Radiotherapie bij botmetastasen dr. Yvette van der Linden radiotherapeut-oncoloog, afd. Klinische Oncologie / hoofd, Expertisecentrum Palliatieve Zorg
Leerdoelen Wat is radiotherapie? Curatief vs. Palliatief Bijwerkingen acute en late effecten Palliatieve radiotherapie. Indicaties Resultaten Overwegingen wel / niet behandelen
Conclusies palliatieve radiotherapie Effectieve behandeling respons +/- 70% Pijn Bloedingen Stenoses.. Eénmalige of kortdurende bestraling Indien gewenst her-behandelingen mogelijk I.p. weinig belastend voor patiënt Voorlichting en pro-actief beleid essentieel
Radiotherapie in Nederland 21 centra 7 in algemene ziekenhuizen 8 in academische ziekenhuizen 6 zelfstandige centra 3e lijns-specialisme verwijzing via specialist, huisarts consultatieve functie MDO
Fabels versus feiten over radiotherapie Je wordt er hééél ziek van Meestal niet, soms wel Je wordt er kaal van Soms wel Het is besmettelijk Nooit Het kan maar 1 keer Bijna altijd vaker Radiotherapeuten zijn technische nerds 50% werk is praten met patiënten
Praktijk Gesprek met arts, informatie, lichamelijk onderzoek, bespreken bestralingsplan, bijwerkingen Aftekenen CT-simulator Plannen bestraling computerberekening Start poliklinische bestralingsbehandeling Follow-up
Lineaire versneller
Planning
Werking radiotherapie Ioniserende straling fotonen (γ), elektronen (β) Lokale afgifte energie Totale dosis in Gy (Gray) = aantal fracties x dosis per fractie Uitwendig Inwendig lineaire versneller (vroeger Cobalt, orthovolt) brachytherapie
Vernietigen kankercel, sparen gezonde cel
Begrippen curatie en palliatie Curatief Doel genezen Minimaliseren late bijwerkingen fractioneren Herstel tussen fracties minimaal 6 uur Duur behandeling 4-7 weken (16-39 fracties) Hoge totaaldosis 50-60-70-80 Gy Palliatief Doel verminderen van symptomen, verbeteren conditie Duur behandeling zo kort mogelijk (1-5-10 fracties) Acute bijwerkingen zo gering mogelijk Lagere totaaldosis 8-30 Gy
Bijwerkingen mucositis haaruitval Algemeen Vermoeidheid misselijkheid braken huidreacties buikkrampen diarree mictieklachten Lokaal flare up pijn Alleen in bestraald gebied Acuut tot 6 weken na einde RT Laat tot jaren erna
Acute bijwerkingen Tot 6 weken na RT Directe weefselschade Sneldelende weefsels huid: haaruitval, erytheem epidermolyse, desquamatie slijmvlies: roodheid, mucositis, fibrinebeslag, ulceratie misselijkheid, slikklachten, diarree cystitis Voorspelbaar Reversibel
Indicaties palliatieve radiotherapie botmetastasen ongecompliceerd pijn gecompliceerd neurologische uitval / (dreigende) dwarslaesie (dreigende) fractuur hersenmetastasen ernstige dyspnoe / haemoptoë vena cava superior syndroom vaginaal / rectaal bloedverlies haematurie ulcererende / bloedende tumoren in huid pathologische lymfeklieren slikklachten 15
Overleving afhankelijk van primaire tumor van der Linden et al, Cancer 2006 Kaasa et al, R&O 2006 16
Tijdsinvestering Aantal fracties Prognose 1# 10# 20# 6 weken 3% 33% 66% 3 mnd 2% 17% 33% 6 mnd 1% 8% 16% 12 mnd < 1% 4% 8% Bij voorkeur intake, simulatie en bestraling op 1 dag 17
Keuzes palliatieve radiotherapie Doelgebied? Alleen laesie Hele orgaan / botdeel Dosis? 12x 2.5 Gy 10x 3 Gy 5x 4 Gy 1x 8 Gy 18
Ongecompliceerde botpijn Chow et al. JCO 2007 19
Response -> wanneer treedt het op? 8 7 Mean Pain Score 95% CI 6 5 4 3 Treatment Group 4 Gy x 6 2 0 8 16 24 32 40 48 8 Gy x 1 4 12 20 28 36 44 52 weeks since randomisation 20
Subgroepen Meeuse, van der Linden et al, Cancer 2010 van der Linden et al, Cancer 2005, IJROBP 2004, R&O 2008, Clin Onc 2009 21
Netto pijn afname = aantal weken in response aantal weken overleving 1,00,80,78 % Net Pain Relief,60,40,71 Treatment Group 4Gy x 6 8Gy x 1,20 0,00 Overall 22
Botmetastasen-eenmalig 1 x 8 Gy, standaardbehandeling Bij pijnklachten Goed resultaat bij 70% v.d. patienten Effect pas na ongeveer 3 weken Geringe bijwerkingen Afbouwen / verminderen analgetica Bij voorkeur simuleren èn bestralen op dezelfde dag
Botmetastasen- gefractioneerd 5x 4 Gy, 10x 3 Gy, 1x 16 Gy dreigende fractuur / wervelinzakking dreigende dwarslaesie Na osteosynthese Forse weke delen component Oligometastasen Pijnafname na ongeveer 3 weken Recalcificatie bij 75% (na 2 maanden) Bijwerkingen afhankelijk van localisatie: Misselijkheid, Diarree, Slikklachten
Femurmetastasen 25
Remineralisatie Preventie Postoperatief 26
Remineralisation using CT 27 Koswig et al. Strahlenth.Onkol. 1999
Pijnlijke botmetastase in het femur Multidirectionele Röntgen-opnames Axiale corticale aantasting < 30 mm Axiale corticale aantasting > 30 mm SF radiotherapie Conditie acceptabel Conditie slecht Pijn respons Pijn erger of recurrent Profylactische chirurgie Follow-up Postoperatieve MF radiotherapie MF radiotherapie Van der Linden, R&O 2003, JBJS 2004
Dreigende dwarslaesie (nachtelijke) rugpijn vaak eerste symptoom Gevoels- krachtsverlies armen / benen Blaasretentie, obstipatie
Dreigende dwarslaesie Consult neuroloog / MRI Indicatie voor spoedbestraling / spoedoperatie Redelijk resultaat indien patient nog ambulant langzame progressie Matig resultaat bij complete parese > 24 uur Moeilijke keuze; afwegen prognose en resultaat Rades, JCO 2005
Local control (n= 1304) 1.0 Freedom from Recurrence 0.8 0.6 20 x 2 10 x 3 Gy} p=0.71 15 x 2.5 Gy 5 x 4 Gy 1 x 8 Gy % }p=0.44 0.4 }p<0.001 0.2 0.0 0 10 20 30 40 Time (months) 31 Rades et al JCO 2005
Neurologische klachten ->Scoringssysteem Rades et al Cancer 2008 N.b. A,B,C -> 1x 8 Gy D,E -> 10x 3 Gy
Protocol Beslisboom- wervelmetastasen multidisciplinair bespreken!! R.Bartels, Y van der Linden, W. de Graaf, Ca Cancer J Clin, 2008
Ontwikkelingen; gecompliceerde technieken
Protonen Stereotactie 35
Conclusies palliatieve radiotherapie Effectieve behandeling respons +/- 70% Pijn Bloedingen Stenoses.. Eénmalige of kortdurende bestraling Indien gewenst her-behandelingen mogelijk I.p. weinig belastend voor patiënt Voorlichting en pro-actief beleid essentieel