeeld Dexanabinol bij tshl) Dier model: 1. Tussen 0-3 uur: bescherming tegen verval van de BBB, verminderd hersenoedeem 2.Tussen 4-6 uur: geen significante vermindering van hersenoedeem, maar neurologische symptomen verbeteren Patho-fysiologisch eindpunt: 3 uur?

Belang van DEFERRED CONSENT bij spoedeisend onderzoek (voorbeeld Dexanabinol bij tshl) 631 patienten inclusie: SD na schriftelijk PC Analyse van 4 time frames: 1. tussen trauma op opname NTC 2. tussen opname NTC en CTscan 3. tussen CTscan en PC 4. tussen PC en SDA

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial)

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) Wat te doen met de data van patienten die overleden zijn, voordat deferred consent gevraagd is en waarvan de naasten niet meer in het ziekenhuis zijn? * aan lokale METC brief met verzoek om dat zonder teostemming te gebruiken * METC antwoord DB: niet akkoord

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) METC verwijst naar WMO, art 6, lid 4:..zodra de familie van de inmiddels of bijna overleden patient in het ziekenhuis arriveert de omstandigheid die de verhindering van het geven van toestemming vormt niet meer voordoet en alsnog toestemming moet worden gevraagd.

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) 1. Consequentie brief METC EMC: mogelijk zijn familieleden niet meer te traceren, dus geen toestemming, dan geen gebruik data en het benaderen van familieleden die in rouw zijn. Hoe valide zijn de resultaten van de studie dan? 2. Voorzitter onafhankelijke Data Safety Monitoring Board (Prof dr Th Stijnen. LUMC): niet gebruiken van de data maakt de studie intern invalide, waardoor er niet meer aan de wetenschappelijke vereisten kan worden voldaan

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) 3. Internationale navraag 4. Artikel in Intensive Care Medicine (2007; 33: 894-900)

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) 1. Is proxy consent in de acute situatie wel valide? 2. Schaden we de patienten door de data toch te gebruiken? 3. Introduceren we selectie bias door de data niet te gebruiken? 4. Hebben toekomstige patienten voordeel als we alle data kunnen gebruiken? 5. Hoe lang blijven de omstandigheden die vragen van consent weerhouden bestaan? 6. Wat is de belasting voor de nabestaanden?

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) 1. Data moeten gebruikt worden omdat: a. de validiteit van proxy consent bij spoedeisende situaties ethisch problematisch ligt; b. gebruik van data schaadt patienten niet (privacy moet wel bewaakt worden); c. niet gebruik introduceert selectie bias; d. een betrouwbare uitkomst van de studie zal van belang zijn voor toekomstige patienten; e. nabestaanden benaderen voor toestemming zal hen onnodig belasten

Kunnen naasten van de patient voorspellen wat de patient zou hebben gewild?

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) Vervolg: 2e brief naar METC met verzoek om standpunt te herzien METC stuurt brief door naar CCMO

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) antwoord CCMO: Bij de totstandkoming van de wet is ook besproken de situatie waarin het onderzoek al is afgerond als de verhindering om toestemming te krijgen vervalt. In dat geval, zo stelt de wetgever, zal de onderzoeker de proefpersoon over het onderzoek moeten informeren op basis van de verantwoordelijkheid van een goed hulpverlener. Toestemming heeft dan kennelijk geen functie meer.

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) De situatie waarin de proefpersoon komt te overlijden is vergelijkbaar met de hiervoor door de wetgever omschreven omstandigheid, waarbij het onderzoek al beeindigd is. Met het overlijden vervalt de mogelijkheid onderzoek met de proefpersoon te doen, zodat ook in dit geval het onderzoek eindigt voordat toestemming kon worden verkregen. Analoog aan de hiervoor omschreven situatie ligt het voor de hand de nabestaanden te informeren, maar het krijgen van hun toestemming voor deelname heeft nu geen functie meer, het onderzoek is immers beeindigd.

Wat te doen als er geen deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) Department of Intensive Care Adults

Erasm us M C University M e d i c a l Center R o t t e r d a m Dep ar t ment o f I nt e ns i ve Care Ad ults

Nalezen? www.erwinkompanje.com pagina Lezingen