CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patiënten met darmklachten

Onderzoek CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patiënten met darmklachten Jelle J.S. Peulen, Marcel T. de Witte, Pieter Friederich, Hans L.H. Dirix, Dianne C. de Visser, Herman van Langen en Petra C.G. Simons Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Onderzoeken bij hoeveel patiënten met darm- of buikklachten die door de huisarts voor CT-colografie verwezen werden voor het uitsluiten van colorectaal carcinoom (CRC), op basis van de CT-colografie een meer belastende coloscopie achterwege kon blijven. Retrospectief beschrijvend. Alle ope envolgende patiënten, die van de cember 20 0 6 -juni 20 0 9 op aanv raag van de huis ar t s e en C T- colograf ie in ons centrum ondergingen, werden geïncludeerd. Demografische en verwijsgegevens werden verzameld. Resultaten van CT-colograf ie werden beschreven volgens de CT colonography repor ting and data system. Tevens gingen wij na hoeveel patiënten in de 6 maanden na de CT-colografie alsnog een coloscopie ondergingen. 398 patiënten (154 mannen en 24 4 vrouwen) met een mediane leef tijd van 61 jaar (uitersten: 22-91) werden geïncludeerd. Bij 30 patiënten (7,5%) was coloscopie geïndiceerd wegens een mogelijk coloncarcinoom, poliepen > 10 mm of 3 poliepen van 6-9 mm grootte bij CT-colografie. Bij 33 patiënten (8,3%) was follow-up met CT-colografie of coloscopie geïndiceerd vanwege 1 of 2 poliepen van 6-9 mm grootte of wegens twijfelachtige afwijkingen. 11 van hen (2,8%) ondergingen een coloscopie. Bij 335 patiënten (84,2%) konden poliepen > 6 mm en maligniteit worden uitgesloten. Van hen ondergingen 18 patiënten (4,5%) alsnog een coloscopie. In totaal kon bij 341 patiënten (85,7%) een coloscopie achterwege blijven. Bij 63 patiënten (15,8%) werden (mogelijk) belangrijke extracolonische pathologische afwijkingen gevonden. De resultaten van dit onderzoek ondersteunen dat bij de overgrote meerderheid van door de huisarts verwezen patiënten met een lage tot matige verdenking op CRC, een belastende coloscopie achterwege kan blijven, doordat CRC en poliepen middels CT-colografie kunnen worden uitgesloten. CT-colografie zou een waardevolle aanvulling kunnen zijn in het diagnostisch arsenaal van de huisarts. VieCuri Medisch Centrum, Venlo. Afd. Radiologie: drs. J.J.S. Peulen, arts-assistent interne geneeskunde; drs. M.T. de Witte en dr. P.C.G. Simons, radiologen. Afd. Maag-Darm-Lever Geneeskunde: drs. P. Friederich, maag-darm-leverarts. Afd. Epidemiologie, dr. D.C. de Visser, epidemioloog. Afd. Klinische Fysica: dr. H. van Langen, klinisch fysicus. Medisch Centrum Groenveld, Venlo. Drs. H.L.H. Dirix, huisarts. Contactpersoon: drs. J.J.S. Peulen (jelle_peulen@hotmail.com). In de jaren 90 van de vorige eeuw werd CT-colografie voor het opsporen van poliepen en dikkedarmkanker (colorectaal carcinoom; CRC) ontwikkeld, als alternatief voor coloscopie. Het is een techniek waarmee met een CT-scanner, na insufflatie met CO 2, het darmoppervlak in enkele seconden kan worden afgebeeld. De sensitiviteit en specificiteit van CT-colografie voor het aantonen van CRC en poliepen vanaf 6 mm zijn vergelijkbaar met coloscopie en veel hoger dan van barium-dubbelcontraströntgenonderzoek. 1-9 Coloscopie wordt vaak als onaangenaam ervaren. De meerderheid van patiënten prefereert dan ook CT-colografie boven coloscopie. 10,11 CT-colografie is patiëntvriendelijker dan coloscopie doordat er geen sedatie en pijnstilling noodzakelijk zijn, de darmvoorbereiding minder intensief en het perforatierisico lager is. 12-14 In onze regio kunnen huisartsen rechtstreeks een volledige coloscopie aanvragen, wat bij endoscopische tumordiagnostiek de voorkeur heeft boven sigmoïdoscopie. 15 Sinds 2006 hebben zij daarnaast de mogelijkheid gekregen om CT-colografie te laten verrichten bij symptomatische patiënten om CRC uit te sluiten. Sinds januari 2009 is in ons ziekenhuis het barium-dubbelcontrast-onder- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1681 1

