HET FONDS MEDISCHE ONGEVALLEN. Jo DE COCK Administrateur-generaal RIZIV KVK 18 juni 2013

Transcriptie

1 HET FONDS MEDISCHE ONGEVALLEN Jo DE COCK Administrateur-generaal RIZIV KVK 18 juni 2013

2 OVERZICHT Wanneer werd het Fonds opgericht? Waarom werd het Fonds opgericht? Huidige situatie Bijzonderheden en doelstellingen wet 31/03/2010 Opdrachten Toepassingsgebied 2

3 OVERZICHT Medisch ongeval zonder aansprakelijkheid Abnormale schade Procedure in het kort Werking van het Fonds Contactgegevens 3

4 WANNEER WERD HET FMO OPGERICHT Het Fonds werd opgericht bij wet van 31 maart 2010 (BS 2 april 2010) Het Fonds is operationeel sinds 1 september 2012 (sinds de inwerkingtreding van de artikelen betreffende de procedure) Integratie van het Fonds in het RIZIV sinds 1 april

5 WAAROM WAS ER EEN FONDS NODIG Complex aansprakelijkheidsrecht, waarbij het slachtoffer van een incident het bewijs moet leveren van : fout schade causaal verband Onzeker en onvoorspelbaar resultaat (voor alle partijen) Dure en tijdrovende procedure (voor alle partijen) Angst bij de zorgverstrekkers, waarbij een defensieve geneeskunde kan ontstaan(zware premies aantal processen en verzekeringspremies gingen in stijgende lijn) 5

6 HUIDIGE SITUATIE : MOGELIJKE PISTES VOOR HET SLACHTOFFER Tweesporensysteem : Of de rechtbank (procedure voor de burgerlijke rechtbank wordt geschorst indien er een procedure voor het Fonds wordt gevoerd) Of het Fonds Wet creëert een nieuw subjectief recht (verbetert de rechtspositie voor slachtoffers of hun rechthebbenden) : vergoeding mogelijk bij een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid (MOZA) 6

7 BIJZONDERHEDEN EN DOELSTELLING WET Minnelijke procedure Kosteloos : voor het slachtoffer, dus drempelverlagend (deskundigenonderzoek moet pas door de zorgverlener worden betaald, wanneer de aansprakelijkheid uiteindelijk is vastgesteld) Snel : bij middelmatig complexe dossiers, ongeveer 6 maanden voor het advies van het Fonds, 3 maanden voor het vergoedingsvoorstel, 3 maanden + eventueel 1 maand voor het aanvaarden door het slachtoffer en 1 maand voor de betaling Eenvoudig : het fonds zal alle nodige inlichtingen verzamelen om het dossier te evalueren 7

8 BIJZONDERGEDEN EN DOELSTELLINGEN WET Preventie ongevallen Stabilisering verzekeringspremies 8

9 OPDRACHTEN 1. enerzijds taken in het kader van zijn opdracht om slachtoffers van schade als gevolg van gezondheidszorg of hun rechthebbenden (binnen de grenzen van de voorwaarden van art. 4 en de ernstdrempel van art 5) te vergoeden 2. anderzijds opdrachten van algemeen belang. In het eerste geval betreft het een advies-, vergoedings- en bemiddelingsfunctie. Daarnaast vervult het FMO algemene opdrachten in het kader van registratie, rapportering en preventie. 9

10 TOEPASSINGSGEBIED 1. In wiens voordeel? Elk persoon (patiënt) die meent schade te hebben geleden als gevolg van gezondheidszorg of zijn rechthebbenden 2. Voor welke schade? Schade als gevolg van gezondheidszorg, die door een zorgverlener (beroepsbeoefenaar volgens KB nr. 78 of beroepsbeoefenaar van een niet-conventionele praktijk bedoeld in de wet van 29 april 1999 of verzorgingsinstelling) is verstrekt in België (ongeacht de nationaliteit of de woonplaats van de patiënt) 10

11 TOEPASSINGSGEBIED 3. Vanaf wanneer Voor verstrekkingen van gezondheidszorg uitgevoerd vanaf 2 april Welke schade wordt niet vergoed Schade als gevolg van een experiment in de zin van de wet van 7 mei 2004 inzake de experimenten op de menselijke persoon Schade als gevolg van een verstrekking van gezondheidszorg die wordt verricht met een esthetisch doel en niet terugbetaalbaar is (krachtens de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994) 11

12 TOEPASSINGSGEBIED 5. Wanneer is de aanvraag onontvankelijk de aanvrager heeft reeds een voorstel tot definitieve schadevergoeding aanvaard via minnelijke weg de aanvraag tot schadevergoeding maakt reeds het voorwerp uit van een definitieve rechterlijke uitspraak 12

13 VERGOEDING DOOR HET FONDS Het fonds is ermee belast: te bepalen of de schade als gevolg van gezondheidszorg al dan niet aanleiding geeft tot aansprakelijkheid van een zorgverlener de ernst van de schade te beoordelen 13

14 VERGOEDING DOOR HET FONDS Het Fonds vergoedt het slachtoffer of zijn rechthebbenden overeenkomstig het gemeen recht: wanneer de schade veroorzaakt is door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, voor zover de schade voldoet aan een van de voorwaarden van ernst 14

15 WAT IS EEN MEDISCH ONGEVAL ZONDER AANSPRAKELIJKHEID? ongeval dat verband houdt met een verstrekking van gezondheidszorg dat geen aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van een zorgverlener dat niet voortvloeit uit de toestand van de patiënt en dat voor de patiënt abnormale schade met zich meebrengt 15

