REGISTRATIE COASSISTENTEN WAAROM DEZE REGISTRATIE? Deze registratie is ndig mwille van veiligheidsrisic s vr medewerkers, stagiairs, patiënten en bezekers (agressie, bescherming eigendmmen, vertruwelijke gegevens, besmettingen). Wettelijke verplichtingen: de werkgever is verplicht de identiteit te kennen van alle medewerkers (al dan niet in lndienst) die nder zijn verantwrdelijkheid werkzaamheden verrichten en een aantal gegevens daarvan te registreren. WELKE INFORMATIE IS NODIG? Wij vragen je de vlgende infrmatie aan ns te verstrekken, dr de vlgende frmulieren vlledig in te vullen: Frmulier Persneel Niet in Lndienst (pagina 2) Geheimhudingsverklaring (pagina 3) Vragenlijst Functiegericht Onderzek (pagina 4, 5, 6 en 7) Daarnaast vragen wij je het vlgende te verstrekken: Een kpie van je geldig pasprt f identiteitsbewijs (geen rijbewijs) ALLEEN OP BASIS VAN DEZE BASALE INFORMATIE KUNNEN WIJ DESGEWENST DE VOLGENDE FACILITEITEN REGELEN: Leveren van een persnsbadge (ID-badge) met ft: Hiermee is de medewerker herkenbaar Heeft de medewerker tegangsrechten vr delen van het gebuw Kan de medewerker z ndig dienstkleding verkrijgen Kan de medewerker (indien ndzakelijk vr de werkzaamheden) tegang verkrijgen tt relevante delen van het ICT netwerk Eenvudiger laten participeren in de algemene mailing en crrespndentie van het Maasstad Ziekenhuis naar alle werkende medewerkers. Deze frmulieren: Afdrukken Invullen (bij vrkeur met zwarte pen f getypt) Handmatig ndertekenen Scannen Bjivegen scan van beide zijden van geldig ID-bewijs (geen rijbewijs) Dcumenten: mailen aan: stagebureau@maasstadziekenhuis.nl 1 Maasstad Ziekenhuis / aanmeldingsfrmulieren cassistenten / versie 2 nvember 2015
FORMULIER PERSONEEL NIET IN LOONDIENST (CO-SCHAP) 1. Gegevens cassistent Achternaam + vrletters :... Meisjesnaam (i.v.t.) :...Repnaam :... Gebrtedatum :........ Man Vruw Adres :... Pstcde/ wnplaats :... Telefnnummer :... Burgerlijke staat :...Natinaliteit :... BSN nummer :... IBAN-rekeningnummer :... Privé e-mail adres :... 2. Gegevens afdelingen Afdelingen KP Anesthesilgie 4502 Cardilgie 4101 Chirurgie 4001 Dermatlgie 4257 Gynaeclgie 4051 Intensive Care 4201 Interne Geneeskunde 4151 Kindergeneeskunde 4056 KNO 4251 Neurlgie 4413 Ogheelkunde 4255 Orthpedie 4352 Plastische Chirurgie 4356 Radilgie 3700 Revalidatie 4401 Urlgie 4361 c-schap van : c-schap t/m : 3. Srt c-schap (mcirkelen wat van tepassing is) : Speciële fase/udste c-schap/keuze-c-schap/regulier c-schap (masterfase)/anders, namelijk :.. 4. Opleidingsinstituut :. 2 Maasstad Ziekenhuis / aanmeldingsfrmulieren cassistenten / versie 2 nvember 2015
GEHEIMHOUDINGSVERKLARING Ondergetekende, Naam : Functie : Afdeling : Verklaart geheim te huden van hetgeen hem uit hfde van zijn functie, mndeling en/f schriftelijk, ter kennis kmt vr zver dit te rechtvaardigen is vanuit werkzaamheden vanuit zijn functie. Deze verplichting geldt k na beëindiging van het dienstverband. Deze bevegdheid mag dus nit misbruikt wrden vr andere deleinden. Juridische stappen, met ntslag als uiterste cnsequentie, vlgen bij vertreding van bvenstaande afspraken. Plaats : Datum : Handtekening : Maasstad Ziekenhuis / aanmeldingsfrmulieren cassistenten / versie 2 nvember 2015 3
VRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK Naam + vrletters :....M / V* Adres :... Pstcde/ wnplaats :... Telefnnummer :... E-mailadres :... Gebrtedatum :... Functie :... Afdeling :... Verwachte datum indiensttreding :... Gelieve, in geval van stage, nderstaande gegevens in te vullen: Stageafdeling :... Verwachte begindatum stage :... Verwachte einddatum stage :... Opleidingsinstituut :... Znder nderstaande gegevens kunnen wij niet tt aanstelling vergaan /geen stageplaats aanbieden. Heb je gezndheidsklachten die je in het uitveren van je werk kunnen belemmeren/hinderen Ja Nee Indien je bvenstaande vraag met ja beantwrdt zul je wrden uitgendigd p het spreekuur van de bedrijfsarts. In het kader van het screenen van risicgrepen p TBC is het relevant van je te weten f je het afgelpen jaar met een f meer van de vlgende grepen hebt gewerkt: Ja Nee 1. Asielzekers 2. Gedetineerden 3. Drugsverslaafden 4. HIV-geïnfecteerden 5. Buitenlandse zeelieden 6. Dak- en thuislzen 7. Verbleef je het afgelpen jaar langer dan 3 maanden in het buitenland? Alle gegevens dienen ingevuld te wrden. Indien het frmulier nvlledig is ingevuld zal het frmulier gereturneerd wrden. Indien je één van de vragen 1 t/m 7 met Ja beantwrd hebt, zal er een TBC-screening plaatsvinden. Hiervr wrdt een afspraak gemaakt bij de afdeling Arbzrg. Maasstad Ziekenhuis / aanmeldingsfrmulieren cassistenten / versie 2 nvember 2015 4