zoek, vanwege de lage diagnostische waarde, definitief vervangen door CT-colografie. Een nadeel van CT-colografie is dat bij een gevonden afwijking alsnog coloscopie nodig is voor biopsie of poliepectomie. Wij adviseerden huisartsen om bij een hoge verdenking op CRC primair een coloscopie te laten verrichten, om zo dubbel onderzoek te voorkomen. Dit was ook ons advies bij een vermoeden op inflammatoire darmziekten, omdat CT-colografie minder goed ulceratieve slijmvliesafwijkingen detecteert. De keuze voor CT-colografie of coloscopie wordt gemaakt door de huisarts. In deze studie evalueerden wij retrospectief of in de huisartsenpraktijk CT-colografie bij symptomatische patiënten met een lage tot matige verdenking op CRC, een waardevol onderzoek is. Dit deden wij door na te gaan bij hoeveel patiënten op basis van de CT-colografie een coloscopie achterwege kon blijven. TABEL 1 CT-scan-parameters bij het low dose -protocol bij CTcolografie kenmerk instelling collimatie 64 x 0,625 mm buisvoltage 120 kv pitch 0,893 mas 60 (BMI t/m 32) of 130 (BMI > 32) plakdikte / incrementie 0,9 mm / 0,45mm rotatietijd 0,75 s Collimatie = de totale breedte die met 1 omwenteling gescand wordt (door 64 plakken van 0,625 mm te scannen, wordt in een omwenteling dus 4 cm gescand); pitch = de verhouding tussen tafelsnelheid per omwenteling en de breedte van de cilinder die bij 1 rotatie wordt afgebeeld; mas = milliampère-seconde, het product van de buisstroom (ma) en tijdsduur (s) van 1 omwenteling. Patiënten en methode Patiënten en CT-colografie Alle opeenvolgende patiënten die van december 2006-juni 2009 in het VieCuri Medisch Centrum, te Venlo op aanvraag van de huisarts een CT-colografie ondergingen, werden geïncludeerd. Het onderzoeksprotocol was gelijk voor iedereen. De darmvoorbereiding bestond uit een licht verteerbaar dieet gedurende 48 h vóór het onderzoek, met op de dag vóór het onderzoek inname van 150 ml magnesiumsulfaat 100 mg/ml in de ochtend en inname van bisacodyl 10 mg zowel in de ochtend als in de avonds. Met een bariumsulfaatoplossing (49 mg/ml; 225 ml, verdund tot 1 l; E-Z-CAT, E-Z-EM, Lake Succes, VS), ingenomen op de avond vóór het onderzoek, werden achtergebleven feces aangekleurd. De CT-colografie werd door getrainde laboranten uitgevoerd op een 64-slice CT-scanner (Brilliance 64, Philips Healthcare, Best, Nederland). Voor distensie van het colon werd 1 ml scopolaminebutyl 20 mg/ml intraveneus toegediend, of, indien dit gecontraïndiceerd was, 1 ml glucagon 1mg/ml. Vervolgens werd automatisch via een dunne, flexibele rectumcanule met lage druk koolstofdioxide (PROTOCO 2 L, E-Z-EM, Lake Succes, VS) ingeblazen. De patiënt werd in zowel rug- als buikligging gescand volgens een low-dose protocol (tabel 1). Er werd geen intraveneus contrast gebruikt. De beelden werden door 1 van 2 hiertoe getrainde radiologen beoordeeld op een werkstation (Extended Brilliance Workspace 3.0, Philips Healthcare, Best, Nederland) voorzien van een CT-colografie-softwarepakket. Bij aanvang van het onderzoek hadden de radiologen reeds respectievelijk 50 en 25 casussen beoordeeld van patiënten, bij wie coloscopie