2009-15 Analyse basisoorzaken Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) de analyse weer van 67 onderzoeken die zijn gedaan naar aanleiding van ernstige incidenten en calamiteiten 1 in de patiëntenzorg (periode 2009-2015). Dit stuk is het vervolg op de analyse die het JBZ in april 2013 op de website publiceerde over de calamiteiten in de periode 2009-2012. Uitkomsten van analyses van ernstige incidenten waren in dat stuk nog niet meegenomen. De calamiteiten zijn in alle gevallen onderzocht en gemeld aan de Inspectie van Gezondheidszorg (IGZ). De ernstige incidenten zijn op verzoek van de zorgverleners op dezelfde manier onderzocht als de calamiteiten zodat ervan geleerd kan worden. De uitkomsten van al die onderzoeken zijn in onderstaande analyse meegenomen. Basisoorzaken en verbetermaatregelen worden toegelicht en er worden voorbeelden van de genomen maatregelen genoemd. Daarnaast wordt toegelicht hoe het JBZ blijvende kwaliteitsverbetering vorm geeft. Voor zover bekend was het JBZ in 2013 het eerste Nederlandse ziekenhuis dat op deze wijze inzicht bood in zijn analyse van calamiteiten. Deze openheid draagt bij aan het blijvend leren en verbeteren. Inleiding In de media wordt veel aandacht geschonken aan incidenten (calamiteiten en ernstige incidenten) in de zorg. Van zorginstellingen wordt openheid verwacht wanneer er zaken zijn misgegaan. Bovendien wordt verwacht dat zij continu leren en verbeteren, zodat patiënten zoveel mogelijk gevrijwaard zijn van onbedoelde schade als gevolg van de behandeling. Het is belangrijk om een overzicht te hebben van de basisoorzaken die ten grondslag liggen aan incidenten zodat de hele organisatie ervan kan leren en niet alleen de betrokken ziekenhuisafdeling. De meeste incidenten kunnen zich immers ook op andere afdelingen voordoen. Omdat de situatie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis waarschijnlijk niet veel verschilt van die in andere ziekenhuizen, zet het JBZ deze analyse op de website van het ziekenhuis. Zo kunnen andere ziekenhuizen er ook kennis van nemen. Er is in deze analyse gekozen voor het weergeven van de uitkomsten van alle SIRE 2 analyses (dus calamiteiten en grote incidenten) uit de jaren 2009-2015. Van alle typen incidenten kan immers geleerd worden, calamiteiten vormen daar slechts een klein onderdeel van. Procedure van incident onderzoek In het JBZ functioneert een commissie die calamiteiten en grote incidenten systematisch volgens een vast patroon onderzoekt (de zogenaamde SIRE analyse). De commissie bestaat uit speciaal daarvoor opgeleide professionals (artsen en verpleegkundigen). Het doel van het onderzoek is om precies vast te stellen wat de omstandigheden waren die tot het incident hebben geleid. Denk daarbij aan werkafspraken, maar ook apparatuur, gebouw of werkomstandigheden. Daarbij wordt zo breed mogelijk gedacht. Bij deze analyse zijn de hulpverleners en de patiënt en /of diens familie betrokken. Als de omstandigheden bekend zijn, is de volgende stap het benoemen van de basisoorzaken die tot het incident hebben geleid. Vervolgens worden gezamenlijk (met betrokkenen, onderzoekers en management) verbetermaatregelen geformuleerd, die daarna ook worden uitgevoerd en gemonitord. 1 JBZ definitie van een calamiteit: een onbedoelde of zeer onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg die tot de dood of tot een ernstig schadelijk gevolg leidt voor de patiënt. Deze gebeurtenis is opgetreden tijdens een (para)medische, verpleegkundige, verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de gezondheidszorg. Deze kan ook voortkomen uit het nalaten van adequate zorg, een gebrek in een voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg. Hierbij is ook inbegrepen het vermoeden van seksueel misbruik van een patiënt. 2 SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. De methode bestaat uit zeven stappen: 1. Informatie verzamelen 2. Informatie ordenen 3. Onderzoeksgebied afbakenen 4. Oorzaken identificeren 5. Veiligheids- en kwaliteitsverbetereningen bedenken 6. Rapporteren 7. Afronden/communiceren
