INTAKE FORMULIER AB&F BEHEER TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER 1. Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting door. 2. Wij zijn voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk van u. Het niet of niet correct verstrekken van gegevens kan dus tot gevolg hebben dat diensten niet of niet naar wens vervuld kunnen worden. 3. Alle informatie zal, conform onze algemene voorwaarden, vertrouwelijk worden behandeld. Onze algemene voorwaarden zijn terug te vinden op www.abfbeheer.nl. ALGEMEEN Wat is uw reden/motivatie voor het verzoek tot beschermingsbewind? Heeft u eerder onder bewind gestaan of budgetbeheer gehad? Zo ja, over welke periode en bij welke Budgethulpverlener/bewindvoerder? Bent u toegelaten of toegelaten geweest tot de WSNP (Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen) of MSNP (Minnelijke Schuldsanering Natuurlijke Personen? Zo ja, per wanneer of over welke periode? En bij welke instantie? Indien de WSNP reeds is beëindigd, wat is hier dan de reden van en per wanneer is deze beëindigd? Heeft u PGB (Persoonsgebonden Budget)? Zo ja, wie beheert het PGB momenteel? Bent u bij de Kamer van Koophandel ingeschreven (geweest) als zelfstandige? Zo ja, per wanneer bent u in- en uitgeschreven? Is het voorzienbaar dat er zich binnen één jaar grote veranderingen in uw situatie zullen voordoen, zoals verhuizing, scheiding, verlies van inkomsten, krijgen van een kind of andere zaken? Pagina 1/7
PERSOONSGEGEVENS Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen voluit Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer E-mailadres Nationaliteit Legitimatiebewijs nummer Legitimatiebewijs geldig tot Burgerlijke staat Indien gehuwd Gehuwd/Geregistreerd partnerschap Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Ongehuwd Huwelijkse voorwaarden Gemeenschap van goederen Woonsituatie Alleenwonend met Samenwonend met Verblijvend in instelling/inrichting Zonder vaste woon-/of verblijfplaats Inwonend bij. Gehuwd/Geregistreerd partnerschap Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Ongehuwd Huwelijkse voorwaarden Gemeenschap van goederen Alleenwonend met Samenwonend met Verblijvend in instelling/inrichting Zonder vaste woon-/of verblijfplaats Inwonend bij. THUISWONENDE KINDEREN Achternaam en initialen Geboortedatum BSN School/Opleiding/ Werk Inkomsten ANDERE INGESCHREVEN PERSONEN OP UW ADRES Achternaam en initialen Geboortedatu m BSN School/Opleiding/ Werk Inkomsten Pagina 2/7
Sluiten uw inkomsten en uitgaven momenteel op elkaar aan of is er maandelijks een tekort? Indien er een tekort is, op welke zaken ziet u zelf de mogelijkheden om te bezuinigen of op welke wijze u uw inkomsten kunt vergroten? INKOMSTEN Soort inkomen Instantie/werkgever Bedrag Per periode Salaris Uitkering Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvangtoeslag Kindgebonden budget Kinderbijslag TOG Voorlopige teruggaaf IB/PVV Overige UITGAVEN Woonlasten Instantie Klantnummer Termijnbedrag Termijn Huur/hypotheek/AWBZ/ bijdrage kost en inwoning Gas Elektriciteit Water GBLT /Jaar HARO/Gem. heffingen /Jaar Verzekeringen Instantie Klantnummer Termijnbedrag Termijn Levensverzekering Zorgverzekering Inboedel-/opstal Aansprakelijkheidsverzekering particulieren Rechtsbijstandsverzekering Auto-/bromfietsverzekering Uitvaartverzekering Pagina 3/7
Abonnementen Instantie Klantnummer Termijnbedrag Termijn TV/Internet/Telefoon Mobiel Ketelhuur Ketelonderhoud Loterij Krant/tijdschrift Andere uitgaven Instantie Klantnummer Termijnbedrag Termijn Kinderopvang Motorrijtuigenbelasting Reiskosten CAK Huishoudelijke hulp Alimentatie Schoolkosten BEZITTINGEN Bankrekening IBAN Tenaamstelling rekening Huidig saldo Motorvoertuigen Kenteken Merk/Type Bouwjaar Overige bezittingen Eigen woning Inboedel Waardepapieren (levensverzekering, lijfrentepolis, e.d.) Caravan Antiek/Sieraden e.d. Nog te verwachten Nalatenschap Overige Waarde (eventueel geschat) WOZ Pagina 4/7
SCHULDEN Schuldeiser Deurwaarder/incasso Dossiernummer Datum ontstaan Bedrag Is er sprake van een huurachterstand? Hoeveel maanden betreft de huurachterstand? Zo ja, loopt er een ontruimingsprocedure of is er reeds een ontruimingsvonnis gewezen? Zijn er door u betalingsafspraken gemaakt met schuldeisers? Zo ja, wat zijn deze afspraken? Is er beslag gelegd op uw inkomen, roerende zaken of andere vermogensbestanddelen? Zo ja, door welke schuldeiser? Heeft u schulden die zijn ontstaan door fraude of verkwisting? (Bijvoorbeeld onterecht ontvangen uitkering) Pagina 5/7
AAN TE LEVEREN STUKKEN Kopie legitimatiebewijs aanvrager en partner Uittreksel huwelijksregister Kopie huwelijkse voorwaarden Kopie beschikking echtscheiding Kopie beschikking alimentatie Kopie arbeidsovereenkomst/toekenningsbeschikking uitkering Kopie inkomensspecificaties laatste 3 maanden Kopie huurovereenkomst Meest recente huurspecificatie Kopie Hypotheekakte Meest recente jaaropgaaf Hypotheekverstrekker Kopie aanslag gemeentelijke heffingen met WOZ-waarde Kopie koopakte woning Voorlopige aanslag IB/PVV lopend jaar Voorschotbeschikking toeslagen lopend jaar Polis Zorgverzekering Polis AVP/inboedel/opstal verzekering Kentekenbewijs motorvoertuig Polis verzekering motorvoertuig Polis uitvaartverzekering Per schuldeiser een kopie van de laatste opgave Per schuldeiser een bewijsstuk met datum waarop deze is ontstaan Bewijsstuk van eventuele bezittingen Bankafschriften van al uw rekeningen van de afgelopen 3 maanden Per uitgave een kopie van de laatste nota of het contract Kopie in- en uitschrijving Kamer van Koophandel Toekenningsbeschikking PGB huidig jaar Kopie bewijs beslagleggingen Kopie bewijs betalingsregelingen Verslag hoe en wanneer de schulden zijn ontstaan OPMERKINGEN/AANVULLENDE INFORMATIE Pagina 6/7
ERFGENAMEN De Rechtbank verwacht dat uw (meerderjarige) erfgenamen op de hoogte zijn van het verzoek tot onderbewindstelling. Hiervoor zullen zij een akkoordverklaring moeten tekenen. Wij verzoeken u daarom onderstaand de gegevens van uw erfgenamen door te geven, waarop wij uw erfgenamen de akkoordverklaring ter ondertekening zullen toesturen. AANVRAGER Naam + Initialen Geboortedatum Relatie Adres Postcode + Woonplaats PARTNER Naam + Initialen Geboortedatum Relatie Adres Postcode + Woonplaats ONDERTEKENING De ondergetekende(n) verklaart(verklaren) dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en verklaren tevens geen nadere aanvullende informatie te hebben verzwegen. Datum en plaats Datum en plaats Handtekening Aanvragen Handtekening Partner Pagina 7/7