ter verificatie was uitgevoerd. Beoordeling gebeurde primair met de driedimensionale filet view -weergave (figuur 1). Bij problemen werden ook de traditionele tweedimensionale beelden bestudeerd. Daarbij werd na 50 patiënten, toen de software ter beschikking kwam, gelijktijdig gebruik gemaakt van computer-aided reading (in andere systemen ook wel computer-assisted detection (CAD) genaamd; figuur 2). Analyse Via een retrospectief statusonderzoek werden demografische gegevens, indicaties voor CT-colografie, en uitslagen van CT-colografie en van eventueel verrichte coloscopieën geïnventariseerd. Indien meerdere symptomen werden aangegeven op het aanvraagformulier, werd het alarmerendste symptoom, zoals geïnterpreteerd door de beoordelend radioloog, als indicatie beschouwd. De resultaten van CT-colografie werden ingedeeld volgens de CT colonography reporting and data system (C-RADS), de internationale richtlijn voor rapportage van een CT-colografie. 16 Ook afwijkingen buiten het colon werden ingedeeld volgens de C-RADS-classificatie. Een gevorderd adenoom werd gedefinieerd als: een adenoom > 1,0 cm of als een adenoom met villeuze kenmerken of met hooggradige dysplasie. Vervolgens werd nagegaan hoeveel patiënten in de 6 maanden na CT-colografie alsnog een coloscopie ondergingen. Voor het aantonen van eventuele relaties tussen leeftijd, geslacht, indicaties en de bevindingen bij CT-colografie, werd gebruik gemaakt van de pearson-χ 2 -toets en Fisherexacttoets. De statistische analyses werden uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, VS) versie 17.0 voor Windows. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1681

30 360 Dissection View(Flat) Perspective Filet View 30 FIGUUR 1 CT-colografie, een techniek waarmee met een CT-scanner, na insufflatie met CO 2, het darmoppervlak in enkele seconden kan worden afgebeeld. Afgebeeld is de totstandkoming van de zogenaamde filetview: hierbij wordt het endoscopische driedimensionale beeld als het ware opengevouwen, zodat een rechthoekige strook ontstaat. Resultaten Patiënten 398 patiënten werden geïncludeerd (154 mannen en 244 vrouwen). De mediane leeftijd was 61 jaar (uitersten: 22-91). De indicaties voor CT-colografie zijn weergegeven in tabel 2. Colonafwijkingen De bevindingen bij CT-colografie zijn weergegeven in tabellen 3 en 4. 13 van de 398 patiënten (3,3%) hadden een afwijking die verdacht was voor CRC. Alle 13 ondergingen een coloscopie; bij 10 van hen werd het bestaan van een carcinoom bevestigd. Bij 17 patiënten (4,3%) werd als belangrijkste afwijking 1 poliep van 10 mm grootte (14 patiënten), óf 3 poliepen van 6-9 mm grootte (3 patiënten) gevonden. 15 van hen ondergingen een coloscopie. Hierbij werden bij 13 patiënten de gevonden poliepen teruggezien; in 10 gevallen betrof het gevorderde adenomen. 1 patiënt had als extracolonische bevinding een gemetastaseerd maagcarcinoom, zodat poliepectomie overbodig werd. Een patiënt van 85 jaar onderging geen coloscopie, mogelijk vanwege de leeftijd. Er waren geen niet-conclusieve onderzoeken. Bij 21 patiënten (5,3%) werd er een twijfelachtige afwijking van 6 mm geconstateerd, waarvan niet met zekerheid gezegd kon worden of het om een poliep of om fecaal materiaal ging. 6 van hen ondergingen een coloscopie: bij 3 patiënten werd een adenoom vastgesteld, waarvan 2 gevorderde adenomen. TABEL 2 Door de huisarts opgegeven indicaties voor CT-colografie bij 398 patiënten indicatie* patiënten, n (%) bloedverlies per anum 52 (13) anemie 11 ( 3) veranderd defecatiepatroon 130 (33) obstipatie 22 ( 6) buikpijn 164 (41) overig 19 ( 5) * De indicaties staan op volgorde van ernst, zoals geclassificeerd door de beoordelend radiologen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1681 3

