Mijn persoonlijke uitvaartwensen
Uw persoonlijke gegevens Naam: Voornamen: Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum: Geboorteplaats: BSN-nummer: Adres: Pc + Woonplaats: Telefoon: Mobiel: Emailadres: Levensovertuiging: Burgerlijke staat: Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Weduwe/weduwnaar Naam partner: Naam vader: Naam moeder: Kinderen: -1-
Algemeen Ik wens dat de uitvaart verzorgd wordt door: Uitvaartbegeleiding Kempenland, Luyksgestel, 06-53347288. Geen specifieke voorkeur. Anders, nl: Ik heb een uitvaartverzekering: Ja, bij: Polisnummer: Verzekerd bedrag: Ik heb een testament: Ja, bij: Aangewezen personen t.b.v. de voogdij over mijn minderjarige kinderen zijn: Ik heb een deposito gestort: Ja, bij: Depositonummer: Ik heb een donorcodicil: Ja. -2-
Ik wil dat mijn lichaam ter beschikking wordt gesteld aan de wetenschap Ja, betreffende documenten liggen op de volgende plek: Ik laat de volgende legaten na: >> Naam: Omschrijving: >> Naam: Omschrijving: >> Naam: Omschrijving: Ik heb als mijn executeur testamentair benoemd: >> Naam: Voornamen: Adres: Pc + Woonplaats: Geboorteplaats en -datum: Telefoonnummer: Mobiele nummer: Ik heb een duplicaat van dit wensenformulier gedeponeerd bij: -3-
Ik wil graag dat na mijn overlijden mijn uitvaart, zoals hier beschreven wordt, wordt geregeld door: Naam: Relatie tot mij: Voornamen: Adres: Pc + Woonplaats: Geboorteplaats en -datum: Telefoonnummer: Mobiele nummer: Overige wensen m.b.t. het regelen van de uitvaart: -4-
Opbaring Ik wil graag dat mijn lichaam wordt: Gekoeld. Behandeld met thanatopraxie (lichte balseming). Ik wil graag opgebaard te worden: In een rouwcentrum. Thuis. Elders; Ik heb de volgende specifieke wensen bij de opbaring: Kleding, juwelen, bril; Achtergrondmuziek; Decoratie (kaarsjes, foto's); Anders; Ik wil graag een kist van de volgende soort: Licht eiken fineer (standaard). Donker mahonie fineer. Ongelakt vurenhout. Eenvoudig massief eiken. Luxe massief eiken. Wit gelakt. Anders; Ik wil graag dat de kist versierd wordt met: Bloemen in de kist; Bloemen op de kist; Kruisje zonder corpus op de kist Kruisje met corpus op de kist Beschilderingen; Anders; Ik wil graag de volgende dingen meenemen in mijn kist: -5-
Uitvaart Rouwbezoek is welkom tussen moment van overlijden en uitvaart: Ja, alleen voor familie. Ja, voor familie en belangstellenden. anders; Het is mijn wens dat ik zal worden: Begraven. Gecremeerd. Ik wil graag een uitvaart in: Stilte. Tegenwoordigheid van familie. Tegenwoordigheid van familie en vrienden. Tegenwoordigheid van familie, vrienden en andere belangstellenden. Mijn voorkeur voor een avondwake en/of kerkelijk uitvaart: Geen avondwake én geen kerkelijke uitvaart. Alleen een avondwake. Alleen een kerkelijke uitvaart. Zowel een avondwake als een kerkelijke uitvaart. Mijn voorkeur voor kerk of aula: Ik wil graag dat de kist wordt gesloten: Na de avondwake. Voor de plechtigheid. In stilte. Anders; Ik wil graag dat de kist wordt gesloten in het bijzijn van de volgende personen: -6-
Ik wil graag sprekers op de uitvaart: Ja; Ik wil graag muziek tijdens de uitvaart: Ja, wel muziek maar ik heb geen voorkeur. Ja; Ik wil graag de volgende rouwauto: Mercedes. Volvo. Ander merk: >> Andere wensen m.b.t. de auto: Ik wil graag bloemen bij de uitvaart: Nee, het te besteden geldbedrag t.b.v. Rekeningnummer: Ja; Ik wil graag dat er na de uitvaart consumpties worden aangeboden: Ja, koffie en thee met cake. Ja, koffie en thee met belegde broodjes. Ja, koffietafel. Ja, anders: -7-
Begrafenis Ik wil graag op de volgende plaats begraven te worden: Begraafplaats: Nieuw graf. Bijzetting in bestaand graf. >> Grafnummer: >> Leverancier bestaande grafsteen: >> Huurperiode: Ik wil graag dat men de kist laat dalen... in aanwezigheid van nabestaanden. in aanwezigheid van nabestaanden en belangstellenden. Ik wil graag een gedenksteen voor op het graf: Ja. >> Materiaal gedenksteen: >> Tekst gedenksteen: -8-
Crematie Ik wil graag op de volgende plaats gecremeerd te worden: Crematorium: Ik wil graag muzikale begeleiding bij de crematie: Ja, nl; Ik wil graag dat mijn as wordt verstrooid op de volgende plaats: Op verstrooiterrein van het crematorium. In eigen woningomgeving; Op zee; Per boot. Per vliegtuig. Anders; Ik wil graag dat mijn as wordt verstrooid in de aanwezigheid van: Niemand. Nabestaanden. Anders; Ik wil graag dat mijn as wordt bewaard in een urn op de volgende plaats: Thuis Algemene nis van het crematorium. Urnenmuur; Begraafplaats; Bestaand graf; Anders; Ik wil graag dat een gedeelte van mijn as wordt bewaard voor: Armband. Broche. Glasobject. Medaillon. Ring Anders; -9-
Drukwerk Ik wil graag rouwkaarten t.b.v. kennisgeving van overlijden: Ja, voor de uitvaart. Ja, ná de uitvaart. Ik wil graag dat het volgende op de rouwkaart wordt vermeld: Geen bezoek. Geen bloemen/liever een gift. Geen toespraken. Anders; Speciale tekst voor op de rouwkaart: Ik heb een adressenlijst voor rouwkaarten (Om vertraging te voorkomen is een complete adressenlijst belangrijk.) Ja, de lijst bevindt zich hier: >> Mijn familie mag de lijsten aanvullen indien zij dat van belang achten. Ik wil graag dat er een overlijdensadvertentie wordt geplaatst: Ja, voor de uitvaart. >> Editie: Ja, ná de uitvaart. >> Editie: -10-
Speciale tekst voor in de advertentie: Ik wil graag dat er gedachteniskaartjes gemaakt worden: Ja, met foto. Ja, zonder foto. Ja, met of zonder foto. >> Speciale tekst voor op het gedachteniskaartje: Ik wil graag dat er een condoleanceregister is: Ja. -11-
Speciale wensen Ik heb de volgende persoonlijke wensen: Het voornoemde heb ik vastgelegd: >> d.d.: >> te: Handtekening: -12-
Uitvaartbegeleiding Kempenland Postbus 75 5575 ZH Luyksgestel tel. 06-53347288 fax 0497-845424 info@uitvaartbegeleiding-kempenland.nl www.uitvaartbegeleiding-kempenland.nl