Als er sprake is van een (vermoeden van) calamiteit wordt dit door het JBZ gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het totale rapport wordt naar de IGZ gestuurd. Die beoordeelt of het onderzoek goed en compleet is uitgevoerd. Het is in de onderzochte periode zeer sporadisch voorgekomen dat de IGZ naar aanleiding van de opgestelde rapportages aanleiding zag tot verdere acties (twee maal in de vorm van aanvullende vragen aan de onderzoekscommissie, een maal een gesprek met zorgverleners). Methode van onderzoek Om overzicht te krijgen over de JBZ brede basisoorzaken, zijn de uitkomsten van 67 SIRE onderzoeken bekeken. Onderzocht is wat de basisoorzaken waren en in welke categorieën deze zijn in te delen. Ook is een inventarisatie gemaakt van de aanbevelingen en verbetermaatregelen. Resultaten Er werden in totaal 268 basisoorzaken gevonden. Deze waren zowel medisch als verpleegkundig als organisatorisch van aard. Meestal bleek een calamiteit het gevolg te zijn van meerdere (opeenvolgende) gebeurtenissen. Overzicht aantal basisoorzaken 2009-2015. Gearceerd de meest voorkomende basisoorzaken Basisoorzaken 2009-2012 n =136 41 onderzoeken 2013 n = 65 11 onderzoeken 2014 n = 32 6 onderzoeken 2015 N = 35 9 afgeronde onderzoeken Taakgebonden 51 (38%) 9 (14%) 14 (44%) 6 (17%) Communicatie 32 (24%) 11 (16%) 5 (16%) 15 (43%) Organisatorisch 28 (21%) 15 (23%) 6 (18%) 7 (20%) Opleiding en training 12 (9%) 14 (21%) 4 (13%) 1 (2%) Patiëntgebonden 6 (5%) 8 (12%) 2 (6%) 2 (4%) Apparatuur en 5 (4%) 1 (2%) 0 1 (2%) materiaal Teamgebonden / 1 (1%) 1 (2%) 1 (3%) 0 sociaal Werkomstandigheden 1 (1%) 4 (7%) 0 2 (4%) Invloed van buitenaf 0 0 0 0 Individueel 0 2 (3%) 0 1 (2%) Basisoorzaken werden (in afnemende frequentie) gevonden in de volgende categorieën: Taakgebonden, bijvoorbeeld: onvolledige verslaglegging in patiënten dossier (medisch, verpleegkundig) onvoldoende supervisie niet starten van valprotocol arts werd niet gewaarschuwd bij signalen van onvoldoende effect van delier medicatie informele werkwijze ontstaan, medewerkers vullen zelf tromboseformulier in, en volgen protocol niet Communicatie, bijvoorbeeld:
geen schriftelijke verslaglegging van familiegesprekken in het verplk. dossier, door vergeten handeling en het elkaar daar niet op aanspreken; tijdens de dubbelcheck is er alleen gesproken over de pompstand en niet over de dosering; er is aangenomen dat de patiënt geen prijs stelde op groepsvoorlichting communicatie fout tussen artsen en verplk. mbt wanneer contact te zoeken bij veranderingen in de toestand van de pt verlies van klinische informatie door aantal overdrachten en andere communicatie momenten Organisatorisch, bijvoorbeeld: huisartsenbrief vanuit zorgdomein was niet inzichtelijk op de SEH gemaakte medicatie voorschrift tijdens de visite kan pas later verwerkt worden het document "Verwijs- en terugverwijsafspraken was bij de huisarts niet paraat of niet bekend door telefonisch spreekuur met twee verpleegkundig specialisten en hiervan geen verslaglegging heeft informatie de hoofdbehandelaar niet bereikt documenten / protocollen van trombosedienst niet voor JBZ inzichtelijk Opleiding en training, bijvoorbeeld: kennis rondom complicaties na de ingreep niet paraat of aanwezig e-learning modules volgen is niet gelijk aan toepassen en uitvoeren van protocol verpleegkundige kennis niveau onvoldoende voor specifieke complexe (atypische) ziektebeelden Patiëntgebonden, bijvoorbeeld: pat. en familie