a b c d FIGUUR 2 CT-colonografie met (a) filetview, (b) driedimensionaal beeld van het colon, (c) tweedimensionaal CT-beeld en (d) zogenaamde endoview. Met behulp van computer-aided reading -software worden voor poliep verdachte afwijkingen blauw gekleurd.. 12 patiënten (3,0%) hadden 1 of maximaal 2 poliepen van 6-9 mm grootte. 5 van hen ondergingen een coloscopie; bij 4 patiënten werden de poliepen teruggevonden. Hierbij waren geen gevorderde adenomen. Bij 335 patiënten (84,2%) was er op grond van de CTcolografie geen verdenking op een maligniteit of op poliepen van 6 mm grootte, zodat volgens de C-RADSrichtlijn coloscopie niet noodzakelijk was. Desondanks ondergingen 18 van hen toch een aanvullende coloscopie; onder andere vanwege aanhoudende of nieuwe klachten (12 patiënten) en ter nadere analyse van wandverdikking in een diverticulosetraject (4 patiënten). Bij 2 van deze patiënten werden bij coloscopie toch poliepen gevonden, maar geen gevorderde adenomen. In totaal ondergingen 57 patiënten (14,3%) een coloscopie in de 6 maanden na CT-colografie. Bij in totaal 119 patiënten (29,9%) werd diverticulose gezien. Bij 237 patiënten (59,5%) waren er bij CT-colografie helemaal geen afwijkingen aan het colon zichtbaar. Er leek een trend te zijn dat op hogere leeftijd vaker een indicatie voor coloscopie bestond (p = 0,08) (tabel 5). De relatie tussen hogere leeftijd en het vaker bestaan van diverticulose was significant (p < 0,001). Er was geen significant verband tussen het noodzakelijk zijn van coloscopie en het geslacht (p = 0,19) of tussen het noodzakelijk zijn van coloscopie en de indicatie voor CTcolografie (p = 0,65). Extracolonische bevindingen Bij 28 patiënten (7,0%) werd een extracolonische afwijking gevonden, die verdere diagnostiek vereiste (zie tabel 3). Bij 35 patiënten (8,8%) werd een belangrijke extracolonische bevinding gedaan. Hieronder werd verstaan: een bevinding die zeker klinische consequenties heeft, zoals extra diagnostiek, indicatie voor follow-up of therapeutisch ingrijpen, ongeacht het feit of deze bevinding symp- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1681

TABEL 3 Bevindingen bij CT-colografie bij 398 door de huisarts verwezen patiënten met darm- of buikklachten, volgens de CT-colonography reporting and data system (C-RADS)-classificatie voor colonafwijkingen 16 categorie* indeling bevindingen CT-colografie vervolgactie aantal patiënten, n (%) aantal patiënten dat coloscopie onderging binnen 6 maanden na CT-colografie, n (%) C0 C1 C2 niet-conclusief onderzoek; maligniteit of poliepen > 10 mm kunnen niet uitgesloten worden niet-afwijkend colon of benigne afwijking (zoals divertikels); poliepen < 6 mm < 3 poliepen 6-9 mm; afwijkingen van twijfelachtige aard afhankelijk van situatie 0 (0) 0 (0) geen 335 (84,2) 18 (4,5) follow-up met CT-colografie of coloscopie, individualiseren afhankelijk van bijvoorbeeld leeftijd en comorbiditeit 33 (8,3) 11 (2,8) coloscopie 17 (4,3) 15 (3,8) C3 poliepen > 10 mm; 3 poliepen 6-9 mm C4 massa in colon, waarschijnlijk maligniteit coloscopie 13 (3,3) 13 (3,3) * Naamgeving van categorieën zoals voorgesteld in de C-RADS-classificatie. De indeling en voorgestelde vervolgacties zijn vertaald en overgenomen uit de C-RADS-classificatie. Weergegeven zijn absolute patiëntenaantallen met het percentage van de totale groep (398 patiënten). tomatisch of asymptomatisch is. De beoordeling van de klinische