Weten waar je aan toe bent? Martine Wouters
De mens als medisch experiment Er zijn meerdere medische instanties waarbij men zich op kan geven als proefpersoon voor financiële compensatie. Maar medisch onderzoek, psychologisch onderzoek inbegrepen, wat weten we daar nu eigenlijk van? Tja, proefdieren zijn inmiddels uit den boze, maar met mensen? Men denkt al gauw aan een brute wijze van handelen met een grote schadepost als gevolg, of een reeks kinderen met stuk voor stuk blauwe ogen. Ik dook het papierwerk in en zocht informatie over het medisch onderzoek met mensen anno nu. Dit is het resultaat. Vermeld dient te worden dat de Tweede Kamer op dit moment bezig is met een wetsvoorstel voor aanpassing van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Medisch onderzoek Van belang voor de lezer is in eerste instantie een paar begrippen te definiëren. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen niet-therapeutisch en therapeutisch onderzoek. Bij de eerste variant gaat het om nieuwe behandelwijzen die niet in het belang van de proefpersoon zelf zijn. Bij therapeutisch onderzoek gaat het om een reeds zieke patiënt in wiens belang er onderzoek wordt verricht. Ook kan er onderscheid worden gemaakt tussen observationeel [1] onderzoek, de naam zegt het al, men observeert de hoedanigheden van een individu en volgt de ontwikkeling daarvan, of een experiment/interventie-onderzoek. In dit laatste geval gaat het erom dat doelbewust de gangbare omstandigheden worden aangepast om te onderzoeken hoe de patiënt hierop reageert. [2] Voordat medisch onderzoek mag worden verricht, dient het onderzoek eerst ter goedkeuring te worden voorgelegd aan een daartoe bevoegde of een centrale commissie. [3] Deze centrale commissie bestaat uit artsen, wetenschappers op verschillende punten in de geneeskunde en een persoon die handelt vanuit het oogpunt van de proefpersoon. Deze commissie is een zelfstandig bestuursorgaan. [4] Het onderzoek dient te voldoen aan een aantal eisen, hierbij inbegrepen dat het aannemelijk is dat het onderzoek zal leiden tot nieuwe inzichten, het onderzoek wordt verricht door een deskundige onderzoeker dan wel instelling, en in het onderzoeksprotocol duidelijk is aangegeven in hoeverre het onderzoek aan de betrokken proefpersoon ten goede kan komen. [5] Een experiment is slechts geoorloofd indien de redelijkerwijs te verwachten voordelen voor de proefpersoon of wetenschap opwegen tegen de risico s voor proefpersonen.
Dit wordt aangeduid met de risk/benefit-ratio: de centrale voorwaarde die uit de basiseis van de redelijkheid van het experiment voortvloeit, dient positief te zijn. Dit verlangt van de onderzoeker tijdens het experiment de vereiste oplettendheid en een continue afweging of de risk/benefit-ratio nog steeds gunstig is. [6] Bij medisch-wetenschappelijk onderzoek op mensen blijft altijd de spanning bestaan tussen enerzijds het belang van het onderzoek en anderzijds het respect voor de menselijke waardigheid en lichamelijke en geestelijke integriteit. [7] Proefpersonen In de Code van Neurenberg zijn reeds in 1949, na de gruwelijke medische onderzoeken op mensen van de Tweede Wereldoorlog, de tien belangrijkste punten vastgelegd voor het voeren van medische experimenten op mensen. Daarin: de vrijwilligheid van de proefpersoon is essentieel, mede inbegrepen dat de proefpersoon in staat moet zijn zelf tot die beslissing te komen. Dit is ook van toepassing op wilsonbekwame personen, zoals kinderen. Zo moet het onderzoek in alle zorgvuldigheid en met de te nemen voorzorgsmaatregelen worden toegepast. Het onderzoek moet redelijkerwijs voldoende opleveren voor de samenleving en het onderzoek mag niet worden uitgevoerd indien er redelijkerwijs valt te verwachten dat er schade zal optreden. Dit sluit aan bij de vereisten van de WMO. Uit de WMO volgt ook dat de proefpersoon altijd zoveel mogelijk op de hoogte dient te worden gehouden van het verloop van het onderzoek. Proefpersonen gaven in de wetsevaluatie [8] aan dat ze tevreden zijn over de manier van werving en de informatie die ze krijgen. Die informatie is van uitermate groot belang, op grond van de beschikbare informatie wordt immers een gegeven toestemming gebaseerd. De belangrijkste reden om mee te doen aan het onderzoek is hun hoop om toekomstige patiënten ermee te helpen. Voor onderzoek op wilsonbekwame personen en kinderen dient natuurlijk de nodige zorgvuldigheid en voorzichtigheid te worden betracht, nu zij niet in staat zijn in volledigheid hun rechten uit te oefenen. Voor onderzoek met geneesmiddelen bij wilsonbekwame personen moet het van essentieel belang zijn dat door het onderzoek resultaten kunnen worden bevestigd uit onderzoek met personen die wel wilsbekwaam zijn en het dient direct gerelateerd te zijn aan de klinische toestand die levensbedreigend is of de gezondheid ondermijnt, waarin de persoon verkeert (art. 13f WMO). Net als bij onderzoek op wilsonbekwame personen dient er sprake te zijn van essentieel belang om de resultaten te kunnen bevestigen van eerder onderzoek op personen die de leeftijd van 18 jaren reeds hebben bereikt. Ook dient het onderzoek enig direct voordeel op te leveren voor het kind. De belangen van het kind prevaleren altijd boven die van de wetenschap en samenleving (art. 13e WMO).
