Cas clinique Caviterende longletsels: Un train peut en cacher un autre Eef Vanderhelst, Shane Hanon, Lucie Seyler, Caroline Geers, Walter Vincken Eef Vanderhelst UZ Brussel en 58 jarige patiënt wordt in urgentie opgenomen wegens verwardheid, koorts en dyspnoe. Uit E zijn medische voorgeschiedenis weerhouden we diabetes mellitus type 2, COPD en ethylisme. Hij is schipper van beroep en verblijft hierdoor vaak in het buitenland. CT scan van de hersenen toont een intraparenchymateus letsel frontopariëtaal links met peri-lesioneel oedeem met twee kleinere nodulaire letsels frontaal rechts. CT scan van de thorax toont multipele caviterende longletsels. Er wordt een behandeling met antibiotica (Augmentin) gestart en een bronchoscopie uitgevoerd voor staal afname. Cultuur van het bronchusaspiraat toont de aanwezigheid van een Acinetobacter Baumannii, rechtstreeks onderzoek voor mycobacterium tuberculosis is negatief. Antibiotherapie wordt aangepast aan de cultuur (Tazocin), echter zonder klinische verbetering. In tweede tijd blijkt galactomannan test op de bronchiale lavage positief. Anatomopathologisch onderzoek van de bronchiale lavage toont de aanwezigheid van schimmeldraden. Kleuring voor zuurvaste staven blijkt negatief. ezien het neurologisch tableau niet opklaart, wordt ook een hersenbiopt uitgevoerd. Dit biopt G toont de aanwezigheid van schimmels op PAS en Grott kleuring, waarvan de morfologie verenigbaar blijkt met Aspergillus Fumigatus. Ziehl en Gram kleuring op hersenbiopt zijn negatief. De diagnose van bewezen invasieve aspergillose met long- en hersenaantasting wordt gesteld en behandeling met Voriconazole wordt opgestart. Na één week behandeling zien we een zeer goede klinische respons met opklaring van het neurologisch beeld en verdwijnen van de koorts. cht weken na het starten van therapie zien we de patiënt terug op raadpleging. Er is een goede A klinische evolutie. De voriconazole spiegel is iets te laag, de dosis wordt verhoogd. CTscan van de hersenen toont een duidelijke volume-afname van het nodulair letsel frontopariëtaal en ook op CT Thorax zien we een gunstige evolutie van de multipele longletsels. Eén caverneus letsel suprahilair rechts komt licht evolutief voor op beeldvorming, mogelijks ten gevolge van de milde onderdosering van voriconazole. a vier maanden therapie blijken alle hersenletsels volledig verdwenen te zijn op controle beeldvorming en zien we ook een verdere gunstige evolutie van de longletsels. Het letsel thv de rech- N ter bovenkwab persisteert echter en holt verder uit. Controle bronchoscopie toont vernauwde ingang van de rechter bovenkwab, analyses van het gespoelde vocht blijken negatief op microbiologisch vlak en er worden ook geen maligne cellen teruggevonden. Na multidisciplinair overleg wordt beslist voorlopig een afwachtende houding aan te nemen, een transthoracale punctie van het longletsel lijkt op dat ogenblik te riskant gezien het risico op bloeding en pneumothorax. anneer het letsel thv de rechter bovenkwab op controle beeldvorming na zes maanden therapie opnieuw blijkt toegenomen te zijn in grootte, wordt er overgegaan tot een nieuwe broncho- W scopie. Op dat ogenblik zien we een volledige occlusie van de rechter bovenkwab, er wordt een biopt genomen. Anatomopathologisch onderzoek toont dat het gaat om een non-small cell lung carcinoom, type plaveiselcelcarcinoom. Verdere staging toont geen metastasen op afstand, het gaat dus om stadium IIA(T2bN0M0). Er wordt een thoracoscopie uitgevoerd met curatieve intent. De klieren blijken inderdaad negatief, maar aangezien de tumor niet volledig kon verwijderd worden, wordt patiënt verder doorverwezen voor adjuvante radiotherapie. RMC-2013 2 1
Cavitating lesions of the lung : Un train peut en cacher un autre Eef Vanderhelst, Shane Hanon, Lucie Seyler, Caroline Geers, Walter Vincken Eindejaarsmeeting Belgische Vereniging Pneumologie 2012
Once upon a time there was a sailor man 58 years old Diabetes mellitus type 2, alcohol abuse, COPD Fever, dyspnea, confusion, muscle weakness, speach distorders Antibiotics CT scan chest: multiple cavitary lesions MRI brain: intraparenchymatous lesion frontoparietal left with two smaller nodular lesions Bronchoscopy: Acinetobacter Baumannii => switch antibiotics to Tazocin TB negative => No clinical benefit 2 titel
What s wrong with the patient? Tuberculosis? Cancer? Abcesses? Something else? Biopsy of the brain: branching hyphae, + on PASS and Grocott => Aspergillus fumigatus BAL galactomannan positive Cytology BAL: hyphae + => aspergillus Invasive pulmonary and cerebral aspergillosis Voriconazole IV, switch PO Good clinical result 3 titel
Check-up After 8 weeks : Clinical improvement + complete disappareance of brain lesions on MRI brain CT scan thorax: involution of all the lesions, except one in RUL CT scan thorax after 4 months: lesion RUL growing and cavitating: aspergilloma? FB: narrowing of the entrance of the RUL, cytology negative for aspergillus and malignant cells 4 titel
Check-up after 6 months Lesion RUL : PET positive FB shows complete occlusion of RUL => biopsy NSCLC, squamous cell carcinoma Staging T2bN0M0 Thoracoscopy Adjuvant radiotherapy Invasive pulmonary aspergillosis remains a severe disease Voriconazole is currently the treatment of choice and has reduced the morbidity and mortality of the disease significantly. Nevertheless we should remain vigilant and consider diseases that can mimic IPA, especially in case of treatment failure Thank you for your attention 5 titel