16 WAT IS ABNORMALE SCHADE? wanneer het zich niet had moeten voordoen rekening houdende met de: huidige stand van de wetenschap toestand van de patiënt objectief voorspelbare evolutie NIET : therapeutisch falen en vergissing in diagnose zonder fout 16

17 VOORWAARDEN VAN ERNST Als ernstige schade wordt aangemerkt Blijvende invaliditeit 25% TAO 6 maanden (100%) Bijzonder zware verstoring, ook economische, van de levensomstandigheden van de patiënt Overlijden patiënt 17

18 VERGOEDING DOOR HET FONDS Het Fonds vergoedt het slachtoffer of zijn rechthebbenden overeenkomstig het gemeen recht: wanneer het Fonds oordeelt dat de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener, en wanneer deze zorgverlener of zijn verzekeraar de aansprakelijkheid betwist en voor zover de schade voldoet aan een van de voorwaarden inzake ernst. => Verhaalrecht 18

19 VERGOEDING DOOR HET FONDS Het Fonds vergoedt het slachtoffer of zijn rechthebbenden overeenkomstig het gemeen recht: wanneer het Fonds oordeelt of het vaststaat dat de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van zorgverlener, waarvan de burgerlijke aansprakelijkheid niet gedekt is of niet voldoende gedekt is door een verzekeringsovereenkomst, ongeacht de ernst van de schade. 19

20 VERGOEDING DOOR HET FONDS Het Fonds vergoedt het slachtoffer of zijn rechthebbenden overeenkomstig het gemeen recht: wanneer de verzekeraar die aansprakelijkheid dekt van de zorgverlener die de schade veroorzaakt een voorstel tot vergoeding doet dat het Fonds kennelijk ontoereikend vindt ongeacht de ernst van de schade => Verhaalrecht 20

21 PROCEDURE VOOR HET FONDS 1. Aangetekende brief van aanvrager naar Fonds (aanvraagformulier ter beschikking op website) met volgende gegevens: identiteit van aanvrager (naam en adres) datum en omschrijving gebeurtenis beschrijving schade identiteit en adres betrokken zorgverleners vermelden van procedures (burgerrechtelijke en strafrechtelijke) oorsprong en ernst van schade reeds ontvangen vergoedingen identiteit van VI van de aanvrager en van de eventuele verzekeraars die de schade kunnen vergoeden 21

22 PROCEDURE VOOR HET FONDS 2. Onderzoek ontvankelijkheid Aanvraag(datum uitsluitingsgronden zoals buiten België, geen gezondheidszorg, is verjaard, reeds minnelijke regeling, ) 3. Fonds vraagt documenten en medisch dossier op bij de zorgverleners (geen antwoord na herinneringsbrief, mogelijks boete 500 /dag max. 30 dagen) 22

23 PROCEDURE VOOR HET FONDS 4. Onderzoek dossier medico-legaal 5. Eventueel organisatie expertise (eenzijdig of tegensprekelijk = verplicht bij het bereiken van ernstdrempel) 23

24 PROCEDURE VOOR HET FONDS 6. Advies van Fonds : drie mogelijkheden: Het fonds vermeldt in zijn advies of de schade als gevolg van gezondheidszorg haar oorzaak vindt : in een MOZA en in voorkomend geval of de schade de ernst vertoont die bepaald is in art.5 indien ja: vergoedingsvoorstel door het Fonds, indien patiënt akkoord: einde procedure indien niet akkoord :ofwel opmerkingen ofwel voorleggen aan de RB 1 aanleg 24

25 PROCEDURE VOOR HET FONDS in een aansprakelijkheid zorgverlener en in voorkomend geval of er voldoende dekking is door de verzekeringsovereenkomst - fonds nodigt verzekeraar uit om een vergoedingsvoorstel te doen aan de aanvrager - verzekeraar akkoord : einde procedure - verzekeraar niet akkoord : fonds vergoedt aanvrager en verhaalt zich op verzekeraar voor RB 1 ste aanleg 25

26 PROCEDURE VOOR HET FONDS in geen van voornoemde gevallen, dus noch MOZA, noch aansprakelijkheid - aanvrager akkoord : einde procedure - aanvrager niet akkoord : kan het advies van het fonds betwisten voor rechtbank van 1 ste aanleg 26

27 BEROEP De adviezen en de vergoedingsvoorstellen van het Fonds zijn vatbaar voor beroep bij de rechtbank van eerste aanleg door de aanvrager, de zorgverlener of de verzekeraar Als de rechter oordeelt dat de door het Fonds betaalde sommen niet verschuldigd zijn, is geen terugvordering mogelijk 27

28 WERKING VAN HET FONDS INTERNE MEDEWERKERS: Twee teams dossierbeheerders (juristen, administratieve experten, artsen) per taalrol Juridische supervisie (aangaande aansprakelijkheid, ontvankelijkheid, geschillen ) Medische supervisie (aangaande medische aansprakelijkheid, evaluatie van letselschade ) Een ondersteunende diensten (secretariaat, ICT, financiën) Een directeur-generaal 28

29 WERKING VAN DE DIENST EXTERNE MEDEWERKERS: Beroepsbeoefenaars-experten Advocaten BEHEERSCOMITE 29

30 AANTAL INGEDIENDE DOSSIERS ( TOT 2/2013) N F D Totaal

31 INGEDIENDE DOSSIERS VOLGENS PLAATS Algemeen ziekenhuis 81,95% Polikliniek 10,83% Privé praktijk 6,77% Rustoord 0,30% Psychiatrische instelling 0,15% 31

32 CONTACTGEGEVENS Website : Callcenter : 02/ Adres : Fonds voor de medische ongevallen Tervurenlaan Brussel 32

33 BEDANKT VOOR UW AANDACHT! 33