consequenties (en dus het belang) van een extracolonische bevinding werd geïnterpreteerd door de radioloog die de CT-colografie beoordeelde. De belangrijke bevindingen betroffen dus bevindingen uit C-RADScategoriën E3 en E4 (zie tabel 4). Er was een significante relatie tussen hogere leeftijd en belangrijke extracolonische pathologische afwijkingen (p < 0,001). Beschouwing In onze studie onderging de overgrote meerderheid van patiënten (85,7%) geen coloscopie meer na CT-colografie. Met CT-colografie hebben huisartsen dus een patiëntvriendelijk onderzoek ter beschikking om bij symptomatische patiënten CRC uit te sluiten. Hierbij is het vinden van poliepen weliswaar meestal een toevalsbevinding, maar zeker geen onbelangrijke. Het verwijzingspercentage in deze studie (7,5-15,8%) was lager dan in andere studies met symptomatische populaties (27-37,2%). 3,5 Dit wordt waarschijnlijk verklaard doordat deze studies uit populaties met een hoog risico op CRC bestaan, terwijl onze studie zich met name richtte op patiënten met een lage tot matige verdenking op maligniteit. De prevalentie van CRC en poliepen beïnvloedt de sensitiviteit en specificiteit van CT-colografie. Hoewel de diagnostische waarde van CT-colografie in populatie met een laag tot gemiddeld risico zoals de onze nooit is onderzocht, zijn de resultaten van deze techniek in zowel symptomatische ziekenhuispopulaties als screeningpopulaties goed en vergelijkbaar, zodat wij ervan uit zijn gegaan dat de diagnostische waarde van CT-colografie in onze huisartsenpopulatie ook goed zal zijn. 1-9 Bovendien kwamen de bevindingen bij verrichte coloscopieën goed overeen met de bevindingen van CT-colografie. Preventie van CRC richt zich op het vinden van gevorderde adenomen. Onderscheid tussen niet-gevorderde en gevorderde adenomen kan niet met zekerheid op basis van CT-colografie worden gemaakt. Bij poliepen van < 6 mm grootte is de kans op gevorderde adenomen of carcinoma in situ erg klein (< 0,2, respectievelijk < 0,001%). 16,17 Ook poliepen van 6-9 mm grootte hebben een lage kans op de uitslag gevorderd adenoom (< 5%) en carcinoma in situ (< 1%). Bovendien groeien kleine poliepen langzaam. 16 Daarom is volgens de C-RADS bij kleine poliepen niet direct poliepectomie vereist. Deze poliepen dienen dan wel maximaal 3-jaarlijks met CT-colografie vervolgd te worden. 16 Vanwege het retrospectieve karakter kent dit onderzoek enkele beperkingen. Ondanks dat huisartsen geadviseerd waren om patiënten met een hoge verdenking op CRC rechtstreeks te verwijzen voor coloscopie, weten wij niet precies op basis van welke criteria deze beslissing gemaakt werd. Wij waren voor de classificering van de indicatie voor CT-colografie afhankelijk van de informatie verstrekt door de huisarts. Bij meerdere symptomen NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1681 5

TABEL 4 Extracolonische bevindingen bij CT-colografie bij 398 door de huisarts verwezen patiënten met darm- of buikklachten, volgens de CTcolonography reporting and data system (C-RADS)-classificatie 16 categorie* waarde extracolonische bevinding voorbeelden van bevindingen aantal patiënten, n (%) E0 onderzoek van beperkte kwaliteit geen uitspraak over extracolonische structuren mogelijk; artefacten E1 niet-afwijkend onderzoek geen afwijkingen; anatomische variant; linkszijdige V. cava inferior E2 klinisch onbelangrijke bevinding reeds bekende afwijking; simpele lever-, nier- of ovariumcyste E3 mogelijk belangrijke bevinding, behoeft nadere diagnostiek complexe nier- of ovariumcyste; niet nader te karakteriseren afwijking in