In geval van experimenten met kinderen komt het probleem boven tafel dat de toestemming van ouders niet kan rechtvaardigen dat er inbreuken worden gemaakt op de lichamelijke integriteit van het kind, voor zover daarmee niet het belang van het kind wordt gediend. De Verklaring van Helsinki eist voor onderzoek met kinderen de toestemming van wettelijke vertegenwoordiger en indien mogelijk toestemming van het kind. [9] Therapeutisch onderzoek zal vaak worden toegestaan door patiënten met de hoop op beterschap, dan wel beterschap voor andere patiënten. Voor niet-therapeutisch onderzoek zal dit anders liggen. Niet alleen onderzoekers, maar ook de proefpersonen ontvangen vergoedingen voor hun diensten. Aan patiënten wordt in het algemeen slechts een onkostenvergoeding gegeven, maar gezonde proefpersonen krijgen daarnaast meestal een extra vergoeding uitgekeerd. Dit kan de vrijheid van de proefpersoon in zijn keuze mee te doen aan het experiment beïnvloeden. [10] Risico en schade De term risico brengt twee elementen samen: ten eerste een kwantitatieve kans op een gebeurtenis, en ten tweede de grootte van de nadelige gevolgen van de gebeurtenis. Uit vele onderzoeken is gebleken dat gevallen van ernstige schade en het aantal ernstig gewonde proefpersonen niet groot is, de meeste ongunstige reacties zijn triviaal en vereisen geen medische behandeling. Van de letsels die zijn ontstaan na medisch onderzoek waarbij wel verdere behandeling nodig is, zijn de meeste slechts tijdelijk. De meeste gevallen van ernstige schade zijn veeleer gevolg van de onderliggende ziekte dan van het experiment. Patiënten in therapeutische experimenten hebben een grotere kans op schade dan gezonde proefpersonen in niet-therapeutisch onderzoek. [11] Aansprakelijkheid en verzekering Recent is de regering nog bezig geweest met de WMO, namelijk ter evaluatie van de wet. [12] Daarbij is voornamelijk de schade die bij proefpersonen ontstaat en de verzekering die daarbij dient te zijn afgesloten behandeld. Een belangrijk uitgangspunt dat internationaal wordt erkend is namelijk dat, de proefpersoon die zich belangeloos ter beschikking stelt aan de wetenschap, redelijkerwijs niet de schade dient te dragen die uit het experiment kan voortvloeien. De proefpersoon dient schadeloos te worden gesteld, ook indien het onderzoek niet verwijtbaar onzorgvuldig is geweest. In richtlijn 2001/20/EG is daartoe al een verzekeringsplicht opgenomen, verankerd in de WMO. Het gaat hier om een directe schadeverzekering, slachtoffers kunnen dus hun schade verhalen zonder tussenkomst van een opdrachtgever of uitvoerder van het onderzoek. Er hoeft geen sprake te zijn van aansprakelijkheid: het is een no-fault verzekering. De verplichting van een verzekering is vastgelegd in art. 7 lid 1 WMO.