MRSA-screening Heb je in de afgelpen 2 maanden in een zrginstelling gewerkt p een afdeling waar in die peride een MRSA-uitbraak is geweest? Ben je in de afgelpen 2 maanden pgenmen geweest p een afdeling van een zrginstelling waar in die peride een MRSAuitbraak is geweest? Heb je in de afgelpen 2 maanden cntact gehad met bedrijfsmatig gehuden levende varkens/vleeskalveren/vleespluimvee, ngeacht f dit cntact berepsmatig was? Wn je p een berderij/bedrijf waar bvengenemde dieren wrden gehuden f heb je de afgelpen 2 maanden p een berderij gewnd? Ja Nee NB : Een instelling is risicdragend wanneer er in de afgelpen 6 maanden een MRSA-uitbraak is geweest p de afdeling waar je werkzaam bent geweest f waar je hebt gelegen. Naam en adres instelling : Indien je een bvenstaande vraag met Ja beantwrd hebt, zal er een MRSA kweek afgenmen wrden dr de afdeling Arbzrg. Rubella (Rde Hnd) Ben je tegen Rubella gevaccineerd? ja / nee / nbekend * Z ja, p welke datum ben je gevaccineerd? Heb je Rubella drgemaakt? ja / nee / nbekend * Varicella (Waterpkken) Drgemaakt ja / nee / nbekend * Mazelen Ben je tegen mazelen gevaccineerd? Heb je mazelen drgemaakt? ja / nee/ nbekend* ja / nee* Bf Ben je tegen bf gevaccineerd? Heb je bf drgemaakt? ja / nee/ nbekend* ja / nee* *Drhalen wat niet van tepassing is 5 Maasstad Ziekenhuis / aanmeldingsfrmulieren cassistenten / versie 2 nvember 2015
Vaccinatiegegevens Hepatitis B Indien je in je functie binnen het Maasstad Ziekenhuis in aanraking kmt met bled f bledprducten is het vr ns ndzakelijk te beschikken ver nderstaande gegevens. Znder deze gegevens kunnen wij niet tt aanstelling vergaan, tenzij je beslist dat je je alsng laat vaccineren f de verklaring Hepatitis B ndertekent. (zie vlgende pagina). Als je besluit je alsng te laten vaccineren, wrdt er tijdens het arbeidsvrwaardengesprek een afspraak gemaakt bij de Arbzrg (niet van tepassing vr stagiairs). Indien juiste data/ titerhgte bij je nbekend zijn, verzeken wij je dit na te vragen bij je vrige/ huidige werkgever. 1e vaccinatiedatum :... 2e vaccinatiedatum :... 3e vaccinatiedatum :... titerhgte... datum :...... Als je niet gevaccineerd wilt wrden, verzeken wij je de vlgende verklaring Hepatitis B ged te lezen en te ndertekenen. Maasstad Ziekenhuis / aanmeldingsfrmulieren cassistenten / versie 2 nvember 2015 6
VERKLARING HEPATITIS B Als je in je (tekmstige) functie binnen het Maasstad Ziekenhuis in aanraking kmt met bled f bledprducten, val je binnen de risicgrepen vr besmetting met het Hepatitis B virus. In dit geval vragen wij je van het nderstaande ntie te nemen. Hepatitis B is een berepsziekte. Het Maasstad Ziekenhuis heeft de verantwrdelijkheid m maatregelen te nemen ter vrkming van besmetting met het Hepatitis B virus. Dit zwel vr medewerkers als vr patiënten van het Maasstad Ziekenhuis. Preventieve maatregelen wrden getrffen in de vrm van het ter beschikking stellen van beschermingsmiddelen en het geven van infrmatie en instructie betreffende algemene hygiënische maatregelen. Tevens biedt het Maasstad Ziekenhuis vaccinaties tegen Hepatitis B aan vr genemde medewerkers. Bij de grep risicvrmende medewerkers is, naast het gevaar van verdracht van het Hepatitis B virus en andere bledverdragende aandeningen van de patiënt f van patiëntenmateriaal naar de medewerker, bvendien ptentieel gevaar van verdracht van het Hepatitis B virus van de medewerker naar de patiënt. Medewerkers die tt deze grep behren en weigeren zich te laten vaccineren tegen het Hepatitis B virus, zijn verplicht m zich ieder kwartaal te laten testen p Hepatitis B dragerschap. Je dient je ervan bewust te zijn dat de Raad van Bestuur van het Maasstad Ziekenhuis zich niet aansprakelijk acht vr de gevlgen van besmetting met het Hepatitis B virus die ten gevlge van het werk ptreden, wanneer je hebt afgezien van vaccinatie. Je wrdt dan k uitdrukkelijk uitgendigd en geadviseerd zich te laten vaccineren. Indien je vaccinatie ngewenst acht, wrd je verzcht dit p nderstaande verklaring aan te geven en te ndertekenen. Verklaring Ondergetekende wenst uitdrukkelijk NIET in aanmerking te kmen vr een Hepatitis B vaccinatie. Ondergetekende verklaart zich ervan bewust te zijn dat de werkgever zich p geen enkele wijze aansprakelijk acht ten aanzien van een mgelijke besmetting met het Hepatitis B virus en de gevlgen ervan indien afgezien is van vaccinatie. Ondergetekende verklaart zich ieder kwartaal te laten testen p Hepatitis B dragerschap. Naam : Gebrtedatum : Plaats : Datum : Handtekening : Maasstad Ziekenhuis / aanmeldingsfrmulieren cassistenten / versie 2 nvember 2015 7