de lever E4 belangrijke bevinding aneurysma van de aorta abdominalis; extracolonische maligniteit; lymfadenopathie 0 (0%) 115 (28,9%) 220 (55,3%) 28 (7,0%) 35 (8,8%) * Naamgeving van categoriën zoals voorgesteld in de C-RADS-classificatie. Indeling vertaald en overgenomen van de C-RADS-classificatie. Voorbeelden van extracolonische bevindingen zoals zij in deze studie zijn ingedeeld in de betreffende categorieën. Weergegeven zijn absolute patiëntenaantallen met het percentage van de totale groep (398 patiënten). werd het door de radioloog als alarmerendst beoordeelde symptoom gekozen als indicatie. In de praktijk kan het lastig zijn om een inschatting te maken van het risico van een patiënt op CRC. 18,19 Dit wordt onderstreept door het feit dat er geen significante relatie bestond tussen de indicatie waarvoor CT-colografie werd aangevraagd en het noodzakelijk zijn van coloscopie. Daarbij moet worden opgemerkt dat er in onze studie waarschijnlijk sprake is van patiëntselectiebias; het alarmerendste symptoom (rectaal bloedverlies) kwam namelijk opvallend minder vaak voor dan minder alarmerende symptomen. Dit suggereert dat huisartsen patiënten met rectaal bloedverlies waarschijnlijk toch primair voor coloscopie doorsturen, zoals ook de NHGstandaard Rectaal bloedverlies aangeeft. Huisartsen zouden, vanwege het beschikbaar zijn van TABEL 5 Bevindingen op CT-colografie bij 398 patiënten, door de huisarts verwezen wegens darm- of buikklachten, verdeeld naar leeftijd leeftijd in jaren patiënten, n (%)* carcinomen, n (%)* ondergingen CT-colografie indicatie voor coloscopie (C-RADS-categorie 3 of 4) indicatie voor follow-up met coloscopie of CT-colografie (C-RADS-categorie 2) 35 15 (3,8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 36-40 23 (5,8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 41-45 26 (6,5) 0 (0) 4 (15,4) 0 (0) 46-50 28 (7,0) 0 (0) 1 (3,6) 0 (0) 51-55 46 (11,6) 2 (4,3) 5 (10,9) 0 (0) 56-60 48 (12,1) 4 (8,3) 5 (10,4) 1 (2,1) 61-65 58 (14,6) 4 (6,9) 4 (6,9) 1 (1,7) 66-70 37 (9,3) 4 (10,8) 4 (10,8) 4 (10,8) 71-75 44 (11,1) 5 (11,4) 4 (9,1) 3 (6,8) 76-80 37 (9,3) 4 (10,8) 3 (8,1) 1 (2,7) > 80 36 (9,0) 7 (19,4) 3 (8,3) 3 (8,3) totaal 398 30 (7,5) 33 (8,3) 13 (3,3) * Weergegeven zijn absolute patiëntenaantallen met het percentage van de totale groep (398 patiënten). 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1681

een kwalitatief goed en patiëntvriendelijker onderzoek dan de coloscopie, laagdrempeliger kunnen worden met het aanvragen van een CT-colografie, waarmee de indicatiestelling vervaagt. Patiënten zouden diagnostiek kunnen ondergaan waar dat voorheen wellicht niet zou gebeuren. In hoeverre dit het geval was in onze studie kunnen wij niet aangeven. Evenmin is bekend wat de uitkomst van coloscopie was in de groep patiënten die door de huisarts direct voor coloscopie werden verwezen. Toekomstig prospectief onderzoek zou een optimale indicatiestelling voor CT-colografie moeten uitwijzen. De mogelijkheid bestaat dat enkele patiënten voor followup verloren zijn gegaan doordat zij een coloscopie in een ander ziekenhuis hebben ondergaan. Ons ziekenhuis heeft echter een zodanig groot adherentiegebied dat het waarschijnlijk hooguit om enkele patiënten zal gaan, waardoor onze resultaten niet wezenlijk zullen veranderen. De follow-upperiode van 6 maanden is arbitrair gekozen en kan mogelijk te kort zijn om te bepalen of een patiënt alsnog een coloscopie heeft ondergaan. Wij gingen ervan uit dat verwijzing voor coloscopie op basis van de CTcolografie of bij aanhoudende klachten waarschijnlijk binnen