hebben geen twijfel/vragen geuit die men achteraf wel had na het POS bezoek Patiënt bagatelliseerde klachten waardoor deze, bleek achteraf, niet goed op waarde werden geschat. bescheiden, niet klagende patiënt; heeft zich groot gehouden Apparatuur en materiaal, bijvoorbeeld: de robot is niet onder zicht 'opgehaald' omdat de robot de route onthoudt Teamgebonden / sociaal, bijvoorbeeld: informele werkwijze ontstaan bij naleving protocol Werkomstandigheden, bijvoorbeeld: tijdsdruk, voldoen aan inclusiecriteria trombolytica toediening Individueel 24 uurs dienst was een grote belasting met gevolg mogelijk tunnelvisie Zoals vermeld worden naar aanleiding van de gevonden basisoorzaken altijd verbetermaatregelen getroffen. Enkele voorbeelden (citaten tussen aanhalingstekens): Naar aanleiding van een probleem met interne telefonische bereikbaarheid van verpleegkundigen werd onderzocht op welke manier men met de handsets in acute situaties direct contact kan leggen, en werden deze ingevoerd: de mogelijkheid te kunnen inbreken op een gesprek, het sturen van een sms met urgentiecodering.
Indien noodzakelijk zullen de handsets nog worden voorzien van andere mogelijkheden, waarbij na informeren wordt getoetst of de mogelijkheden bekend zijn bij de gebruikers. Om uniforme verslaglegging te bereiken wordt van iedere te opereren patiënt een standaard brief opgenomen waarin op basis van de informatie van het gele aanmeldformulier opname chirurgie de volgende gegevens zijn terug te vinden: o Voorgeschiedenis o Medicatie o Anamnese o Operatie indicatie o Operatie techniek o (Operatie) risico s o Besproken met de patiënt JA/NEE o Toestemming door pt ja/nee Deze brief is aanwezig als de pt zich meldt op de POS en is voor de POS inzichtelijk. Gegevens uit deze brief worden overgenomen in het planningssysteem van de OK door de poli secretaresse. Deze werkwijze wordt in de vorm van een pilot gedurende twee maanden getest en zn aangepast ter verbetering. De vastgestelde werkwijze wordt vervolgens uitgerold over de overige snijdende specialismen. Naar aanleiding van de bevinding dat pt lang op de SEH was voordat deze werd opgenomen werd de volgende verbetermaatregel opgesteld: Voor 1 december heeft de RvB de SEH commissie (met cc aan het RVE management SEH) opdracht gegeven te onderzoeken hoe de verblijftijd van patiënten op de SEH bij wie indicatie tot opname is gesteld, teruggebracht kan worden. Aan de hand van dit onderzoek wordt een plan van aanpak opgesteld met verbetermaatregelen die ingevoerd, getoetst en zo nodig bijgesteld worden. (Noot: de hiertoe opgerichte Taskforce heeft dit inmiddels afgerond en is niet opgeheven om nieuwe problemen snel inzichtelijk te hebben en aan te kunnen pakken). Voor 1 augustus is vastgesteld hoe tussen beide vakgroepen (anesthesiologie en orthopedie) de afspraken rondom het hoofdbehandelaarschap en advies medebehandeling in de periode van de eerste 24 uur post operatief worden ingevuld. Deze werkafspraken worden beschreven en onder de leden van beide vakgroepen gecommuniceerd, respectievelijk kenbaar gemaakt aan de verpleegkundigen. Per direct worden bij alle Robot geassisteerde laparoscopien de instrumenten die gewisseld worden opgehaald onder zicht van de camera. Voor 1 september nodigt het unithoofd chirurgie een lid van het PAT 3 uit in het werkoverleg om uitleg te geven over de procedure palliatieve sedatie. Deze casus en de aanbevelingen dienen JBZ breed gecommuniceerd te worden medio september middels een artikel op intranet. In het artikel wordt aandacht besteed aan de rekenblad tool en uitleg palliatieve sedatie. Deze gegevens geven geen inzicht in de individuele onderzoeken. Dat is ook niet nodig, omdat de essentie van het onderzoeken van de incidenten is dat we zien waar de risico s in onze 3 PAT= Palliatief Advies Team