De gewone regels van aansprakelijkheid zijn van toepassing. Medische aansprakelijkheid kan gebaseerd zijn op wanprestatie en onrechtmatige daad. Het handelen van arts-onderzoeker wordt objectief getoetst: de aansprakelijkheid treedt in wanneer de arts niet de zorg heeft betracht die een standaard-arts in dezelfde omstandigheden in acht zou hebben genomen. [13] Is degene die het wetenschappelijk onderzoek uitvoert aansprakelijk, dan is mede aansprakelijk degene die het wetenschappelijk onderzoek verricht of instelt. De aansprakelijkheid van de uitvoerder kan niet worden beperkt. Ondanks dat het een directe verzekering [14] betreft en zodoende de proefpersoon ook in alle gevallen van schade schadeloos wordt gesteld, zijn er toch nog voldoende verhaalsmogelijkheden voor verzekeraars. Maar, ook de proefpersoon kan schade verhalen bij de aanspreekbare partij indien het gaat om verwijtbare schade. De mogelijkheid om schade te kunnen verhalen op deze wijze is een toevoeging op de no-fault dekking van de proefpersonenverzekering. [15] [16] Internationaal/Europees recht Naast de eerste wetgeving op het gebied van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, de Neuremberg Code, is er in 1964 de WMA Declaration of Helsinki opgesteld, evenals de Good Clinical Practice (1975) en de richtlijnen van CIOMS (1982). Zij dienen als leidraad voor onze WMO. Daarnaast is er op internationaal niveau en ook op Europees niveau veel hetzelfde gedachtengoed ontstaan met betrekking tot medisch-wetenschappelijk onderzoek. Daarbij is in 2001 bovengenoemde richtlijn uitgevaardigd. De EU wil hierbij nog een stapje verder gaan, door de richtlijn om te zetten in een verordening, zodat lidstaten niet langer anders kunnen implementeren. Strafrecht Een strafbepaling kon op het gebied van medisch onderzoek op mensen niet uitblijven, het blijft natuurlijk, ondanks de wetgeving, een zeer kwetsbaar terrein voor proefpersonen. De WMO kent één misdrijf, waarbij men gestraft kan worden met een gevangenisstraf van ten hoogste een jaar of geldboete van 20.250,- [17] indien men opzettelijk handelt in strijd met een verbod zoals beschreven in de WMO. De WMO bevat ook enkele overtredingen, vastgelegd in art. 33 lid 2 WMO. Ontwikkelingen Ten tijde van het schrijven van dit artikel vergadert de regering over een nieuw wetsvoorstel WMO. In een ontvangen nota naar aanleiding van het verslag tot wijziging van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek pleit onze minister, de heer Schippers, [18] voor meer medisch onderzoek bij kinderen.
Kinderen zijn kwetsbaar en dienen daarom extra beschermd te worden tegen de risico's die zich bij medisch onderzoek voordoen. Het gevolg hiervan is dat veel van de geneesmiddelen of het onderzoek dat bij kinderen wordt toegepast enkel is geprobeerd bij volwassenen en in zoverre het onduidelijk is hoe het bij kinderen zal werken. Dit geldt idem voor wilsonbekwame personen. Ouders, onderzoekers en de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek pleiten voor het aanpassen van de bovengrens in welke gevallen medisch onderzoek met deze personen mag worden verricht. Dat betekent dat zij wensen dat er meer onderzoek mag worden verricht dan nu toegestaan is in de WMO; verwaarloosbare risico s en bezwaren mogen niet meer zijn dan minimaal, in het geval van niet-therapeutisch onderzoek. Hogere richtsnoeren worden enkel als acceptabel beschouwd indien er redelijkerwijs een relevant voordeel valt te behalen. [19] Hierop is het nieuwe wetsvoorstel aangepast. Ook gaat de EuropeseUnie een stapje verder nu er steeds meer gelijke gedachten komen tussen de lidstaten aangaande medisch onderzoek, door de richtlijn om te zetten in een verordening, zodat er niet in verschillende lidstaten anders geïmplementeerd kan worden en dezelfde waarborgen behouden blijven. Medisch onderzoek op mensen ligt dus onder vuur. Ik hoop daarmee je als lezer te hebben geïnformeerd op dit gebied en te hebben geprikkeld de komende veranderingen die plaats zullen vinden met betrekking tot medisch onderzoek op mensen te volgen. 1. H.D.C. Roscam Abbing, Medische experimenten met wilsonbekwamen, Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1994-138, p. 1652-4. 2. R.J.M. Dillmann en W.R. Kastelein, Niet-therapeutisch wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwame patiënten; een gezamenlijk standpunt van Nederlandse medisch-wetenschappelijke organisaties, Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1994-138, p. 1676-80. 3. Artikel 2 van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, Stb. 1998, 161 (WMO). 4. Artikel 4 lid 1 en 2 van de WMO. 5. Artikel 3, sub a, e en h van de WMO. 6. L. Clendening, Source Book of Medical History, New York: 1960, p. 588-590. 7. J.K.M. Gevers, Het wetsvoorstel medische experimenten, Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1992-136, nr. 42, p. 2087. 8. Evaluatie d.d. 26 maart 2013, p. 1-3. 9. M.G. Schultz, Daniel Carrion Experiment, The New England Journal of Medicine, 1968-278, p. 1323-1326. 10. L. Bergkamp, Het proefdier mens, de normering en regulering van medische experimenten men mensen, Samson Uitgeverij, Alphen aan de Rijn: 1988, p. 209. 11. L. Bergkamp 1988, p. 220. 12. Standpunt proefpersonenverzekering 2e evaluatie WMO, 24 juni 2013. 13. L. Bergkamp 1988, p. 227-228. 14. Artikel 7 lid 8 en 11 van de WMO. 15. Standpunt proefpersonenverzekering 2e evaluatie WMO, 24 juni 2013, p. 2. 16. Zie voor meer informatie: Besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. 17. Vierde categorie per 1 januari 2014, zie art. 23 Sr. 18. Nota d.d. 9 december 2013, Tweede Kamer vergaderjaar 2013-2014, 33 508, nr. 9. 19. Voortvloeiend uit de Europese Richtlijn voor Goede Klinische Praktijken, de reeds eerder genoemde Richtlijn 2001/20/EG.