een half jaar plaatsvindt. Omdat niet alle patiënten uit ons onderzoek coloscopie ondergingen, kunnen wij niet aangeven hoeveel afwijkingen wij gemist kunnen hebben. Kortom, vanwege de beperkte referentiestandaard en het beperkte tijdsinterval is niet zeker of de CT-colografie altijd voldoende is geweest. CT-colografie wordt met een lage stralingsdosis en zonder intraveneus contrast verricht, waardoor sensitiviteit en specificiteit voor extracolonische afwijkingen, met name in parenchymateuze organen, laag zijn. Het vinden van dergelijke afwijkingen is dan ook geen doel van CTcolografie, maar kan desondanks toegevoegde waarde hebben, bijvoorbeeld als deze de klachten van patiënten verklaren. Anderzijds kunnen extracolonische bevindingen, die mogelijk minder relevant zijn, onnodige verdere diagnostiek en onrust veroorzaken. Het percentage extracolonische bevindingen in onze studie komt overeen met bevindingen uit de literatuur. 20-22 Een nadeel van CT-colografie is de stralenbelasting. Door met een low-dose -protocol te scannen, wordt de stralenbelasting zo veel mogelijk beperkt, tot gemiddeld 6,6 msv in ons ziekenhuis. Een regulier CT-onderzoek van het abdomen geeft een stralenbelasting van circa 10 msv. 23 Ter vergelijking: de jaarlijkse achtergrondstraling in Nederland bedraagt circa 2 msv. 24 Toch is de stralingsbelasting een argument om terughoudend te zijn met CT-colografie bij met name de jongere patiëntengroep. Dit wordt onderstreept doordat in onze populatie bij patiënten onder de 40 jaar geen carcinoom of poliepen werden gevonden. Tevens is de kans op inflammatoire darmziekten groter in deze patiëntengroep en hiervoor is coloscopie het aangewezen onderzoek. Conclusie De resultaten van dit onderzoek ondersteunen dat bij de overgrote meerderheid van door de huisarts verwezen patiënten met een lage tot matige verdenking op CRC, een belastende coloscopie achterwege kan blijven, doordat CRC en poliepen middels CT-colografie kunnen worden uitgesloten. CT-colografie zou dus een waardevolle aanvulling kunnen zijn in het diagnostisch arsenaal van de huisarts. Meer onderzoek is nodig om bij symptomatische patiënten tot een optimale indicatiestelling voor CT-colografie en coloscopie te komen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 28 april 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1681 > Meer op www.ntvg.nl/onderzoek Leerpunten Met CT-colografie kunnen poliepen > 6 mm grootte en colorectale carcinomen effectief worden aangetoond. De sensitiviteit en specificiteit zijn vergelijkbaar met colonoscopie en veel hoger dan bij barium-dubbelcontrast-röntgenonderzoek. CT-colografie wordt door de meeste patiënten als minder belastend ervaren dan coloscopie. Door huisartsen CT-colografie direct te laten aanvragen bij symptomatische patiënten met een lage tot matige verdenking op colorectaal carcinoom, als alternatief voor coloscopie, kon de overgrote meerderheid (85,7%) van de patiënten een coloscopie bespaard blijven. CT-colografie is een goed en bruikbaar onderzoek voor de huisartsenpraktijk, om bij symptomatische patiënten een colorectaal carcinoom uit te sluiten. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1681 7