processen/afspraken/werkwijzen zitten en aan de hand daarvan verbeteringen inzetten en controleren of deze het beoogde (en geen ongewenste neven-) effect hebben. Dieper op de onderzoeken in gaan is niet wenselijk, want in dat geval schenden we de privacy van onze patiënten en zorgverleners omdat de gegevens dan herleidbaar worden. De gouden regel van het beschermen van privacy zullen we nooit overtreden. Conclusies en aanbevelingen Allereerst het volgende: het is niet alleen logisch te veronderstellen, maar ook met wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat zorgvuldig analyseren van incidenten en uitvoeren van de verbetermaatregelen leidt tot veiliger zorg. Enerzijds wordt herhaling van een soortgelijk of identiek incident voorkòmen, anderzijds neemt het risicobewustzijn van de zorgverleners door dergelijke analyses toe. Men herkent daardoor beter de omstandigheden die tot incidenten kunnen leiden. Door het toegenomen risicobewustzijn gaan zorgverleners steeds meer melden. Een belangrijke aanbeveling is het gebruik van verschillende bronnen om steeds te verbeteren. Op elke afdeling worden kleine incidenten geanalyseerd met als doel verbeteringen te benoemen en in te voeren. Dat kan gaan om het (onbedoeld) uitstellen van een onderzoek of het te laat afleveren van medicatie. Ook van dergelijke meldingen in het van belang periodiek alle incident-meldingen te analyseren zodat ziekenhuis brede thema s worden opgepakt. Dit wordt door een vaste commissie gedaan. Daarnaast vormen klachten, risicoanalyses, statusonderzoeken maar ook spiegelgesprekken en patiënttevredenheidonderzoeken een bron van kennis, naast de kwaliteitsindicatoren die worden verzameld voor bv de verzekeraars. Tot slot een aanbeveling over het leer- en werkklimaat in een ziekenhuis. Er is veel wetenschappelijk onderzoek beschikbaar dat laat zien hoe belangrijk het is dat er een veilige meldcultuur in het ziekenhuis heerst. Als betrokkenen bij een incident voelen dat het onderzoek zich richt op het systeem en niet op de persoon en als uit de verbetermaatregelen hetzelfde blijkt, worden zowel het incident als de melder naar waarde behandeld. Vrijwel alle grote incidenten zijn het gevolg van een opeenstapeling van kleine incidenten of vergissingen en niet van het bewust nemen van grote risico s of het bewust schenden van werkafspraken door individuele zorgverleners. Evenmin is het zo dat degene die een incident meldt, ook daarvoor in zijn geheel verantwoordelijk gehouden kan worden. Er zijn immers veel schakels bij betrokken. Het is niet reëel te verwachten dat de zorg in een ziekenhuis 100% incident-vrij is. Daar is het een te complexe omgeving voor. Wel mag worden verwacht dat we zeer ernstige incidenten onderzoeken, risico-analyses uitvoeren bij bijvoorbeeld nieuwe behandelmethoden of het in gebruik nemen van nieuwe medische technologieën, dat we leren van klachten en incidenten en dossieronderzoek doen van patiënten die in ons ziekenhuis zijn overleden. Met behulp van al deze gegevens kunnen we de kwaliteit van onze zorg blijven verbeteren. De beschreven methoden betreffen voornamelijk interne kwaliteits bewaking en - verbetering. Het JBZ wil zich hierop ook extern laten toetsen om te zien of het aan de standaarden voldoet en waar het beter kan. Eind 2016 zal het veiligheids-managementssysteem van het JBZ gespiegeld aan de internationaal erkende normen van the Joint Commission International. Voor deze certificering is bewust gekozen, omdat hierin de positie van de patiënt in het ziekenhuisproces centraal staat. Door de patiëntveiligheid continu hoog op de agenda te zetten, streeft het JBZ ernaar de veiligst mogelijke zorg te bieden aan de patiënten die zich aan ons toe vertrouwen.