Literatuur 1 Sosna J, Morrin MM, Kruskal JB, Lavin PT, Rosen MP, Raptopoulos V. CT colonography of colorectal polyps: a metaanalysis. AJR Am J Roentgenol. 2003;18:1593-8. 2 Pickhardt P, Choi JR, Hwang I, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349:2191-200. 3 Halligan S, Altman DG, Taylor SA, et al. CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, metaanalysis, and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology. 2005;237:893-904. 4 Johnson CD, Chen M, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med. 2008;359:1207-17. 5 Roberts-Thomson IC, Tucker GR, Hewett PJ, et al. Single-center study comparing computed tomography colonography with conventional colonoscopy. World J Gastroenterol. 2008;14:469-73. 6 Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet. 2005;365:305-11. 7 Sosna J, Sella T, Sy O, et al. Critical analysis of the performance of doublecontrast barium enema for detecting colorectal polyps 6 mm in the era of CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:374-385. 8 Van Rijn J, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, van Deventer SJ, Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:343-50. 9 Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, et al. Miss rate for colorectal neoplastic polyps: a prospective multicenter study of back-to-back video colonoscopies. Endoscopy. 2008;40:284-90. 10 Taylor S, Halligan S, Saunders BP, Bassett P, Vance M, Bartram CI. Acceptance by patients of multidetector CT colonography compared with barium enema examinations, flexible sigmoidoscopy, and colonoscopy. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:913-21. 11 Jensch S, Bipat S, Peringa J, et al. CT colonography with limited bowel preparation: prospective assessment of patient experience and preference in comparison to optical colonoscopy with cathartic bowel preparation. Eur Radiol. 2010;20:146-56. 12 Burling D, Halligan S, Slater A, Noakes MJ, Taylor SA. Potentially serious adverse events at CT colonography in symptomatic patients: national survey of the United Kingdom. Radiology. 2006;239:464-71. 13 Panteris V, Haringsma J, Kuipers EJ. Colonoscopy perforation rate, mechanisms and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy. 2009;41:941-51. 14 Sosna J, Blachar A, Amitai M, et al. Colonic perforation at CT colonography: assessment of risk in a multicenter large cohort. Radiology. 2006;239:457-63. 15 Terhaar sive Droste JS, van Wanrooij RLJ, Morsink LM et al. Diagnostiek van colorectale tumoren in de dagelijkse praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A731 16 Zalis M, Barish MA, Choi JR, et al. CT colonography reporting and data system: a consensus proposal. Radiology. 2005;236:3-9. 17 Lieberman D, Moravec M, Holub J, Michaels L, Eisen G. Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology. 2008;135:1100-5. 18 Ford A, Veldhuyzen van Zanten SJO, Rodgers CC, Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systemic review and meta-analysis. Gut. 2008;57:1545-53. 19 Numans M. De standaard Rectaal bloedverlies van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A197. 20 Yee J, Kumar NN, Godara S, et al. Extracolonic abnormalities discovered incidentally at CT colonography in a male population. Radiology. 2005;236:519-26. 21 Xiong T, Richardson M, Woodroffe R, Halligan S, Morton D, Lilford RJ. Incidental lesions found on CT colonography: their nature and frequency. Br J Radiol. 2005;78:22-9. 22 Flicker M, Tsoukas AT, Hazra A, Dachman AH. Economic impact of extracolonic findings at computed tomographic colonography. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:497-503. 23 Brenner D, Georgsson MA. Mass screening with CT-colonography: should the radiation exposure be of concern? Gastroenterology. 2005;129:328-37. 24 Risico s van ioniserende straling. Publicatienr 2007/03. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007. 8 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1681